Фізіологія людини - Вільям Ф. Ґанонґ 2002

Кровообіг
Серцево-судинний гомеостаз у нормі та в разі патології
Гіпертензія

Гіпертензія - це стійке підвищення системного артеріального тиску. Легенева гіпертензія також трапляється, але тиск у легеневому стовбурі майже не залежить від системного артеріального.

Експериментальна гіпертензія

Артеріальний тиск залежить від хвилинного об’єму крові і периферійного опору судин (тиск = плин х опір; див. Розділ 30). Периферійний опір визначений в’язкістю крові і головно, діаметром судин опору. Гіпертензія може бути зумовлена збільшенням хвилинного об’єму крові, однак стійка гіпертензія здебільшого спричинена збільшенням периферійного опору. Деякі методи, за допомогою яких можна спричинити стійку гіпертензію в експериментальних тварин, наведено в табл. 33-5. Переважно вони полягають у деяких втручаннях на нирках, нервовій системі або надниркових залозах. Є також лінії щурів, у яких гіпертензія розвивається спонтанно (SHR-щурі) або на фоні дієти, багатої на сіль (Dahl-щурі, чутливі до солі).

Гіпертензію, зумовлену звуженням ниркової артерії або компресією нирки, називають нирковою гіпертензією. Як зазначено в Розділі 24, у деяких тварин з нирковою гіпертензією простежується підвищений рівень реніну у плазмі, в інших він є нормальним. У загальному, гіпертензія Ґолд-блатт («один затискач, дві нирки») (див. табл. 33-5) є ренінзалежною, тоді як гіпертензія Ґолдблатт («один затискач, одна нирка») реніннезалежна. Ще один фактор, який, можливо, сприяє розвитку ниркової гіпертензії, - послаблена здатність нирки виділяти Na⁺ у разі звуження ниркової артерії. Нейрогенна гіпертензія описана у Розділі 31. На фоні нормального або надмірного споживання солі дезоксикортикостерон спричинює гіпертензію, яка триває і після припинення введення препарату. Важкий перебіг гіпертензії простежується у тварин з однобічною нефректомією.

Таблиця 33-5. Методи моделювання стійкої гіпертензії в експериментальних тварин

Гіпертензія у людей

У людей гіпертензія трапляється дуже часто і в разі багатьох захворювань (табл. 33-6). Гіпертензія призводить до низки значних порушень. У випадку довготривалого збільшення опору, який потрібно подолати лівому шлуночку (постнавантаження), простежується гіпертрофія серцевого м’яза. Початкова відповідь полягає в активуванні негайних ранніх генів м’язів шлуночків, після чого відбувається активування серії генів, що беруть участь у рості протягом фетального періоду. У разі гіпертрофії лівого шлуночка прогноз поганий. Загальне споживання серцем, що посилюється під час виштовхування серцем крові на фоні підвищеного тиску (див. Розділ 29), ще більше зростає внаслідок збільшення об’єму серцевого м’яза. Тому будь-яке зменшення вінцевого кровообігу у хворих з гіпертензією призводить до важчих наслідків, ніж у здорових людей. Звуження вінцевих судин, яке не спричинює жодних симптомів за нормального розміру серця, у людей зі збільшеним серцем може призвести до інфаркту міокарда. У разі гіпертензії зростає ризик розвитку атеросклерозу, тому тоді інфаркт міокарда часто виникає навіть за нормальних розмірів серця. З часом здатність до компенсації високого периферійного опору втрачається, і розвивається серцева недостатність. Хворі з гіпертензією також схильні до тромбозу судин мозку і крововиливу в мозок. Ще одним ускладненням є ниркова недостатність. Однак ризик серцевої недостатності, інсульту і ниркової недостатності значно зменшується внаслідок активного лікування гіпертензії, навіть якщо вона помірна.

Злоякісна гіпертензія

Хронічна гіпертензія може прогресувати в разі розвитку некротичних змін в артеріолах. Унаслідок цього швидко виникають набряк сосочків очних нервів, церебральні розлади і прогресуюча ниркова недостатність. Цей синдром називають злоякісною гіпертензією; якщо його не лікувати, то смерть настає до двох років. Однак його прогресування можна припинити і стан хворого стабілізувати за допомогою адекватної антигіпертензивної терапії.

Таблиця 33-6. Частота різноманітних форм гіпертензії у популяції хворих на гіпертензію¹

¹ Модифіковано і відтворено за дозволом з Williams GH: Hypertensive vascular disease In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. Fauci A et al [editors]. McGraw-Hill, 1998).

Есенціальна гіпертензія

У 90% хворих з підвищеним артеріальним тиском причина гіпертензії невідома, таку форму називають есенціальною гіпертензією. Перебіг нелікованої есенціальної гіпертензії може бути різним. Зокрема, у жінок вона часто є доброякісною, а підвищений артеріальний тиск протягом багатьох років - єдиним симптомом. Однак гіпертензія може також швидко переходити у злоякісну фазу.

Сьогодні есенціальну гіпертензію лікують, проте не виліковують. Ефективного зниження артеріального тиску можна досягти за допомогою ліків, що блокують а-адренорецептори в периферійній або центральній нервовій системі, та препаратів, які блокують ß-адренорецептори; речовин, які пригнічують активність ангіотензиноперетворювального ензиму; блокаторів кальцієвих каналів і речовин, що розслаблюють гладкі м’язи судин.

Інші типи гіпертензії

Хоча у більшості хворих гіпертензія есенціальна, збільшується кількість хворих, у яких причина гіпертензії виявлена. Отже, вони не належать до категорії хворих з есенціальною гіпертензією. Наприклад, гіпертензія у разі цукрового діабету - це не захворювання, а синдром, який може бути зумовлений багатьма причинами. Зокрема, до відомих причин належать захворювання нирок, патологія надниркових та інших ендокринних залоз, а також генетичні порушення (див. табл. 33-6). Важливо знати ці причини, оскільки деякі з них не тільки лікують, а й виліковують.

Частина хворих з гіпертензією чутлива до солі, подібно до Dahl-щурів, чутливих до солі, тоді як в інших простежується незначне підвищення артеріального тиску на фоні дієти, збагаченої сіллю, аналогічно до Dahl-щурів, резистентних до солі. Оскільки наразі нема простих методів виявлення людей, чутливих або резистентних до солі, то рекомендація обмежувати споживання солі у всіх хворих доцільна. Однак ступінь, до якого цим способом можна запобігти гіпертензії, залежить від чутливості хворого до солі.

У вагітних жінок гіпертензія, яка виникає в разі прееклампсії та еклампсії, можливо, спричинена пресорним пептидом, що його виділяє плацента.

У людей дезоксикортикостерон і альдостерон підвищують артеріальний тиск, і гіпертензія є важливим симптомом первинного гіперальдостеронізму. Вона простежується також у хворих з посиленою секрецією дезоксикортикостерону (див. Розділ 20). Гіпертензія особливо виражена у випадку альдостеронізму, блокованого глюкокортикоїдами, вродженого захворювання, за якого альдостеронізм зумовлений АКТГ-стимульованою альдостеронсинтетазою (див. Розділ 20). Гіпокаліємія, яку спричинюють ці гормони, призводить до ушкодження нирок (гіпокаліємічна нефропатія), і гіпертензія за походженням частково може бути нирковою. Деяку роль відіграє також збільшення об’єму крові, що циркулює, внаслідок затримки Na⁺.

У випадку гіпертензії, зумовленої надмірним продукуванням альдостерону і дезоксикортикостерону, активність реніну в крові низька. Вона також низька, з незрозумілих причин, за нормального або низького продукування альдостерону і дезоксикортикостерону у 10-15% хворих, а в інших випадках гіпертензія есенціальна (гіпертензія з низьким вмістом реніну).

Гіпертензія простежується також у випадку синдрому Кушінга, за якого рівень альдостерону здебільшого нормальний. Причина гіпертензії в цьому разі незрозуміла. Можливо, вона зумовлена посиленим продукуванням дезоксикортикостерону, що спричинено збільшеним вмістом АКТГ крові; посиленим продукуванням ангіотензиногену завдяки збільшеній концентрації циркулювальних глюкокортикоїдів; прямою дією глюкокортикоїдів на артеріоли або комбінацією перелічених факторів.

Феохромоцитома - пухлина мозкової речовини надниркових залоз або катехоламінопродукувальної тканини іншої локалізації - теж зумовлює розвиток гіпертензії. Феохромоцитома описана у Розділі 20.

Ниркова гіпертензія, спричинена звуженням ниркових артерій, описана вище і в Розділі 24. У разі синдрому Літтла внаслідок активування епііеліальних Na⁺-каналів відбувається затримка солі в організмі, що призводить до розвитку гіпертензії (див. Розділ 38).

Коарктація аорти - це вроджене звуження ділянки грудної аорти, яке спричинює збільшення опору плину крові і зумовлює виражену гіпертензію у верхній частині тіла. Артеріальний тиск у нижній частині тіла здебільшого є нормальним, хоча можливе його підвищення внаслідок посиленого виділення реніну.

Довготривале застосування оральних контрацептивів, які містять естрогени, у деяких жінок спричинює розвиток вираженої гіпертензії. Гіпертензія зумовлена збільшеним вмістом ангіотензиногену у крові, продукування якого стимулюють естрогени (див. Розділ 24). У нормі збільшення вмісту ангіотензину II у крові, спричинене збільшеною концентрацією ангіотензиногену у крові, пригнічує виділення реніну. Зниження рівня реніну сприяє нормалізації вмісту ангіотензину II крові. Однак у деяких жінок механізм зворотного зв’язку недосконалий і в них розвивається «гіпертензія таблеток». Звичайно, спорадична гіпертензія у жінок з нормальним артеріальним тиском не є підставою для відмови від оральних контрацептивів, однак доцільно рекомендувати їм перевіряти рівень артеріального тиску кожні шість місяців.