Клінічна імунологія та алергологія - О.М. Біловол 2011

Імунологічні методи досліджень. Імунний статус

Актуальність теми. Актуальність вивчення методів дослідження, які застосовуються в клінічній імунології, обумовлена тим, що знання цих методів, правильна інтерпретація результатів дослідження дозволяють виявляти дефектність тієї або іншої ланки імунної системи (природжені і набуті імунодефіцити); діагностувати автоагресію проти власних речовин організму (автоімунні захворювання) і надмірне накопичення імунних комплексів (хвороби імунних комплексів); виявляти дисфункції, при яких у тій або іншій ланці імунітету розвиваються ознаки гіперфункції, зашкоджуючи функціонуванню інших ланок (гіпергаммаглобулінемія, хвороба важких ланцюгів, мієлома та ін.); здійснювати контроль за ефективністю імунодепресивної або імуностимулюючої терапії; проводити типування і підбір донорів при пересадці органів і здійснювати контроль за проведенням імунодепресивної терапії при трансплантаціях; проводити фенотипування гемобластозів; діагностувати генетичну схильність до захворювань.

Загальна мета: оволодіння принципами клінічних методів обстеження (збір імунологічного анамнезу, виявлення симптомів і синдромів імунопатології), дослідження лабораторними методами компонентів імунної системи, уміння виявляти основні імунологічні порушення на імунограмі, знання основ проточної цитометрії.

Завдання для перевірки початкового рівня знань

1. Діагноз захворювання інфекційної природи підтверджується:

A. Зменшенням титрів специфічних антитіл у динаміці захворювання.

B. Збільшенням титрів специфічних антитіл у динаміці захворювання.

2. Титр антитіл - це:

A. Найбільше розведення дослідної сироватки, яке забезпечує специфічну імунологічну реакцію (аглютинації, преципітації, лізиса та ін.).

B. Найменше розведення сироватки, яке забезпечує специфічну імунологічну реакцію.

3. Для кількісного визначенняі вмісту сироваткових імуноглобулінів різних класів частіше всього використовуються:

A. Реакція радіальної імунодифузії.

B. Реакція аглютинації.

C. Метод імуноелектрофорезу.

4. Для оцінки стану нейтрофілів визначається:

A. Кількість їх у лейкограмі.

B. Ефективність відновлення нітросинього тетразолю (НСТ-тест).

5. Оцінка функціонального стану Т-лімфоцитів може базуватися на:

A. Обчислюванні лейко - Т-клітинного індекса.

B. Визначенні диференційованих антигенів.

C. Реакції бластної трансформації з ФГА.

D. Обчислюванні лейко - В-клітинного індексу.

6. Прямий тест Кумбса використовується для:

A. Визначення антитіл до еритроцитів при синдромах гемолітичної хвороби новонароджених.

B. Визначення антитіл при автоімунних гемолітичних захворюваннях.

C. Визначення антитіл до еритроцитів при гемолітичній хворобі новонароджених.

D. Для визначення гемолізинів.

7. Непрямий тест Кумбса використовується для:

A. Визначення циркулюючих неаглютинуючих антитіл у сироватці крові жінок, які сенсибілізовані Яр-антигеном.

B. Визначення циркулюючих гемолізинів.

8. Реакція Ваалер-Роузе - це реакція, призначена для:

A. Діагностики ревматизму.

B. Визначення ревматоїдного фактору в сироватці (анти lgG антитіла).

C. Визначення функції гистіоцитів.

9. Імуноферментні методи використовують для кількісного визначення:

A. Гормонів (інсулін, гормон росту, АКТГ, тироксин, естроген).

B. Онкомаркерів.

C. Нейро-гуморальних факторів.

D. Креатиніну та сечовини.

E. Електролітів крові.

10. Імуноферментні методи (ELISA, ІФА) - це методи засновані на:

A. Визначенні вмісту антигенів або гаптенів у пробі, що досліджується, шляхом встановлення відношення ферментативної активності вільних та зв’язаних антитіл.

B. Bизначенні вмісту антитіл шляхом ферментативної реакції.

Вірні відповіді на питання: 1 - B; 2 - A; 3 - A; 4 - B; 5 - C; 6 - ABC; 7 - A; 8 - B; 9 - ABCD; 10 - A.

Джерела учбової інформації

1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / [Г. М. Дранік, О. С. Прилуцький, Ю. І. Бажора та ін.]; за ред. проф. Г. М. Драніка. - К.: Здоров’я, 2006. - 888 с.

2. Казмірчук В. Є. Клінічна імунологія і алергологія / В. Є. Казмірчук, Л.В. Ковальчук. - Вінниця: Нова книга, 2006, 504 с.

3. Андрєйчин М. А. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / Андрєйчин М.А., Чоп’як В. В., Господарський І.Я. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. - 372 с.

4. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / под ред. А. В. Караулова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 651 с.

5. Никулин Б. А. Оценка и коррекция иммунного статуса / Никулин Б. А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 376 с.

6. Бурместер Г. Р. Наглядная иммунология, пер с англ. / Бурместер Г. Р. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - 329 с.

Орієнтовна основа дії

Діагностика імунних порушень включає: 1) імунологічний анамнез; 2) клінічне обстеження; 3) тести in vivo; 4) лабораторні методи обстеження.

Імунологічний анамнез

При зборі імунологічного анамнезу повинні встановлюватися такі данні:

1) спадкова обтяженість: наявність в одного чи обох батьків алергічних, онкологічних, хронічних запальних, ендокринних чи імунопроліферативних захворювань, повторення патології у генеалогічному дереві;

2) патології розвитку і формування: патології пологів, вроджені аномалії, діатези, рахіт, штучне вигодовування, інфекції та інші патології раннього дитячого віку;

3) шкідливі екологічні фактори: контакт з фізичними, в тому числі радіаційними, хімічними, біологічними факторами (проживання, виробничі умови), ліками, біологічними препаратами, вплив магнітного поля, високих чи низьких температур, постійні стресові ситуації;

4) перенесені травми, захворювання: тяжкі або ускладнені травми, опіки і відмороження; хронічні запальні процеси, інтоксикації, септичні стани;

5) хронізація соматичного захворювання: лихоманка нез’ясованої етіології, нез’ясована втрата ваги тіла, тривала діарея;

6) епізоди алергічних реакцій (сезонність, вік, алергізуючий фактор);

7) реакції на переливання крові та її продуктів;

8) ятрогенні впливи: оперативні втручання (апендектомія, тонзилектомія, тимектомія при втручаннях на серці та ін.), променева і хіміотерапія при онкопатології, прийом глюкокортикоїдів та інших гормональних засобів, пероральних контрацептивів, цитостатиків, протизапальних засобів (дози, тривалість прийому);

9) шкідливі звички й особливості способу життя: паління, зловживання наркотиками та алкогольними напоями, гіподинамія і сидячий спосіб життя, сидяча робота, гіперінсоляція, нераціональне харчування, стреси;

10) патологія вагітності (безпліддя, викидень).

Дані клінічного обстеження

1. Фізичне обстеження органів і тканин імунної системи: лімфатичних вузлів, селезінки, мигдаликів (лімфоаденопатія, спленомегалія. тимомегалія, локальна або генералізована гипер- або аплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів).

2. Шкірні покриви (тургор, пустулярні висипи, екзема, дерматит, новоутворення, геморагічна пурпура, петехіальний висип).

3. Слизові оболонки і пазухи (кандидоз, виразки, сухість, запалення, гінгівіт, гайморит, ціанотичні макули або папули).

4. Бронхолегенева система (запальні, обструктивні процеси, бронхоектази, фіброз).

5. Травна і видільна системи (запальні процеси, дискінезія, гепатомегалія, патологія жовчних, сечостатевих шляхів).

6. Нейроендокринна система (запальні процеси центральної і периферичної нервової системи, ендокринопатії, вади розвитку).

7. Апарат руху і опори (запальні ураження суглобів і кісток, деструкції, порушення рухової функції).

8. Серцево-судинна система (кровоточивість, запальні процеси, атеросклероз, тромбоз).

9. Злоякісні новоутворення.

10. Наявність хронічних захворювань.

11. Особливості перебігу інфекційних процесів і специфіка мікрофлори. Зв’язок між дефектами імунної відповіді і схильністю до інфекційних процесів представлений у таблицях 1 і 2.

Таблиця 1

Зв’язок Між дефектами імунної відповіді і схильністю до інфекційних процесів (Б. Пухлик, 1992)

Таблица 2

Зв’язок між дефектами імунної відповіді і схильністю до неінфекційних процесів (Б. Пухлик, 1992)

Примітки: МБТ - мікобактерія туберкульозу, УПФ - умовно-патогенна флора.

12. У результаті опитування та проведення клінічного обстеження слід визначити типові клінічні прояви імунопатологічних синдромів, таких як: інфекційний синдром; алергічний синдром; автоімунний синдром; первинний імунодефіцит (переважно у дітей); вторинний імунодефіцит; імунопролі-феративний синдром (Методичні матеріали кафедри клінічної імунології та алергології КМАПО, 2009).

Для інфекційного синдрому характерні: тривалий субфебрилітет, лихоманка неясної етіології; хронічні інфекції ЛОР-органів (синусити, отити), повторні лімфоаденіти; рецидивуючий та хронічний бронхіт, хронічне обструктивне захворювання легень; повторна пневмонія (в сполученні з інфекцією ЛОР-органів); часті ГРВІ (у дорослих більш ніж 4 рази і у дітей більш ніж 6 разів на рік); бактеріальні захворювання шкіри та підшкірної клітковини (піодермії, фурункульози, абсцеси, флегмони, рецидивуючі парапроктити у дорослих); паразитарні інфекції; афтозні стоматити, захворювання парадонту; рецидивуючий гнійний кон’юнктивіт; рецидивуючий герпес; хронічні урогенітальні інфекції (хронічний гнійний вульвит, уретрит, часто рецидивуючі цистити, хронічний пієлонефрит); дисбактеріоз, хронічна гастроентеропатія з діареєю неясної етіології; генералізовані інфекції.

Для алергічного синдрому характерні: алергопатологія шкіри (атопічний та контактний дерматит, кропивниця, набряк Квінке, феномен Артюса, екзема); алергопатологія ЛОР-органів; бронхіальна астма, поліноз, алергія на харчові продукти, ліки, хімічні сполуки.

Для автоімунного синдрому характерні: запальні захворювання сполучної тканини, залоз, суглобів (ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, синдром Фелті та інші); СЧВ, дерматоміозит, склеродермія; системні васкуліти (гранулематоз Вегенера, вузлуватий періартеріїт та ін.); гломерулонефрит; патологія щитовидної залози, інсулінзалежний цукровий діабет, хвороба Адіссона та інші гормональні порушення; неврологічні захворювання (розсіяний склероз, міастенія та ін.); неспецифічний виразковий коліт; цитопенічні захворювання крові; автоімунні захворювання печінки; автоімунні форми безпліддя, патології вагітності, тяжкі форми перебігу клімактеричного синдрому; деякі види психопатології (шизофренія).

Для синдрому первинних імунодефіцитів (переважно у дітей) характерні: синдром Луї-Бар - атаксія у сполученні з телеангіектазіями, плямами гіпер- та депігментації; синдром Віскота-Олдрича - геморагічний симптомокомплекс у сполученні з екземою та тромбоцитопенією у хлопчиків; синдром Ді-Джорджі - судоми з гіпокальціємією, вадами розвитку кісток обличчя та серцево-судинної системи, гіпоплазією тимусу; спадковий ангіоневротичний набряк (недостатність С1-інгібітора комплементу).

Для синдрому вторинних імунодефіцитів характерні: наявність тривалого торпідного переібігу інфекційного синдрому, тенденція до генералізації процесу; алопеції, де- та гіперпігментації шкіри; СНІД; інші випадки набутої імунологічної недостатності.

Для лімфопроліферативного синдрому характерні: пухлини в імунній системі (лімфолейкози, лімфосаркоми, хвороба Ходжкіна, лімфоми, саркома Капоші); Х-залежний рецесивний лімфопроліферативний синдром у дітей:

а) гіперплазія всіх груп лімфатичних вузлів із запальними процесами в них у сполученні з частими бактеріальними інфекціями іншої локалізації;

б) спленомегалія; в) мононуклеоз в анамнезі.

Тести, які проводяться на хворому (in vivo)

До цих тестів належать елімінаційні, шкірні, провокаційні та тести пасивного переносу. Призначаються для ідентифікації алергену чи імунокомпрометуючого фактора.

Елімінаційна проба. Хворому забороняють користуватися певними предметами чи засобами косметики, гігієни, перебувати в певних приміщеннях чи умовах, вживати деякі продукти. При підозрі на професійні шкідливості - використання відпустки.

Провокаційна проба. Потенційний алерген вводиться безпосередньо в шоковий орган-мішень (слизова оболонка кон’юнктиви, бронхів чи носа), або забезпечується контакт з провокаційними факторами (інсоляція, гаряча грілка, шматочок льоду). Реакція оцінюється клінічно: гіперемія, набряк, порушення функції (наприклад, носового дихання) і за допомогою лабораторних методів: лейко- і тромбоцитопенія при харчовій алергії. Тест Адо - тест гальмування міграції лейкоцитів у порожнині рота. До та після полоскання слизової оболонки рота розчином алергену вимірюють кількість лейкоцитів у промивній рідині. При підвищенні кількості лейкоцитів у промивній рідині більш як на 30% тест вважається позитивним.

Для підвищення інформативності проб часто користуються інструментальним контроле (рінопневмотахометрія, спірометрія,фіброгастроскопія тощо).

Шкірні проби (різновид провокаційних). Є тести нашкірні крапельні, аплікаційні, скарифікаційні, прик-тести, внутрішньошкірні і підшкірні. При оцінці шкірних проб враховують загальну реакцію організму (гарячка, остуда, гіперемія обличчя, міалгії, головний біль), місцеву (гіперемія, набряк, свербіж у місці введення алергену) і органну (реакція органа-мішені: бронхоспазм, рінорея чи сльозотеча).

Протипоказаннями для проведення шкірних і провокаційних проб є: загострення алергічних захворювань; гострі інтеркурентні інфекційні захворювання, туберкульоз, СНІД; декомпенсовані захворювання життєво важливих органів і систем (серцево-судинна, дихальна, ендокринна системи, печінка, нирки); ревматизм, колагенози; злоякісні пухлини; тяжкі психічні і неврологічні захворювання; тривале лікування цитостатиками і глюкокортикоїдами; анафілактичний шок чи анафілактоїдні реакції в анамнезі.

Нашкірні проби, скарифікаційні та прик-тести оцінюються через 10-20 хв після проведення. Внутрішньошкірні тести оцінюються через 24 год (для проби Манту оптимальний термін - 72 год), підшкірні - через 24-72 год (проба Коха - через 48 год), аплікаційні (алерген наноситься на фільтрувальний папір, прикріплений до шкіри на 12 год) - через 12-24 год після припинення контакту з алергеном.

Реакція пасивного переносу (Праустніца-Кюстнера) проводиться у випадку, коли застосування шкірних чи провокаційних тестів протипоказане. Принцип реакції полягає у проведенні шкірної проби не на хворому, а на здоровому добровольцеві (наприклад, матері хворої дитини), якому попередньо підшкірно вводять сироватку хворого (фіксують у шкірі «чужі» реагіни).

ІМУНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Дослідження факторів природної резистентності організму

Визначення С-реактивного протеїну. Методи виявлення С-реактивного білку в сироватці крові ґрунтуються на його здатності вступати в реакцію з С-полісахаридом пневмококу. Нормальна концентрація в плазмі крові становить 0,8-8,0 мг/л (імуноферментний метод). Підвищення концентрації відбувається при гострих запальних захворюваннях, пухлинах, інфаркті міокарда, внутрішньо-матковій інфекції, хронічних запальних захворюваннях.

Визначення пропердіну. Пропердін - білковий компонент сироватки крові людини та ссавців, має велике значення як один з факторів природної резистентності. З його наявністю в сироватці крові в значній мірі пов’язується її бактерицидність, антитоксичність, здатність нейтралізувати віруси та ряд інших захисних властивостей.

Визначення вмісту лізоциму. Лізоцим - це фермент мурамідаза, яка розрушує глюкозамінглікани бактерійної стінки. Активність лізоциму визначається біологічним методом серійних розчинів, турбодиметричним методом та методом дифузії в агарі.

Визначення бактерицидної властивості сироватки крові. Реакція ґрунтується на здатності сироватки пригнічувати ріст мікроорганізмів, що залежить від рівня нормальних антитіл, пропердіну та комплементу. Розведення сироватки дозволяє встановити не тільки її здатність пригнічувати ріст мікробів, але й силу бактерицидної дії, яка виражається в одиницях. Зниження бактерицидної властивості сироватки крові відбувається при гострій променевій хворобі, СНІДі, лейкопенічному лейкозі, хронічних інфекціях.

Визначення рівня гетерофільних аглютинінів. Гетерофільні аглютиніни відносяться до групи так званих нормальних антитіл і є одним з факторів захисту людини. Утворюються ці антитіла в результаті спонтанної мутації антигенами. Кількість гетерофільних аглютинінів поступово наростає в 5 років життя, досягає максимуму в зрілому віці та знижується у літньому. В нормі у здорових осіб вони зустрічаються в середньому розведенні сироватки 1:16, з коливанням титру від 1:8 до 1:32. Кількість гетерофільних аглютинінів визначається за допомогою реакції Пауль-Буннеля.

Визначення гемолітичної активності комплементу. Гемолітична активність комплементу - функціональний показник, який знижується при нестачі хоча б одного з компонентів комплементу. Визначення гемолітичної активності комплементу проводять таким чином. До еритроцитів барана, покритих антитілами, додають досліджувану сироватку (як контроль використовують сироватку здорових осіб). Комплемент, присутній у сироватці, зв’язується з антитілами до нього, утворені імунні комплекси викликають гемоліз еритроцитів. Якщо вміст комплементу в досліджуваній сироватці знижений, вона викличе менш виражене руйнування еритроцитів, ніж нормальна сироватка. Нормальна гемолітична активність комплементу свідчить про те, що у сироватці присутні всі компоненти класичного шляху його активації (C₁-C₉) у достатній кількості.

Інтенсивність лізису оцінюють спектрофотометричним методом через різні проміжки часу. На основі одержаної кривої визначають час 50% гемолізу (СН₅₀).

Збільшення загальної кількості комплементу відбувається при: обструктивній жовтяниці, тиреоїдиті Хашимото, гострій ревматичній лихоманці, вузликовому поліартеріїті, дерматоміозиті, гострому інфаркті міокарда, виразковому коліті, тифозній лихоманці, цукровому діабеті І типу, синдромі Рейтера, подагрі.

Зменшення загальної кількості комплементу відбувається при: СЧВ з ураженням нирок, гострому гломерулонефриті, сироватковій хворобі, імунокомплексних захворюваннях, цирозі печінки, комбінованих імунодефіцитах, септичному ендокардиті з гломерулонефритом, рецидивуючих ангіоневротичних набряках, пароксизмальній холодовій гемоглобінурії, міастенії Гравіс, вірусному гепатиті з ураженням суглобів, змішаній кріоглобулінемії, лімфомі.

Крім загальної гемолітичної активності комплементу, за допомогою радіальної імунодифузії за Манчіні визначають концентрацію окремих компонентів комплементу (частіше С₃ та С₄). Визначення С₃ і С₄ дозволяє встановити переважаючий шлях активації комплементу. C4 витрачається лише при активації за класичним шляхом. C3 бере участь як у класичному, так і в альтернативному шляху активації, проте при активації за альтернативним шляхом рівень C3 знижується значніше.

Кріоглобуліни - це імуноглобуліни сироватки, які оборотно преципітують при температурі нижче 37 °С. Для виявлення кріоглобулінів збирають кров, дають їй скипітися і відбирають сироватку. Всі маніпуляції проводять при кімнатній температурі. Сироватку на ніч поміщають у холодильник (при 4 °С), після чого центрифугують і визначають, яку частину її об’єму займає преципітат. Точніший спосіб заснований на визначенні спектрофотометрії білка у відмитому преципітаті, отриманому з фіксованого об’єму сироватки.

Преципітат, що містить як моноклональні (наприклад, ревматоїдний чинник), так і поліклональні (наприклад IgG) антитіла, називається змішаними кріоглобулінами. Змішана кріоглобулінемія зазвичай виявляється при васкулітах шкіри. При цьому найчастіше вражаються ділянки тіла, схильні до дії холоду. Змішана кріоглобулінемія характерна для автоімунних захворювань. Вона спостерігається при СЧВ, вузликовому періартеріїті, синдромі Шегрена і хворобі Кавасакі. Гепатити A, B і С завжди супроводжуються кріоглобулінемією. Кріоглобуліни виявляються також при гемобластозах, хронічних інфекціях і саркоїдозі. Якщо кріопреципітати містять лише моноклональні антитіла, виключають мієломну хворобу і макроглобулінемію Вальденстрема.

Визначення показників фагоцитозу

Фагоцитарна активність нейтрофілів звичайно підвищується на початку розвитку запального процесу. Її зниження призводить до хронізації запального процесу та підтримання автоімунного процесу, оскільки при цьому порушується функція руйнування та виведення циркулюючих імунних комплексів з організму.

Фагоцитарне число — середня кількість мікроорганізмів, поглинутих одним нейтрофілом крові. Характеризує поглинальну здатність нейтрофілів. У нормі складає 5-10 мікробних частин.

Процент фагоцитозу - процент нейтрофілів, що беруть участь у фагоцитозі. В нормі складає 65-95%.

Підвищення показників спостерігається при: антигенному подразненні внаслідок бактеріального запалення (продромальний період, період гострого прояву інфекції) при нормальній активності фагоцитозу; лейкоцитозі; алергічних реакціях; автоімунних захворюваннях; посиленні антитілозалежної цитотоксичності та реакції на донорський трансплантат.

Зниження показників спостерігається при: хронічних запальних захворюваннях бактеріальної та вірусної природи; уроджених дефектах фагоцитарної системи, синдромі Чедіака-Хігасі, хворобі Дауна, СЧВ, колагенозах, хворобі імунних комплексів, дефіциті імуноглобулінів, комплементу; лікуванні цитостатиками, імунодепресантами, опроміненням іонізуючою радіацією; вторинних та первинних імунодефіцитах; новоутвореннях; тяжких опіках, травмах, стресах; кишкових та ниркових синдромах втрати білку; недостатності харчування; недостатності фагоцитозу; хронізації запального процесу.

Спонтанний тест з НСТ (нітросиній тетразолій) дозволяє оцінити ступінь антигенного подразнення не активованих in vitro гранулоцитів крові. Він характеризує ступінь активації внутрішньоклітинних антибактеріальних систем. Принцип методу ґрунтується на відновленні поглинутого фагоцитом розчинного барвника нітросинього тетразолію в нерозчинний діформазан під впливом супероксиданіону, що утворюється в НАДФ-Н-оксидазній реакції, яка ініціює процес стимуляції фагоциту. До фагоцитів додають жовтий фарбник, нітросиній тетразолій, у нормі при його поглинанні метаболічна активність фагоцитів зростає, нітросиній тетразолій відновлюється, продукти цієї реакції забарвлені в синій колір. Про порушення метаболізму фагоцитів судять по зниженню інтенсивності синього фарбування. При виявленні порушень визначають рівень цитохрому b558 та інших білків фагоцитів. Показники НСТ-тесту підвищуються в початковому періоді гострих бактеріальних інфекцій, тоді як при хронічному перебігу інфекційного процесу вони знижуються. Санація організму від збудників супроводжується нормалізацією показника. Різке зниження свідчить про декомпенсацію протиінфекційного захисту та є прогностично несприятливою ознакою. Показник спонтанного НСТ-тесту в нормі складає до 10%.

Підвищення показників спостерігається при: антигенному подразненні внаслідок бактеріального запалення (продромальний період, період гострого прояву інфекції) при нормальній активності фагоцитозу; хронічному гранулематозі; лейкоцитозі; алергічних реакціях; автоімунних захворюваннях; посиленні антитілозалежної цитотоксичності.

Зниження показників спостерігається при: хронічних запальних захворюваннях бактеріальної та вірусної природи; уроджених дефектах фагоцитарної системи, синдромі Чедіака-Хігасі; хворобі Дауна, СЧВ, колагенозах, хворобах імунних комплексів, дефіциті імуноглобулінів, комплементу; лікуванні цитостатиками, імунодепресантами, опроміненням іонізуючою радіацією; вторинних та первинних імунодефіцитах; новоутвореннях, тяжких опіках, травмах, стресах; недостатності фагоцитозу; хронізації запального процесу.

Індукований НСТ-тест дозволяє оцінити функціональний резерв кисневозалежного механізму бактерицидності фагоцитів. Тест використовують для виявлення резервних можливостей внутрішньоклітинних систем фагоцитів. При збереженій внутрішньоклітинній антибактеріальній активності у фагоцитах різко зростає кількість формазан-позитивних нейтрофілів після їх стимуляції латексом. Зниження показників стимульованого НСТ-тесту нейтрофілів нижче за 20% та моноцитів нижче за 30% свідчить про недостатність фагоцитозу. Величина стимульованого НСТ-тесту в нормі складає 20-40%.

Оцінка фагоцитарної активності лейкоцитів — найбільш інформативний спосіб дослідження опсонінів і функціонального стану фагоцитів.

Техніка проведення:

1. Лейкоцити, виділені з крові хворого, відмивають від сироватки, підраховують і поміщають у середовище, що містить сироватку здорового або хворого (джерело опсонінів) і живі бактерії (зазвичай Staphylococcus aureus або Escherichia coli).

2. Суміш інкубують при 37 °С, відбираючи проби через 0, 30, 60 і 120 хв після початку інкубації. Для визначення числа життєздатних бактерій кожну пробу швидко охолоджують і роблять посів.

3. Через 2 год. після початку інкубації суміш центрифугують. Лейкоцити і фагоцитовані бактерії осідають на дно, а нефагоцитовані бактерії залишаються в надосадовій рідині. В осаді і надосадовій рідині визначають число життєздатних бактерій.

Оцінка результатів. У нормі протягом 2 год. фагоцитами поглинається і руйнується близько 95% бактерій. При хронічній гранулематозній хворобі число зруйнованих бактерій не перевищує 10%, а всередині лейкоцитів виявляються життєздатні бактерії. Присутність живих бактерій у лейкоцитах при інкубації з сироваткою здорового свідчить про порушення переварювання бактерій у відсутність зниження здатності до захоплення бактерій. Підвищений вміст життєздатних бактерій у надосадовій рідині при інкубації з сироваткою хворого свідчить про дефіцит опсонінів.

Хемотаксис лейкоцитів. Порушення хемотаксису може бути обумовлене дефектом фагоцитів, наявністю інгібіторів хемотаксису, дефіцитом сироваткових або тканинних чинників хемотаксису.

Метод шкірного вікна. За допомогою скальпеля видаляють поверхневий шар епідермісу площею 4 мм (при цьому повинна з’явитися невелика кількість крові). На пошкоджену ділянку поміщають покривне скло. Протягом доби кожні 0,5-2 год. покривне скло міняють. Потім стекла забарвлюють і досліджують під мікроскопом лейкоцити, що знаходяться на них. У нормі протягом перших 2 год. спостерігається притік нейтрофілів до місця пошкодження. Протягом подальших 12 год. нейтрофіли заміщаються моноцитами.

Дослідження хемотаксису in vitro засноване на стимуляції виділених з крові фагоцитів чинниками хемотаксису. Здібність фагоцитів до направленої міграції можна оцінити, помістивши їх в камеру Бойдена або чашку Петрі з агарозою.

Адгезія лейкоцитів. Порушення адгезії лейкоцитів обумовлене зниженням експресії або відсутністю на їх поверхні молекул адгезії, наприклад CD11/CD18. Для визначення молекул адгезії застосовують проточну цитофлюоріметрію. Відсутність CD11/CD18 на нейтрофілах і моноцитах виявляється пізнім відпаданням пуповини, рецидивуючими бактеріальними інфекціями, пародонтитом. Адгезію лейкоцитів можна також оцінити за їх здатністю прилипати до ендотеліальних клітин.

Імунологічні тести, які характеризують клітинний імунітет (Т-ланка)

Т-клітинний імунітет оцінюють за такими показниками:

- кількість T-лімфоцитів;

- визначення субпопуляцій T-лімфоцитів.

Проточна цитометрія проводиться з використанням моноклональних антитіл, пов’язаних з флюоресцентними фарбниками. Проводять фарбування клітинних елементів крові. Моноклональні антитіла мають ідентичну специфічність до мембранних антигенів, тому вони згруповані і позначені відповідним номером кластера диференціювання (CD). Клітини крові поодинці перетинають сфокусований світловий промінь, зазвичай лазерний. Світло певної довжини порушує молекули флуоресціюючих фарбників, пов’язаних з різними клітинними компонентами, при цьому може відбуватися одночасне збудження декількох різних фарбників, що дозволяє оцінити відразу декілька клітинних параметрів. Світло, що випускається фарбниками, збирають за допомогою системи лінз і дзеркал і розкладають на компоненти. Світлові сигнали детектують, перетворюють в електричні імпульси і далі у форму, зручну для комп’ютерної обробки і зберігання інформації.

Всі T-лімфоцити мають поверхневий рецептор (кластер диференціювання) CD2, зрілі лімфоцити - CD3, Т-хелпери CD4, Т-супресори/цитотоксичні Т-лімфоцити - CD-8, NK-клітини - CD-16.

Метод розеткоутворення. Тест розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РОК, розеткоутворюючі клітини) застосовують для виявлення Т-лімфоцитів. Показано, що Е-рецептори ідентичні CD2, що виявляються моноклональними антитілами і присутні на Т-клітинах.

Е-РУК тот. - загальна кількість Т-лімфоцитів, що утворили розетки.

Е-РУК акт. - кількість Т-лімфоцитів, що утворили активні розетки. Активні розетки утворюються при певному співвідношенні кількості еритроцитів і лімфоцитів і без інкубації після центрифугування.

Е - РУК + ГТ - кількість Т-лімфоцитів, що утворили гравітаційні розетки. Гравітаційні розетки утворюються при спонтанній седиментації клітин, тобто без центрифугування, протягом 1 год.

Тести навантажень з лікарськими і другими речовинами. Зазвичай застосовують інкубацію клітин протягом певного часу з невеликими дозами, близькими до фізіологічних кількостей препаратів, або без них. Тести ставлять з лікарськими препаратами, зокрема імунокоригуючими (тималін, левомізол і ін.), для того, щоб, визначивши дію препарату на клітини, прогнозувати ефективність його застосування при лікуванні.

У розеткоутворенні найчастіше використовуються наступні тести навантаження:

1) інкубація клітин при 37 ^оС протягом 0,5-2 год.

2) інкубація клітин протягом того ж часу з розчинами різних препаратів у концентраціях, близьких до фізіологічних, наприклад з левамізалом, теофіліном, Т-активіном, іншими імунокоригуючими препаратами;

3) інкубація клітин з різними дозами цих же препаратів.

Тест навантаження Е-розеткоутворення з теофіліном є способом оцінки функціональних субпопуляцій лімфоцитів, оскільки інкубація з цим препаратом призводить до зменшення розеткоутворення переважно клітин, що мають супресорну активність, мало впливаючи на клітини з хелперною активністю. Теофілін-резістентні Т-клітини - субпопуляція Т-лімфоцитів, що мають хелперну (CD4) активність, теофілін-чутливі Т-клітини - субпопуляція Т-лімфоцитів, що мають супресорну (CD8) активність.

Нульові клітини (%) визначають по формулі 100 (%) - (Е-РУК + М-РУК).

Реакція бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ). Для стимуляції T-лімфоцитів in vitro використовують наступні речовини.

1. Мітогени - фітогемаглютинін, конканавалін A та ін. - викликають неспецифічну (не обумовлену зв’язуванням з антигенрозпізнаючими рецепторами) активацію Т-лімфоцитів.

2. Розчинні антигени - антигени Candida albicans, правцевий анатоксин - зв’язуючись з антигенрозпізнаючими рецепторами Т-лімфоцитів пам’яті, викликають специфічну активацію цих клітин.

3. Алогенні клітини (у змішаній культурі лімфоцитів) активують Т-лімфоцити, оскільки несуть на своїй поверхні антигени HLA класу II.

4. Антитіла до поверхневих антигенів Т-лімфоцитів, що беруть участь у їх активації, - CD2, CD3, CD43.

5. Хімічні речовини, наприклад, форболмірістатацетат (активує протеїнкіназу C) та іономіцин (підвищує зміст внутрішньоклітинного кальцію).

Активацію Т-лімфоцитів зазвичай оцінюють за наступними показниками.

1. Проліферація.

2. Вироблення цитокінів - интерлейкінів-2 -4, -5, інтерферона у, чинника некрозу пухлин.

3. Експресія маркерів активації - CD25 і антигенів HLA класу II.

4. Цитотоксичність.

Під дією мітогенів, антигенів і алогенних клітин Т-лімфоцити, що покояться, активуються, перетворюються на бластні клітини і починають ділитися.

Спонтанна проліферація лімфоцитів (бласттрансформація) буває підвищена у хворих, що перенесли багатократні переливання крові, хворих алергічними і автоімунними захворюваннями, при бактерійних і вірусних інфекціях, а також у новонароджених.

Оцінку клітинного імунітету проводять також за допомогою шкірних проб, заснованих на алергічних реакціях сповільненого типу. Антигени для проведення проб підбирають на підставі даних анамнезу. Позитивна реакція при проведенні шкірних проб дозволяє виключити важку недостатність клітинного імунітету, тоді як негативна реакція не має діагностичного значення. Дози антигенів для проведення шкірних проб наведені у табл. 3.

Таблиця 3

Схема проведення шкірних проб при оцінці клітинного імунітету

(а) Дерматофітін 0 (антиген Candida albicans) можна придбати в Майлс Еллерджі Продактс, правцевий анатоксин в Уайет-Ейрест Леборетріс, антиген вірусу епідемічного паротиту для шкірних проб (ефективні дози цього антигена не встановлені) у Коннот Леборетріс, тріхофітон (антиген Trychophyton spp.) у Майлс Еллерджі Продактс. Для оцінки результатів шкірних проб у динаміці необхідно: 1) обкреслити краї набряку і еритеми чорнильною ручкою; 2) помістити прозору стрічку на обкреслену ділянку і злегка притиснути, щоб чорнило віддрукувалося на стрічці; 3) зберігати стрічку разом з протоколом оцінки результатів шкірних проб. (б) При підозрі на сенсибілізацію до антигена збільшують розведення, наприклад до 1:500 або 1:1000. (в) Цей антиген не вводять хворим з алергією до яєць і тіомерсалу.

При проведенні цього дослідження необхідно дотримувати наступних правил.

1. Слід упевнитися в активності антигена, для чого шкірну пробу потрібно спочатку провести у здорової людини, чутливої до нього.

2. Слід враховувати, що при проведенні проб на фоні імуносупресивної терапії можливі псевдонегативні результати.

3. Слід з’ясувати, чи контактував хворий у минулому з антигенами, використовуваними при постановці проб, і якщо так, чи не було при цьому місцевих або системних реакцій. При важких реакціях в анамнезі шкірні проби з даним антигеном не проводять або проводять з менш концентрованим антигеном.

4. Шкірні проби проводять таким чином.

Для шкірної ін’єкції використовують окремий стерильний туберкуліновий шприц об’ємом 1 мл і голку 27 G завдовжки 13 мм.

У шприц набирають 0,1 мл розчину антигена, видаляють бульбашки повітря.

Антиген вводять внутрішньошкірно в передпліччя або спину.

Відразу після введення антигена в місці ін’єкції повинен з’явитися пухир діаметром 5-10 мм. Якщо пухир не з’явився, ін’єкція зроблена не внутрішньошкірно, а підшкірно. В цьому випадку антиген вводять повторно в іншу ділянку шкіри.

Місце ін’єкції обводять, наприклад, кульковою ручкою.

Результати оцінюють через 24 і 48 год. Якщо через 24 год. результат проби негативний, можна вводити більш концентрований розчин антигену.

Для проведення шкірних проб зазвичай використовується комерційний набір Мультітест CMI, що складається з 7 антигенів: Candida albicans, Trichophyton spp., Proteus spp., правцевого анатоксину, дифтерійного анатоксину, стрептокінази і очищеного туберкуліну. Слід зазначити, що оцінка результатів дослідження із застосуванням цього набору часто буває утруднена, оскільки при позитивній реакції пухир може бути невеликим (трохи більше 2 мм).

Імунологічні тести, які характеризують гуморальний імунітет (В-ланка)

Гуморальну ланку імунної системи оцінюють за такими показниками:

- кількість В-лімфоцитів;

- кількість сироваткових імуноглобулінів (класів A, M,G, E).

На сьогодні з метою ідентифікації лімфоцитів використовують 3 групи методів: імунофлюоресценція - проточна цитометрія, розеткоутоворення, імуноферментний аналіз.

Метод проточної цитометрії. На клітинній мембрані лімфоцитів знаходиться безліч глікопротеїдів, які можна виявити при проточній цитофлюориметрії за допомогою моноклональних антитіл. Деякі з цих глікопротеїдів специфічні для певного типу клітин, наприклад: T-, B- і NK-лімфоцитів, різних субпопуляцій T-лімфоцитів, моноцитів і навіть для певних стадій їх дозрівання і диференціювання. Ці молекули прийнято позначати CD. Визначення В-лімфоцитів за допомогою проточної цитофлюориметрії засноване на виявленні імуноглобулінів, фіксованих на поверхні клітин, CD 19 і CD20. При оцінці результатів дослідження необхідно враховувати вік хворого. У дітей старшого віку і дорослих В-лімфоцити складають 10-20% всіх лімфоцитів крові, у дітей молодшого віку їх більше.

Метод розеткоутворення ґрунтується на наявності на мембрані В-лімфоциту рецептора для Fc-фрагменту імуноглобулінів та третього компоненту системи комплементу (С3). Вони здатні утворювати розетки лише з еритроцитами миші, які оброблені антитілами, та в присутності комплементу (ЕМ-РУК). Показано, що ЕМ-рецептори ідентичні тим, що виявляються моноклональними антитілами CD22, і присутні на зрілих B-лімфоцитах. Таким чином, тест розеткоутворення з еритроцитами миші (ЕМ-РУК) використовують для виявлення В-лімфоцитів, що мають рецептори CD22.

Визначення абсолютної кількості В-лімфоцитів. Абсолютна кількість В-лімфоцитів у нормі складає 0,28-0,31∙10⁶ /л.

Підвищення абсолютної кількості В-лімфоцитів спостерігається при: гострих бактеріальних, грибкових, паразитарних захворюваннях, СНІДі (початковий період), хронічних захворюваннях печінки (цироз, вірусний гепатит), автоімунних захворюваннях (ревматоїдний артрит, СЧВ, ревматизм, колагенози), саркоїдозі, муковісцидозі, хворобі Крона, хворобі Вальденстрема, моноклональній гаммапатії, інфекційному мононуклеозі, хронічному лімфолейкозі, в гострому періоді повторної інфекції.

Зниження абсолютної кількості В-лімфоцитів спостерігається при: фізіологічній гіпогаммаглобулінемії у дітей (у віці 3-5 міс.), уродженій гіпогаммаглобулінемії або агаммаглобулінемії, новоутвореннях імунної системи, лікуванні цитостатиками й імунодепресантами, станах після видалення селезінки, недостатності гуморальної ланки імунітету.

Визначення lgG, lgA, lgM методом радіальної імунодифузії за Mancini et al, оснований на тому, що зразки досліджуваних сироваток помішують у лунки агару, який містить антитіла до Ig одного з класів lgG, lgA, lgM у відомій концентрації. Імуноглобуліни, дифундуючи з лунок в агар, при взаємодії з відповідними антитілами будуть утворювати кільця преципітації, розмір яких знаходиться в тісній залежності від вмісту в сироватці обстежуваного lg того чи іншого класу. Рівень сироваткових Ig відображує функціональний стан В-клітинної ланки імунної системи у відповідь на стимуляцію організму антигенними подразниками.

Підвищення концентрації lgА спостерігається при: гострій та хронічній бактеріальній, грибковій, паразитарній інфекції, хронічних захворюваннях печінки, цирозі, ревматоїдному артриті, СЧВ, хронічному лімфолейкозі, мієломній хворобі, моноклональній гаммапатії, хворобі Вальденстрема, ендотеліомі, остеосаркомі, кандидозі, муковісцидозі, захворюваннях дихальних шляхів.

Зменшення концентрації lgА спостерігається при: фізіологічній гіпогамма-глобулінемії у дітей (у віці 3-5 міс.), уродженій гіпогаммаглобулінемії або агамма-глобулінемії, новоутвореннях імунної системи, лікуванні цитостатиками і імунодепресантами, станах після видалення селезінки, кишкових та ниркових синдромах втрати білка, гострих вірусних, хронічних бактеріальних інфекціях.

Підвищення концентрації IgM спостерігається при: гострих та хронічних бактеріальних, грибкових, паразитарних інфекціях, гострих вірусних гепатитах, цирозі, ревматоїдному артриті, СЧВ, гострому та хронічному лімфолейкозі, мієломній хворобі, макроглобулінемії Вальденстрема, ендотеліомі, остеосаркомі, кандидозі, муковісцидозі, захворюваннях дихальних шляхів.

Зменшення концентрації lgM спостерігається при: фізіологічній гіпогамма-глобулінемії у дітей (у віці 3-5 міс.), уродженій гіпогаммаглобулінемії або агаммаглобулінемії, новоутвореннях імунної системи, лікуванні цитостатиками і імунодепресантами, опроміненні іонізуючою радіацією, станах після видалення селезінки, кишкових та ниркових синдромах втрати білка, хронічній вірусній інфекції, недостатності гуморальної ланки імунітету.

Підвищення концентрації lgG спостерігається при: гострих та хронічних бактеріальних, грибкових, паразитарних інфекціях, гострих та хронічних захворюваннях печінки, цирозі, вірусному гепатиті, автоімунних захворюваннях, ревматоїдному артриті, СЧВ, саркоїдозі, муковісцидозі, хронічному лімфолейкозі, мієломній хворобі, інфекційному мононуклеозі, моноклональній гаммапатії, хворобі Вальденстрема, реконвалесценції первинної бактеріальної інфекції, при гострому періоді повторної інфекції, СНІДі.

Зменшення концентрації lgG спостерігається при: фізіологічній гіпогамма- глобулінемії у дітей (у віці 3-5 міс.), уродженій гіпогаммаглобулінемії або агаммаглобулінемії, новоутвореннях імунної системи, лікуванні цитостатиками і імунодепресантами, станах після видалення селезінки, кишкових та ниркових синдромах втрати білка, при хронічній вірусній інфекції, гемоглобінопатії.

Імуноглобулін Е (IgE) - клас імуноглобулінів, виявлений у нормі в незначній кількості в сироватці крові та секретах слизових оболонок та ендокринних залоз. Основна біологічна роль IgE пов’язана із його здатністю зв’язуватися із поверхнею опасистих клітин та базофілів людини. Тільки ці клітини несуть високоафінний глікопротеїновий рецептор до IgE.

IgE бере участь в алергічних реакціях І (негайного) типу, а також бере участь у захисному протигельмінтному імунітеті, що обумовлено існуванням перехресного зв’язування між IgE та антигеном гельмінтів.

Визначення IgE імуноферментним методом (ELISA-тест). Алерген, наприклад екстракт пилку, імобілізують на сорбенті, який потім інкубують із сироваткою хворого. Кількість зв’язанного із сорбентом специфічного IgE визначають за допомогою антитіл до IgE, що імобілізовані у лунках на спеціальних планшетах.

У нормі IgE складає менше 0,001% від всього імуноглобуліну сироватки крові. Вміст IgE в сироватці крові здорових людей залежно від віку представлений у таблиці 4:

Таблиця 4

Значення нормальних рівнів концентрації імуноглобуліну E в сироватці крові залежно від віку

IgE можна виявити в організмі людини вже на ІІ тижні внутрішньоутробного розвитку. Вміст IgE в сироватці крові зростає поступово з моменту народження людини до підліткового віку. У похилому віці рівень IgE може знижуватися.

Методи виявлення антитіл та антигенів

1. Методи, основані на реакції преципітації - утворення осаду з нерозчинних комплексів антиген-антитіло в розчині, агарі, гелі (нефелометрія; проста, подвійна і радіальна імунодифузія; імуноелектроферез; непряма преципітація). Таким чином у клінічній імунології визначаються рівні імуноглобулінів за методом Манчіні, походження крові чи сперми у судовій медицині, кількісні і якісні властивості білків у біохімічних препаратах. В організмі за допомогою преципітації нейтралізуються віруси і бактерійні (наприклад дифтерійний) токсини. В імунопатології за рахунок преципітації реалізується феномен Артюса (один з проявів гіперчутливості), коли преципітат блокує мікроциркуляцію і тим спричиняє локальний некроз.

2. Методи, основані на реакції аглютинації (пряма та непряма

аглютинація) - осадження клітин, навантажених антигенами (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, сперматозоїдів при діагностиці безпліддя), імуноглобулінами-аглютинінами. Застосовується у діагностиці тифу і туберкульозу, імунологічного безпліддя, визначенні груп крові (ABO).

3. Методи, основані на реакції лізису бувають двох видів: а) реакція зв’язування комплементу (ґрунтується на використовуванні комплементу в двох конкуруючих парних системах антиген-антитіло); б) реакція комплементарної фіксації (ґрунтується на використовуванні комплементу у двох послідовно реагуючих парних системах антиген-антитіло). Таким чином встановлюють рівень антитіл до вірусів поліомієліту, віспи, епідемічного паротиту, герпесу, грипу чи бактерій гонореї, туберкульозу, сифілісу (реакція Васермана).

4. Методи, основані на використанні мічених антитіл та антигенів поділяються на:

а) імунофлюоресцентний метод (імунне фарбування) - визначення антигенів (пряма реакція) чи антитіл (непряма) шляхом детекції флюоресцуючих (мічених) комплексів. Таким чином визначаються популяції і субпопуляції імуноцитів (метод моноклональних антитіл), антигени, антитіла і потенційні алергени в сироватці і тканинах (імуногістохімічне дослідження);

б) імуноферментний метод - визначення антигенів (пряма реакція) чи антитіл (непряма) шляхом їх взаємодії відповідно з антитілом чи антигеном, міченими ферментами. За допомогою цього методу можна якісно і кількісно визначати антигени і антитіла, інтерлейкіни, інтерферони, імуноглобуліни, потенційні алергени. Модифікаціями цього методу є:

- ELISA-тест на ВІЛ - утворення пошарового «сендвіча» антитіло-антиген-антитіло;

- вестерн-блот - проведення імуноферментного аналізу після попереднього розділення антигенів у гелі електрофорезом і перенесенні (блотингу) їх на нерухомий папір.

Лабораторна діагностика алергічних захворювань in vitro

Специфічні методи алергодіагностики направлені на:

виявлення вільних антитіл у сироватці крові і секретах;

виявлення антитіл, пов’язаних з лейкоцитами (базофілами, нейтрофілами, тромбоцитами та ін.);

визначення Т-лімфоцитів, сенсибілізованих до алергену.

Визначення рівня алерген-специфичних IgE

Іммуноферментний аналіз (ІФА) включає використання антитіл, що мітяться ферментом. Суть ІФА полягає в тому, що при додаванні досліджуваної сироватки, що містить IgE-антитіла до алергену, зв’язаного з поверхнею полістиролу в мікропланшеті, утворюється комплекс алерген-антитіло IgE. Кількість IgE, що зв’язався, тобто антитіл, визначають за допомогою мічених ферментом антитіл проти IgE. Для цього в лунки планшету для аналізу вносять анти-IgE-антитіла, що мітяться пероксидазою хрону (або іншим ферментом) і сироватку хворого. В результаті цього антитіла проти IgE специфічно зв’язуються з IgE, що знаходиться в комплексі алерген-антитіло IgE, або вільними від антигена (алергену). Надалі додають реагенти (орто-фенілендиамід і перекис водню) і виявляють активність пероксидази за кольоровою реакцією, інтенсивність якої оцінюють на спектрофотометрі.

Метод ІФА виявляє тільки «надлишок» IgE, вільних антитіл у сироватці крові, але не визначає антитіла, що зв’язалися з мембранами кліток - базофілами та іншими лейкоцитами. Тому негативний тест не гарантує відсутності у хворого «озброєних» базофілів IgE і розвитку алергічної реакції. Позитивний тест на специфічні IgE вказує на алергію.

Нефелометричний метод мікропреципітації за Уан’є застосовують для виявлення IgG-, IgM-антитіл до гаптену (ліків) у сироватці крові. Готують двократні розведення алергену і сироватки крові хворого. До однієї кювети фотоелектроколориметра (ФЕК) вносять 1,5-1,8 мл досліджуваної сироватки крові (початкове розведення 1:2), до іншої - контрольний розчин або сироватку крові здорової людини. Вимірюють початкову оптичну щільність на спектрофотометрі (світлофільтр №4, при довжині хвилі = 500 нм). Потім у кожну кювету додають по 0,1 мл розведеного алергену, починаючи з мінімальної концентрації, і перемішують. Через 2 хв знову визначають оптичну щільність суміші в кюветах. Реакцію проводять спочатку з різними розведеннями алергену, потім, коли визначена його мінімальна концентрація - з сироваткою (для визначення її титру). Оптимальна концентрація гаптену - це та, яка викликає затримку зниження або навіть збільшення оптичної щільності суміші. Реакція обумовлена утворенням імунних комплексів антиген+антитіло в розчині. При випробуванні ліків орієнтовною концентрацією є добова доза, розчинена в 1 л дистильованої води.

Реакція вважається позитивною, якщо оптична щільність суміші сироватка + алерген при додаванні певних концентрацій не знижується або навіть збільшується.

Непрямий метод викиду іонів калію з лейкоцитів використовується для виявлення антитіл у сироватці крові. Лейкоцити здорової людини обробляють сироваткою хворого з алергією, і якщо в ній були антитіла, то вони зв’язуються з лейкоцитами. Доданий алерген зв’язувався з антитілами і викликав викид калію в реакційне середовище. Концентрацію іонів калію визначають на полум’яному фотометрі.

Порівнюють концентрацію іонів калію в контрольних і дослідних пробах. Перевищення калію в досліді менше ніж на 15% в порівнянні з контролем - реакція негативна. Збільшення концентрації калію в досліді більш ніж на 20% в порівнянні з контролем указує на сенсибілізацію до лікарського препарату, від 15 до 20% - реакція сумнівна.

Реакція пошкодження нейтрофілів ґрунтується на пошкодженні лейкоцитів під впливом алергену. За допомогою цієї реакції можливо оцінити гіперчутливість негайного типу. Найбільш доцільне застосування цієї методики для виявлення сенсибілізації до медикаментів. Позитивною реакція (наявність гіперчутливості) вважається тоді, коли кількість лейкоцитів зменшилась на 20-30%.

Реакції, засновані на виділенні сенсибілізованими лейкоцитами медіаторів, ферментів та інших біологічно активних речовин під впливом алергенів

Визначення рівня сульфідо-лейкотрієнів (CAST ELISA). Після інкубації лейкоцитів з алергеном визначати приріст в надосадовій рідині рівня сульфідо-лейкотрієнів (ЛТС4).

Визначення антитіл, пов’язаних з лейкоцитами

Прямий тест дегрануляції базофілів (ТДБ) заснований на дегрануляції базофілів хворих алергією, сенсибілізованих антитілами класу IgE під впливом специфічного алергену. Натще у хворого отримують 10-15 мл (1 мл - 1 алерген) крові з вени в пробірку з гепарином (20 Од/мл). У лунки планшету для імунологічних досліджень вносять по 0,05 мл суспензії лейкоцитів, у дослідні лунки - рівний об’єм алергенів, у контрольні - розчинник. Інкубують 15 хв при 37 °С і додають у кожну лунку по 0,05 мл розчину толуїдинового синього. Суспензією заповнюють камеру Горяєва і підраховують кількість забарвлених базофілів. У контролі повинно міститися не менше 30 клітин. Реакція вважається позитивною, якщо число забарвлених клітин в досліді зменшувалося на 30% і більше.

Тест активації базофілів — basotest — оцінка кількості активованих базофілів за рівнем експресії Cd63 IgE. Оцінка результатів тесту проводиться за допомогою методу проточної цитометрії. Інтерпретація результатів: у негативному контролі рівень активованих базофілів не перевищує 5%.

Реакція бласт-трансформації лімфоцитів (РБТЛ). Ґрунтується на тому, що за наявності підвищеної чутливості Т-лімфоцитів до алергенів вони трансформуються в молоді клітини - бласти. Якщо індекс РБТЛ з алергеном підвищується більш ніж на 3%, то маємо сенсибілізацію до даного алергену.

Алергію сповільненого типу на ліки визначають за наявності сенсибілізації Т-лімфоцитів.

Сенсибілізацію Т-клітин виявляють:

1) за виділенням ними цитокінів у реакціях пригнічення (інгибіції) міграції лейкоцитів, пригнічення прилипання лейкоцитів;

2) за зміною Т-активного розеткоутворення;

3) за посиленням проліферації Т-клітин під впливом алергенів - реакція бласттрансформації.

Увесь цей набір лабораторних тестів дозволяє підтвердити діагноз алергічного захворювання як у стадії загострення, так і у стадії ремісії.

ІМУННИЙ СТАТУС

Імунний статус - це сукупність кількісних і якісних характеристик, що відображають стан імунної системи людини в конкретний момент часу.

При оцінці імунної системи необхідно знати про існування індивідуальної варіабельності показників імунітету, враховувати, що зміна одного показника викликає компенсаторні реакції інших показників. Дефект частини компонентів або ланок імунної системи, як уроджений, генетично зумовлений, так і набутий, може бути досить повно компенсований іншими компонентами імунної системи. Якщо адаптація такої дефектної системи відбувається в сприятливих фізіологічних умовах, то гомеостаз може достатньо повно стабілізуватися, створивши необхідний баланс наявних компонентів. Подібна збалансована система може працювати достатньо ефективно навіть в екстремальних умовах, хоча ризик її зриву все ж таки може бути дещо вищий, ніж у системи, всі компоненти якої повноцінні.

Функціональна активність імунокомпетентних клітин знаходиться під постійним впливом нейроендокринних чинників (нейро-ендокринно-імунна вісь). Існують вікові відмінності показників імунного статусу.

Виявлені сезонні коливання функціональної активності імунної системи. Так, встановлено, що максимальне значення показників Т- і В-ланок імунітету спостерігається в зимовий час. Зниження кількості і функціональної активності Т-лімфоцитів відбувається навесні, а В-лімфоцитів - влітку. Виявлені також добові ритми зміни показників імунного статусу: максимальна кількість лімфоцитів спостерігається о 24 годині, найменша - при пробудженні.

Дефекти імунної системи виявляються в період її активної роботи. Узагальнено можна виділити три основні типи активного функціонування імунної системи.

Перший тип — це нормальне в своїй основі функціонування, яке зустрічається при більшості захворювань (гострих, хронічних, рецидивуючих). У межах цього нормального функціонування може розвиватися недостатність роботи імунної системи, проте вона є такою, що проходить, тимчасовою, і при усуненні відповідних причин система повертається в стан нормальної роботи.

Другий тип — патологічне функціонування, пов’язане з поломками якої-небудь специфічної ланки імунної системи в реакції на певний антиген. Ненормальність функціонування імунної системи в цьому випадку пов’язана з тим, що специфічна ланка неправильно направляє хід імунної відповіді. Це може виявлятися як в безконтрольному посиленні імунної реакції (алергія) або зриві толерантності до свого антигена (автоіммунні захворювання), так і в ослабленні відповіді на чуже (онкологічні захворювання).

Третій тип — патологічне функціонування, пов’язане з дефектом якої-небудь ланки або компоненту імунної системи, коли механізми компенсації через які-небудь причини (наприклад, дуже великий дефект, несприятливі умови життя та ін.), не спрацювали, система залишилася незбалансованою і не може адекватно реагувати на чужорідне. Дефект компонентів може бути уродженим (уроджені імунодефекти) або набутим (хвороби кровотворення, пов’язані із злоякісним переродженням імунокомпетентних клітин; СНІД, пов’язаний з виборчим знищенням вірусом Т-хелперів).

Імунологічне обстеження переслідує вирішення наступних завдань: 1) підтвердити наявність порушень в імунній системі (імунодефіцит, автоімунний процес, алергія і т. д.); 2) визначити ступінь тяжкості порушень в імунній системі; 3) виявити порушену ланку; 4) оцінити можливості підбору імунокоректора; 5) оцінити прогноз ефективності імунотерапії.

Для постановки діагнозу імунопатології або висновку про роль імунних порушень у патогенезі різних захворювань рекомендується проведення наступних етапів досліджень:

I. Аналіз анамнезу.

II. Клінічне обстеження.

III. Імуно-лабораторне обстеження.

1. Загальний аналіз крові, ШОЕ, С-реактивний білок.

2. Оцінка клітинного (Т-ланки) імунітету:

а) кількість популяцій і субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD2, CD3, CD4, CD8); співвідношення CD4+/CD8+ клітин;

б) шкірні тести з правцевим і дифтерійним анатоксинами, туберкуліном та ін.;

в) проліферативна активність у реакціях бласттрансформації з фітогемаглютиніном.

3. Оцінка гуморального (В-ланки) імунітету:

а) кількість В-лімфоцитів (CD19, CD20, CD23);

б) рівень сироваткових IgM, IgG, IgA, IgE, секреторного IgA.

4. Оцінка системи фагоцита:

а) кількість нейтрофілів, що фагоцитують, і моноцитів;

б) активність фагоцитозу;

в) кисенево-залежний метаболізм по НСТ-тесту.

5. Оцінка системи комплементу:

а) визначення кількості СЗ;

б) визначення кількості С4;

в) визначення загального комплементу.

При необхідності глибшого вивчення імунного статусу визначають:

1. Кількість і функцію NK-клітин (CD16/CD56).

2. HLA-фенотип.

3. Продукцію прозапальних цитокінів (IL-2, інтерферона-у, ФНП-а, IL-8, IL-12).

4. Продукцію протизапальних цитокінів (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13).

5. Наявність специфічних автоантитіл.

6. Наявність специфічної клітинної сенсибілізації.

7. Наявність Т- і В-клітин з ознаками активації (DR, CD25, CD71).

Враховуючи різну спрямованість імунологічних тестів, різну діагностичну прогностичну значущість, ступінь складності, набір уніфікованих імунологічних методик розділений на два рівні.

Тести І рівня:

• загальне число лейкоцитів;

• абсолютний і відносний вміст лімфоцитів;

• число Т- і В-лімфоцитів;

• фагоцитарна активність лейкоцитів;

• вміст імуноглобулінів класів А, М, G;

• титр комплементу;

• число NK-клітин.

Після аналізу певних показників і співставлений їх з клініко-анамнестичними даними лікар обґрунтовує необхідність продовжити імунологічне обстеження пацієнта або визнати його імунологічно здоровим.

Тести II рівня:

• субпопуляції Т-лімфоцитів (Т-хелперів, Т-супресорів, їх співвідношення);

• число Т-активних лімфоцитів;

• активність бластної трансформації лімфоцитів на мітогени (з фітогемаглютиніном - ФГА) і антигени;

• число В-лімфоцитів, які несуть на поверхні імуноглобуліни різних класів;

• активність NK-клітин;

• визначення компонентів комплементу;

• концентрація імуноглобуліну Е загального;

• рівень природних антитіл (гетерофільних аглютинінів, напруженість гуморального імунітету).

• співвідношення класів Т-хелперів (Th1/Th2) і продукції ними цитокінів;

• експресія рецепторів до цитокінів;

• маркерів HLA-DR;

• активність популяції лімфоцитів після передінкубації їх з розчинами стандартних імунотропних препаратів.

Завдяки імунологічним тестам клінічний імунолог має можливість оцінити функціонування основних ланок імунітету, зробити висновок про стан імунного статусу пацієнта і аргументовано призначити імунокорегуючу терапію, а також проконтролювати її результати в динаміці спостереження за імунологічними показниками. Діапазони нормальних значень імунного статусу наведені в табл. 5.

Таблиця 5

Показники імунного статусу

Інтерпретація імунограм

Рекомендації, якими необхідно керуватися при інтерпретації імунограм (К. А. Лєбєдєв):

1. Повноцінну інформацію можна отримати, проводячи аналіз імунограми в комплексі з оцінкою клінічної картини у даного пацієнта.

2. Комплексний аналіз імунограм більш інформативний, ніж оцінка кожного показника окремо.

3. Реальну інформацію в імунограмі несуть тільки стійко виражені зрушення показників.

4. Аналіз імунограми в динаміці більш інформативний як у діагностичному, так і в прогностичному відношенні, ніж одноразово отримана імунограма.

5. У переважній більшості випадків аналіз тільки однієї імунограми дає можливість зробити лише орієнтовні, а не безумовні висновки діагностичного і прогностичного характеру.

6. У висновках, що складаються на підставі клінічної картини і аналізу імунограми, ведучим повинен бути клінічний діагноз.

7. Bідсутність зрушень імунограми за наявності клінічної картини запального процесу має трактуватися як атипова реакція імунної системи і є обтяжуючою ознакою перебігу процесу.

8. Оцінка імунного статусу - не єдиний, але один з найважливіших етапів виявлення хвороб, в основі яких лежать порушення в імунній системі людини.

Імунна система працює стереотипно, з використанням одних і тих же механізмів розпізнавання, руйнування і виведення чужорідного антигена. Умовно мікроорганізми можна підрозділити на позаклітинні і внутрішньоклітинні.

Головними ефекторними клітинами в боротьбі з позаклітинними збудниками (бактеріями) є нейтрофіли. Поглинальна і бактерицидна функції нейтрофілів різко посилюються в присутності комплементу і IgG. Вказані функції нейтрофілів активуються ФНП-а, IL-1 ß, IL-6 та іншими цитокінами, продукованими макрофагами, природними кілерами (NK-клітинами) і Т-лімфоцитами. Основну ефекторну функцію специфічного гуморального імунітету в захисті від позаклітинних збудників (бактерій) здійснюють антитіла, що синтезуються плазматичними клітинами (зрілими В-лімфоцитами). Участь антитіл як ефекторної ланки в імунному захисті здійснюється в 3-х формах: нейтралізація збудника і його токсинів; активація комплементу; опсонізація.

Як приклад імунної відповіді при гострій бактерійній інфекції приводимо історію хвороби хворої Л., 22 років, що страждала стрептококовою інфекцією та знаходилася на амбулаторному лікуванні в поліклініці з діагнозом: гострий (стрептококовий) фурункульоз (Приклад 1).

Імунограма (Приклад 1). Як показали результати імунологічного дослідження, у хворої Л. спостерігається помірний нейтрофільний лейкоцитоз, відносна лімфоцитопенія, підвищена ШОЕ. Вміст комплементу (білків гострої фази запального процесу) також підвищений. Спостерігається посилення поглинальної активності нейтрофілів (збільшення фагоцитарного індексу і фагоцитарного числа), спонтанної бактерицидності зі збереженням функціонального резерву окислювально- відновлювальних властивостей (підвищення спонтанного й індукованого НСТ-тесту, його резерву). Вміст циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів класів M і G підвищений.

У цілому стан імунної системи відповідає гострому інфекційно-запальному процесу, реакція відображає наявність позаклітинної інфекції. Прогноз результату гострого запального процесу в конкретному випадку сприятливий і не вимагає імунокорекції. Рекомендується лікування: доксициклін 0,1 г 2 рази на день протягом 7 днів; тридерм змазувати шкіру в ділянці фурункулів 2 рази на день 7-10 днів, імуноглобулін людини нормальний по 4,5 мл в/м через день 2-3 рази, есенціале по 5,0 на автокрові в/в 1 раз на день 5-10 днів.

Приклад 1

Імунограма хворої Л., 22 роки. Діагноз: гострий фурункульоз

Головними ефекторними клітинами, що беруть участь у формуванні імунної відповіді організму до внутрішньоклітинних збудників, є макрофаги, NК-клітини і Т-лімфоциті. Їх мікробицидні і цитотоксичні властивості різко підвищуються під впливом ІНФ-а і ІНФ-у, ФНП-а, IL-1, IL-2, IL-12 та інших цитокінів, що продукуються після активації антигенами збудника цих же трьох популяцій клітин.

Як приклад імунної відповіді при внутрішньоклітинному інфікуванні наводимо історію хвороби хворої В., 26 років, що страждає на гостру вірусну інфекцію з клінічними проявами гострої герпетичної інфекції в області обличчя (Приклад 2).

Імунограма (Приклад 2). Дані імунологічного обстеження дозволили нам встановити, що розвиток гострої вірусної інфекції (герпес) у даної хворої характеризується лімфоцитозом, незначним підвищенням ШОЕ, високим вмістом цитотоксичних лімфоцитів (СБ-8, СБ-16), активацією Т-лімфоцитів, активацією фагоцитозу (поглинальної активності нейтрофілів, спонтанної бактерицидності). Також спостерігається помірне підвищення концентрації циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів класу М, що корелює з підвищенням специфічних імуноглобулінів класу М до вірусів (HSV, CMV), а також з позитивною ПЦР з ДНК цих же збудників. Дані показники свідчили про наявність гострої вірусної інфекції (активований варіант імунної відповіді).

Етіотропна та імунотропна терапія:

1) етіотропна противірусна терапія - зовіракс (ацикловір) 500 мг всередину 3 рази на день протягом 14 днів; герпевір (мазь) - змазувати уражені ділянки шкіри і слизової оболонки губ 4 рази на день 7 діб;

2) неспецифічна противірусна терапія:

- віферон по 500 000 МО 1 раз на день у свічках протягом 1 місяця; вірогель - змащувати уражені ділянки шкіри і слизової оболонки губ 2 рази на добу 5-7 діб;

3) специфічна противірусна терапія:

імуноглобулін проти вірусу герпесу 1-го типу 4,5 мл в/м через день 3 рази;

Імунореабілітація:

4) індуктор інтерферону - циклоферон 12,5% розчин для ін’єкцій - 2 мл, разова доза 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29-ту добу після інтерферонотерапії;

5) імунофан 1 мл в/м через день 10 ін’єкцій.

Отримані дані свідчать про виражене залучення системи імунітету до інфекційного процесу. Зміни імунного статусу в обох випадках можуть свідчити на користь адекватної відповіді імунної системи з розвитком гострого запального процесу при бактеріальному і вірусному інфікуванні.

Приклад 2

Імунограма хворої В., 26 років.

Діагноз: гостра герпес-вірусна інфекція в області обличчя, губ

Розвиток будь-якого запального процесу супроводжується практично на всьому його протязі зниженням вмісту Т-лімфоцитів. Висока чутливість показника вмісту в крові Т-лімфоцитів обумовлена тим, що у вогнище запалення швидко разом з гранулоцитами спрямовуються найбільш активні Т-лімфоциті, а Т-клітини, що мають низьку метаболічну активність (юні, старі або дефектні клітини, а також клітини з блокованими рецепторами, тобто тимчасово неактивні), які залишаються в кровотоці, звичайними лабораторними методами виявляються погано і тому потрапляють у розряд нульових клітин. Тому в аналізі ми маємо різке зниження вмісту Т-лімфоцитів і підвищення кількості нульових клітин.

При вроджених і набутих імунодефектах також спостерігається зниження в крові кількості лімфоцитів, часто навіть абсолютного - прикладом цьому може служити СНІД. Для ряду вроджених імунодефектів зниження рівня Т-лімфоцитів не характерне (синдром Луї-Бар - атаксія-телеангіоектазія, дефіцит аденозіндеза-мінази, майже все дис- і агаммаглобулінемії).

Збільшення відносного числа лімфоцитів достатньо часто зустрічається при розладах вегетативної нервової системи. Співвідношення Т-, В- і нульових клітин, Т-хелперів і Т-супресорів при цьому не змінюється, що свідчить про викид у кровотік підвищеної кількості лімфоцитів, викликаний звичайним подразненням.

З іншого боку, зростання кількості лімфоцитів при ендокринних захворюваннях, особливо при тиреотоксикозі, який супроводжується лейкоцитозом, характеризується зниженням числа Т-лімфоцитів при підвищенні рівня Т-супресорів і кількості нульових клітин, що вказує на включення в активний процес лімфоцитарної ланки.

Лімфопроліферативні захворювання характеризуються істотним підвищенням кількості лімфоцитів, причому залежно від типу процесу на фоні або лейкоцитозу, або лейкопенії.

У другій половині запального процесу спостерігається підвищення в крові відносної кількості В-лімфоцитів. Найчастіше це має місце при вірусних інфекціях. Як правило, даний показник підвищується паралельно із збільшенням лімфовузлів, регіонарних до запального вогнища. Зростання процентного вмісту В-лімфоцитів спостерігається зазвичай при затяжних запальних процесах. Підвищений протягом тривалого часу рівень В-лімфоцитів характерний для хворих тіреотоксикозом.

Гострий і хронічний лейкоз у більшості випадків характеризується патологічним збільшенням вмісту в крові В-лімфоцитів, нерідко паралельно з підвищенням числа нульових клітин. Зазвичай подібні захворювання

супроводжуються лейкоцитозом з лімфоцитозом. Проте при алейкемічних формах, особливо на ранніх стадіях процесу, вміст у крові лейкоцитів знаходиться в межах норми, тоді як кількість В-клітин різко підвищена (до 90%).

При уроджених імунодефектах може спостерігатися підвищення відносного змісту В-лімфоцитів, що найбільш характерно для швейцарського типу гипогаммаглобулінемії (комбінованого імунодефіциту, при якому знижені рівні імуноглобулінів фактично всіх класів); воно зустрічається більш ніж у 60% хворих. При даній патології В-лімфоциті дефектні і не можуть диференціюватися в повноцінні плазматичні клітини, що секретують імуноглобуліни. Підвищення кількості В-лімфоцитів часто виявляється також при синдромі Незелофа (французький тип імунодефіциту). Однак при багатоімунодефектах, особливо комбінованих, кількість В-лімфоцитів знижена, що є наслідком зменшення загального числа лімфоцитів у крові.

Поява плазматичних клітин у периферичній крові є ознакою різкого подразнення тканини лімфовузлів, у яких виникає їх гіперпродукція, що веде до посиленого викиду плазматичних клітин у кровотік.

Виявлення в крові дорослої людини плазматичних клітин (зазвичай у кількості 1-3%) пов’язане з наявністю одного із захворювань: інфекції - кір, краснуха (до 20% випадків), холера (пізні стадії), бактеріальна дизентерія, а також важкі форми малярії, висипного і черевного тифу. Важкі форми грипу в дітей також можуть супроводжуватися появою в крові істотної кількості плазматичних клітин. Плазматичні клітини можуть зустрічатися у крові хворих важкими формами анемії.

Плазматичні клітини постійно виявляються при плазмоцитомі (множинній мієломі) і плазмоклітинному лейкозі. Вони можуть виявлятися при хронічному В-лейкозі, причому зазвичай на пізніх стадіях захворювання.

Реакція імунної системи у відповідь на проникнення чужорідного або травму (слабка стрес-реакція) часто супроводжується підвищенням концентрації імуноглобулінів у плазмі (переважно класів G і А) за рахунок викиду їх з депо. Обширні хірургічні операції, що дають сильну стрес-реакцію, ведуть, навпаки, до зменшення рівнів імуноглобулінів всіх класів за рахунок їх сорбції на клітинах і пошкоджених тканинах. Такі зрушення зникають відносно швидко.

Більш постійними є зміни співвідношення імуноглобулінів у процесі реакції імунної системи на чужорідне. При запальній реакції, пов’язаній з первинним контактом організму з даним антигеном, у ранні терміни запалення підвищується вміст IgM, а потім вже наростає рівень IgG. При повторному контакті з даним антигеном навіть на ранніх етапах розвитку запальної реакції йде наростання рівнів IgG і IgA.

Деякі захворювання супроводжуються істотними зсувами рівнів імуноглобулінів у крові. До таких захворювань відносяться:

а) мієломна хвороба (плазмоцитома) з моноклональною парапротеїнемією. У різних варіантах захворювання виявляється гіперпродукція клонів імуноглобулінів різних класів. При цьому продукція нормальних імуноглобулінів всіх класів пригнічена, причому в міру прогресування захворювання - все більш сильно;

б) автоімуний хронічний і вірусний гепатит, при якому збільшується вміст імуноглобулінів всіх класів, особливо IgG;

в) підвищення вмісту IgG спостерігається при хронічному перебігу системного червоного вовчаку;

г) зниження вмісту імуноглобулінів усіх класів спостерігається при доброякісній фолікулярній лімфобластомі і в термінальну фазу проліферативних захворювань кровотворних і лімфоїдних органів;

д) значне підвищення рівнів імуноглобулінів має місце при цирозах печінки;

е) діагностичну значущість несе зниження рівнів IgG і IgA (при нормальній або збільшеній кількості IgE) при патологіях, що супроводжуються підвищеною проникністю всіх судин, зокрема при нефротичному синдромі і багатьох генералізованих формах шкірних захворювань з ексудативними компонентами;

ж) при всіх алергічних захворюваннях або патологіях з алергічним компонентом, особливо негайного типу, спостерігається збільшення рівня IgE, особливо в період між нападами і при загостреннях, що мляво перебігають;

з) підвищення вмісту імуноглобулінів є при ряді інфекційних захворювань, наприклад холері (за рахунок згущування крові);

і) запальні процеси на слизових оболонках протікають переважно із збільшенням кількості IgA або, у разі зниження резистентності організму, з пригніченням продукції IgA.

Нормальні показники кількості Т-хелперів (%), Т-супресорів (%) і їх співвідношення (за тестом розеткоутворення з теофіліном) у крові здорових людей характеризуються наступними значеннями.

Дорослі люди середнього віку: Т-хелпери - 70%-(40-62%); 90%-(35-70%); 95%-(28-76%); Т-супресори - 70%-(8-25%); 90%-(6-35%); 95%-(4-45%); Тх/Тс - 70%-(2,5-5,0); 90%-(1,8-6,0); 95%-(1,3-7,5).

Діти молодшого віку: Т-хелпери - 70%-(30-56%); 90%-(24-65%); 95%- (2170%), Т-супресори - 70%-(7-20%,); 90%-(5-30%,); 95%-(3-40%); Тх/Тс - 70%-(2,0- 4,4);90%-(1,5-5,5); 95%-(1,2-6,6).

На різних етапах запального процесу, який нормально перебігає, кількість у крові Т-хелперів і Т-супресорів міняється, але так, що Т-супресорів не стає істотно більше, ніж Т-хелперів.

При важкому перебігу запального процесу співвідношення Тх/Тс може ставати менше 1. Подібне зниження спричинене переважним утворенням, диференціюванням, відходом до запального вогнища або в органи лімфоутворення Т-лімфоцитів тієї або іншої субпопуляції.

Окремо стоїть питання про співвідношення Тх/Тс при синдромі набутого імунодефіциту (СНІД). При даному захворюванні вірус імунодефіциту людини вибірково вражає і руйнує Т-хелпери, внаслідок чого співвідношення Тх/Тс знижується до значень, зазвичай значно менших 1.

У разі відсутності ознак розгорненого захворювання СНІДом зниження співвідношення Тх/Тс до значень, менших 1, дозволяє лише ставити питання про можливе носійство ВІЛ, причому вірогідність носійства збільшується за наявності підозрілих анамнестичних даних і розмитому симптомокомплексі - слабкості, нічній пітливості, розлитій або обмеженій лімфоаденопатії. Але остаточно поставити діагноз СНІД у таких випадках можна після виявлення в крові пацієнта антитіл, а головне - антигенів ВІЛ.

Нозології, при яких запальний процес супроводжується різким зниженням співвідношення Тх/Тс:

1) T-хелпери (%)↓, Т-супресори (%)↑;

а) Т-хелпери (10⁹/л)↓, Т-супресори (10⁹/л) у нормі:

СНІД, парапротеїнемія;

б) Т-хелпери (10⁹/л)↓, Т-супресори (10⁹/л)↑: малярія; множинна мієлома; хронічний вірусний гепатит; варіабельний імунодефіцит;

в) Т-хелпери (10⁹/л) у нормі, Т-супресори (10⁹/л)↑: агаммаглобулінемія (хвороба Брутона); виразковий коліт;

2) Т-хелпери (%) у нормі, Т-супресори (%)↑:

а) Т-хелпери (10⁹/л) у нормі, Т-супресори (10⁹/л)↑: сепсис; гемофілія; шистосомоз; солідна плазмоцитома; інфекційний мононуклеоз; імунодефіцит з тимомою; абсцес легені, нирки; кір.

б) Т-хелпери (10⁹/л)↓, Т-супресори (10⁹/л)↑: перитоніт.

Підвищення співвідношення Тх/Тс спостерігається в гострій фазі запальних захворювань, при автоімунних захворюваннях: гемолітичній анемії (викликаній тепловими і холодовими антитілами), імунній тромбоцитопенії, тиреоїдиті Хашимото, перниціозній анемії, хронічному активному гепатиті, синдромі Гудпасчера, системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, пухирчатці звичайній.

На перших етапах розвитку запального процесу зазвичай є відносно велика кількість Т-хелперів і низьке число Т-супресорів, що дає високе співвідношення Тх/Тс (зазвичай набагато вище 3). У другій половині запального процесу, ближче до його завершення, спостерігається підвищення рівня Т-супресорів при відносно високій кількості Т-хелперів. Ближче до зникнення клінічних проявів запалення, часто ще до повного відновлення кількості Т-, В- і нульових клітин, спостерігається зменшення співвідношення Тх/Тс Така динаміка зміни показника Тх/Тс при запальному процесі, який нормально перебігає, підтверджує посилену роботу імунної системи організму для знищення чужорідного і є позитивною прогностичною ознакою.

Те, що обтяжує перебіг запального процесу, часто супроводжується різким зниженням співвідношення Тх/Тс за рахунок збільшення кількості Т-супресорів до рівнів, менших 1. Практично при всіх запальних захворюваннях це несприятлива ознака, що вказує на тяжкість перебігу процесу. Подібне зниження співвідношення Тх/Тс найчастіше спостерігається при важких запальних септичних процесах і важких формах інфекційних захворювань.

Завдання для заключного контролю знань

11. Методи визначення імунокомпетентних клітин засновані на застосуванні моноклональ- них антитіл:

A. До маркерних структур на мембранах Т-лімфоцитів.

B. До маркерних структур на мембранах В-лімфоцитів.

C. До маркерних структур на мембранах фагоцитів.

D. Моноклональні антитіла до маркерних структур для визначення імунокомпетентних клітин не використовуються.

12. Моноклональні антитіла CD-3 дозволяють визначити:

A. Всі тимуснезалежні лімфоцити.

B. Всі тимусзалежні лімфоцити.

C. Макрофаги та нейтрофіли.

13. Моноклональні антитіла CD-4 дозволяють визначити:

A. Т-супресори (цитотоксичні клітини).

B. Т-хелпери (індуктори).

C. Усі В-лімфоцити.

14. Моноклональні антитіла CD-8 дозволяють визначити:

A. Т-хелпери (індуктори).

B. Т-супресори (цитотоксичні клітини).

C. В-лімфоцити, що секретують.

15. Що включає в себе індикаторна система тестів зв’язування комплементу?

A. Специфічні антитіла та комплемент.

B. Специфічний антиген та комплемент.

C. Еритроцити та гемолізин.

D. Сироватка крові хворого, інактивована нагрівом.

E. Сироватка морської свинки.

16. Які з перерахованих тестів найбільш чутливі при визначенні антитіл?

A. Преципітація.

B. Аглютинація.

C. Радіальна імунодифузія.

D. Імуноферментний аналіз.

E. Імуноелектрофорез.

17. Основним маркером пре-В-клітин є наявність у їх цитоплазмі:

A. IgA.

B. IgD.

C. IgE.

D. IgG.

E. lgМ.

18. Функціональна активність фагоцитів може бути визначена:

A. Мікробицидним тестом.

B. НСТ-тестом.

C. Шляхом дослідження хемотаксису.

D. Методом розеткоутворення.

19. Які з нижчеперерахованих вакцин можна використовувати для оцінки гуморального імунітету по титрах утворюючих антитіл у відповідь на імунізацію?

A. Вакцину проти дифтерії.

B. Вакцину проти правця.

C. Вакцину проти коклюшу.

D. Вакцину проти сказу.

20. Чи можливо застосовувати шкірні тести для визначення недостатності Т-клітинного імунітету?

A. Так.

B. Ні.

21. Які антигени можна використовувати для орієнтовного виявлення Т-клітинної недостатності при шкірному тестуванні?

A. Туберкулін.

B. Трихофетин.

C. Антигени грибків роду кандіда.

D. Стрептокіназа (стрептодорназа).

E. Паротитний антиген.

22. Які методи найбільш часто використовуються для визначення кількості Т-клітин?

A. Реакція розеткоутворення з еритроцитами барана.

B. Методи, застосовані на використанні моноклональних антитіл.

C. Жоден з перерахованих методів не використовується.

23. Вкажить методи клінічного обстеження хворих на алергічні захворювання:

A. Збір анамнезу.

B. Збір анамнезу, пальпація та аускультація.

C. Огляд, перкусія та аускультація.

D. Збір анамнеза, огляд, пальпація, аускультація, клінічна лабораторна діагностика.

E. Жоден з перерахованих.

24. Яким методом можна визначити антитіла, які відносяться до імуноглобуліну Е?

A. Імуноферментний метод (ІФА).

B. РБТЛ.

C. Біохімічний аналіз.

D. Проточна цитометрія.

E. НСТ-тест.

25. Чи завжди спостерігається утворення автоантитіл при автоімунних захворюваннях?

A. Так.

B. Ні.

C. В окремих випадках.

D. У більшості випадків.

26. Які тканини або клітини власного організму частіше всього стають з роками автоантигенами?

A. Тиреоглобулін.

B. Мікросоми обкладочних клітин шлунка.

C. Цитоплазматичні клітини надниркових залоз.

D. Цитоплазматичні клітини островків підшлункової залози.

E. Клітини базальної мембрани ниркових клубочків.

F. Клітини крові.

G. Жодне з перерахованого.

27. Які імунокомпетентні клітини приймають участь у формуванні автоімунного процесу?

A. Aутореактивні Т-лімфоцити.

B. Автореактивні В-лімфоцити.

C. Автореактивні Т-індуктори.

D. Автореактивні Т-хелпери.

E. Т-супресори.

F. Природні кілери.

28. Які типи імунних реакцій частіше всього лежать в основі розвитку автоімунного процесу?

A. Реагіновий тип.

B. Цитотоксичні імунні реакції.

C. Реакції імунних комплексів.

D. Клітинні реакції.

E. Автосенсибілізація, яка обумовлена антитілами.

F. Жодне з перерахованого.

29. Вкажіть, які з нижчеперерахованих методів виявлення антитіл найбільш широко використовуються при діагностиці автоімунних захворювань:

A. Імунофлюоресцентне обстеження сироваток на зрізах.

B. Реакція аглютинації.

C. Радіоімунологічний аналіз.

D. Данні методи взагалі не використовують.

30. Які клітинні елементи переважають у слизу носу при цитологічному дослідженні у хворих на алергічний риніт?

A. Епітелії.

B. Лімфоцити.

C. Моноцити.

D. Еозинофіли.

31. Прямою патогенетичною лабораторною ознакою спадкового ангіоневротичного набряку є:

A. Зниження вмісту С2 та С4 компонентів комплементу в сироватці крові хворого.

B. Зниження вмісту інгібітора естерази С1 компоненту комплементу в сироватці крові хворого.

C. Підвищення вмісту С3 компоненту комплементу в сироватці крові хворого.

32. В основі патогенезу медикаментозної алергії лежить реакція:

A. Реагінового типу.

B. Цитотоксичного типу.

C. Імунокомплексного типу.

D. Клітинного типу.

E. Жодна з перерахованих.

33. Чи впливає на здатність до фагоцитозу моноцитів і поліморфноядерних лейкоцитів дефіцит цитохрому В245?

A. Так.

B. Ні.

34. При дефекті цитохрому В245 моноцитів і поліморфноядерних лейкоцитів внутрішньоклітинний бактерицидний ефект:

A. Підвищений.

B. Незмінний.

C. Знижений.

35. Внутрішньоклітинний бактерицидний ефект моноцитів, поліморфноядерних лейкоцитів залежить, в основному, від:

A. Здатності клітини утворювати активні сполуки кисню.

B. Наявності каталази, що інактивує активні сполуки кисню в фагосомах.

C. Вказані фактори не впливають на реалізацію внутрішньоклітинної бактеріцидної дії.

36. Чи можна поставити діагноз «синдром ледачих лейкоцитів» на основі виявлення порушень реакції поліморфноядерних лейкоцитів на хемотактичні стимули?

A. Так.

B. Ні.

37. Які відомі дефекти системи комплементу?

A. Дефекти контролюючих білків.

B. Дефіцит компонентів комплементу С1-С9.

C. Обидва вказаних варіанти не відносяться до порушень системи комплементу.

38. Визначте найбільш частий дефект синтезу компонентів комплементу, який обумовлює розвиток ангіоневротичного набряку:

A. Компоненти C1, C2, C4.

B. Компонент С3 i фактор В.

C. Фактор C1.

D. Інгібітор С1 комплементу.

39. При транзиторній гіпогаммаглобулінемії дитячого віку відмічається низький рівень:

A. Імуноглобулінів класу А.

B. Імуноглобулінів класу E.

C. Імуноглобулінів класу М.

D. Імуноглобулінів класу G.

40. Чи спостерігається недостатність імуноглобулінів одного або кількох класів у дітей у звичайних умовах?

A. Так.

B. Ні.

C. У певні періоди життя дитини.

Вірні відповіді на питання: 11 - ABC; 12 - B; 13 - B; 14 - B; 15 - C; 16 - D; 17 - E; 18 - ABC; 19 - ABC; 20 - A; 21 - ABCDE; 22 - AB; 23 - ABCD; 24 - A; 25 - A; 26 - ABCDEF; 27 - ABCDE; 28 - ABCDE; 29 - ABC; 30 - D; 31 - B; 32 - ABCD; 33 - B; 34 - C; 35 - AB; 36 - A; 37 - AB; 38 - D; 39 - ACD; 40 - C.