ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013
Розділ 9. «ГОСТРИЙ ЖИВІТ» У ГІНЕКОЛОГІЇ ДИТЯЧОГО ТА ПІДЛІТКОВОГО ВІКУ. ТРАВМИ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ДІВЧАТ
ТРАВМА СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ДІВЧАТ
Травми статевих органів у дівчат спостерігаються переважно у віці від 2 до 11 років. Своєчасно надана спеціалізована допомога може запобігти тяжким наслідкам травми, що призводять у подальшому до порушень анатомії та фізіології статевих органів.
Частою причиною травм статевих органів у дівчаток є падіння на тупі та гострі предмети. Значно рідше трапляються насильницькі травми і самоушкодження (введення сторонніх тіл у піхву).
За тяжкістю травми можуть бути різними: від незначних подряпин до поранення суміжних органів і ушкоджень, що проникають у черевну порожнину. Травми частіше трапляються у ділянці зовнішніх статевих органів:
— розриви соромітних губ;
— розриви клітора;
— поранення стінок піхви;
— гематоми зовнішніх статевих органів.
Розрив задньої спайки піхви може обмежитися шкірою або поширитися на м’язи промежини з порушенням цілості зовнішнього сфінктера та слизової оболонки прямої кишки. Розрив соромітних губ інколи захоплює ділянку клітора і сечовивідного каналу. Травми статевих органів можуть поєднуватися з ушкодженнями сечового міхура і переломами кісток таза.
Травми зазвичай супроводжуються кровотечами, але інколи спостерігаються ушкодження тканин без порушення цілості слизової оболонки та шкіри з виникненням гематоми різної величини. Ушкодження судин призводить до значного нагромадження крові у тканинах.
Гематома може не збільшуватися або при ушкодженні артеріальної судини — збільшуватися. Великі гематоми із зовнішніх статевих органів переходять на стегна, сідниці, передню черевну стінку. Рідше трапляється травма піхви без ушкодження зовнішніх статевих органів (при введенні гострих тіл у піхву), при цьому можливі травма прямої кишки, проникне поранення черевної порожнини. У тяжких випадках фіксуються зовнішня кровотеча, кровотеча до клітковини таза, в черевну порожнину, наростання ознак анемії. Наявність крові в сечі, калі вказує на ушкодження сечового міхура, уретри, прямої кишки. З моменту надходження дівчинки з травмою статевих органів до медичного закладу необхідно проводити динамічне спостереження за її загальним станом, артеріальним тиском і рівнем гемоглобіну.
Діагноз травми статевих органів встановлюють на підставі:
1) анамнезу: падіння, насильницька травма (про самоушкодження дівчинки, як правило, не йдеться);
2) огляду зовнішніх статевих органів;
3) огляду, пальпації, перкусії живота;
4) даних вагіноскопії.
При утрудненому визначенні локалізації та обсягу ушкодження обстеження проводять під загальним знеболюванням. Катетеризація сечового міхура дозволяє уточнити наявність травми сечового міхура і сечовивідного каналу. При ректально-абдомінальному дослідженні визначають цілість прямої кишки, стан кісток таза, наявність гематом. Вагіноскопія надає повну інформацію про стан стінок піхви і склепінь. Рентгенологічне дослідження таза проводять при підозрі на переломи кісток таза, проникні поранення черевної порожнини.
При насильницьких травмах особливо ретельно описують дані гінекологічного дослідження, оцінюють тяжкість і локалізацію ушкодження.
З вульви і піхви беруть мазки на гонокок, сперматозоїди. Одяг і білизну дівчинки передають слідчим органам.
Лікування травм статевих органів включає первинну обробку рани за загальноприйнятою хірургічною методикою. Характер медичної допомоги залежить від тяжкості ушкодження. При поверхневих подряпинах статеві органи обмивають розчином фурациліну (1 : 5000) або пероксиду водню, змащують стрептоцидною або синтоміциновою емульсією.
За наявності гематоми, яка збільшується, рекомендують холод на уражену ділянку протягом 2-3 днів, розсмоктувальну терапію. Гематому великих розмірів зовнішніх статевих органів з утворенням порожнини слід розрізати, видалити згустки крові, пошарово накласти шви. Якщо гематома збільшується, її розтинають, видаляють згустки крові, лігують кровоточиві судини, накладають шви. Первинна обробка ран із видаленням травмованих тканин значно утруднена у дівчат нейтрального періоду.
Шви на розрив прямої кишки і піхви накладають у такій послідовності: насамперед зашивають слизову оболонку прямої кишки, починаючи з верхнього кута розриву, вузли швів зав’язують у просвіті кишки, накладають шви на верхній кут розриву піхви, стінку піхви і м’язи промежини, після чого — на зовнішній сфінктер прямої кишки і шкіру промежини. У тих випадках, коли утруднений доступ до накладання швів у верхніх відділах піхви, проводять епізіотомію.
Розриви в ділянці сечового каналу ушивають, попередньо заводячи катетер у сечовий міхур, після чого шви накладають під контролем уведеного катетера. Катетер доцільно залишити на 2 доби, до зменшення набряку, тому що сечовипускання може бути утрудненим через наявність болю і стискання сечовивідного каналу.
При значній крововтраті рекомендується переливання кровозамінників, а в подальшому — гемостимулювальна терапія.
Необхідно зважати, що травми статевих органів найчастіше спостерігаються у дівчат протягом нейтрального періоду статевого розвитку. Анатомо-фізіологічні особливості дівчат цього періоду (низький рівень естрогенів, тонка слизова оболонка піхви, нейтральна реакція вмісту піхви і наявність кокової флори) створюють несприятливі умови для первинного загоєння ран. Враховуючи дію естрогенів на слизову оболонку піхви, для покращання загоєння ран статевих органів у дітей нейтрального періоду доцільно вжити додатково таких комплексних заходів: для догляду за раною впродовж першого тижня після накладання швів проводити спринцювання піхви розчином фурациліну (1 : 5000) з подальшим уведенням у піхву 2 мл стерильного риб’ячого жиру з фолікуліном (500 ОД фолікуліну на 1 мл риб’ячого жиру) або накладанням пов’язки з фолікуліном протягом 7-8 діб.
З 2-ї доби після накладання швів при - значити ультрафіолетове опромінення рани (6-8 сеансів). Шви знімають на 7-му добу.
Травми вульви
Найчастіше травми вульви призводять до розвитку гематоми. Гематоми вульви можуть утворюватися також внаслідок епізіотомії, травматичного накладання щипців, ін’єкцій у вульву та піхву, хірургії вульви. Незалежно від причини, її результатом є скупчення крові у підшкірному просторі в площині фасції Колліса та під нею. Деструкція кавернозних структур вульви (клітор, цибулини присінка, кавернозні тіла) призводить до утворення «кров’яного озера».
Лікування гематоми полягає в розтині, евакуації крові, дренуванні та періодичному прикладанні льоду (рис. 31).
Рис. 31. Злиття статевих губ: а — визначення місця розтину; б — розтин статевих губ СО2-лазером або скальпелем
Через 6-8 год порожнину гематоми промивають теплим сольовим розчином. Ідентифікація судини, що кровоточить, як правило, утруднена внаслідок масивного утворення згустків і набряку тканин.
Травми дівочої пліви, піхви й уретри
Більшість захворювань дівочої пліви пов’язані з травмою, нерідко у зв’язку з першим статевим контактом. Розриви hymen можуть спричиняти тяжкі кровотечі, що потребують ургентного лікування. Під час огляду пліви зазвичай виявляють її розриви, що легко усуваються за допомогою окремих швів, які абсорбуються. Травмування дівочої пліви, що не пов’язані зі статевим контактом, є рідкісними, але більш тяжкими. При великих розривах вульви та промежини зі значною крововтратою пацієнтку обстежують в операційній після застосування загальної анестезії. Розриви зашивають пошарово до досягнення гемостазу. Сторонні тіла піхви виявляють при обстеженні у дзеркалах і під час гінекологічного дослідження. Травми піхви, що проникають у черевну порожнину, можуть бути життєво небезпечними і потребувати негайного хірургічного (бажано лапароскопічного) втручання. Після операції проводять антибактеріальну терапію та ретельну санацію рани.
Більшість доброякісних захворювань уретри (сечівника) пов’язані з травмою. До найчастіших нетравматичних захворювань належать пролапс і дивертикул уретри (рис. 32). У ділянці уретри можуть розвиватися гострокінцеві кондиломи і папіломи (рис. 33).
Рис. 32. Пролапс уретри
Рис. 33. Папілома уретри