ХИРУРГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ - 1976
1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
2. Относительная незрелость органов и тканей новорожденного ребенка
Анатомические и физиологические особенности организма новорожденного ребенка свидетельствуют о недостаточной морфологической и функциональной зрелости его органов и тканей, обусловливают специфичность реакций как в нормальных, так и в патологических условиях. В период новорожденности нередко развиваются симптомокомплексы, характерные только для детей первых дней и недель жизни и не встречающиеся в других возрастных группах. Наиболее частыми из них являются синдром нарушения дыхания, срыгивания и рвота, синдром нарушения терморегуляции, геморрагический синдром, физиологическая желтуха новорожденного и др. Трактовка морфологической и функциональной сущности перечисленных симптомокомплексов возможна только с позиций неразрывности структуры и функции органа или системы. Незрелость морфологических структур организма новорожденного ребенка является основной причиной несовершенства их функций вообще и механизма гомеостаза в частности.
В педиатрии традиционно временные «функциональные» отклонения определялись как «дисфункция», «дисгармония роста», «дискинезия», «конституциональная дисгармония», «дис- координация» и пр. Замена разнообразных и привычных клинических терминов одним — «относительная незрелость» — продиктована стремлением не только использовать морфофизиологическую терминологию, по и привлечь внимание к этому серьезному и опасному для больного состоянию.
Под относительной незрелостью понимается такое состояние недоношенного (чаще) или доношенного новорожденного ребенка, когда у него возникают отклонения, не встречающиеся у здорового ребенка. Речь идет о таких пограничных состояниях, которые не могут быть в полной мере отнесены ни к норме, ни к патологии, но в связи с возможными грозными осложнениями и последствиями требуют внимания врача или целенаправленного лечения. Для клинических проявлений относительной незрелости органов и тканей новорожденного характерна выраженная тенденция их к убыванию с возрастом ребенка. Если не развиваются осложнения и ребенок не погибает, отмечается склонность к самоликвидации патологических проявлений. Ребенок со временем «созревает», и дисфункция перестает проявляться (рис. 5).
Рис. 5. Динамика патологических синдромов, обусловленных морфологической и функциональной незрелостью органов и тканей недоношенных и новорожденных детей. Синдромы имеют тенденцию с возрастом исчезать.
Расстройства ритма дыхания как следствие незрелости структуры и недостаточного резерва функции дыхательного центра наблюдается чаще у недоношенных и новорожденных первых дней жизни. Угнетение дыхания у них может возникнуть при незначительных раздражениях (аспирация небольшого количества молока или слизи) или даже без видимых внешних причин. Чем ребенок старше, тем угнетение дыхания отмечается реже. С возрастом подобная тенденция полностью исчезает.
Нарушение прохождения пищи по пищеварительному тракту, которое у новорожденных связывают с «дисфункцией» сфинктеров — зиянием (халазия) или спазмом (ахалазия) кардиального жома, пилороспазмом и др. — является одним из самых частых проявлений относительной незрелости периферической нервной системы новорожденного. Значительный интерес представляет функциональная дискинезия кишечника, которая наблюдается главным образом у недоношенных и проявляется клиникой частичной, а иногда и полной непроходимости. Оперативное вмешательство у этих больных неэффективно и не оправдано. Показана консервативная терапия, направленная на «дозревание» ребенка и улучшение пассажа кишечного содержимого.
Послеоперационный гипертермический синдром (бледный шок Омбредана), транзиторная гипертермия новорожденных часто возникают в связи с причинами, которые, как правило, не соответствуют тяжести синдрома и степени его прогрессирования (нарушение водно-электролитного баланса, минимальная операционная травма, применение обычных доз атропина, инфекционный процесс и др.). У детей старшего возраста в таких случаях отмечается лишь небольшое повышение температуры или вообще отсутствует видимая реакция организма. Таких примеров в клинике очень много. Врачу нередко приходится ставить диагноз и решать вопрос о лечении подобных больных. В частных разделах приводятся примеры, свидетельствующие о значении понимания явлений относительной незрелости (синдром Робена, «врожденные» ателектазы легочной ткани, долевая эмфизема легкого и др.) для правильного выбора метода терапии.
Клинический смысл трактовки проявлений относительной незрелости многообразен. В процессе дифференциальной диагностики причин возникновения патологического синдрома в первую очередь нужно иметь в виду пороки развития. У одних больных это несложно (атрезия пищевода), у других весьма затруднительно (стеноз кишечника, перепончатая форма атрезии с отверстием в центре мембраны, длительная желтуха). Если отсутствует причина органического (соматического, инфекционного и др.) характера, возникают основания для трактовки причин возникновения патологических симптомов с точки зрения концепции об «относительной незрелости» органов и систем. Это дает возможность клиницисту отказаться от оперативного вмешательства и применить систему лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию данного патологического синдрома (рвота, асфиксия, гипертермия, желтуха и др.), назначить медикаментозные, гормональные препараты, витамины, способствующие стимуляции процессов созревания, провести лечение, направленное на предупреждение осложнений.
Примером грозного осложнения, возникающего вслед за временной «дисфункцией», служит незрелость нервно-мышечных структур кардиального отдела пищевода и желудка, которая сопровождается зиянием кардии (халазия) и постоянной рвотой. Длительный рефлюкс кислого желудочного содержимого обусловливает развитие эзофагита с последующим эрозивно-язвенным поражением дистального отдела пищевода и рубцеванием его, развитием циркулярного стеноза или вторичным укорочением пищевода.
Так, временная дисфункция нервно-мышечных структур приводит к развитию тяжелого органического повреждения. Это показывает возможность прямой связи незрелости нервно- мышечного прибора кардиального сфинктера с последующим грубым органическим поражением органа. Изучение патологии периода новорожденности дает возможность проследить многие случаи, когда поражение развивающихся и растущих структур детского организма оборачивается тяжелым повреждением его органов. Так, например, воспалительный процесс в области закладки грудной железы у девочки (мастит новорожденного, осложненный нагноением) завершается гибелью пли серьезным повреждением этого зачатка, что в последующем проявляется уменьшением размеров или полным отсутствием грудной железы. Аналогичная картина отмечается при разрушении росткового хряща при эпифизарном остеомиелите у новорожденных, результатом чего является укорочение, деформация, реже удлинение конечности. Внешне дети и подростки, перенесшие мастит или остеомиелит, могут выглядеть, как больные с пороками развития. В отдельных случаях дифференциальная диагностика между этими двумя состояниями трудна. Поэтому повреждение развивающихся и растущих структур детского организма по сути дела является процессом своеобразным, уникальным, характерным лишь для детского организма. Не будучи врожденным, оно не может с достаточным основанием считаться приобретенным поражением. Последнее время патологоанатомы склонны называть их «постнатальными пороками развития» (рис. 6).
Рис. 6. Варианты происхождения заболеваний. а — врожденные заболевания, возникающие под влиянием повреждающей причины в эмбриональном или пренатальном периоде; степень повреждения с ростом и развитием ребенка может возрастать; б — заболевания в результате повреждения морфологически незрелых органов и тканей в постнатальном периоде — постнатальные пороки развития; в дальнейшем по своим проявлениям они сходны с врожденными пороками; в — приобретенные заболевания, возникающие после завершения роста и формирования органа. В отдаленные сроки (г) дефект будет совпадать с первоначальными размерами. В случае пре- и постнатальных повреждений дефект в отдаленные сроки (г) будет больше первоначального.
Изложенное дает основания сформулировать систему оказания помощи недоношенным и новорожденным детям, призванную улучшить результаты проводимой терапии. Очевидно, уместны мероприятия, проводимые с целью дифференциальной диагностики признаков относительной незрелости и порока развития, не откладывать, не выжидать возможного самопроизвольного разрешения «дисфункции», а действовать экстренно, чтобы в случае выявления порока развития немедленно выполнить оперативное вмешательство, а при относительной незрелости — принять меры к предупреждению возможных осложнений и способствовать «дозреванию» ребенка.
Возникновение гнойно-воспалительного, инфекционного заболевания или травмы требует экстренного, интенсивного лечения. Каждый час промедления с началом терапии или недостаточно энергичное лечение, как это отмечено на примерах с остеомиелитом или маститом, может в последующем обернуться необходимостью многолетнего лечения, а порой и калечеством больного. Мы полагаем, что в период новорожденности не существует «легких» или «неопасных» страданий. Поскольку возникают они на морфологически незрелой территории, нельзя предвидеть, каким образом отреагируют ткани на повреждение и как последствия кратковременного страдания проявятся в отдаленные сроки. Поэтому прогноз у недоношенных и новорожденных детей ставят всегда с большой осторожностью.
В клинике широко применяют интенсивную терапию, стремясь нормализовать показатели гомеостаза и основные функции организма: дыхание, кровообращение, пищеварение. Специалисты в области интенсивной терапии новорожденных активно санируют трахеобронхиальное дерево, прибегают к кратковременному назначению больших доз антибиотиков, стараясь вызвать абортивное течение гнойно-воспалительного процесса. С большой осторожностью применяют медикаментозную терапию, способную нарушить гармоничное развитие ребенка (гормоны). Большое значение придают применению таких «естественных» методов терапии, как повышенная влажность вдыхаемого воздуха, оксигенотерапия, содержание ребенка в кувезе и пр.
Стремление к ранней коррекции пороков развития обусловлено не только соображениями косметики, степенью операционного риска, морально-этическими соображениями, но и желанием хирурга создать в организме ребенка нормальные анатомические соотношения возможно раньше, чтобы дальнейший его рост и развитие осуществлялись правильно и гармонично.