Анатомія людини Частина 2 - К. А. Дюбенко А. К. Коломійцев Ю. Б. Чайковський 2008

Спеціальна частина
Периферійна нервова система, systema nervosum periphericum - Загальні відомості
Спинномозкові нерви - Попереково-крижове сплетення

Поділяється на поперекове сплетення, plexus lumbalis, та крижове сплетення, plexus sacralis, які сполучаються попереково-крижовим стовбуром, truncus lumbosacralis. Останній складається з частини волокон передньої гілки четвертого поперекового нерва та передньої гілки п’ятого поперекового нерва.

Рис. 197. Поперекове сплетення, plexus lumbalis (джерела формування та його нерви)

Рис. 197-А. Поперекове сплетення plexus lumbalis

Поперекове сплетення, pleхus lumbalis [lumbaris] (LNA)

Поперекове сплетення утворюють передні гілки дванадцятого грудного та першого-четвертого поперекових нервів (рис. 197). При цьому від передньої гілки дванадцятого грудного, тобто підребрового нерва, до поперекового сплетення йде невелика кількість волокон, а від передньої гілки четвертого поперекового - більша частина волокон (менша входить до складу попереково-крижового стовбура).

Поперекове сплетення розміщене позаду від m. psoas major.

Сплетення віддає такі гілки (рис. 197):

1. Клубово-підчеревний нерв, nervus iliohypogastricus (Тh_ХII-L_I), виходить з-під латерального краю m. psoas major на передню поверхню m. quadratus lumborum, далі пронизує поперечний м’яз живота. Дає останньому та широким черевним м’язам рухові гілки. Від n. iliohypogastricus відходять також латеральна шкірна гілка, ramus cutaneus lateralis, до шкіри в ділянці trochanter major та передня шкірна гілка, ramus cutaneus anterior, до шкіри в ділянці поверхневого кiнця canalis inguinalis.

2. Клубово-пахвинний нерв, nervus ilioinguinalis (L_I), проходить нижче від попереднього, потрапляє у пахвинний канал, досягаючи його поверхневого кільця. По ходу віддає гілки до м’язів передньо-бічної стінки живота. Кінцеві гілки у чоловіків - передні калиткові нерви, nervi scrotales anteriores, у жінок - передні губні нерви, nervi labiales anteriores, іннервують шкіру в ділянці зовнішніх статевих органів.

3. Статево-стегновий нерв, nervus genitofemoralis (L_I-L_II), пронизує m. psoas majori на його передній поверхні поділяється на статеву гілку, ramus genitalis, та стегнову гілку, ramus femoralis. Перша, пронизуючи поперечну фасцію, потрапляє в пахвинний канал, іннервує елементи funiculus spermaticus та оболони яєчка у чоловіків круглу зв’язку матки у жінок. Друга проходить на стегно через lacuna vasorum (латерально від стегнової артерії), іннервує ділянку шкіри нижче пахвинної зв’язки.

4. Латеральний шкірний нерв стегна, nervus cutaneus femoris lateralis (L_II-L_III), виходить з-під латерального краю m. psoas mаjor, перетинає m. iliacus і виходить на стегно через lacuna musculorum біля самої spina iliaca ant. superior. Пронизуючи широку фасцію, проникає під шкіру латеральної поверхні стегна, яку іннервує.

5. Стегновий нерв, nervus femoralis (L_II-L_IV), найтовщий з нервів поперекового сплетення (рис. 197 А). В тазу лежить між m. psoas major et m. iliacus, яким віддає гілки. На стегно проходить через lacuna musculorum медіально від m. iliopsoas. Розгалужується на м’язові гілки, rami musculares, до mm. pectineus, sartorius et quadriceps femoris; передні шкірні гілки, rаmі cutanei anteriores, до шкіри передньої поверхні стегна та підшкірний [прихований] нерв, nervus saphenus. Останній разом із стегновою артерією проходить через canalis adductorius, далі, супроводжуючи a. genus descendens, виходить через передній отвір каналу, лягає під m. sartorius і пронизує фасцію на рівні tuberositas tibiae. Під шкірою гомілки нерв іде разом з v. saphena magna, віддає медіальні шкірні гілки гомілки, rami cutanei cruris mediales, які іннервують шкіру передньо-медіальної поверхні гомілки. Піднадколінкова гілка, ramus infrapatellaris, підшкірного нерва іннервує шкіру нижче надколінка. Кінцеві гілки нерва досягають стопи, іннервують шкіру її медіального краю.

6. Затульний нерв, nervus obturatorius (L_II-L_Iv), виходить з-під медіального краю m. psoas major, спускається в малий таз, з якого виходить через canalis obturatorius на стегно. Тут поділяється на передню та задню гілки, rami anterior et posterior. Передня лежить між mm. adductor longus et brevis, які іннервує, а також дає гілки до mm. pectineus et gracilis, і шкірну гілку, ramus cutaneus, до шкіри медіальної поверхні стегна. Задня лежить між m. adductor magnus et brevis, іннервує кульшовий суглоб та m. obturatorius externus.

Безпосередньо від поперекового сплетення беруть початок короткі гілки до m. quadratus lumborum, psoas minor, intertransversarii laterales lumborum

НЕРВИ ПОПЕРЕКОВОГО СПЛЕТЕННЯ

Підсумкова таблиця

Крижове сплетення, plexus sacralis

Крижове сплетення утворюється передніми гілками четвертого та п’ятого поперекових нервів (попереково-крижовий стовбур), усіх крижових та куприкового нервів (рис. 198). Об’єднання передніх гілок п’ятого крижового та куприкового нервів виділяють під назвою куприкове сплетення, plexus coccygeus.

Крижове сплетення має форму трикутної пластинки, розміщеної на передній поверхні articulcitio sacroiliaca et m. piriformis. Вершина трикутника переходить у сідничний нерв - найбільший в усьому тілі людини (рис. 198 А).

Гілки крижового сплетення поділяються на короткі та довгі.

Короткі гілки:

1. М’язові гілки які проходять безпосередньо до mm. piriformis, obturatorius internus, gemelli, quadratus femoris, levator ani, coccygeus.

2. Верхній сідничний нерв, n. gluteus superior, (L_lV-L_V-S_I), виходить із малого тазу через foramen suprapiriforme разом із однойменними судинами, потрапляє в сідничну ділянку, де іннервує m. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae.

3. Нижній сідничний нерв, nervus gluteus inferior (L_V-S_I-S_II), виходить із тазу разом із однойменними судинами через foramen infrapiriforme, іннервує m. gluteus maximus.

4. Соромітний нерв, nervus pudendus (S_I-S_IV), супроводжуючи a. pudenda interna, виходить із тазу через foramen infrapiriforme, огинає spina ischiadica, через foramen ischiadicum minus потрапляє у fossa ischiodnale (рис. 198 Б). Проходить по латеральній стінці ямки, поблизу заднього краю сечо-статевої діафрагми поділяється на гілки: промежинні нерви, nеrvі perineales, та дорсальний нерв статевого члена (клітора), nervus dorsalis penis (clitoridis). Перші іннервують mm. transversus perinei superficialis, bulbospongiosus, ischiocavernosus, слизову оболонку уретри та віддають задні калиткові (губні) нерви, nervi scrotales (labiales) posteriores. Дорсальний нерв статевого члена (клітора) супроводжує a. dorsalis penis (clitoridis), дає гілочки до mm. transversus perinei profundus et sphincter, проходить на спинку статевого члена (клітора).

В межах fossa ischiodnale від соромітного нерва починаються нижні прямо-кишкові нерви, nervi rectales inferiores, до m. sphincter ani extemus та шкіри в ділянці відхідника.

5. Тазові нутряні нерви, nervi splanchnid pelvici, складаються з парасимпатичних нервових волокон, які проходять до нижнього підчеревного сплетення.

Довгі гілки:

1. Задній шкірний нерв стегна, nervus cutaneus femoris posterior (SI-SIII), виходить із таза через foramen infrapiriforme (рис. 199), спускається вниз по задній поверхні стегна, шкіру якої іннервує. Віддає нижні гілки сідниці, rаmі сlunіum inferiores, до нижньої частини шкіри сідниць та промежинні гілки, rаmі perineales до шкіри промежини.

2. Сідничий нерв, newus ischiadicus [sciaticus] (LNA) ( L_IV-S_V) (рис. 199), виходить із таза через foramen infrapiriforme, лягає перед m. gluteus maximus, спускається вниз, перетинаючи mm. obturatorius int., gemelli, quadratus femoris. Виходить на стегно з-під нижнього краю m. gluteus maximus, лягає перед задніми м’язами стегна. Підходячи до верхнього кута підколінної ямки поділяється на кінцеві гілки - товстіший великогомілковий нерв та тонший спільний малогомілковий нерв.

Сідничий нерв іннервує mm. semitendinosus, semimembranosus, задню частину m. adductor magnus, довгу голівку m. biceps femoris, колінний суглоб.

Великогомілковий нерв, nervus tibialis (L_IV-L_V-S_I-S_II) (рис. 199, 200), становить медіальну гілку сідничого нерва, лежить посередині підколінної ямки позаду й латерально від підколінної вени. Через canalis cruropopliteus проходить до медіальної кісточки, позаду якої поділяється на свої кінцеві гілки: медіальний та латеральний підошовні нерви.

По ходу великогомілковий нерв дає ряд гілок:

1) М’язові гілки, rami musculares, до mm. gastrocnemius, soleus, plantaris, popliteus, tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus.

2) Медіальний шкірний нерв литки, nervus cutaneus surae medialis, починається в підколінній ямці, проходить на гомілку поряд з v. saphena parva, іннервує шкіру задньо-медіальної поверхні гомілки. В нижній третині останньої об’єднується з латеральним шкірним нервом литки, утворюючи литковий нерв, nervus suralis. Він іннервує шкіру латеральної частини п’ятки (латеральні п’яткові гілки, rami calcanei laterales), проходить по латеральному краю стопи під назвою латеральний тильний шкірний нерв, nervus cutaneus dorsalis lateralis, досягаючи кінцевої фаланги п’ятого пальця.

3) Міжкістковий нерв гомілки, nervus interosseus cruris, який, розташовуючись на міжкістковій мембрані, іннервує її, окістя великогомілкової кістки та гомілково-стопний суглоб.

4) Медіальні п’яткові гілки, rami calcanei mediales, до шкіри медіальної частини п’ятки.

Медіальний підошовний нерв, nervus plantaris medialis (рис. 201 А) проходить разом з однойменними судинами в sulcus plantaris medialis, іннервує м’язи медіальної групи, за винятком m. adductor hallucis і латеральної головки m. flexor hallucis brevis, першу та другу mm. lumbricales, віддає три спільні підошовні пальцеві нерви, nervi digitales plantares communes, які розгалужуються на сім власних підошовних пальцевих нервів, nervi digitales plantares proprii. Останні іннервують шкіру першого-третього та медіального боку четвертого пальця.

Латеральний підошовний нерв, nervus plantaris lateralis (рис. 201 А), проходить з однойменними судинами в sulcus plantaris lateralis, іннервує всі м’язи латеральної групи та m. quadratus plantae, поділяється на глибоку та поверхневу гілки. Перша проходить уздовж підошовної артеріальної дуги й іннервує третю та четверту mm. lumbricales, всі mm. interossei, m. adductor hallucis та латеральну голівку m. flexor hallucis brevis. Друга поділяється на два спільних підошовних пальцевих нерви, а ті, в свою чергу, на три власних підошовних нерви. Останні іннервують шкіру п’ятого та латерального боку четвертого пальця.

Друга кінцева гілка сідничого нерва - спільний малогомілковий нерв, nervus fibularis communis (L_IV-L_V-S_I-S_II), відгалужується від сідничого латерально, огинає голівку малогомілкової кістки, пронизуючи початок m. peroneus longus, поділяється на свої кінцеві гілки - поверхневий та глибокий малогомілковий нерви. По ходу спільний малогомілковий нерв іннервує коротку головку m. biceps femons, віддає латеральний шкірний нерв литки, nervus cutaneus surae lateralis. Останній іннервує шкіру латеральної поверхні гомілки та сполучається з медіальним шкірним нервом литки за допомогою сполучної гілки - ramus соmmunicans fibularis, утворюючи литковий нерв, nervus suralis, який іннервує шкіру нижніх 2/3 задньої поверхні литки, а також латеральний край тильної поверхні стопи.

Рис. І98. Крижове сплетення, plexus sacralis (джерела формування та його нерви).

Рис. 198-А. Крижове та куприкове сплетення, plexus sacralis et coccygeus (за Testut)

Рис. 198-Б. Heрви промежини (зa Ф. Книші і Я. Сентаготаі)

Рис. 199. Сідничий нерв, nervus ischiadicus

Поверхневий малогомілковий нерв, nervus fibularis superficialis (рис. 202), проходить через canalis musculoperoneus superior, іннервуючи mm. peroneus longus et brevis. На межі середньої та нижньої третин гомілки пронизує фасцію, стає підшкірним і спускається на середину тильної поверхні стопи, де розгалужується на медіальний тильний шкірний нерв, nervus cutaneus dorsalis medialis, та проміжний тильний шкірний нерв, nervus cutaneus dorsalis intermedius. Перший поділяється на три тильні пальцеві нерви стопи, nervi digitales dorsales pedis, які іннервують шкіру медіальної частини першого пальця, латеральної - другого, та медіальної - третього. Другий поділяється на чотири тильні пальцеві нерви стопи, які іннервують шкіру латеральної частини третього пальця, тилу - четвертого та медіальної частини п’ятого.

Рис. 200. Нерви, артерії і вени правої гомілки (задня поверхня)

Рис. 202. Нерви гомілки і стопи (передньолатеральна поверхня)

Рис. 201-A. Нерви підошовної поверхні стопи (правої)

Рис. 202-A. Шкірні нерви тильної поверхні стопи (правої)

Глибокий малогомілковий нерв, nervus fibularis profundus (рис. 202), супроводжує передні великогомілкові судини, виходить на тил стопи, де розгалужується на два тильні пальцеві нерви стопи, nervi digitales dorsales pedis, до латеральної частини першого пальця та медіальної - другого. По ходу нерв дає м’язові гілки, rami musculares, до mm. tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, extensor digitorum brevis, extensor hallucis brevis.