ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 4. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ В ДИТЯЧІЙ ГІНЕКОЛОГІЇ

РЕГУЛЯЦІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ ДІВЧАТ

Регуляція репродуктивної функції дівчат здійснюється єдиною функціональною нейроендокринною системою, яка включає центральну (інтегруючу) ланку та периферичні (ефекторні) органи з різною кількістю проміжних ланок.

У системі регуляції репродуктивної функції дівчат окремі ланки взаємодіють між собою за допомогою прямого та зворотного взаємозв’язку, які визначаються характером сигналів, що надходять з периферії (рис. 6).

Рис. 6. Механізми прямих і зворотних нейрогуморальних зв’язків протягом менструального циклу

Вищий (перший) рівень регуляції репродуктивної системи дівчат — це структури, які становлять акцептор результату дії: нервова система, мигдалеподібний комплекс, гіпокамп та інші гіпоталамічні структури. Вони впливають на функцію гіпоталамуса та гіпофіза. Даний вплив може бути як стимулювальним, так і пригнічувальним.

Фізіологічні ефекти структур вищого рівня регуляції здійснюються через нервові та гуморальні зв’язки. Провідне місце у взаємозв’язках належить мозковим нейротрансмітерам (катехоламіни, серотонін, ацетилхолін, ГОМК, глутамінова кислота, енкефаліни), які ідентифіковані в екстрапірамідних утвореннях. Церебральні нейротрансмітери регулюють гіпоталамо- гіпофізарно-яєчниковий рівні репродуктивної функції. Вони визначають циркадні та цирхоральні ритми, які є провідними у функціонуванні всієї репродуктивної системи.

Ендогенні опіоїдні пептиди (ЕОП) поділяються на три групи: енкефаліни, ендорфіни та динорфіни. Вони містяться в різних структурах мозку, вегетативної нервової системи, інших тканинах та органах, а також у біологічних рідинах організму (плазмі, амніотичній і фолікулярній рідині, спермі та ін.), впливають на дозрівання фолікула, жовтого тіла, овуляцію, синтез і викид гормонів гіпоталамусом і гіпофізом. Це свідчить про їх багатогранний вплив на регуляцію репродуктивної системи й участь у формуванні різних її патологічних станів. За допомогою інгібіторів опіоїдних рецепторів налоксону та налтрексону усуваються пригнічувальні ефекти ЕОП на функцію гіпофіза, овуляцію та інші генеративні процеси.

Найважливішим нейроендокринним посередником регуляції менструального циклу є епіфіз. Метиліндоли та пептиди, що містяться в епіфізі, за місцем їхнього біосинтезу та фізіологічною роллю поділяються на три групи: нейрогіпофізарні (аргінін — вазопресин, аргінін — вазотонін, окситоцин, нейрофізин), що сприймають інформацію від мозку; аденогіпофізарні (МСГ, ЛГ, ФСГ, СТГ, ПРЛ), які передають інформацію про регуляторні можливості ендокринної системи; власний гормон епіфіза — мелатонін, який інгібує рівень ЛГ та ПРЛ. Вивільняється мелатонін ритмічно, залежно від часу доби (більше вночі) та пори року (більше взимку). Епіфіз впливає на регуляцію статевого дозрівання, функціональний стан гіпоталамуса, гіпофіза та яєчників, вагітності, лактації, а також на розвиток низки гінекологічних захворювань.

Другий рівень регуляції репродуктивної функції — гіпоталамус, його гіпофізотропна зона, що складається з нейронів вентро- та дорсомедіальних аркуатних ядер. Ці структури мають нейросекреторну активність ліберинів і статинів. Особлива роль у регуляції належить люліберину, фоліберину та пролактостатину — пролактинінгібуючому фактору (ПІФ). Стимулюється синтез ПРЛ тиреоліберином, а головним чином, — дофамінергічними структурами. Дофамін гальмує вивільнення пролактину з лактотрофів гіпофіза, а його антагоністи (метилдофа, резерпін, аміназин) посилюють його вивільнення (рис. 7).

Рис. 7. Рівні регуляції репродуктивної системи

Цирхоральна нейросекреторна функція гіпоталамуса, яка модулюється імпульсами з екстрагіпоталамічних структур і кори головного мозку, формується в пубертатному віці та свідчить про зрілість нейросекреторних структур гіпоталамуса. Регулюючи гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникову систему, вона запускає генеративну функцію. На виділення нейротрансмітерів і гормонів гіпоталамусом впливає рівень естрадіолу в крові.

Третій рівень регуляції репродуктивної функції — це гіпофіз. У ньому виробляються тропні гормони периферичних ендокринних залоз (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, АКТГ) та ін. Гонадотропіни, взаємодіючи між собою, впливають на функцію яєчників; ФСГ стимулює ріст і дозрівання фолікулів, секрецію ними естрогенів. Утворення та діяльність жовтого тіла контролюється ЛГ і ПРЛ; останній також контролює ріст молочних залоз і процес лактації. Водночас естрогени пригнічують синтез і викид ФСГ, а прогестерон — ЛГ та ПРЛ. Отже, залежно від концентрації та співвідношення статевих стероїдних гормонів пригнічується чи активується продукція відповідних тропних гормонів гіпофіза.

Периферичні ендокринні органи (яєчники, щитоподібна залоза, надниркові залози) утворюють четвертий рівень регуляції. Основна роль належить яєчникам. В яєчниках відбуваються процеси біосинтезу стероїдів і розвитку фолікулів. Перед менструацією у фолікулярній рідині різко зростає рівень гормонів, особливо естрадіолу та ФСГ, внаслідок чого відмічається пік зростання ЛГ і трапляється овуляція — розрив базальної мембрани домінантного фолікула та кровотеча з капілярів тека-клітин. Процес овуляції відбувається за участі простагландинів (F₂ та Е₂), протеолітичних ферментів, окситоцину та релаксину. На нього впливають також зовнішні чинники (харчування, стресові ситуації, світловий і температурний режим), проте головна роль належить статевим гормонам.

Підвищується рівень люліберину, на фоні збільшеної секреції естрадіолу та наступного піка ЛГ при підвищеній чутливості гіпофіза до люліберину і відбувається овуляція. Напередодні реєструється зниження рівня ПРЛ. За цим починається наступна фаза циклу — лютеїнова, або фаза жовтого тіла. Підвищується рівень прогестерону, відбувається секреторна трансформація ендометрія, а також інші зміни в різних органах і системах організму.

Розвиток фолікулів з дозріванням яйцеклітини, у подальшому — жовтого тіла перебігає одночасно з інтенсивним процесом біосинтезу стероїдних статевих гормонів — естрогенів, прогестерону та андрогенів. Здебільшого андрогени синтезуються в корі надниркових залоз із дегідроепіандростерону та дегідроепіандростерону сульфату. Тестостерон шляхом ароматизації за допомогою ензимів перетворюється в більш активний андроген, кількість якого в жіночому організмі сягає 50-75 мкг на добу. Андрогени синтезуються в тека-клітинах, а естрогени — в клітинах гранульози (табл. 13).

Таблиця 13. Концентрація стероїдних і пептидних гормонів у крові здорових дівчаток у процесі дозрівання репродуктивної системи від 1 до 17 років (В. Ф. Коколина, 1997)

У гранульозних клітинах фолікулів також синтезується інгібін, який гальмує виділення ФСГ гіпофізом, пептидні речовини місцевої дії — окситоцин і релаксин, простагландини. Окситоцин характеризується лютеолітичною дією на жовте тіло, а релаксин — токолітичною на міометрій.

Максимальна гормональна активність структур усіх чотирьох рівнів фіксується в періовуляторний період. При дефіциті периферичних гормонів клітини гіпофіза стають високочутливими та на аналогічну концентрацію рилізинг-гормону відповідають викидом більшої кількості гонадотропінів. Функціональний стан усіх рівнів регуляції слід розглядати лише у тісному взаємозв’язку (табл. 14).

Таблиця 14. Норми екскреції з сечею 17-кетостероїдів та 17-оксикортикостероїдів у дівчаток (М. А. Жуковський і співавт., 1989)

Вплив надниркових залоз на регуляцію репродуктивної функції здійснюється через гормони кори та мозкової речовини. Кора надниркових залоз має морфологічну схожість з корою яєчників, що і визначає схожість їх гормонів за хімічною будовою, а також за циклічністю біосинтезу. Відомо, що різноманітні порушення біосинтезу та метаболізму кортикостероїдів призводять до патології гормональної функції яєчників і зумовлюють низку гінекологічних захворювань, і, навпаки, порушення генеративної функції призводять до патофізіологічних змін кори надниркових залоз. Установлено також зв’язок у регуляції функції яєчників і надниркових залоз між гіпоталамусом, гіпофізом і нейротрансмітерними механізмами.

Роль щитоподібної залози в регуляції репродуктивної функції спостерігається як у нормі, так і при патології, особливо — її функціональних порушеннях за типом гіпер- та гіпотиреозу. Надлишок Т₃ і Т₄ призводить до збільшення ЛГ, пригнічення овуляторного піка гормонів, недостатності лютеїнової фази, порушення менструального циклу та неплідності. Дефіцит тиреоїдних гормонів спричинює зниження синтезу ФСГ і ЛГ, пригнічення функції яєчників з подальшими проявами їх недостатності.

Патологія гіпофізарно-тиреоїдної системи особливо відображується на перебігу вагітності, розвитку плода. Якщо виражені клінічні форми захворювань щитоподібної залози викликають різні порушення менструального циклу та неплідність, то при субклінічних формах спостерігається невиношування й інші ускладнення при перебігу вагітності та розвитку плода.

П’ятим рівнем репродуктивної системи є статеві органи та молочні залози жінки, а також шкіра, кістки та жирова тканина. В них реалізують свою дію статеві стероїдні гормони, у зв’язку з чим ці органи є органами-мішенями. Клітини цих тканин та органів мають рецептори статевих гормонів, виділяють цитоплазмові (цитозол-рецептори) та ядерні рецептори. Цитоплазмові рецептори суворо специфічні до естрогенів, прогестерону та тестостерону, а ядерні можуть бути акцепторами амінопептидів, інсуліну та глюкагону. Для прогестерону за рецепторним зв’язком антагоністами вважаються глюкокортикоїди.

Рецептори до статевих гормонів виявлені в усіх структурах репродуктивної системи та в ЦНС. Вміст стероїдних рецепторів та їх активність у статевих органах, особливо в ендометрії, змінюються одночасно із фазою циклу, тобто залежать від рівня гормонів у крові. Рецептори у клітинах яєчників (до гонадотропінів), гіпофіза (до рилізинг-гормонів) і гіпоталамуса (до нейротрансмітерів) локалізуються на клітинній мембрані.

Гормон-рецепторні комплекси взаємодіють з різними структурами клітини-мішені. За допомогою метаболічних реакцій проявляються кінцеві гормональні ефекти. Завдяки їм відбуваються численні зміни в статевих органах і в усіх структурах репродуктивної системи, які характерні для періодів життя жінки при різних фізіологічних і патологічних станах.

Функціонування клітинних рецепторних систем генетично детерміновано, що і визначає час статевого дозрівання, тривалість періодів життя жінки та діяльність її репродуктивної системи.