БИОЛОГИЯ Том 3 - руководство по общей биологии - 2004

21. РАЗМНОЖЕНИЕ

21.9. Вмешательство человека в размножение

21.9.4. Лечение бесплодия

В тех случаях, когда причины бесплодия связаны с такими факторами, как курение, ожирение или стрессы, лечение должно быть направлено на устранение или снижение воздействия конкретных факторов. О хирургических и гормональных вмешательствах упоминалось выше в разделах, посвященных тому или иному виду бесплодия (см. также рис. 21.57). Существует, кроме того, ряд других методов, в том числе экстракорпоральное оплодотворение и искусственное оплодотворение спермой донора.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Этот метод известен под названием «ребенок из пробирки». Он был впервые разработан Патриком Степто и Робертом Эдвардсом в 1978 г. для того, чтобы помочь женщинам с непроходимостью фаллопиевых труб. И в наше время этот метод считается весьма эффективным, его применяют по отношению к пациенткам с поврежденными трубами. ЭКО используют также при эндометриозе, низком содержании спермиев в семенной жидкости или при аномальных спермиях (поскольку при экстракорпоральном оплодотворении яйцеклеток спермиев требуется меньше), а кроме того, в тех случаях, когда мужчина или женщина вырабатывают антитела против спермиев. Если женщина неспособна продуцировать яйцеклетки, ЭКО дает возможность использовать яйцеклетки доноров (см. ниже).

Метод ЭКО состоит в оплодотворении одной или нескольких яйцеклеток вне организма и последующем переносе этих клеток, называемых «ранними эмбрионами», назад в матку — стадия, называемая «переносом эмбриона». Весь процесс состоит из следующих стадий: 1) стимуляция яичников гормональными препаратами для получения нескольких яйцеклеток; 2) извлечение зрелых яйцеклеток; 3) оплодотворение яйцеклеток в лаборатории; 4) помещение ранних эмбрионов в культуру ткани; 5) перенос эмбриона в матку.

СТИМУЛЯЦИЯ ЯИЧНИКОВ. Яичники стимулируют препаратами, содержащими ФСГ, чтобы получить несколько яйцеклеток и повысить шансы на их успешное извлечение и оплодотворение. Для того чтобы стимулировать овуляцию, можно использовать также кломифен. Эти препараты следует принимать в начале менструального цикла. Рост фолликулов отслеживают при помощи ультразвукового сканирования, дающего возможность определять число фолликулов и их размеры. Анализы крови на эстроген, прогестерон или ЛГ помогают установить приближение овуляции. Инъекция хорионического гонадотропина человека (гормон, очень сходный с ЛГ) может помочь контролировать время овуляции более точно.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ЯЙЦЕКЛЕТОК. Яйцеклетки можно извлекать из фолликулов методом лапароскопии. Лапароскоп — это телескоп длиной в несколько сантиметров, который вводят в брюшную полость, обычно через пупок, чтобы обследовать тазовую область, где расположены яичники, фаллопиевы трубы и матка. В брюшную полость вводят газообразный диоксид углерода, чтобы расширить ее и отделить стенку тела от кишечника. Эта процедура проводится под общей анестезией. Яркий свет, изливающийся из лапароскопа, дает возможность хирургу видеть все, что происходит внутри. Яйцеклетки извлекают, отсасывая жидкое содержимое зрелых фолликулов тонкой полой иглой, также введенной через стенку живота. Отсосанную жидкость немедленно исследуют под микроскопом и все обнаруженные в ней яйцеклетки переносят в особую культуральную среду, после чего помещают в инкубатор, в котором поддерживают температуру тела. Обычно удается получить от 5 до 15 яйцеклеток.

При альтернативном способе яйцеклетки извлекают из фаллопиевых труб через влагалище, обнаруживая их с помощью ультразвука. Этот способ не требует общей анестезии, хотя приходится применять обезболивающие и седативные средства.

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ. Спермин берут у партнера мужского пола и промывают их в культуральной среде для удаления семенной жидкости. Спустя примерно 6 ч после извлечения яйцеклеток к ним добавляют спермин из расчета 100 000 спермиев на одну яйцеклетку. Эта процедура проводится в стеклянной чашке Петри или в пробирке. Оплодотворенные яйцеклетки оставляют в культуральной среде примерно в течение двух суток; за это время они обычно достигают стадии от 2 до 8 клеток. Их изучают под микроскопом, чтобы убедиться в их пригодности для переноса в матку женщины. Чем больше яйцеклеток переносят в матку, тем выше шансы на успех; однако при этом следует помнить о необходимости избежать многоплодной беременности, особенно развития трех и более плодов. В настоящее время рекомендуется переносить в матку максимум три эмбриона. Остальных можно заморозить и сохранить для следующих попыток, если они понадобятся. При внесении в матку трех ранних эмбрионов риск развития двойни составляет примерно 23%, а тройни — 5%.

ПЕРЕНОС ЭМБРИОНА. Эмбрионы переносят в капле культуральной жидкости через шейку в матку, с помощью тонкой пластмассовой трубки. Жидкость осторожно впрыскивают в матку при помощи шприца. Спустя некоторое время (от 10 мин до 4 ч) женщина может уйти из больницы и продолжать нормальную жизнь, хотя ей обычно рекомендуется не напрягаться в течение нескольких дней. Тест на беременность обычно проводят через 14 дней после операции.

ЧАСТОТА УСПЕШНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. При переносе одного раннего эмбриона успех составляет примерно 10%, двух — 14%, а трех — 25%. С возрастом вероятность успешных попыток существенно снижается. Большинство клиник считают возможным проведение 3—4 попыток, однако процедура настолько тяжелая в эмоциональном плане, что некоторые пары в случае неудачи отказываются от дальнейших попыток.

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. ЭКО порождает целый ряд этических, а также более обыденных социальных проблем. Вкратце эти проблемы перечислены ниже, однако несомненно, что они заслуживают более полного обсуждения.

1. Некоторые люди, опираясь на религиозные и моральные соображения, возражают против любых вмешательств в размножение человека и в частности против оплодотворения вне организма.

2. Серьезную этическую и моральную проблемы создает судьба неиспользованных ранних эмбрионов. В этом случае можно выдвинуть те же доводы о праве ранних эмбрионов на жизнь, которые приводились в разд. 21.9.2 при обсуждении абортов. Имеют ли врачи право распоряжаться ранними эмбрионами по своему усмотрению? Или это право родителей? Согласно имеющимся оценкам, из всех человеческих эмбрионов, зачатых естественным путем, по крайней мере половина не имплантируются и гибнут при очередной менструации. Кроме того, на протяжении первых 14 дней эмбрион может в любой момент разделиться, давая начало двум идентичным близнецам, а это позволяет утверждать, что вплоть до этого времени нельзя говорить об уникальной индивидуальности. Можно ли использовать оставшихся ранних эмбрионов для научных исследований? В настоящее время считается допустимым проводить эксперименты на ранних эмбрионах в течение 14 дней после оплодотворения, поскольку до этих пор еще не началось образование нервной системы и еще не сформировался ни один орган. Родители могут пожелать сохранить ранние эмбрионы в замороженном состоянии, чтобы использовать их для дальнейших ЭКО или чтобы выступить в роли доноров.

3. Наносит ли замораживание какой-то вред эмбрионам? До сих пор никаких убедительных данных об этом нет.

4. Научные исследования эмбрионов дают ученым возможность продолжать совершенствовать методы проведения ЭКО. Ранних эмбрионов можно использовать также для изучения бесплодия вообще, контрацепции, причин самопроизвольных абортов и наследственных заболеваний.

5. Вскоре станет возможным проводить широкий генетический скрининг ранних эмбрионов. Окажется ли это благом, которое позволит нам снизить частоту наследственных заболеваний, или будет способствовать тому, что общество станет менее терпимым к наследственным заболеваниям и нетрудоспособности? Не подтолкнет ли нас это к отбору ранних эмбрионов по определенным признакам, например, таким как пол?

6. ЭКО связано с возможностью многоплодных беременностей, повышающих риск самопроизвольных абортов и перинатальной смертности. Многоплодие увеличивает расходы семьи и затраты труда на уход за детьми.

7. При ЭКО повышается риск внематочной беременности (5% против 1% среди населения Соединенного королевства в целом). Это связано с частым применением ЭКО к женщинам с поврежденными фаллопиевыми трубами.

8. ЭКО сопряжено с чрезвычайно тяжелой эмоциональной и психической нагрузкой. При страстном желании добиться успеха частота неудач относительно очень велика. Прежде чем пойти на эту процедуру, парам следует основательно проконсультироваться со специалистами.

9. ЭКО — дорогостоящая процедура; в начале девяностых годов она обходилась в Соединенном королевстве примерно в 1000—2000 фунтов. Пары, отчаянно стремящиеся иметь детей, могут решиться на такие материальные жертвы, которые на самом деле им недоступны. Иногда трудно бывает решить, действительно ли следует рекомендовать людям эту процедуру; клиникам не следует в таких случаях ставить свои коммерческие интересы выше интересов людей, которые к ним обращаются.

10. Нет никаких данных о том, что риск развития тех или иных аномалий у детей, родившихся с помощью ЭКО, выше, чем у детей, появившихся на свет обычным путем.

Перенос гамет в фаллопиевы трубы

Этот метод представляет собой вариант ЭКО; его можно использовать в тех случаях, когда фаллопиевы трубы не блокированы. К нему прибегают главным образом тогда, когда причина бесплодия не установлена или когда слизь, выделяемая шейкой матки, оказывает вредное воздействие на спермин партнера, например вырабатывает антитела против них. Спермин и яйцеклетки вводят в фаллопиевы трубы по отдельности, так что оплодотворение происходит естественным образом — в организме женщины, а не вне его, как при ЭКО. Введение гамет осуществляют с помощью лапароскопии или более нового метода — введения через шейку матки. Ранние эмбрионы проходят по фаллопиевым трубам в матку, где они могут имплантироваться. Вероятность успеха составляет 21%. Шансы на успешную имплантацию в данном случае выше, чем в случае ЭКО.

Перенос зиготы в фаллопиеву трубу

Этот метод также используют в тех случаях, когда причины бесплодия неизвестны. Но в отличие от предыдущего метода в трубы переносят не гаметы, а зиготы. Преимущество переноса зигот состоит в том, что при этом факт оплодотворения не вызывает сомнений, тогда как при переносе гамет в этом можно убедиться только после того, как будет ясно, что женщина беременна. А преимущество по сравнению с ЭКО в том, что ранние эмбрионы попадают в матку естественным путем через фаллопиевы трубы. Надежды на успех при переносе зигот выше, чем при ЭКО или переносе гамет.

Искусственное оплодотворение спермой донора

Если мужчина бесплоден или если в его семенной жидкости содержится слишком мало спермиев, то нередко супруги предпочитают не усыновлять детей, а провести осеменение спермой донора. К этому способу можно прибегать также в тех случаях, когда мужчина фертилен, но существует опасность передачи ребенку какой-либо наследственной болезни. Метод несложен, но требует тщательного предварительного консультирования.

Потенциальных доноров обстоятельно обследуют, выясняя состояние их здоровья, фертильность, наличие наследственных заболеваний в семье, отсутствие в их крови антител к ВИЧ, гепатиту В и некоторым другим болезням, которые могут быть переданы со спермой. Следует также выбрать донора, соответствующего будущему отцу по расе, росту, цвету волос и глаз, телосложению и группе крови. Закон об оплодотворении и эмбриологии, вступивший в силу в 1991 г., требует, чтобы вся информация о донорах и реципиентах была зарегистрирована в специальном департаменте. И, наконец, принят закон, согласно которому каждый человек, достигший 18 лет, имеет право на информацию о том, не родился ли он в результате искусственного осеменения. Однако донор по закону остается анонимным.

Для максимизации шансов на успех женщину, которой предстоит процедура оплодотворения, просят измерять температуру, с тем чтобы можно было определить, когда произойдет овуляция. Ей следует также принимать кломифен, способствующий овуляции и позволяющий сделать ее наступление более предсказуемым. В подходящий день замороженную сперму осторожно вводят в отверстие шейки при помощи маленькой пластмассовой трубочки. Шансы на успех очень велики: большинство женщин становятся беременными в течение 6 мес.

Этические проблемы

1. Главная проблема состоит в том, следует ли ребенку знать, кто его отец. Генетический отец (донор) не может считаться законным отцом вследствие изменения в законе, принятом в конце восьмидесятых годов. Судя по имеющимся данным, дети, которым родители рассказали об этом, хотят больше узнать о своих генетических отцах, сохраняя при этом нежные отношения с воспитавшими их родителями. Если ребенку не сказали правду, то всегда есть риск, что он узнает об этом в неподходящее время. Отец будет постоянно тревожиться из-за того, что ребенок может узнать правду, и эго повлияет на их отношения.

2. Если родители приняли решение рассказать обо всем ребенку, то далее предстоит решить, когда это лучше сделать, а также подумать о том, следует ли рассказать это родным и знакомым. По мнению профессионалов, ребенку лучше сказать об этом раньше, чем позже, лучше всего до подросткового возраста.

3. Можно было бы думать, что, поскольку законный отец не является генетическим отцом, ему, возможно, не удастся навсегда сохранить преданность ребенку. Однако нет никаких данных о том, что детей, зачатых с помощью донорской спермы, любят меньше. Этому не следует удивляться, принимая во внимание, каким горячим должно быть желание иметь детей, чтобы пройти через все необходимые процедуры и консультации.

4. Должен ли ребенок иметь легитимный доступ к информации о своем генетическом отце и будет ли это удерживать доноров спермы от встречи с ним?

5. Существует вероятность, правда, очень незначительная, что генетически родственные люди, рожденные в результате осеменения спермой донора, могут встретиться, вступить в половые отношения и иметь детей. Поэтому число успешных использований спермы каждого данного донора должно быть ограничено законом.

6. Имеются некоторые разногласия по вопросу о том, следует ли разрешать оплодотворение спермой донора парам, не состоящим в законном браке, одиноким женщинам и лесбиянкам. В тех случаях, когда существует стабильная домашняя обстановка, некоторые клиники рассматривают подобные заявления. Это, вероятно, лучше, чем разрешать людям самим выбирать себе доноров из членов своей семьи, друзей или знакомых, что нередко случается, если им отказывают в осеменении спермой донора.

7. Некоторые мужчины и женщины рассматривают оплодотворение спермой донора как некую форму адюльтера, возможно, по религиозным соображениям, и поэтому настроены против этого метода.

Искусственное оплодотворение спермой мужа или партнера

Этот метод используется при некоторых формах импотенции и преждевременной эякуляции, а также в тех случаях, когда мужчине предстоит операция, по поводу, например, рака семенника, или же если он в течение длительного времени живет вдали от семьи. Некоторые мужчины оставляют своим вдовам письменное согласие на использование своей семенной жидкости после смерти. Это может сделать, например, мужчина, служащий в действующей армии или страдающий смертельной болезнью. Использовать этот метод при низком содержании спермиев в семенной жидкости вряд ли имеет смысл, несмотря на возможность повысить число спермиев в порции спермы. В таких случаях лучше прибегнуть к ЭКО.

Использование яйцеклеток донора

Если женщина неспособна продуцировать яйцеклетки, то единственное решение в этом случае — использовать яйцеклетку донора. При этом получают яйцеклетки методами, разработанными для ЭКО, оплодотворяют их спермой партнера, выращивают ранних эмбрионов и помещают их в фаллопиевы трубы будущей матери. Получение яйцеклеток сопряжено с гораздо большими трудностями, чем получение спермы; кроме того, яйцеклетки довольно трудно заморозить. Это осложняет ВИЧ-скрининг. Однако в данной ситуации могут быть использованы яйцеклетки, оказавшиеся лишними при проведении ЭКО или переносе гамет.

Этические проблемы сходны с теми, которые возникают при осеменении спермой донора (см. выше).

Суррогатное материнство

К этому методу можно прибегать в тех случаях, когда, мать не может вынашивать ребенка, например ввиду отсутствия у нее матки. В таких случаях заключают договор с другой женщиной, которая вынашивает ребенка. Ей производят искусственное осеменение, используя сперму мужа женщины, неспособной вынашивать; у нее же можно взять яйцеклетки. Далее проводят процедуру ЭКО или переноса гамет и вводят ранний эмбрион в матку суррогатной матери. Можно также использовать яйцеклетку суррогатной матери; в таких случаях иногда осуществляют непосредственное осеменение спермой будущего отца.

Этические проблемы

1. В настоящее время в Соединенном королевстве считается противозаконным вступать в соглашения о вынашивании ребенка на коммерческой основе. Это запрещено во избежание обирания бесплодных женщин.

2. Самая серьезная из проблем, которые могут возникнуть, это, вероятно, отказ суррогатной матери отдать рожденного ею ребенка своим «заказчикам». Она может считать его своим. Трудно предсказать, как поведет себя суррогатная мать, когда настанет время отдать его.

3. Надо ли рассказывать ребенку о его происхождении? (Этот вопрос мы уже обсудили при рассмотрении осеменения спермой донора.)

4. Если в результате беременности суррогатная мать заболеет или даже умрет, то каковы будут юридические последствия? Можно ли подать в суд на нанявших ее людей? А если станет известным, что ребенок родится неполноценным, кто должен решать вопрос об аборте?

5. Если ребенок родится неполноценным, особенно если дефект окажется генетическим, будущая мать может отказаться принять его.

Субзональное оплодотворение(СУЗО), или микрооплодотворение

СУЗО — это разрабатываемый с недавних пор метод, при котором несколько спермиев при помощи очень тонкого зонда помещают рядом с яйцеклеткой, наблюдая за этими действиями в микроскоп. Спермин располагают под zona pellucida, откуда и возникло название «субзональное». Яйцеклетки получают так же, как для ЭКО. Этот метод еще недостаточно разработан и пока мало доступен, однако он представляется весьма перспективным.