Анатомія людини Частина 1 - К. А. Дюбенко А. К. Коломійцев Ю. Б. Чайковський 2002
Спеціальна частина
Спланхнологія, splanchnologia [вчення про нутрощі] - Великі травні залози
Топографія печінки
Печінка розташована в черевній порожнині справа під діафрагмою у правій підребровій ділянці, regio hypochondrica dextra. Вона займає більшу частину верхнього поверху черевної порожнини. Ліва частка досягає лівої підребрової ділянки, regio hypochondńca sinistra. Зверху печінка прилягає до діафрагми (рис. 250).
Рис. 250. Печінка, hepar (вигляд зверху)
Скелетотопія. Розрізняють верхню, нижню, ліву і праву границі печінки, які проектуються на передню стінку тулуба (див. рис. 244).
Верхня границя. Справа печінка розташована на рівні V ребрового хряща і відповідає куполу діафрагми; по передній серединній лінії тіла рівень верхньої границі печінки проходить між тілом груднини corpus sterni і мечоподібним відростком processus xiphoideus; зліва верхній край лівої частки печінки відповідає VI ребровому хрящу (див. рис. 244).
Нижня іраниця. Зліва печінка відповідає ребровій дузі, arcus costalis, отримуючись вліво, вона виходить з-під ребрової дуги на місці сполучення хрящів VII і X ребер. Пересікаючи серединну площину нижня границя печінки проходить між верхньою і середньою третинами відстані від мечоподібного відростка до пупка; зліва печінка заходить під ліву реброву дугу на місці сполучення хрящів VII і VIII лівих ребер.
Ліва границя. Ліва границя печінки визначається по середині між груднинною лінією, linea stemalis та лівою пригруднинною лінією, linea parastemalis sinistra.
Права іраниця. Права границя печінки проходить по середній пахвовий лінії, linea axilaris media, вгорі відповідає VII ребру, а внизу проходить на рівні XI ребра. Ззаду, в ділянці спини верхня границя печінки проектується на рівні нижнього краю IX грудного хребця, а нижня границя - посередині XI грудного хребця. Під час дихання печінка зміщується вгору й униз. Так при видоху печінка може підніматися на 3 см. В окремих випадках можливе коливання границь щодо скелета.
Синтопія. Верхню поверхню печінки покриває купол діафрагми. До нижньої поверхні прилягає ряд органів, від яких лишаються втиснення (рис. 251). У межах правої частки печінки є три втиснення: impressio colica від поперечної ободової кишки, за ним знаходиться ниркове втиснення, impressio renalis, від верхнього полюса правої нирки, а більш назад і вище знаходиться втиснення від gl. suprarenalis - impressio suprarenalis. До нижньої поверхні лівої частки печінки прилягає передня стінка шлунка, внаслідок чого утворюється шлункове втиснення, impressio gastrica, а ззаду на невеликій ділянці черевна частина стравоходу утворює стравохідне втиснення - impressio oesophagea. До квадратної частки прилягає воротар, pylorus, а ззаду біля воріт печінки розташована верхня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки, яка по боках від жовчного міхура на квадратній і правій частках печінки утворює дванадцятипале втиснення, impressio duodenalis.
Таким чином до нижньої поверхні печінки прилягають такі органи (colon transversum, rеn dexter, gl. suprarenalis, gaster, pylorus et duodenum).
Печінка належить до паренхіматозних органів, вона має червонувато-коричневий колір, м’яку консистенцію, її вага в дорослої людини становить 1,5-2 кг. Розрізняють дві поверхні печінки: верхню діафрагмальну, fades diaphragmatica, і нижню вісцеральну, facies visceralis, які відокремлюються одна від одної нижнім краєм, margo inferior. Діафрагмальна поверхня опукла та розділяється серпоподібною зв’язкою, lig. falcifore forme hepatis, на дві частки - праву та ліву, bbus hepatis dexter et sinister (див. рис. 250).
Рис. 251. Печінка, hepar (вигляд знизу)
Нижня поверхня печінки нерівна (див. рис. 251), на ній знаходиться кілька ямок та борозен від органів, що до неї прилягають. Простеживши справа наліво, побачимо ниркове втиснення, impressio renalis, надниркової залози, impressio suprarenalis, ободовокишкове, impressio colica, дванадцятипало-кишкове, impressio duodenalis, пілоричне, impressio pylorica, та шлункове, impressio gastrica. На нижній поверхні проходять три борозни, які поділяють печінку на чотири частки: дві поздовжні борозни, sulcus longitudinalis dexter et sinister, і одна глибока поперечна - ворота печінки, portae hepatis. Права поздовжня борозна в початковому відділі називається ямкою жовчного міхура, тут розміщений жовчний міхур, а в задній частині цієї борозни лежить нижня порожниста вена. У лівій поздовжній борозні лежить кругла зв’язка печінки, lig. teres hepatis, в якій знаходиться облітерована пупкова вена, vena umbilicalis. Ззаду в цій борозні є волокнистий тяж - залишок венозної протоки, lig. venosum.
У поперечному заглибленні або у воротах печінки, porta hepatis, проходять судини, нерви та жовчна протока. Зліва від поздовжньої борозни розміщена ліва частка печінки, lobus hepatis sinister, справа від правої поздовжньої борозни - права частка, lobus hepatis dexter. Між щілиною круглої зв’язки, воротами печінки та ямкою жовчного міхура лежить квадратна частка, lobus quadratics hepatis. Хвостата частка печінки, lobus qaudatus hepatis, розміщена між воротами печінки, щілиною венозної зв’язки та борозною нижньої порожнистої вени.
Печінка покрита волокнистою оболонкою, tunica fibrosa, яка щільно зрослася з вісцеральним листком очеревини. Очеревина покриває всю печінку за винятком задньої частини діафрагмальної поверхні й переходить на сусідні органи, де утворює цілу низку зв’язок (див. рис. 250):
- серпоподібну, lig. faidforme hepatis;
- вінцеву, lig. coronarium hepatis;
- праву і ліву трикутну, lig. triangulare dextrum et sinistrum;
- печінково-дванадцятипалу, lig. hepatoduodenale;
- печінково-ниркову, lig. hepatorenale.
Паренхіма печінки утворена печінковими часточками, lobus hepatis (рис. 252), які є структурно-функціональними одиницями печінки. Між часточками знаходиться міжчасточкова сполучна тканина, яка утворює строму органа. Печінкові часточки мають форму шестигранних призм з плоскою основою та випуклою вершиною, шириною 1,5 мм і дещо більшою висотою. Печінкові часточки побудовані з печінкових балок та часточкових синусоїдних гемокапілярів. Печінкові балки складаються з двох рядів печінкових клітин - гепатоцитів. Печінкові балки та синусоїдні гемокаліляри розташовані в радіальному напрямку, від периферії до центра, де проходить центральна вена, v. centralis (рис. 253). Внутрішньочасточкові синусоїдні кровоносні капіляри вистелені плоскими ендотеліальними клітинами. В місцях сполучення ендотеліальних клітин однієї з другою знаходяться фенестри. Ці ділянки ендотелію отримали назву ситоподібних (рис. 254). Між рядами печінкових клітин (гепатоцитів) розташовані жовчні капіляри діаметром 0,5-1 мкм. Жовчні капіляри не мають власної стінки, а обмежені плазмолемою сусідніх гепатоцитів. Жовчні капіляри беруть початок на центральному кінці печінкової балки, проходять уздовж неї, досягають периферії печінкової часточки й переходять у холангіоли - короткі трубочки, які впадають у міжчасточкові жовчовивідні протоки, ductus interhbularis biliferi. У печінці людини близько 500 тис. часточок, їхня ширина дорівнює 1,5 мм. Часточки печінки відокремлені одна від одної прошарками сполучної тканини, які в людини розвинені слабко. Інтенсивний ріст міжчасточкової сполучної тканини в людини призводить до грізного захворювання - цирозу печінки.
Сегментарна будова печінки. У печінці, крім часток і часточок, виділяють сегменти. У клінічній практиці поширена схема сегментарного поділу печінки за портальною системою. За Куіно (1957), у ній виділяють дві частки (праву і ліву), п’ять секторів та вісім сегментів (рис. 255).
Сегментом печінки вважають пірамідну ділянку її паренхіми, яка прилягає до так званої печінкової тріади (гілка другого порядку ворітної вени, гілка власної печінкової артерії, що її супроводить, і відповідна гілка печінкової протоки). Починаючи від борозни порожнистої вени, sulcus venae cavae, зліва виділяють:
- хвостатий сегмент лівої частки;
- задній сегмент лівої частки;
- передній сегмент лівої частки;
- квадратнй сегмент лівої частки;
- середній верхньопередній сегмент правої частки;
- бічний нижньопередній сегмент правої частки;
- бічний нижньозадній сегмент правої частки;
- середній верхньозадній сегмент правої частки.
Рис. 252. Будова класичної часточки та її судинного апарату (за О. В. Волковой) та Ю. К. Єлецьким) (схема):
1 - часточкова вена; 2 - сегментарна вена; 3 - міжчасточкові судини і жовчна протока; 4 - навколочасгочкові судини і жовчна протока; 5 - тріада; 6 - синусоїдні судини; 7 - центральна вена; 8 - підчасточкова вена; 9 - печінкова пластинка; 10 - печінковий каналець
Рис. 253. Загальний вид печінкової часточки людини:
1 - тріада; 2 - центральна вена; 3 - синусоїдні судини; 4 - печінкові пластинки
Рис. 254. Схема ультрамікроскопічної будови печінки (за Є. Ф. Котовським):
1 - внутрішньочасточкова синусоїдна судина; 2 - ендотеліальна клітина; 3 - ситоподібні ділянки; 4 - зірчасті макрофаги; 5 - навколосинусоїдний простір; б - гепатоцити; 7 - жовчний капіляр; 8 - гепатоцити
Рис. 255. Сегментна будова печінки (за Куіно):
А - діафрагмальна поверхня печінки; Б - вісцеральна поверхня печінки
Сегменти розташовані навколо воріт печінки по радіусах і входять до складу більш самостійних ділянок печінки - секторів.
Кровопостачання печінки здійснюється з двох джерел: власною печінковою артерією, a. hepatica propria (гілка a. hepatica communis) та ворітної вени, vena portae, які розгалужуються в паренхімі залози до гемокапілярів. Ворітна вена здійснює біля 75% загального кровотоку через печінку. Ворітна вена приносить кров від непарних органів черевної порожнини й доставляє в печінку речовини, що всмокталися у кишечнику. Власна печінкова артерія приносить кров від аорти, збагачену киснем. У паренхімі печінки ці судини розгалужуються на дрібніші: часточкові, сегментарні, міжчасточкові, навколочасточкові, вени та артерії. Ці судини супроводжуються жовчними протоками, ductuli biliferi. Гілки ворітної вени, печінкової артерії та жовчні протоки утворюють так звані тріади (див. рис. 253), поряд з якими проходять лімфатичні судини.
Міжчасточкові вени та артерії проходять уздовж бічних граней часточок, а навколочасточкові відходять від них та обмежують часточки на різних рівнях. Від навколочасточкових вен та артерій починаються гемокапіляри, які входять до печінкових часточок і зливаються, утворюючи синусоїдні гемокапіляри, по яких тече кров від периферії до центру часточок. Часточкові синусоїдні гемокапіляри проходять між тяжами печінкових клітин радіально і вливаються у центральну вену, розташовану в центрі печінкової часточки.
Таким чином, синусоїдні гемокапіляри розташовані у часточках печінки між двома венозними системами - системою ворітної вени (навколочасточкові вени) та системою печінкових вен (центральні вени). Ці гемокапіляри утворюють так звану «дивну сітку», rete mirabile. Кров від часточок відтікає у збірні або підчасточкові вени. Підчасточкові вени, зливаючись, утворюють печінкові вени, vv hepaticae Останні в кількості 3-4 вливаються в нижню порожнисту вену. По всьому холу гілки ворітної вени та печінкової артерії супроводжуються печінковими протоками
Лімфатичні судини. Лімфа віл печінки відтікає по глибоких та поверхневих лімфатичних сулинах Поверхневі лімфатичні судини проходять у капсулі печінки, утворюючи лімфатичні сітки (рис. 256). Глибокі лімфатичні судини розташовані навколо печінкових часточок та гілок печінкової артерії, ворітної вени й жовчної протоки Лімфатичні капіляри волокнистої капсули амостомозують з міжчасточковими капілярами. Всередині печінкових часточок лімфатичних капілярів немає. Лімфатичні судини правої і лівої часток печінки впадають у репонарні вузли.
У правій частці лімфатичні судини капсули поділяються на три групи: передні досягають печінкових вузлів, nodi hepaticі, і анастомозують з лімфатичними судинами жовчного міхура та капсули вісцеральної поверхні печінки; середні спрямовані до серпоподібної зв’язки, а потім пронизують діафрагму й підходять до діафрагмальних і нижніх навкологрудинних вузлів; задні спрямовані до вінцевої трикутної зв’язки печінки, частково вступають у черевні вузли, а деякі з них пронизують діафрагму і досягають задніх середостінних вузлів.
У лівій частці печінки лімфатичні судини також поділяють на три групи: передні здебільшого спрямовані у малий чепець до правих шлункових лімфатичних вузлів; присередні - у серпоподібній зв'язці сполучаються з однойменними судинами правої частки; задні - йдуть до лівих шлункових і частково до діафрагмальних вузлів. Лімфатичні судини вісцеральної поверхні печінки (правої, хвостатої і квадратної часток) відводять лімфу в печінкові вузли, nodi hepatici, і частково в ліві шлункові вузли. Глибокі лімфатичні судини поділяються на дві групи: перші розміщені навколо гілок печінкової артерії, ворітної вени та жовчної протоки й виходять з печінки крізь її ворота, де вливаються в печінкові вузли; другі розташовані в сполучній тканині навколо гілок печінкової вени (включно до збірної вени). Вони проходять до устя печінкових вен, сполучаються з шлунково-кишковими вузлами.
Рис. 256. Поверхневі лімфатичні судини печінки (за О. А. Сушко)
Іннервацію печінки здійснюють блукаючі нерви, гілки черевного і нижнього діафрагмального сплетень та правий діафрагмальний нерв. Великий і малий черевні нерви через черевне сплетення здійснюють симпатичну іннервацію, блукаючі нерви - парасимпатичну. Гілки блукаючих нервів черевного сплетення в ділянці воріт печінки утворюють передні й задні печінкові сплетення. Переднє печінкове сплетення розташоване в lig. hepatoduodenale уздовж a. hepatica, а заднє - по ворітній вені. Ці сплетення широко аностомозують між собою.
Гілки правого діафрагмального нерва проходять по нижній порожнистій вені й проникають в органи через вінцеву зв’язку. Його волокна входять до складу печінкових сплетень і являють собою джерела еферентної іннервації жовчного міхура і печінки. Цей факт пояснює іррадіацію болю в праву надключичну ділянку при захворюванні жовчного міхура та печінки (френікус-симптом або симптом Мюсси-Георгієвського).