Анатомія людини Частина 1 - К. А. Дюбенко А. К. Коломійцев Ю. Б. Чайковський 2002

Спеціальна частина
Спланхнологія, splanchnologia [вчення про нутрощі] - Великі травні залози
Підшлункова залоза - Очеревина

Очеревиною, peritoneum, називається тонка серозна оболонка, яка вистилає внутрішню поверхню стінок черевної порожнини та внутрішні органи, які в ній знаходяться. Її загальна площа становить у середньому 2 м² і приблизно дорівнює загальній площі шкіри тіла людини. Очеревина блискуча за кольором, оскільки її сполучнотканинна основа покрита одношаровим плоским епітелієм (мезотелієм), який продукує незначну кількість серозної рідини, liquor peritone, і зволожує її поверхню. Очеревина утворює замкнений серозний простір у чоловіків, у жінок ця порожнина сполучається з навколишнім середовищем за допомогою отворів маткових труб. Маткова частина труби відкривається отвором у порожнину матки, а остання через піхву сполучається з навколишнім середовищем. Очеревина здійснює ряд важливих фізіологічних функцій:

- утворює гладенькі поверхні в черевній порожнині, що забезпечує легке адекватне зміщення органів в черевній порожнині;

- служить серозно-гемато-лімфатичним бар’єром на шляху рідини в напрямі з кровоносних судин у черевну порожнину, а також у напрямі з черевної порожнини в кровоносні та лімфатичні судини;

- здійснює циркуляцію рідини в черевній порожнині, яка неперервно оновлюється завдяки одночасним процесам її транссудації та всмоктування;

- відіграє велику роль у забезпеченні гомеостазу організму та водно-електролітному обміні. Вона здатна всмоктати за добу до 70 л рідини (О. О. Шалімов та співавт., 1983).

В очеревині розрізняють два листки: 1) листок очеревини, що вистилає стінки черевної порожнини зсередини, називається пристінковим, або парієтальною очеревиною, peritoneum parietale; 2) листок очеревини, що покриває внутрішні органи, називається внутрішньою, або вісцеральною очеревиною, peritoneum viscerale (рис. 270). Другий листок, зростаючись з поверхнею внутрішніх органів, утворює серозні оболонки. Між пристінковим та вісцеральним листками очеревини лежить порожнина очеревини, cavum peritonei, що являє собою цілий лабіринт щілин, заглибин та сумок. У порожнині очеревини міститься незначна кількість (30 см²) серозної рідини, liquor peritonei, яку вона продукує. Серозна рідина зволожує поверхню внутрішніх органів та стінки черевної порожнини, полегшує перистальтику та рухи органів один відносно іншого. Патологічні стани (перитоніт та інші гострі запальні процеси у черевній порожнині) призводять до збільшення рідини й тоді порожнина очеревини набуває об’ємного вигляду.

Пристінковий листок, або пристінкова очеревина, peritonium parietale, переходить в органну очеревину, peritonium viscerale, яка покриває внутрішні органи. Між пристінковою очеревиною та стінками черевної порожнини лежить сполучнотканинний шар з вмістом жирової тканини, tela subserosa, це - підочеревинна клітковина, яка в різних ділянках неоднаково розвинена. Зокрема, в ділянці діафрагми вона відсутня, проте виражена на задній стінці черевної порожнини, обмежуючи нирки, наднирники, сечоводи, черевну аорту, нижню порожнисту вену та її протоки. У ділянці передньої черевної стінки підочеревинна клітковина недостатньо розвинена, тільки в regio pubica її кількість зростає й очеревина тут сполучається зі стінкою черева пухко, завдяки чому наповнений сечовий міхур відсуває очеревину від передньої черевної стінки, утворюючи ділянку близько 4-5 см вище від симфізу, не покриту очеревиною.

Рис. 270. Сагітальний розріз тулуба.

Відношення очеревини до органів черевної порожнини (схема) (за В. П. Воробйовим)

Якщо простежити подальший хід очеревини на передній та верхній черевних стінках, то виявляється, що вона переходить на діафрагмальну поверхню печінки, утворюючи серпоподібну зв’язку, lig.falciforme hepatis, у вільному краї якої знаходиться кругла зв’язка печінки, lig. teres hepatis. З нижньої поверхні діафрагми позаду серпоподібної зв’язки очеревина завертається на діафрагмальну поверхню печінки, утворюючи вінцеву зв’язку печінки, lig. coronarium hepatis, яка по краях має форму трикутних пластинок, або трикутних зв’язок, lig triangulare dextrum et sinistrum.

З діафрагмальної поверхні печінки очеревина через її нижній край переходить на вісцеральну поверхню, звідки віддає ряд зв’язок до внутрішніх органів: до нирки - lig. hepatorenale; малої кривини шлунка - lig. hepatogastricum, до дванадцятипалої кишки - lig. hepatoduodenale. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum та lig. phrenicogastricum разом утворюють малий чепець, omentum minus. Печінково-дванадцятипала зв’язка, lig. hepatoduodenale, сполучає ворота печінки з початковим відділом дванадцятипалої кишки. У цій зв’язці проходять справа наліво - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (за анатомічним шифром (ДВА) - ductus, vena, arteria), а також лімфатичні судини та нерви. Це важливо враховувати під час оперативних втручань на позапечінкових жовчних протоках.

На малій кривині шлунка листки малого чепця розходяться й покривають передні та задні поверхні шлунка. На великій кривині шлунка ці листки сходяться й спускаються униз перед поперечною ободовою та тонкою кишками, утворюючи передню пластинку великого чепця, omentum majus (див. рис. 270). Листки великого чепця спускаються вниз, після чого завертаються догори, утворюючи його задню пластинку. Таким чином, великий чепець утворюється чотирма листками очеревини. Задня пластинка великого чепця, досягаючи поперечноободової кишки та її брижі, зростається з ними, а потім вони разом прямують дорсально до підшлункової залози, де листки розходяться. Один листок покриває підшлункову залозу і йде вгору на діафрагму, а другий - покриває нижню поверхню залози і переходить у брижу, colon transversum.

Органи, які лежать у черевній порожнині, мають різне відношення до очеревини (рис. 271).

Рис. 271. Поперечний розріз тулуба. Відношення органів до очеревини (схема):

1 - екстраперитонеальне положення нирки; 2 - peritoneum viscerale; 3 - peritoneum parietale; 4 - інтраперитонеальне положення тонкої кишки; 5 - mesenterium; 7 - cavitas peritonei; 8 - spatium retroperitoneale

Якщо орган покритий очеревиною з усіх боків, то його відношення до очеревини називається інтраперитонеальним; якщо орган покритий очеревиною а трьох сторін, таке відношення називається мезоперитонеальним; якщо орган покритий очеревиною з одного боку, то таке відношення називається екстраперитонеальним (табл. 7).

Таблиця 7. Відношення внутрішніх органів до очеревини

При переході вісцеральної очеревини з одного органа на інший або в пристінкову чи навпаки, очеревина утворює зв’язки, складки, чепці, а також борозни, заглибини, ямки, синуси, сумки та брижі. Останні прикріплюються до задньої стінки черевної порожнини. В результаті очеревина утворює такі брижі:

- mesenterium - для порожньої та клубової кишки;

- mesocolon transuersum - для поперечної ободової кишки;

- mesocolon sigmoideum - для сигмоподібної кишки;

- mesoappendix - для червоподібного відростка.

Черевна порожнина, саvum abdominis, - умовно поділяється на три поверхи: верхній, середній та нижній.

1. Верхній поверх обмежений зверху діафрагмою, знизу - поперечною ободовою кишкою та її брижею. У ньому розміщені шлунок, печінка та селезінка.

2. Середній поверх займає ділянку від брижі поперечної ободової кишки, mesocolon transuersum до входу в малий таз. У ньому розміщені порожня та клубова кишка, висхідна, низхідна ободові та сліпа кишка з червоподібним відростком.

3. Нижній поверх простягається від входу в малий таз до тазової діафрагми, заглиблюючи його порожнину. У ньому міститься пряма кишка, сечовий міхур, сечоводи, простата, сім’яні міхурці в чоловіків, а в жінок - матка та яєчники.

1. Для органів верхнього поверху очеревина утворює три сумки, bursae (Д. М. Зернов): печінкову, bursa hepatica; передшлункову, bursa pregastrica; та чепцеву, bursa omentalis.

Печінкова сумка, bursa hepatica, - розташована під діафрагмою і відокремлюється від передшлункової сумки серпоподібною зв’язкою, ззаду вона обмежена вінцевою зв’язкою, lig. coronarium hepatis. У печінковій сумці міститься права частка печінки, а у глибині сумки під печінкою пальпується верхній полюс правої нирки та наднирникова залоза.

Передшлункова сумка, bursa pregastrica, - розташована перед печінкою та селезінкою під діафрагмою. В ній містяться ліва частка печінки, селезінка та передня поверхня шлунка, вона має глибокий навколоселезінковий простір.

Чепцева сумка, bursa omentalis (рис. 272), - розташована позаду шлунка та малого чепця, omentum minus, утвореного трьома зв’язками очеревини: печінково-шлунковою, lig. hepatogastricum, яка прямує від воріт печінки до малої кривини шлунка та печінково-дванадцятипалою, lig. hepatoduodenale, яка сполучає ворота печінки з pars superior duodeni. Чепцева сумка обмежена передньою стінкою, що утворена малим чепцем, задньою стінкою шлунка та шлунково- ободовою зв’язкою, lig. gastrocolicum.

Рис. 272. Горизонтальний розріз тулуба на рівні XII грудного хребця (за Р. Д. Синельниковим)

Задня стінка утворена пристінковим листком очеревини; верхня - нижньою поверхнею хвостової частки печінки та діафрагмою; нижня - mesocolon transversum et colon transversum. Ліва стінка чепцевої сумки утворена зв’язками селезінки: lig. gastrolienale et colon transverrsum та tig phrenicosplemcum.

Чепцева сумка сполучається з порожниною очеревини через чепцевий отвір, foramen omentale [epiploicum] (Woalom), (див. рис. 272), який обмежений: спереду — lig. hepatoduodenale, ззаду — lig. hepatorenale; знизу - lig. duodenorenale і зверху - хвостатою часткою печінки. У чепцевій сумці виділяють присілок, верхнє та нижнє селезінкові заглиблення. При оперативних втручаннях хірург може заходити через чепцевий отвір в чепцеву сумку з метою її ревізії.

Великий чепець, omentum majus, - у вигляді фартуха прикриває петлі тонкої кишки спереду (див. рис. 270). Він утворений чотирма листками очеревини, які зрослися у вигляді пластинок. Передня пластинка утворена двома листками очеревини, які йдуть униз від великої кривини шлунка і, проходячи спереду поперечної ободової кишки, зростаються з нею, утворюючи шлунково-ободову зв’язку, lig. gastrocolicum. Передня пластинка опускається до рівня лобкових кісток, а потім завертається, утворюючи задню пластинку великого чепця. Між листками передньої і задньої пластинок чепця знаходиться щілиноподібна порожнина, яка сполучається з порожниною чепцевої сумки, проте в дорослих порожнина чепця частково облітерується.

2. Середній поверх порожнини очеревини можна розглянути, піднявши великий чепець та поперечну ободову кишку вгору. В середньому поверсі виділяють чотири відділи: правий та лівий бічні канали, canalis lateralis dexter et sinister, які проходять між бічними стінками живота та висхідною і низхідною кишками, а також два брижових синуси, sinus mesentericus dexter et sinister, що утворилися в результаті поділу середнього поверху брижою тонкої кишки, яка проходить косо зверху вниз, зліва направо. Лівий та правий синуси відокремлені один від одного коренем брижі тонкої кишки і сполучаються з малим тазом.

Брижа, mesenterium, - це складка, утворена двома листками очеревини, за допомогою якої тонка кишка прикріплюється до задньої стінки черевної порожнини. Задній край брижі є її коренем, radix mesenterii, який бере початок на лівому боці II поперекового хребця і проходить у косому напрямку до правої клубової ямки. Корінь брижі на своєму шляху перетинає кінцеву ділянку дванадцятипалої кишки, аорту, нижню порожнисту вену, правий сечовід та великий поперековий м’яз.

Між серозними листками брижі містяться жирова тканина, лімфатичні вузли, проходять кровоносні і лімфатичні судини та нерви. На задньому пристінковому листку очеревини є ряд ямок, які мають практичне значення, оскільки в них інколи можуть утворюватися внутрішні черевні кили заочеревинного типу: придванадцятипалі кили Трейтця, міжсигмоподібні, присліпо-кишкові та клубово-підфасціальна. На місці переходу дванадцятипалої кишки в порожню утворюються невеликі заглиблення, recessus duodenalis superior et inferior. В ділянці переходу тонкої кишки в товсту вище і нижче клубово-сліпо-кишкової складки, plica ileoceacalis, є дві заглибини: recessus ileoceacalis superior et inferior. На місці розташування сліпої кишки пристінковий листок очеревини утворює заглибину - ямку сліпої кишки, або сліпокишкову заглибину, recessus retmcaeacalis. У ямці за сліпою кишкою інколи буває отвір, що веде в сліпокишкову заглибину. З протилежного боку на лівій поверхні брижі сигмоподібної кишки знаходиться міжсигмоподібна заглибина, recessus intersigmoideus (місце утворення ретроперитонеальних кил).

3. Очеревина нижнього поверху покриває його стінки та органи, які в ньому знаходяться, залежно від статі. Сигмоподібна ободова кишка та початковий відділ прямої кишки покриті очеревиною з усіх боків (інтраперитонеально) і мають свою брижу. Середній відділ, rectum, покритий очеревиною спереду та з боків, задня поверхня залишається не покритою очеревиною, а ще нижче, на відстані 7,5-8 см від відхідника, очеревина, переходячи з передньої поверхні прямої кишки на задню поверхню сечового міхура, утворює прямокишково- міхурову заглибину, excavatio rectovesicalis. Особливістю очеревини у чоловіків є те, що частина серозного мішка ізолюється в калитці, охоплюючи окремо кожне яєчко. У процесі розвитку через пахвинний канал у калитку випинається пальцеподібний мішок - піхвовий відросток, processus vaginalis, який у 99% випадків заростає, крім дистального відділу. Таким чином, у калитці лишається два серозних мішечки, в яких при запаленні яєчка (орхіт) накопичується серозна рідина.

У жінок між сечовим міхуром та прямою кишкою розташована матка. Вона покрита очеревиною з усіх боків, тому в порожнині таза жінок є дві заглибини: прямокишково-маткова, excavatio recto-uterina (між прямою кишкою та маткою), та міхурово-маткова, excavatio vesicouterina (між маткою та сечовим міхуром). Excavatio rectouterina, або заглибина Дугласа (Douglasi) має практичне значення: у ній накопичуються кров, гній або серозна рідина при запальних станах та кровотечах у черевній порожнині, тому в клінічній (гінекологічній) практиці здійснюють пункцію цієї заглибини з діагностичною метою. З боків матки очеревина переходить на стінки малого таза, утворюючи широку маткову зв’язку, lig. latum uteri, яка розташована поперечно в порожнині малого таза і поділяє його на передній і задній відділи.

В обох статей у пупковій ділянці, regio pubica, знаходиться передміхуровий клітковинний простір, spatium prevesicale (cavum Retzii), обмежений спереду - поперечною фасцією, fascia transversalis, ззаду - сечовим міхуром та очеревиною. Простір заповнений жировою клітковиною, венозним сплетенням сечового міхура і простати та артеріями, які кровопостачають сечовий міхур. Через передміхуровий простір здійснюють доступ до сечового міхура при операції надлобкового високого розтину сечового міхура. Передміхуровий простір є місцем, де накопичується кров (при переломах лобкових кісток) та сеча (при пораненні сечового міхура). Все це має важливе значення в клінічній (урологічній) практиці. Тому при наповненому сечовому міхурі очеревина піднімається вгору, а сечовий міхур прилягає до передньої черевної стінки, що дозволяє у клінічній (хірургічній) практиці здійснювати пункцію сечового міхура (голкою Віра або троакаром) над симфізом.

У межах нижнього поверху черевної порожнини очеревина утворює ямки та складки. На задній поверхні передньої черевної стінки від пупка до сечового міхура тягнеться п’ять пупкових складок; серединна, plica umbilicalis mediana; дві медіальні, plicae umbilicales medialer, дві латеральні, plicae umbilicales laterales (рис. 273). У серединній пупковій складці знаходиться зарощена сечова протока, urachus; у медіальній - зарощені пупкові артерії, а в латеральних - аа. epigastricae inferiores (гілки а. iliaca externa). З боків від серединної пупкової складки знаходяться надсечово-міхурові ямки, fossae supravesicales. Між медіальною та латеральними складками з кожного боку знаходяться медіальні пахвинні ямки, fossae inguinales mediales, а зовні від латеральних складок - латеральні ямки, fossae inguinales laterales, латеральна пахвинна ямка співпадає з глибоким пахвинним кільцем, а медіальна - з поверхневим; через ці ямки можуть виходити пахвинні кили, що має значення в клінічній (хірургічній) практиці (див. розділ «Міологія», Пахвинний канал).

Кровопостачання очеревини здійснюється гілками (артеріями) черевної аорти: нижньою діафрагмальною, верхньою і нижньою брижовими, передньою і задньою сліпокишковими, наднирниковими, нирковими та поперековими артеріями. Венозна кров відтікає у систему верхньої і нижньої порожнистої вени та у ворітну вену.

Лімфовідтік від очеревини здійнюється по лімфатичних капілярах поверхневої та глибокої лімфатичної сітки (Л. В. Чернишенко, А. М. Синицька, 1982) після чого лімфа крізь люки проникає у лімфатичні судини очеревини.

Рис. 273. Складки та ямки на задній поверхні передньої черевної стінки. (На правій стороні пристінкова очеревина видалена)

Іннервація очеревини здійснюється поверхневим нервовим сплетенням, яке розташоване в очеревині над еластичними сітками, та глибоким нервовим сплетенням, яке розташоване у глибокому решітчастому колагеново-еластичному шарі.