Анатомія голови - В.З. Сікора 2007

Топографічна анатомія

З точки зору топографічної анатомії голова підрозділяється на два відділи: мозковий та лицевий (вісцеральний). Їх розмежовує лінія, що проходить від надперенісся по надочноямковому краю, виличній дузі до зовнішнього слухового ходу.

Мозковий відділ поділяється на склепіння та основу черепа. На склепінні розміщені: лобово-тім’яно-потилична ділянка (непарна) та парні скроневі і соскоподібні ділянки. В лицевому відділі виділяють передню та бічні ділянки. В передній знаходяться: очноямкові ділянки, носова ділянка, ротова ділянка, підборідна ділянка. В бічній розміщені: привушно-жувальна і щічна ділянки (Мал. 43).

Лобово-тім’яно-потилична ділянка

Межі:

✵ спереду - надочноямковий край лобової кістки;

✵ ззаду - зовнішній потиличний виступ та верхня каркова лінія;

✵ з боків (латерально) - верхня скронева лінія.

Шари:

Шкіра товста, вкрита волоссям, містить потові та сальні залози. Затискання вивідних протоків сальних залоз викликає утворення атером, що часто нагнивають, а запалення волосяних мішечків призводить до появи фурункулів та карбункулів. Завдяки вертикально розміщеним сполучнотканинним перебіркам шкіра міцно зростається з підшкірним прошарком, m. epicranius та апоневротичним шоломом. Сполучнотканинні перебірки поділяють підшкірний прошарок на окремі комірки, що заповнюються грудочками жирової тканини. Тому гематоми цієї ділянки на вигляд обмежено припухлі (Мал. 44).

В підшкірному прошарку лобової ділянки розміщені: а. supratrochlearis i a. supraorbitalis, гілки a. ophthalmica із системи внутрішньої сонної артерії.

A. supratrochlearis виходить з очної ямки через incisura frontalis в лобову ділянку в точці перетину margo supraorbitalis з вертикальною лінією, проведеною через присерединний кут ока.

Надочноямкова артерія (a. supraorbitalis) виходить з очної ямки через foramen (або incisura) supraorbitalis на межі середньої та присерединної третини margo supraorbitalis. A. supraorbitalis i a. supratrochlearis анастомозують між собою та з a. temporalis superficialis (із системи a. carotis externa). Відведення венозної крові відбувається по одноіменних венах, що вливаються в v. angularis.

Судини супроводжують одноіменні нерви, гілки n. frontalis від n. ophthalmicus, що іннервують шкіру цієї ділянки. Тут також проходить rr. temporales від n. facialis, які іннервують venter frontalis m. epicranius та m. orbicularis oculi, тому пошкодження їх викликає лагофтальм ("заяче око") - око відкрите і спостерігається сльозотеча.

Відвідні лімфатичні судини з лобової ділянки спрямовані в nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi (Мал. 45).

В тім’яній ділянці в підшкірному прошарку проходять:

A. temporalis superficialis - кінцева гілка зовнішньої сонної артерії. Розміщується спереду від козелка вушної раковини, де вона може бути притиснута до кістки для тимчасового припинення кровотечі.

V. temporalis superficialis супроводжує одноіменну артерію. Вливається в v. retromandibularis та приймає v. emissaria parietalis.

N. auriculotemporalis, гілка n. mandibularis супроводжує поверхневу скроневу артерію, розміщується спереду від судин.

Відведення лімфи відбувається в nodi lymphatici retroauricularis (Мал. 46).

В підшкірному прошарку потиличної ділянки проходить: a. auricularis posterior та a. occipitalis, гілки задньої групи зовнішньої сонної артерії.

A. auricularis posterior проекується на шкірний покрив на задньому краю прикріплення вушної раковини.

A. occipitalis проекується посередині відстані між соскоподібним відростком та зовнішнім потиличним виступом.

Артерії супроводжують одноіменні вени, що вливаються в v. jugularis externa.

Шкіру потиличної ділянки іннервують великий та малий потиличні нерви.

N. occipitalis major, задня гілка другого шийного нерва, супроводжує потиличну артерію.

N. occipitalis minor, із шийного сплетення, проходить на 3 см дозаду від прикріплення вушної раковини. На рівні соскоподібного відростка розміщується біля заднього краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза.

N. auricularis posterior, гілка n. facialis, проходить в підшкірному прошарку дозаду вушної раковини, іннервує одноіменний м’яз та venter occipitalis m. epicranius.

Відвідні лімфатичні судини впадають в nodi lymphatici occipitales (Мал. 47).

Зупиняючи свою увагу на особливостях кровопостачання ділянки, слід відзначити таке:

1 Наявність великої кількості анастомозів між названими артеріями, що сприяє хорошій регенерації пошкоджених тканин. Тому рани голови загоюються значно швидше, ніж інших ділянок тіла, що менше постачаються кров’ю. Ця обставина також надає можливість до приживлення шматків скальпованих ран м’яких тканин голови.

2 Кровопостачання ділянки відбувається за рахунок гілок внутрішньої та зовнішньої сонних артерій. Дякуючи анастомозам між гілками цих артерій, при недостатньому кровопостачанні мозку за рахунок основного шляху формується обхідний колатеральний шлях течії крові із зовнішньої сонної артерії у внутрішню сонну артерію, що живить головний мозок. У нормі потік крові по надблоковій артерії (a. supratrochlearis) спрямовується від черепа в басейн зовнішньої сонної артерії. В результаті стенозу чи оклюзії внутрішньої сонної артерії переважає ретроградне направлення. Це чітко можна побачити при ультразвуковій доплерографії, з допомогою якої визначають, в якому напрямку рухається кров.

3 Судини проходять в підшкірному прошарку над апоневрозом, тому вони часто травмуються.

4 Адвентиція судин фіксується до фіброзних перетинок, тому судини при пошкодженні склепіння черепа не спадаються (зіяють) та дають сильну кровотечу.

5 Судини спрямовані радіально, від периферії до тім’я. Цю обставину необхідно враховувати при проведенні розрізів м’яких тканин.

6 Пошкоджена судина не виступає в рану, тому її важко захопити звичайним кровоспинним затискачем. З цією метою застосовують спеціальні нейрохірургічні затискачі з загостреними кінцями, при цьому один кінець затискача накладають на край апоневротичного шолома, а інший - на стінку судини.

Стосовно відведення венозної крові варто звернути увагу на те, що вени голови розміщуються у три поверхи:

І Поверхневий - вени покривів; супроводжують одноіменні артерії. Забезпечують відведення венозної крові в лицеву, занижньощелепну (v. retromandibularis) та зовнішню яремну вену.

II Середній поверх - внутрішньокістковий. Це вени губчастки кісток склепіння черепа.

III Глибокий поверх - внутрішньочерепний. Це пазухи, розміщені між двома листками твердої оболонки.

Всі три поверхи поєднані між собою з допомогою випускних вен - venae emissariae.

Найбільші з них: v. emissaria parietalis поєднує sinus sagittalis superior з v. temporalis superficialis; v. emissaria occipitalis поєднує sinus transversus із vv. occipitales; v. emissaria mastoidea поєднує sinus sigmoideus із v. auricularis posterior.

Наявність зв’язків між поверхневими та глибокими венами полегшує відведення крові від мозку при підвищеному внутрішньочерепному тиску чи при перешкоді відведення крові по основному шляху. Поруч з цим може сприяти проникненню інфекції при пораненнях або захворюваннях м’яких тканин покрову черепа (фурункул) в кістку з розвитком остеомієліту, на тверду оболонку з розвитком менінгіту, абсцесу мозку, синустромбозу та ін. Такий ретроградний (тобто в зворотньому напрямку) потік крові з розповсюдженням інфекції можливий у зв’язку з відсутністю в стінці вен голови клапанів.

Наступний шар - надчерепний м’яз, лобове та потиличне черевця якого поєднує апоневротичний шолом. Цей шар сполучнотканинними перекладками міцно пов’язаний зі шкірою. Таким чином, шкіра, підшкірний прошарок та надчерепний апоневроз складають єдине ціле та входять до складу шматків при скальпованих ранах голови.

Під апоневротичним шоломом розміщується підапоневротичний прошарок, що не має перетинок. Завдяки міцним зв’язкам шкіри з надчерепним апоневрозом з одного боку, а з іншого - розпушеного зв’язку надчерепного апоневрозу з окістям, можливі скальповані рани в ділянці склепіння черепа. Гематоми та гнійні процеси в підапоневротичному прошарку мають вигляд розповсюдженого набухання та займають всю поверхню склепіння черепа.

Наступний шар - окістя. Міцно поєднане з кісткою в ділянці швів та розпушено на інших ділянках. При оперативних втручаннях до окістя варто відноситись дуже обережно, тому що в ньому розміщені судини, які живлять lamina externa. Дещо глибше окістя розміщується підокісний прошарок, дякуючи якому окістя легко відшаровується, а гематоми обмежовуються лінією кісткових швів і локалізуються в межах окремої кістки. Підокісні гематоми порушують кровопостачання кісток та можуть призвести до змертвіння (некрозу) зовнішньої пластинки склепіння черепа, і тому вони підлягають якнайшвидшому видаленню. Всі клітковинні прошарки лобово-тім’яно-потиличної ділянки пов’язані одне з одним, дякуючи анастомозам зовнішніх вен, пазух твердої оболони та вен губчастки через випускні вени, і можуть утворювати шляхи поширення запальних процесів.

Кісткову основу ділянки утворюють лобова, потилична та дві тім’яні кістки, щільно з’єднані між собою синдесмозами (шви). Кістки плоскі, зовнішня їх поверхня гладенька з багаточисельними отворами для судин. Внутрішня поверхня шорстка, має борозни та заглибини від прилеглих до неї артерій, пазух твердої оболонки, павутинних зернистостей та мозкових звивин.

Кістки черепа складаються з трьох шарів: lamina externa, зовнішня пластинка, складається зі щільної кісткової речовини; другий шар — diploe - губчастка, в якому всередині каналів губчастки (канал Бреше) розміщені вени губчастки - vv. diploicae.

При переломах кісток черепа з названих вен дуже часто виникає значна кровотеча, для припинення якої застосовують спеціальні методи (зкусування країв кістки, втирання пасти на основі воску чи парафіну, штифтування кістковими відламками).

Третій шар поданий внутрішньої пластинкою - lamina interna. Вона більш тонка та хрупка, і тому має назву склоподібної - lamina vitrea. При травмах черепа вона пошкоджується частіше за зовнішню і утворює при цьому осколки, що нерідко пошкоджують судини твердої оболонки та речовину мозку, викликаючи при цьому утворення епідуральних та субдуральних гематом. Кістки черепа повільно регенерують, тому на рентгенограмах кісток на місці колишнього перелому завжди можна спостерігати кісткові дефекти.

У лобовій ділянці між зовнішньою та внутрішньою пластинками розміщена лобова пазуха.

Необхідно враховувати, що поранення лобової ділянки з пошкодженням кістки може повторно інфекуватися з порожнини носа.

Скронева ділянка

Межі:

✵ зверху та ззаду - верхня скронева лінія;

✵ знизу - вилична дуга;

✵ спереду - лобовий відросток виличної кістки та виличний відросток лобової кістки.

Шари:

Шкіра тонка, вкрита волоссям, іннервується n. auriculotemporalis, n. zygomaticotemporalis та n. occipitalis minor. Підшкірний прошарок незначний. В ньому розміщуються:

Mm. auricularis anterior et superior, які іннервуються rr. temporales лицевого нерва.

A. temporalis superficialis, яку супроводжують одноіменна вена та n. auriculotemporalis.

Біля зовнішнього краю очної ямки проходить n. zygomaticotemporalis, гілка n. zygomaticus від n. maxillaris. Позаду вушної раковини проходить a. auricularis posterior (від системи a. carotis externa), одноіменна вена та n. occipitalis minor.

Поверхнева фасція являє собою продовження надчерепного апоневрозу і має вигляд тонкої пластинки. Вона утворює фасціальну піхву для м’язів вушної раковини, судин та нервів.

Власна фасція, або скроневий апоневроз, не доходячи до виличної дуги, розгалужується на поверхневу і глибоку пластинки. Поверхнева прикріплюється до зовнішнього краю скроневої дуги, глибока - до її внутрішнього краю.

Між пластинками розміщується міжапоневротичний скроневий простір, в жировому прошарку якого проходять a. temporalis media, одноіменна вена та n. zygomaticotemporalis.

Під глибокою пластинкою власної фасції на скроневому м’язі розміщується третій шар жирової клітковини - підапоневротична клітковина, яка позаду виличної дуги переходить в жирове тільце щоки (Біша). Гематоми та нагноєння підапоневротичного простору можуть опускатися вниз, поширюючись на бічну ділянку обличчя і навпаки.

M. temporalis заповнює скроневу ямку і прикріплюється до вінцевого відростка. Під скроневим м’язом розміщується глибокий кістково-м’язовий клітковинний простір скроневої ділянки. Він вміщує глибокі скроневі судини та нерви: a. temporalis profunda (гілка a. maxillaris), n. temporalis profundus (гілка n. mandibularis). Глибше розміщене окістя, а під ним - підокісний прошарок, який слабо виражений, але при глибоких флегмонах скроневої ділянки на нього може поширюватися запальний процес. Гній глибоких флегмон може проникати вниз у підскроневу та крилопіднебінну ямку, а потім через fissure orbitalis inferior в орбіту і мати зв’язок зі скронево-крилоподібним простором бічної ділянки обличчя.

Кісткову основу ділянки складають: велике крило клиноподібної кістки, луска скроневої кістки, невеликі частки лобової та тім’яної кісток. Губчастка кісток розвинена слабо, а в лусці скроневої кістки відсутня. На внутрішній поверхні луски скроневої кістки розміщується sulcus arteriosus, в якій залягає серединна оболонкова артерія. Пошкодження артерії може призвести до утворення епідуральних гематом.

Ділянка соскоподібного відростка

Межі:

✵ спереду - лінія прикріплення вушної раковини;

✵ зверху - лінія, що відповідає продовженню виличної дуги;

✵ знизу та з боків - відповідає обрису соскоподібного відростка, який можна обмацати через шкірний покрив.

Шари:

Шкіра тонка. В задньому відділі ділянки покрита волоссям. Щільно зростається з глибше розміщеними тканинами.

У підшкірному прошарку розміщені: a. auricularis posterior; v. auricularis posterior; лімфатичні судини та вузли (nodi lymphatici, які збирають лімфу від вушної раковини та тім’яної ділянки); m. auricularis posterior, який іннервується n. auricularis posterior, гілка n. facialis.

Поверхнева фасція утворює піхву для m. auricularis posterior.

Власна фасція являє собою продовження апоневротичного шолома. Вона продовжується на шию, де формує піхву для груднино-ключично-соскоподібного м’яза, трапецієподібного м’яза та заднього черевця двочеревцевого м’яза. Між трапецієподібним м’язом та заднім черевцем двочеревцевого м’яза розміщена фасціально-клітковинна щілина, яка переходить в бічний трикутник шиї та в піхву груднино-ключично- соскоподібного м’яза і може бути шляхом поширення гною при Бецольдівському мастоїдиті. Проявляється припухлістю та болючістю в ділянці шиї.

Окістя міцно зростається з кісткою, особливо в місцях прикріплення м’язів (m. sternocleidomastoideus, m. splenius capitis, m. longissimus capitis, venter posterior m. digastrici).

Підокісний прошарок розвинений слабо.

Соскоподібний відросток скроневої кістки розміщений позаду та донизу від зовнішнього слухового ходу. За формою він нагадує конус, основою повернений догори, його бічні поверхні шорсткі. Посередині розміщена гладенька поверхня, що отримала назву трепанаційного трикутника Шипо. Трикутник обмежований: спереду - вертикальною лінією, що проводиться по задньому краю зовнішнього слухового ходу від верхівки соскоподібного відростка через spina suprameatica (ость Генле); ззаду - гребінь соскоподібного відростка, crista mastoidea (місце прикріплення m. sternocleidomastoideus); зверху - горизонтальна лінія, що являє собою продовження виличної дуги (Мал. 48).

Всередині соскоподібного відростка знаходяться кісткові комірки (cellulae mastoideae), верхня частина яких утворює соскоподібну печеру - antrum mastoideum. Печера через aditus ad antrum сполучається з барабанною порожниною, відкриваючись в надбарабанний закуток - recessus epitympanicus. В останньому розміщена головка молоточка та коваделко.

В antrum mastoideum відкриваються всі комірки соскоподібного відростка. Соскоподібні комірки вкриті слизовою оболонкою, що проникає сюди з барабанної порожнини.

Таким чином, барабанна порожнина та її додаткові порожнини утворюють єдину повітроносну систему, що заповнюється повітрям через слухову (Євстахієву) трубу - tuba auditiva.

При запаленні середнього вуха (отит) запальний ексудат не може виходити через внутрішній отвір слухової труби, тому що останній відносно вузький та в результаті набряку слизової оболонки його краї прилипають один до одного. В результаті цього в порожнині середнього вуха утворюється закритий простір, в якому накопичується гнійний ексудат. При значному накопиченні ексудату він спрямовується через aditus ad antrum в печеру та поширюється по комірках соскоподібного відростка - виникає мастоідит. Видалити гній з середнього вуха можливо через задню стінку барабанної порожнини, розітнувши antrum mastoideum, яка проектується в межах трикутника Шипо.

Зовнішня стінка соскоподібної печери має товщину приблизно 1,5-2 см. Внутрішня стінка відмежовує печеру від sulcus sigmoideus і розміщеної тут сигмоподібної пазухи. Верхня стінка соскоподібної печери є продовженням tegmen tympani (покрівлі барабанної порожнини) і відмежовує останню від середньої черепної ямки. Дещо наперед від печери розміщується бічний півколовий канал і лицевий нерв.

Таким чином, гнійний ексудат з барабанної порожнини може проникати в antrum mastoideum і далі, пошкоджуючи внутрішню стінку соскоподібної печери, в порожнину черепа або в сигмоподібну пазуху, викликати загрозливі ускладнення - менінгіт, сепсис, тромбофлебіт сигмоподібної пазухи, який клінічно проявиться синдромом Мак-Кензі (дисфагія, афонія, кривошия) в результаті пошкодження ІХ, Х та ХІ пар черепних нервів.

В усіх перелічених випадках проводять трепанацію соскоподібного відростка. Можливе проникнення гною в лоно груднино-ключично-соскоподібного м’яза та в ділянку бічного трикутника шиї (Бецольдівський мастоїдит) з утворенням флегмон шиї.

Оболонки головного мозку

Зсередини порожнина черепа вистиляється твердою оболоною головного мозку, яка легко відшаровується від кісток покрівлі черепа і міцно зростається з кістками основи черепа. Тому при травмах черепа епідуральні гематоми більш поширені в ділянці покрівлі черепа.

Тверда оболонка складається з двох листків, між якими знаходиться незначний тканинний прошарок, судини та нерви. Цю особливість будови твердої оболонки використав Н.Н.Бурденко для усунення дефекту при пошкодженні пазухи.

Від твердої оболонки відходять відростки: серп великого мозку, намет мозочка, серп мозочка. Відростки проникають в щілини мозку, відмежовуючи його частини одну від одної.

Намет мозочка розміщений в горизонтальній площині. Він проникає в поперечну щілину великого мозку та відмежовує потиличні частки від мозочка, прикріплюється по краях sulcus sinus transversus, вподовж верхнього краю пірамід скроневих кісток і досягає передніх нахилених відростків клиноподібної кістки. Передній, вільний край намету мозочка має посередині пахіонову вирізку (incisura tentorii), через яку проникає стовбур мозку. В тенторіальну щілину можлива дислокація (переміщення) великого мозку при різкому пониженні тиску ліквору та стисненні стовбура мозку, де локалізуються життєво важливі центри дихання та кровообігу (серцево-судинні). Тому при люмбальних пункціях небажано випускання значної кількості ліквору.

У розщепленнях твердої оболонки знаходяться пазухи, в які відводиться венозна кров від головного мозку.

Пазухи знаходяться в тісному зв’язку з венами губчастки, зовнішними венами покрівлі та основи черепа. Стінки пазух щільні, міцно натягуються та не мають клапанів. Така особливість будови пазух забезпечує вільне відведення венозної крові від головного мозку незалежно від коливань внутрішньочерепного тиску. При пошкодженнях стінки пазухи зіяють, не змикаються, спричинюючи значну кровотечу. В зв’язку з цим особливе значення для нейрохірургів мають верхня стрілова та печериста пазухи.

Верхня стрілова пазуха розміщена вподовж верхнього краю falx cerebri на відстані від півнячого гребеня лобової кістки до внутрішнього потиличного виступу в одноіменній борозні склепіння черепа і впадає в поперечну пазуху, частіше в праву. Верхня стрілова пазуха з’єднується з венами носа через foramen caecum. Тому при хронічних запальних процесах порожнини носа можливе розповсюдження інфекції на верхню стрілову пазуху. Через v. emissaria parietalis вона сполучається з V. temporalis superficialis, а завдяки вені Тролара - з печеристою пазухою.

З боків верхньої стрілової пазухи між листками твердої оболонки знаходяться бічні затоки - кров’яні озерця, невеликі за розміром венозні порожнини, які сполучаються з просвітом пазухи. В бічні затоки впадають вени твердої оболонки, поверхневі вени великого мозку, вени губчастки і павутинні (пахіонові) зернистості. Відхилення пазухи вправо чи вліво, розгалудження пазухи, наявність кров’яних озер необхідно враховувати при трепанації черепа або при нанесенні фрезових отворів.

На основі черепа, справа і зліва від турецького сідла розміщена парна печериста пазуха. Обидві пазухи з’єднані між собою з допомогою передньої та задньої міжпечеристих пазух. В результаті цього в ділянці турецького сідла утворюється sinus circularis - кільце Ridley.

В печеристу пазуху впадають вени очної ямки - v. ophtalmica superior et inferior, які відводять кров від лобової ділянки, порожнини носа, очного яблука та sinus sphenoparietalis. Завдяки очноямковим венам печериста пазуха сполучається з крилоподібним венозним сплетенням та венами лиця. Так, верхня очна вена анастомозує з венами лиця через кутову вену, а нижня очна вена має зв’язок з v. profunda faciei, що з’єднує plexus pterygoideus з v. facialis. Крім того, печериста пазуха сполучається з plexus pterygoideus через plexus venosus foraminis ovalis та v. emissarium foraminis laceri.

Наявність перелічених зв’язків пояснює швидке поширення інфекції від м’яких тканин черепа в sinus cavernosus з розвитком тяжких ускладнень - гнійного менінгіту, сепсису, абсцесу мозку.

На поперечному розрізі печериста пазуха має форму трикутника. В її верхній стінці проходять n. oculomotorius та n. trochlearis. В бічній стінці - n. ophthalmicus. Через пазуху проходить n. abducens та a. carotis interna.

При тромбозі печеристої пазухи виникає синдром Фуа - повна офтальмоплегія (параліч м’язів очного яблука) як результат пошкодження ІІІ, IV i VI пар черепних нервів. Спостерігається екзофтальм (випуклість очного яблука, набряк повік, птоз (опущення верхньої повіки), нерухомість очного яблука). Пошкодження пазухи супроводжується пульсуючим екзофтальмом. Печериста пазуха з’єднується з верхньою стріловою пазухою та поперечною пазухою завдяки венам Тролара та Лаббе. Вена Тролара (v. anastomotica superior) з’єднує v. cerebri media superficialis з sinus sagittalis superior, а вена Лаббе (v. anastomotica inferior) - v. cerebri media superficialis з sinus transversus. Наявність перелічених зв’язків дозволяє проводити перев’язку верхньої стрілової пазухи в її задніх відділах.

Основним джерелом кровопостачання твердої оболонки є a. meningea media (гілка a. maxillaris). Вона проникає в порожнину черепа через foramen spinosum, лягає на мозкову поверхню великого крила клиноподібної кістки, тім’яну кістку та лускоподібну частину скроневої кістки в спеціальну кісткову борозну (sulci a. meningeae). Артерія розгалуджується на лобову, або передню, та тім’яну, або задню, гілки.

Передня гілка прямує догори, утворюючи дугу опуклістю наперед, задня прямує дозаду та догори, як варіант може прямувати горизонтально (Мал. 49).

Артерія проходить в товщі твердої оболонки ближче до її зовнішнього листка. Судину важко захопити кровоспинним затискачем, тому при її пошкодженні обидва кінці перев’язуються з прошиванням зовнішнього та внутрішнього листків твердої оболонки під судиною. Артерію супроводжують дві вени. Передня гілка або сама артерія в точці pterion (місце з’єднання лобової, тім’яної, скроневої та клиноподібної кісток) розміщуються в кістковому каналі. Цю обставину необхідно враховувати при виконанні фрезових отворів під час трепанації черепа.

Пошкодження a. meningea media та її гілок нерідко супровожується утворенням епідуральних і субдуральних гематом.

Хід передньої гілки відповідає положенню передцентральної борозни, в якій локалізуються рухові центри мозкової кори, а хід задньої гілки - положенню скроневої частки. Ці дані важливі для діагностики епідуральних гематом. В результаті перелому кісток покрівлі черепа кров накопичується між кісткою та твердою оболонкою, відшаровує її від кістки і стискує мозок, викликаючи утворення вогнищевих симптомів.

Про наявність вінутрішньочерепної гематоми свідчать:

1 Мідріаз - розширення зіниці ока на половині гематоми, тобто спостерігається анізокорія (неоднакові розміри зіниць правого та лівого ока) - причиною є травма мозку і виключення парасимпатичних волокон, що проходять в складі ІІІ пари черепних нервів. Мідріаз супроводжується птозом (опущення верхньої повіки).

2 Геміпарез - парез м’язів однієї половини тулуба на протилежному від гематоми боці. Причиною є стиснення рухової зони мозкової кори та перехід пірамідних шляхів на протилежний бік на рівні довгастого мозку.

3 Брадикардія - зменшення кількості серцевих скорочень за хвилину. Виникає в результаті травми стовбуру, набряку та гіпоксії мозку, підвищення тонусу блукаючого нерва.

4 Наявність "світлого проміжку". В міру збільшеня гематоми поступово пригнічується свідомість.

Іннервація твердої оболонки головного мозку відбувається за рахунок гілок трійчастого нерва (r. tentorius від n. ophthalmicus, r. meningeus medius від n. maxillaris, r. meningeus від n. mandibularis, яка проникає в порожнину черепа через foramen spinosum), а також r. meningeus від n. vagus, яка проникає в порожнину черепа через foramen jugulare.

Під твердою оболоною розміщена павутинна оболона головного мозку - arachnoidea mater. Між павутинною та твердою оболонами знаходиться підтвердооболонний (субдуральний) простір - spatium subdurale. Він містить поверхневі вени мозку, що впадають в пазухи твердої оболонки. При пошкодженні цих вен виникають субдуральні гематоми. На відміну від епідуральних гематом вони більш поширені та наростають поступово. Arachnoidea являє собою тонку, прозору оболонку, яка обвиває мозок, не проникаючи в борозни. Вона переходить з однієї звивини на іншу, утворюючи з глибше розміщеною м’якою оболонкою підпавутинний (субарахноїдальний) простір, в якому міститься спинномозкова рідина.

Загальна кількість спинномозкової рідини (ліквору) у дорослих коливається від 100 до 150 мл. Тиск ліквору в положенні лежачи дорівнює 120 - 150 мл водяного стовпа. При вимірюванні тиску в положенні сидячи його величина сягає 200 - 250 мл водяного стовпа. Тиск спинномозкової рідини та її склад вивчають під час поперекового проколу (люмбальна пункція). Для оцінювання ступеня прохідності підпавутинного простору головного і спинного мозку при пухлинах чи інших захворюваннях, що викликають його компресію, проводять ліквородинамічні проби Квеккенштедта (стистнення внутрішніх яремних вен підвищує тиск в 2 - 3 рази) та Стукея (стиснення нижньої порожнистої вени через передню черевну стінку та застій крові в венах спинного мозку підвищує тиск у 1,5 - 2 рази).

Названі проби, коли вони мають від’ємний знак, тобто не дають підвищення тиску, свідчать про наявність патологічного процесу.

При симптомі Квеккенштедта стиснення однієї яремної вени може призводити до підвищення тиску, а стиснення іншої - не призводить до його підвищення. У цьому випадку має місце обтурація яремної вени, поперечної чи сигмоподібної пазухи на половині, де тиск не підвищується.

Основна кількість ліквору виробляється судинними сплетеннями бічних шлуночків великого мозку. З бічних шлуночків спинномозкова рідина потрапляє в ІІІ шлуночок через мішлуночкові отвори - foramina interventricularia (Monro). З порожнини ІІІ шлуночка через водопровід мозку (Сільвієв водопровід) потрапляє в IV шлуночок. З IV шлуночка через отвори в судинній оболоні (центральний, непарний - Маженді та бічні парні - Лушки в довгасто-мозочкову цистерну, яка безпосередньо продовжується в підпавутинний простір спинного мозку.

Надлишкове накопичення спинномозкової рідини в порожнині черепа має назву гідроцефалія. Вона може виникати як результат порушення відтоку ліквору при різних захворюваннях (пухлини, запальний процес та ін.); дуже часто виникає в результаті травм під час пологів.

Бічна ділянка лиця

Межі:

✵ зверху - вилична дуга та нижній край очної ямки;

✵ знизу - нижній край основи нижньої щелепи;

✵ спереду - носо-губна та носо-щічна складки;

✵ ззаду - задній край гілки нижньої щелепи.

Бічна ділянка лиця з допомогою лінії, проведеної по передньому краю жувального м’яза, поділяється, в свою чергу, на щічну та привушно-жувальну ділянки.

Щічна ділянка

Пошарова характеристика.

Шкіра тонка, рухлива, з великою кількістю потових та сальних залоз, насичена великою кількістю кровоносних і лімфатичних судин, а також нервовими закінченнями.

В підшкірному прошарку розміщені мімічні м’язи, лицьова артерія і вена, гілки трійчастого і лицьового нервів, лімфатичні судини та протока привушної слинної залози (Мал. 50).

Поверхнева фасція утворює фасціальні піхви для мімічних м’язів і судинно-нервових утворів лиця.

Мімічні м’язи починаються від кісток і вплітаються в шкіру, утворюючи складки (зморшки), що є орієнтиром при оперативних втручаннях. При проведенні оперативних втручань на обличчі розрізи шкіри проводять по ходу складок, і в такому випадку післяопераційні рубці будуть малопомітними.

Між мімічними м’язами розміщені лицева артерія і вена.

A. facialis виходить на обличчя біля переднього краю m. masseter, огинаючи край нижньої щелепи. Тут вона може бути притиснена до кістки з метою тимчасового припинення кровотечі при пораненнях обличчя. Артерія прямує до кута рота, розміщуючись на 1 - 2 см назовні. Звідси вона підіймається до присерединного кута ока, проходячи між m. buccinator et m. zygomaticus major, і має назву a. angularis, анастомозує з a. dorsalis nasi від a. ophthalmica. Утворюється анастомоз між двома системами: системою зовнішньої сонної артерії (a. angularis) та внутрішньої сонної артерії (a. dorsalis nasi). На своєму шляху a. facialis віддає гілки до нижньої та верхньої губи (aa. labialis inferiores et superiores). Лицева артерія супроводжується лицевою веною, v. facialis. Остання починається біля присерединного кута ока як кутова вена, v. angularis, анастомозує з очними венами (vv. ophthalmica superior et inferior). Обминаючи край основи нижньої щелепи, з’єнується з занижньощелепною веною, V. retromandibularis. В результаті цього з’єднання утворюється спільна лицева вена, v. facialis communis, яка впадає у внутрішну яремну вену, v. jugularis interna.

Лицева вена поєднана анастомозами з vv. ophthalmicae і sinus cavernosus, а через v. faciei profunda (Среселі) - з крилоподібним сплетенням, plexus pterygoideus. Перелічені анастомози мають важливе значення при поширенні запальних процесів на обличчі. У тих випадках, коли лицева вена або її притоки тромбовані (тромбофлебіт) чи стиснені запальним інфільтратом (фурункул), можлива ретроградна течія крові з v. facialis у v. angularis, а потім у v. ophthalmica inferior і sinus cavernosus, або з v. facialis у v. faciei profunda, plexus pterygoideus, через v. emissaria foraminis laceri у sinus cavernosus. Септичний ембол, проникаючи в печеристу пазуху, викликає "синус-тромбоз", менінгіт, абсцес мозку, сепсис. Прогноз при таких ускладненнях надто небезпечний (Мал. 52).

Власна фасція є продовженням скроневого апоневрозу. Вона поділяється на поверхневий та глибокий листки. Поверхневий листок формує піхву для жирового тіла щоки, а глибокий листок власної фасції переходить в fascia buccopharyngea, продовжуючись в fascia pharyngobasillaris. Жирове тіло щоки (Біша), corpus adiposum buccae, оточується власною капсулою і розміщене біля переднього краю жувального м’яза. Досередини від жирового тіла щоки знаходиться зовнішня поверхня щічного м’яза. Зовні та спереду його огинає ductus parotideus, Стенонова протока, в супроводі a. transversa faciei. Жирове тіло щоки складається з трьох частин, від яких відходять скроневий, очноямковий та крилопіднебінний відростки. Скроневий проникає під виличну дугу та має зв’язок з підапоневротичним клітковинним простором скроневої ділянки. Очноямковий заходить в підскроневу ямку, прилягаючи до fissura orbitalis inferior, дуже часто сполучається з жировим тілом очної ямки. Крилопіднебінний відросток має зв’язок з скронево- крилоподібним клітковинним простором і проникає через fissura pterygomaxillaris (falciformis) в крилопіднебінну ямку, оточуючи n. maxillaris та ganglion pterygopalatinum. Часто він через fissura orbitalis superior заходить на внутрішню основу черепа, досягаючи печеристої пазухи. Таким чином, жирове тіло щоки поєднує клітковину щічної ділянки з скронево-крилоподібним простором, підапоневротичним простором скроневої ділянки, з клітковиною крилопіднебінної ямки та орбіти. Такі поєднання мають велике значення у поширенні запальних процесів. З впевненістю можна говорити, що жирове тіло щоки є основним провідником гнійно-запальних процесів обличчя.

В проміжку між верхньою та нижньою щелепами розміщений щічний м’яз, який покривається щічно-глотковою фасцією. Щічний м’яз починається від верхньої і нижньої щелепи та вплітається в мімічні м’язи, що оточують ротову щілину. При скороченні відтягує кут рота дозаду, притискуючи щоку до зубів. Товщу м’яза пронизує вивідна (Стенонова) протока привушної слинної залози, ductus parotideus (Stenoni), для якої м’яз є сфінктером. Зсередини м’яз покритий слизовою оболонкою присінка рота. Кровопостачається щічною артерією, що відходить від другого відділу a. maxillaris. Іннервація відбувається за рахунок rr. bucales лицевого нерва. Тому при пошкодженні цього нерва спостерігається "симптом паруса" (атрофія щічного м’яза) та витікання слини через не до кінця закритий кут рота. Особливого розвитку м’яз набуває у музикантів, які грають на духових інструментах. Тому цей м’яз має назву "м’яз сурмачів" (Мал. 52).

Глибше від мімічних м’язів у щічній ділянці знаходиться верхня і нижня щелепи з підочноямковим (на верхній щелепі) та підборідним (на нижній щелепі) отворами, з яких у м’які тканини виходять одноіменні судини і нерви (Мал. 53).

Підочноямковий судинно-нервовий пучок виходить з одноіменного отвору на 0,5 см нижче середини підочноямкового краю в пухку клітковину іклової ямки (fossa canina) на передню стінку верхньощелепної (гайморової) пазухи.

Підочноямкова артерія (a. infraorbitalis) - гілка другого відділу верхньощелепної артерії (a. maxillaris). Підочноямкова вена (v. infraorbitalis) впадає в v. ophtalmica inferior або в крилоподібне сплетення (plexus pterygoideus).

При оперативних втручаннях на верхній щелепі, переломах верхньої щелепи та при видаленні зубів проводять підочноямкову (інфраорбітальну) провідникову анестезію.

Підборідний судинно-нервовий пучок виходить з одноіменного отвору нижньої щелепи на одній вертикалі з надочноямковим та підочноямковим отворами.

Ділянки поширення болю при натискуванні в зоні проекції гілок трійчастого нерва мають назву "точки Валлє".

Відведення лімфи від щічної ділянки відбувається в піднижньощелепні та підпідборідні лімфатичні вузли. Частина лімфатичних судин переривається в щічних лімфатичних вузлах, розміщених на зовнішній поверхні m. buccinator. Їх запалення може викликати стиснення вивідної протоки привушної залози та стаз слини, що є фактором спричинення запального процесу в залозі (паротит).

Привушно-жувальна ділянка

Шари:

Шкіра тонка, достатньо рухома, покрита волоссям. В підшкірному прошарку, у фасціальній піхві поверхневої фасції проходять гілки великого вушного нерва, n. auricularis magnus, та вушно-скроневого нерва, n. auriculotemporalis, n. buccalis від n. mandibularis, гілки лицьового нерва, поперечна артерія лиця, a. transversa faciei та n. zygomaticofacialis. Глибше від підшкірної клітковини розміщена власна фасція, fascia parotideomasseterica, що фіксується до виличної дуги, до нижнього краю та кута нижньої щелепи. Біля переднього краю привушної слинної залози фасція розщеплюється на два листки, утворюючи для цієї залози капсулу, fascia parotidea, яка проникає в товщу залози між її часточками, переходить на жувальний м’яз і має назву fascia masseterica.

Передній відділ ділянки займає жувальний м’яз, m. masseter. М’яз починається від виличної кістки та виличної дуги, прямує донизу і прикріплюється до tuberositas masseterica на зовнішній поверхні кута нижньої щелепи. При скороченні м’яз піднімає нижню щелепу та рухає її наперед (поверхневі пучки). М’яз розміщений в кістково-фіброзній піхві, внутрішня поверхня якої прилягає до гілки нижньої щелепи.

Між гілкою нижньої щелепи та жувальним м’язом розміщений піджувальний клітковинний простір, в якому знаходяться: n. masseterісus, a. masseterica, v. masseterica. Піджувальний клітковинний простір сполучається з скронево-крилоподібним, міжкрилоподібним клітковинними просторами та з жировим тілом щоки. Тут можуть розвиватися флегмони. До середини від жувального м’яза знаходиться гілка нижньої щелепи. Її processus condylaris бере участь в утворенні скронево-нижньощелепного суглоба, art. temporomandibularis. В утворенні цього суглоба бере безпосередньо участь caput mandibulae, а також fossa mandibulae і tuberculum articulare скроневої кістки. Якщо суглобовий горбок сплющується, а суглобова ямка неглибока (такі зміни відбуваються у людей похилого віку при втраті зубів), то при надмірному відкриванні рота (зівання) нижня щелепа зміщується наперед і настає її вивих (Мал. 54).

В задньому відділі ділянки та в позанижньощелепній ямці розміщена привушна слинна залоза, glandula parotis. Це найбільша слинна залоза, за своєю будовою - складна, розгалуджена альвеолярно-трубчаста залоза, за типом секрету - серозна. Оточується листками fascia parotidea та м’язами. Разом з судинами та нервами, що проходять через її товщу, заповнює простір, spatium parotideum, обмежований спереду задньою та зовнішньою поверхнею m. masseter, гілкою нижньої щелепи і m. pterygoideus medialis; ззаду - груднино-ключично- соскоподібним м’язом, заднім черевцем m. digastricus і соскоподібним відростком; знизу - піднижньощелепною слинною залозою; з присерединного боку - шилоподібним відростком скроневої кістки, м’язами анатомічного букета Ріолана, що відходять від нього (m. stylohyoideus, m. styloglossus, m. stylopharyngeus) та клітковиною переднього відділу біляглоткового (парафарингеального) простору.

В цьому місці spatium parotideum не замкнуте. Глотковий відросток привушної залози заповнює простір між шилоподібним відростком та m. pterygoideus medialis, не має фасціального покриву (слабке місце в капсулі залози) і прилягає до переднього відділу парафарингеального простору. Цим пояснюється можливість проникнення гною з привушної залози при її запаленні в біляглотковий клітковинний простір (Мал. 55).

З бічної поверхні до привушної залози прилягає підшкірна жирова клітковина; зверху - хрящова частина зовнішнього слухового ходу. Фасціальна капсула у цьому місці слабо розвинена і розривається при гнійних паротитах, що спричинює поширення запального процесу через санторіальні щілини в зовнішній слуховий хід та в середнє вухо.

Залозу кровопостачають rr. parotidei від a. temporalis superficialis. Відведення венозної крові відбувається в v. retromandibularis. Відведення лімфи - в nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi.

Іннервують залозу rr. parotidei від n. auriculotemporalis. Секреторні парасимпатичні волокна до залози проходять від нижнього слиновидільного ядра ІХ пари (n. salivatorius inferior) в складі n. glossopharyngeus, n. tympanicus, n. petrosus minor до ganglion oticum (Arnoldi). Післявузлові волокна проходять в складі n. auriculotemporalis і досягають залози. Нижній (кам’янистий) вузол n. glossopharyngeus, барабанний нерв, барабанне сплетення, малий кам’янистий нерв та вушний (Арнольдів) вузол утворюють Якобсонів анастомоз.

Вивідна (стенонова) протока привушної залози, ductus parotideus Stenoni, відходить від переднього краю залози, прямує вперед, на відстані 1 - 1,5 см нижче і паралельно виличній дузі по зовнішній поверхні жувального м’яза, лягає поверх жирового тіла щоки і, обігнувши передній край жувального м’яза, повертає досередини, пробиваючи щічний м’яз, проходить під слизову оболонку щоки, відкривається устям гирлом на слинному сосочку в присінок рота на рівні другого великого кутнього зуба. Вивідна протока проектується на шкіру обличчя по лінії, проведеній від зовнішнього слухового ходу до точки, розміщеній на середині відстані між крилом носа та кутом рота, в так званому трикутнику Цакадзе.

Через товщу привушної залози проходять: a. carotis externa, v. retromandibularis, n. auriculotemporalis та n. facialis.

A. carotis externa в товщі залози розгалуджується на свої кінцеві гілки: a. temporalis superficialis та a. maxillaris.

V. retromandibularis, занижньощелепна вена, є продовженням v. temporalis superficialis. Вона проходить спереду вушної раковини, опускається позаду гілки нижньої щелепи з бічної поверхні a. carotis externa. Прямує до кута нижньої щелепи і під заднім черевцем m. digastricus з’єднується з лицевою веною. Їх спільний стовбур - v. facialis communis - впадає у внутрішню яремну вену.

N. auriculotemporalis є гілкою n. mandibularis (третя гілка V пари). Починається двома корінцями, які охоплюють a. meningea media з двох боків, а потім поєднуються в одни стовбур, проходять по присередній поверхні суглобового відростка нижньої щелепи і проникає в ложе залози. Тут він розміщується присерединно від a. temporalis superficialis, яку в подальшому і супроводжує. У хворих, які перенесли оперативне втручання на привушній залозі, в результаті появи післяопераційних рубців із залученням у процес судиннорухових волокон n. auriculotemporalis розвивається аурикулотемпоральний синдром або синдром Фрей-Байярже - комплекс вегетативно-судинних розладів, що проявляється гіперемією шкіри та підвищеним виділенням поту під час їжі. Невралгія вушно-скроневого нерва проявляється пекучим болем в скроневій ділянці, зовнішньому слуховому ходові, скронево-нижньощелепному суглобі. Напад болю супроводжується гіперемією шкіри, гіпергідрозом (підвищеним виділенням поту), підсиленим слиновиділенням.

Під фасцією на поверхні залози, а також всередині самої залозової паренхіми розміщуються nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi. Вони збирають лімфу від лобової, скроневої та щічної ділянок, а також від навколозубних тканин великих кутніх зубів.

Лицевий нер

Рухове ядро VII пари розташоване в вентральній частині покришки моста. Аксони клітин цього ядра виходять з мосту в ділянці мосто-мозочкового кута разом з волокнами проміжного нерва, що несуть аферентні імпульси від колінцевого вузла. Разом вони заходять у внутрішній слуховий хід піраміди скроневої кістки і вступають в канал лицевого нерва, що має довжину біля 3 см. Канал має вигин, в якому розташовується чутливий колінцевий вузол, ganglion geniculi. Волокна колінцевого вузла формують основну частину проміжного (врісбергового) нерва. Проходять разом з руховим стовбуром лицевого нерва і відгалуджуються від нього як волокна великого кам’янистого нерва, n. petrosus major. Смакові волокна формують барабанну струну, chorda tympani. Остання містить також парасимпатичні секреторні волокна для піднижньощелепного та під’язикового вегетативних вузлів. N. petrosus major виходить на передню поверхню піраміди скроневої кістки через hiatus canalis n. petrosi majoris, проходить на зовнішню основу черепа через рваний отвір, і в складі відієвого нерву проникає через canalis pterygoideus в fossa pterigopalatina, досягаючи ganglion pterygopalatinum.

Барабанна струна, chorda tympani, з’являється з піраміди скроневої кістки на її нижній поверхні через Глазерову щілину (fissura petrotympanica), входить до складу n. lingualis і містить як смакові, так і парасимпатичні секреторні волокна для піднижньощелепної та під’язикової слинних залоз. При запаленні колінцевого вузла виникає лицевий оперізувальний лішай, або синдром Ханта. Клінічно він проявляється герпетичними висипаннями в ділянці зовнішнього слухового ходу та вушній раковині, сильного болю в глибині вуха, що віддає в ділянку обличчя, потилицю та шию, явищами неврита лицевого нерва, пониженням смакового чуття.

Частина рухових волокон стовбура лицевого нерва відходить до стремінцевого м’яза, а основний стовбур виходить з піраміди скроневої кістки через шило-соскоподібний отвір, foramen stylomastoideum, на рівні прикріплення нижнього кінця вушної раковини.

До вступу в glandula parotis віддіає задній вушний нерв, n. auricularis posterior, на іннервацію одноіменного м’яза, venter occipitalis m. epicranii, r. stylohyoideus та r. digastricus до заднього черевця двочеревцевого м’яза.

Потрапивши в товщу привушної слинної залози в її верхньозадній частині на глибину біля 2 см, на рівні нижнього півкола зовнішнього слухового ходу він розгалуджується на радіарно відходячі гілки, котрі поєднуються між собою і утворюють plexus parotideus.

Сплетіння за своїм зовнішнім виглядом отримало назву "великої гусячої лапи", pes anserinus major: rr. temporales, rr. zygomatici, rr. buccales, r. marginalis mandibulae та r. colli.

Верхня гілка, rr. temporales, являється найбільш постійною в своєму ході та розгалудженні. Її проекція відповідає лінії, що поєднує вушну часточку та зовнішній кут ока. Середні гілки, rr. zygomatici et rr. buccales, проходять паралельно стеноновій протоці. Найбільш варіабельною по своєму ходу є крайова нижньощелепна гілка, ramus marginalis mandibulae, котра проходить на 0,5-1 см нижче нижнього краю нижньої щелепи. Цю обставину необхідно враховувати при розтині піднижньощелепних флегмон.

Тісний анатомічний зв’язок між гілками лицевого нерву та паренхімою привушної слинної залози пояснює виникнення паралічу мімічних м’язів при запаленні залози. Знання топографії лицевого нерва та його гілок має важливе практичне значення при проведенні оперативних втручань на привушній залозі.

В фалопієвому каналі лицевий нерв залягає на значній відстані від окістя. Запалення окістя може викликати стиснення нерва. При цьому виникає його ішемія.

Провідним фактором в розвитку периферійного параліча лицевого нерва (параліч Белла) являються розлади його кровопостачання.

Основним джерелом кровопостачання лицевого нерва в каналі являються a. stylomastoidea, гілка a. auricularis posterior. Спазм цієї артерії викликає ішемію і дегенерацію нервових волокон.

Глибока ділянка лиця

Ця ділянка названа М.І.Пироговим міжщелепним простором і можлива для вивчення за умови видалення виличної дуги, гілки нижньої щелепи та скроневого м’яза.

Ділянка займає fossa infratemporalis і обмежована:

✵ спереду - facies infratemporalis, tuber maxillae;

✵ ззаду - привушною залозою;

✵ ззовні - гілкою нижньої щелепи, нижнім відділом m. temporalis та виличною дугою;

✵ зсередини - lamina lateralis processus pterygoidei;

✵ зверху - ala major ossis sphenoidale;

✵ знизу - присерединною та бічною стінкою.

Вмістом глибокої ділянки лиця є крилоподібні м’язи (mm. pterygoidei lateralis et medialis). Їх оточує крилоподібне венозне сплетення та жирова клітковина, в якій проходить верхньощелепна артерія і нижньощелепний нерв (Мал. 56).

В ділянці знаходяться два клітковинних простори: скронево-крилоподібний та міжкрилоподібний. Скронево-крилоподібний простір обмежований: ззовні - m. temporalis, зсередини - m. pterygoideus lateralis, ззаду - processus condylaris mandibulae, спереду - tuber maxillae, зверху - нижня поверхня великого крила клиноподібної кістки.

Донизу скронево-крилоподібний простір переходить в клітковину міжкрилоподібного простору (Мал. 57).

В скронево-крилоподібному просторі знаходяться: глибокі скроневі і жувальний нерви, nn. temporales profundi et n. massetericus, щічний нерв, n. buccalis, гілки n. mandibularis, нижні відділи крилоподібного венозного сплетення, a. maxillaris та її гілки.

Крилоподібне сплетення оточує крилоподібниі м’язи. В нього впадають: vv. parotideae - від привушної залози; vv. temporales profundae - від скроневого м’яза; вени, що супроводжують a. sphenopalatina - від слизової оболонки порожнини носа; вени від mm. pterygoidei; вени від m. masseter; вени, що супроводжують a. alveolaris inferior; vv. meningeae media, що відводять кров від твердої оболонки та губчастки.

Відведення крові від крилоподібного сплетення відбувається по v. maxillaris в v. retromandibularis, а від неї - у внутрішню яремну вену.

В клітковині скронево-крилоподібного простору розміщена найбільша із гілок зовнішньої сонної артерії - a. maxillaris, котра кровопостачає глибоку ділянку лиця. Вона починається біля шийки нижньої щелепи, огинаючи останню з присерединного боку. Лягає між m. temporalis і m. pterygoideus lateralis, досягає fossa pterygopalatina.

Клітковина скронево-крилоподібного простору сполучається з жировим тілом щоки, з крилопіднебінною ямкою, через fissura pterygomaxillaris, з клітковиною очної ямки через fissura orbitalis inferior, з порожниною черепа та sinus cavernosus через foramen ovale і foramen spinosum. По ходу a. maxillaris - з ложем привушної залози, по ходу a. et v. masseterica - з піджувальним простором, а через глотковий відросток привушної залози - з переднім відділом навкологлоткового (парафарингеального) простору.

Донизу клітковина скронево-крилоподібного простору переходить в клітковину міжкрилоподібного простору. Міжкрилоподібний простір, spatium interpterygoideum, розміщений між крилоподібними м’язами.

Він обмежований:

✵ ззовні - гілкою нижньої щелепи та присерединною поверхнею m. pterygoideus lateralis;

✵ зсередини - бічною поверхнею m. pterygoideus medialis;

✵ зверху - основою черепа;

✵ ззаду - привушною залозою;

✵ спереду - tuber maxillaris та жировим тілом щоки;

✵ знизу - m. petrygoideus medialis.

В spatium interpterygoideum знаходяться: n. mandibularis, a. maxillaris, plexus pterygoideus.

В присередньому відділі глибокої ділянки лиця знаходиться fossa pterygopalatina, крилопіднебінна ямка, яка містить жирову клітковину, в якій знаходяться: a. maxillaris, n. maxillaris, ganglion pterygopalatinum.

При запаленні верхньощелепної пазухи (гайморит) може виникати гангліоневрит крилопіднебінного вузла, що клінічно проявляється як синдром Слудера: пекучий біль та вегетативні розлади (сльозотеча, слюнотеча, ринорея, набряк та почервоніння повік, набряк обличчя).

Досередини від глибокої ділянки лиця на бічній стінці глотки розміщений парафарингеальний простір.

Він поділяється на два відділи: передній та задній.

Передній відділ обмежований:

✵ присерединно - mm. levator et tensor velli palatini, m. constrictor pharyngis superior, fascia pharyngobasilaris та піднебінним мигдаликом;

✵ з бічної сторони - m. pterygoideus medialis та глотковим відростком привушної залози;

✵ ззаду - м’язами анатомічного букета Ріолана (m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus) та апоневрозом, що покриває m. stylopharyngeus (aponeurosis stylopharyngeus);

✵ спереду - бічною та присерединною стінкою, що з’єднуються між собою;

✵ зверху - основою черепа;

✵ знизу - капсулою піднижньощелепної слинної залози, що переходить в клітковину дна порожнини рота.

В клітковині переднього відділу парафарингеального простору розміщена a. palatina ascendens, гілка a. facialis, що кровопостачає м’яке піднебіння; глоткові вени, vv. pharyngeae et pl. pharyngeus; v. palatina externa, що відводить кров від мигдалика. Вона анастомозує з vv. pharyngeae та вливається в лицеву вену. Передній парафарингеальний простір сполучається з: ложем привушної слинної залози, а через нього по ходу артерії - з міжкрилоподібним простором; з клітковинного дна порожнини рота, а через неї - з ложем піднижньощелепної слинної залози; по ходу n. tensoris velli palatini - з міжкрилоподібним простором; по ходу pl. pharyngeus - із заднім парафарингеальним простором.

Задній парафарингеальний простір розміщений між бічною стінкою глотки та привушною слинною залозою.

Він обмежований:

✵ з присерединного боку - aponeurosis pharyngoprevertebralis, перебірка Шарпі, що відмежовує задній парафарингеальний простір від пазадуглоткового простору;

✵ з бічної сторони - шилоподібним відростком, m. digastricus (venter posterior), m. sternocleidomastoideus;

✵ ззаду - передхребтовою фасцією;

✵ спереду - шилоподібним відростком та м’язами, що від нього відходять (m. stylopharyngeus, m. styloglossus, m. stylohyoideus), шилоглоткова фасцією (aponeurosis stylopharyngeus або діафрагма Жонеско), що розмежовує між собою передній та задній парафарингеальні простори;

✵ зверху - основою черепа з розміщеними тут canalis caroticus та foramen jugulare;

✵ знизу - переходить по судинах та нервах в spatium vasonervorum шиї.

В задньому парафарингеальному просторі знаходяться: а. carotis interna; ззаду та збоку від неї - v. jugularis interna; між ними - n. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X), n. accessorius (XI), n. hypoglossus (XII).

Ззаду та досередини від артерії під передхребтовою фасцією розміщується верхній шийний симпатичний вузол.

Внутрішню яремну вену оточують глибокі шийні лімфатичні вузли.

Задній парафарингеальний простір сполучається з: верхнім середостінням - по ходу судин; заднім середостінням - по ходу n. vagus; spatium vasonervorum шиї - по ходу судин та n. vagus; ложем привушної слинної залози - по ходу зовнішньої сонної артерії; задньою черепною ямкою - по ходу v. jugularis interna; середньою черепною ямкою - по ходу a. carotis interna; sinus cavernosus - по ходу a. carotis interna; ложем піднижньощелепної слинної залози - по ходу a. facialis; клітковиною верхнього відділу задньої ділянки шиї - по ходу a. et v. occipitales. В цій клітковині можуть виникати запальні процеси (фурункул або карбункули шиї) з розповсюдженням гною в задній парафарингеальний простір. При запаленні клітковини заднього відділу парафарингеального простору виникає синдром Вілларе - злука синдрома Горнера (міоз, енофтальм, звуження очної щілини) з одностороннім паралічем м’язів м’якого піднебіння, глотки, гортані, голосового м’яза з парезом або паралічем груднинно-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м’язів. Названий симптомокомплекс виникає при пошкодженні IX, X, XI та XII пар черепних нервів і шийного відділу симпатичного стовбура.

Заглотковий, або ретрофарингеальний простір являє собою щілину, яка заповнена пухкою клітковиною і розміщена позаду глотки, між fascia buccopharyngea (покриває задню стінку глотки) і передхребтовою фасцією. Тут знаходяться: заглоткові лімфатичні вузли, запалення яких призводить до утворення заглоткових абсцесів, гілки a. pharyngea ascendens та plexus venosus pharyngeus.

Простір обмежований: зверху - основою черепа; знизу - на рівні VI шийного хребця переходить в ретровісцеральний (позаорганний) простір шиї; збоку - aponeurosis pharyngoprevertebralis (перебірка Шарпі); спереду - глоткою та fascia buccopharyngea, що її покриває; ззаду - fascia prevertebralis.

Першою ознакою запалення клітковини глибокої ділянки лиця являються тонічні скорочення жувальних м’язів (тризм), тому що в гнійно-запальний процес втягується присерединний крилоподібний м’яз. В подальшому запальний процес розповсюджується на всі клітковинні простори і через круглий, овальний та остистий отвори - на тверду оболонку, а через нижню очноямкову щілину - в порожнину очної ямки.

Гнійний запальний процес на обличчі у вигляді фурункула чи карбункула верхньої губи або кута рота, ускладнений тромбофлебітом вен лиця, неминуче поширюється на вени очної ямки, печеристу пазуху та венозне крилоподібне сплетення, звідки через анастомози досягає пазух твердої оболони, що призводить до синус-тромбозу з подальшим менінгітом.

Запальні процеси в ділянці лиця проходять надто важко, інколи закінчуються смертю хворого.

Цьому сприяють:

1 Близьке розміщення життєво важливих утворів.

2 Наявність венозних сплетень та вен без клапанів. Завдяки цьому септичні емболи швидко поширюються в венозні пазухи твердої оболонки мозку з розвитком внутрішньочерепних ускладнень. Найбільш небезпечним у цьому відношенні є запальні вогнища в ділянці верхньої губи. Між двома носогубними складками та верхньою губою виділяють "трикутник смерті", маніпуляції на м’яких тканинах якого проводять з особливою обережністю.

3 Наявність в бічній ділянці лиця клітковинних просторів, пов’язаних між собою, сприяє поширенню запальних процесів на сусідні ділянки тіла (очну ямку, парафарингеальний простір, середостіння).