Клинико-морфологическая диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем - Якимова Т. П. 2007

Бактериальный вагиноз. Современные методы диагностики, морфологическая характеристика и лечение бактериальных вагинозов

Урогенитальные бактериальные инфекции представляют одну из наиболее актуальных проблем современной венерологии, гинекологии, акушерства, урологии и других разделов медицины.

Согласно современным концепциям, первичное бактериальное невоспалительное заболевание мочеполовых органов у мужчин и женщин следует предполагать при возникновении соответствующих симптомов, если при обследовании исключена гонококковая, хламидийная, микоплазменная, трихомонадная, вирусная или микозная природа заболевания.

Вагинальная микрофлора, представляющая собой динамичную микроэкосистему, играет чрезвычайно важную роль в поддержании здоровья женщин на оптимальном уровне. Воздействие на организм хозяина различных факторов экзогенной или эндогенной природы может приводить к нарушениям нормальной микрофлоры и развитию дисбактериозов влагалища. В свою очередь, изменения в составе нормальной генитальной микрофлоры способствуют снижению колонизационной резистентности и соответственно понижению функциональной активности защитных барьеров организма хозяина по отношению к условно- патогенным микроорганизмам. Снижение уровня колонизационной резистентности влагалища связано, прежде всего, со значительным уменьшением количества молочнокислых бактерий - палочек Дедерлейна (Doderlein) и повышением содержания условно-патогенных, как правило, полирезистентных к антибиотикам микроорганизмов. Эти изменения лежат в основе последующих патологических сдвигов в организме женщин.

На практике установление этиологического фактора при заболеваниях мочеполовой сферы чаще всего ограничивается, в основном, поисками гонореи, трихомониаза, сифилиса. Об этом свидетельствуют и схемы оценки степени частоты влагалищного содержимого, принятые у нас и за рубежом.

В зависимости от характера микрофлоры, количества воспалительных элементов и клеточного состава содержимого различают четыре степени чистоты содержимого влагалища (М. А. Базарнова и соавт., 1991).

Первая степень чистоты: в содержимом влагалища обнаруживают чистую культуру влагалищной палочки, единичные эпителиальные клетки, могут присутствовать единичные лейкоциты и слизь. pH влагалища равняется 4,0-4,7 (в норме 4,0-4,5). Палочки Дедерлейна имеют вид грубых толстых грамположительных палочек, располагающихся диффузно и скоплениями, нередко по две рядом. Такая микроскопическая картина характерна для содержимого влагалища здоровых женщин, но встречается редко (цв. вкл., рис. 7).

Вторая степень чистоты: в содержимом влагалища много палочек Дедердейна, могут быть единичные кокки, лейкоциты, эпителиоциты, большое количество слизи; pH равняется 4,5 - 5,0. Выделения полужидкие, белесоватые. Описанная макромикроскопическая характеристика содержимого влагалища является наиболее частой и свойственна здоровым женщинам (цв. вкл., рис. 8).

Третья степень чистоты: в содержимом влагалища содержится незначительное количество палочек Дедерлейна, много кокков (в том числе и стрепто-стафилококков), лейкоцитов и умеренное количество эпителиоцитов. pH равняется 5,0 - 6,5. Микроскопически содержимое влагалища желтоватое, жидкое. Такая макромикроскопическая картина характерна для воспалительного процесса слизистой оболочки влагалища (цв. вкл., рис. 9).

Четвертая степень чистоты: палочка Дедерлейна отсутствует. Выявляется большое количество лейкоцитов, гноеродных микроорганизмов, немного эпителиоцитов, pH равно 6,5 - 8,5. Макроскопически содержимое влагалища представлено гнойным отделяемым. При трихомонадном кольпите выделения пенистые. Такая макро- микроскипическая характеристика свойственна выраженному воспалительному процессу в слизистой оболочке влагалища. Трихомонады вегетируют в щелочной среде (цв. вкл., рис. 10).

Выделяют также и нулевую степень чистоты влагалища, при которой во влагалище микроорганизмов не обнаруживают, но отмечают многие лейкоциты. Такая микроскопия характерна для выделений после лечения антибактериальными препаратами (антибиотиками, сульфаниламидами) и после спринцеваний (цв. вкл., рис. 11,12).

За рубежом для определения степени чистоты влагалищного содержимого используют классификацию O’Jirovec и соавт., 1996.

Как видно из представленных данных в табл. 1, при определении степени чистоты влагалищного содержимого выявление возбудителей бактериального вагиноза не учитывается. Вместе с тем в последнее время большую актуальность приобрела группа условно патогенных возбудителей - неклостридиальных анаэробов. В связи с этим в последние годы в литературе обсуждается вопрос об учащении заболеваний урогенитального тракта, вызываемых условно-патогенными анаэробами Gardnerelia vaginalis и Mob которые чаще, чем гонококки, трихомонады и грибы вызывают заболевания мочеполовых путей. Вместе с тем все еще многие врачи - лаборанты практического здравоохранения при профилактических осмотрах не отмечают этот бактериальный вагиноз, поскольку, как правило, воспалительных элементов при этом заболевании не выявляют или их отмечают в небольшом количестве. Gardnerelia vaginalis, по-видимому, подавляет жизнедеятельность другой микрофлоры, так как в большинстве случаев (80%) она выявляется самостоятельно и лишь в 20% случаев обнаруживается в ассоциации с другой бактериальной флорой, лептотрихиями, грибами рода кандида, хламидиями и совсем редко с трихомонадами.

Таблица 1 Степени чистоты влагалищного содержимого по O’Jirovec и соавт. (1996)

Бактериальный вагиноз (БВ) - термин, который применяется при заболеваниях, ранее называвшихся “коринебактериальный вагинит”, “гарднереллез”, “анаэробный вагиноз”.

Широкое распространение бактериального вагиноза, выявляемого у 20-30% женщин репродуктивного возраста, развитие тяжелых осложнений, которые связывают с этим заболеванием - невынашивание беременности, амниотическая инфекция, послеродовый и послеабортный эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, раневая инфекция и др. - обусловливают актуальность данной патологии.

Бактериальный вагиноз - это инфекционный невоспалительный процесс, связанный с дисбиозом влагалищного содержимого, характеризующийся высокой концентрацией облигатно анаэробных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл в вагинальном содержимом или их отсутствием. В настоящее время установлено, что бактериальный вагиноз возникает как дисбактериоз при нарушении нормальной микрофлоры влагалища при различных патологических состояниях, как в женской половой сфере, так и на уровне организма - при нарушении иммунного и гормонального статуса и других состояний. Особое значение в развитии бактериального вагиноза придается приему лекарств, таких как сульфаниламиды и антибиотики. Микрофлора влагалища меняется под действием приема контрацептивов, спринцеваний, наличия внутриматочной спирали, нарушающей барьерную функцию слизи цервикальных желез. В норме pH влагалища поддерживается за счет высокой концентрации молочной кислоты при нормальном гормональном статусе, когда грамположительные палочки Дедерлейна - Lactobacillus acidofilus разлагают гликоген, выделяемый распадающимися клетками поверхностного эпителия слизистой оболочки влагалища до молочной кислоты, и поддерживают нормальную кислую реакцию с pH 4,0-4,7. При этом молочная кислота выполняет барьерную функцию, препятствуя инвазии других микроорганизмов. Вместе с тем, нормальная микрофлора влагалища у женщин меняется в связи с фазами менструального цикла. Наибольшее количество анаэробных и аэробных микроорганизмов выявляется в период менструации. Наибольшее число их видов определяется на 2-й, 10-й и 14-й день менструального цикла. Среди анаэробных микроорганизмов во влагалище доминируют 3 вида: бактероиды (57-58%), пептококки и пептострептококки (33 - 69%), клостридии (5%).

При менопаузе количество лактобацилл уменьшается, а со временем и полностью исчезает, в то время как у здоровых женщин репродуктивного возраста вагинальное содержимое представлено грамположительной бесспоровой палочкой Lactobacillus acidofilus или сочетанием ее с другими бактериями семейства лактобацилл, в частности с Lactobacillus fermentum. Патогенность облигатных анаэробов связана со способностью их продуцировать ферменты, токсины, биологически активные вещества.

Развитию бактериального вагиноза могут способствовать эндогенные (изменение гормонального статуса, снижение иммунологической реактивности, нарушение микробиоценоза кишечника) и экзогенные факторы (предшествующая антибактериальная терапия, перенесенные и сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта, применение гормональных средств, иммунодепрессантов).

Факторами риска для развития бактериального вагиноза являются частая смена половых партнеров, использование внутриматочных контрацептивов, воспалительные заболевания мочеполовой сферы, прием антибактериальных препаратов и иммунодепрессантов.

Несмотря на то, что бактериальный вагиноз чаще встречается у женщин, имеющих многочисленных половых партнеров, и редко диагностируется у женщин, не живущих половой жизнью, это заболевание не является истинным заболеванием, передающимся половым путем.

Основными клиническими проявлениями бактериального вагиноза являются обильные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, имеющие неприятный запах гнилой рыбы или сельди. Воспалительная реакция слизистой влагалища не характерна для бактериального вагиноза, но это не исключает этот диагноз, так как выявляется у трети больных с жалобами со стороны гениталий. Возможны субъективные ощущения в виде зуда и жжения.

Диагноз бактериального вагиноза считается обоснованным при наличии 3 из 4 признаков: наличие гомогенных сливкообразных выделений, адгезированных на слизистой оболочке влагалища и имеющих неприятный запах, выявление “ключевых” клеток в мазках, окрашенных любым способом, которые представляют собой слущенные поверхностные клетки плоского эпителия, покрытые грамвариабельными микроорганизмами, положительный аминотест - появление рыбного запаха при смешивании в равных количествах отделяемого влагалища и 10%-ного раствора КОН, увеличение pH влагалищного отделяемого выше 4,5-4,7.

В работах, посвященных этиологии БВ, прежде всего, обращают на себя внимание разные, а подчас диаметрально противоположные, точки зрения. Так, некоторые исследователи считают вагиноз моноинфекционным процессом, придавая ведущую этиологическую роль, как правило, одному возбудителю, чаще всего G. vaginalis и Mobiluncus sp. Существует и противоположное мнение, согласно которому одними из наиболее клинически значимых этиологических агентов БВ являются строгие анаэробные бактерии типа бактероидов, пептококков и пептострептококков. Pfeifer Т. А. и соавт. (1978) были первыми, высказавшими это предположение. Анаэробные микроорганизмы, выделяемые при БВ, послужили в свое время основанием выделения термина “анаэробный вагиноз”, о чем уже упоминалось выше.

Известно, что присутствующие в больших концентрациях во влагалище здоровых женщин Н₂О₂- продуцирующие лактобактерии (LB - Н₂О₂) подавляют рост патогенных микроорганизмов, включая Bacteroides bivius и Gardnerelia vaginalis. Эффективность действия LB - Н₂О₂ может ингибироваться каталазой многих бактерий, вырабатывающих этот фермент. То есть снижение количества сопровождается угнетением антагонистической активности, а каталаза других бактерий усугубляет этот процесс. С другой стороны, эти авторы обнаружили, что токсичность LB — Н₂О₂ в отношении чужеродных микробов вновь восстанавливается в присутствии лейкоцитарной пероксидазы и хлоридов. Иными словами, LB-H₂О₂ способствуют поддержанию оптимального биоценоза, в особенности в присутствии пероксидазы и солей галогенов. Таким образом, по предварительным данным можно считать, что пероксидазная активность LB — Н₂О₂ также выполняет определенную роль в механизме барьерной функции влагалища.

Помимо различных видов Bacteroides sp., анаэробных грамположительных кокков, Mobiluncus sp. и других анаэробов, численность которых может увеличиваться в 1000 и более раз, среди возбудителей БВ ряд авторов выделяют G. vaginalis и М. hominis. Однако гарднереллы обнаруживаются не только при БВ, но и при других заболеваниях. G. vaginalis выделяется примерно у 1/3 здоровых женщин, что считается носительством.

Достоверно выраженные изменения биоценоза влагалища наблюдаются и в количественном соотношении различных групп микроорганизмов. При БВ общее число бактерий во влагалище возрастает до 10⁹-10¹¹/г выделений, тогда как в нормальной вагинальной экосистеме их количество не превышает 10⁵—10⁶/г выделений (р < 0,01).

С этиологической позиции БВ - это полимикробная болезнь, обусловленная изменением нормальной вагинальной экологии с выраженной пролиферацией анаэробов, как в видовом, так и в количественном отношении. Влагалищная микрофлора у пациенток с БВ состоит из комбинации аэробных, факультативно-анаэробных, оксигентолерантных анаэробных и строгих анаэробных микроорганизмов, сосуществующих в симбиозе друг с другом. Не может ускользнуть от внимания, что аэробные виды составляют малую часть микробного пейзажа при вагинозе. При БВ происходит нарушение этого равновесия. Исчезают одни виды микроорганизмов, появляются другие, и в этом случае этиологическим фактором выступает не какой-то отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими ей специфическими биологическими особенностями, которые она приобретает в симбиозе различных микроорганизмов. Каждый из ассоциантов может и не обладать теми свойствами, которыми обладают ассоциация в целом. Трудно в таком случае отдать предпочтение какому-либо одному или двум микроорганизмам. С этиологической точки зрения важны все выделяемые бактерии, приобретающие в симбиозе с другими видами свойства, которые самостоятельно у них отсутствуют. Изменения в микрофлоре при БВ могут являться результатом альтернативного механизма, при котором лактобациллы и вагинальный эпителий конкурируют с другими микроорганизмами.

Гарднереллез занимает определенное место среди болезней, которые возникают в результате половых контактов. Заболевание является результатом инфицирования влагалища герднереллой (Gardnerella vaginalis). Известная ранее как Haemophilus vaginalis Gardnerella vaginalis - это неподвижная грамотрицательная палочка, встречаются и грамвариабельные варианты.

Инфекция, вызванная гарднереллами, контагиозна. Возбудитель передается половым путем. Возможна передача инфекции новорожденному при прохождении его через родовые пути матери. Отмечено внутриутробное инфицирование плода, что может в перинатальном периоде привести к летальному исходу.

Основными очагами инфекции являются влагалище, шейка матки, мочеиспускательный канал.

Гарднерелы вызывают у женщин вагиниты, эндоцервициты, уретриты, у мужчин - простатиты. Вагиниты, обусловленные гарднерелламисамые распространенные вагиниты бактериальной природы. В типичных случаях появляются обильные выделения, серовато-белесоватого цвета, водянистые, с неприятным “рыбьим” - селедочным запахом, который возникает в результате распада аминов, вырабатываемых анаэробными бактериями, активно размножающимися при вагинитах гарднереллезной природы.

Существуют бессимптомные формы гарднереллеза, которые рассматривают как носительство.

Кроме объективных и субъективных клинических признаков гарднереллеза, приведенных выше, описаны тяжелые осложнения гарднереллеза, такие как воспаление придатков матки, эндометрит (Е. Б. Лазарева и соавт., 1997), невынашивание беременности, амниотическая инфекция, послеабортный эндометрит, маточные кровотечения (Е. К. Назарова, 1997), простатит, цистит, уретрит, менингит новорожденных, пневмония новорожденных.

Следует указать, что гарднереллез встречается довольно часто в гинекологической практике. По данным различных авторов, частота гарднереллеза колеблется у гинекологических больных от 58% до 91,3%. У практически здоровых лиц без клинических проявлений заболевания Gardnerella vaginalis может выделяться в 23-32% случаев, что связано с носительством (Е. Ф. Кира, 1990; Е. К. Назарова, 1997). Е. Б. Лазарева и соавт. (1997) считают, что диагностика гарднереллеза в световом микроскопе позволяет выявлять эту патологию в два раза чаще по сравнению с выявленной с помощью реакции непрямой иммунофлю- оресценци. Авторы использовали тест-наборы Vagitest (АО “Союзагромед”). Однако для практического здравоохранения использование непрямой иммунофлюоресценции не всегда доступно, и возбудителя приходится диагностировать в микропрепаратах, окрашенных по Паппенгейму, Нохту, 1 % раствором метиленового синего, а также по Граму с помощью светового микроскопа.

Микроскопически в мазках из влагалищного содержимого при наличии гарднереллеза палочка Дедерлейна не выявляется. Могут встречаться единичные лейкоциты, а чаще их не бывает и обнаруживается большое количество клеток поверхностного плоского эпителия, густо покрытого мелкой, короткой, грамвариабельной, чаще грамотрицательной, палочкой, которую характеризуют как “бактериальный песок”. Gardnerella vaginalis плотно, равномерно покрывает как клетки плоского поверхностного эпителия, так и пространство между ними, располагаясь более густо вокруг плазмолеммы некоторых клеток, образуя густой, узкий, плотный ободок вокруг клетки (цв. вкл., рис. 14). Основным морфологическим, диагностическим признаком гарднереллеза являются ключевые клетки, представляющие собой поверхностные клетки плоского эпителия с густо налепленными на нем герднереллами (цв. вкл., рис. 13). Следует еще раз подчеркнуть, что ключевые клетки относятся только к поверхностным слоям слизистой оболочки (цв. вкл., рис. 13,14).

R. Amsel и соавт. (1983) предложили “золотой стандарт” для диагностики гарднереллеза, состоящий из 4-х критериев: обильные густые сливкообразные выделения, наличие ключевых клеток, положительный аминотест и pH влагалищного содержимого выше 4,5.

Аминотест выполняется следующим образом: на предметное стекло помещают 1 каплю выделений, взятых ложечкой Фолькмана из очага заболевания, и прибавляют 1 каплю 10% раствора КОН, смешивают и определяют наличие запаха. При выявлении запаха селедки или рыбьего запаха аминотест считается положительным.

Определение pH влагалищного отделяемого.

При гарднереллезе pH влагалища колеблется чаще от 5,5 до 7,0. В норме pH равна 4,0-4,5. Для измерения pH в vaginae с помощью зеркала вводят индикаторную бумагу и по изменению цвета определяют pH. Более точно кислотность влагалищного содержимого определяет pH-метрия. В задний свод влагалища вводят 2 мл стерильной Н₂О, смешивают с отделяемым, смесь собирают в пузырек с крышкой и отправляют в лабораторию. Биоматериал можно хранить в морозильной камере при температуре -20°С в течение месяца.

Проба на аминотест с 10% раствором КОН и определение pH содержимого влагалища неспецифичны. Кроме того, щелочное отделяемое цервикального канала, смешиваясь с вагинальным содержимым, меняет реакцию влагалищной среды на щелочную реакцию.

А. С. Анкирская и соавт. (1997) провели сравнительную оценку эффективности различных методов диагностики бактериального вагиноза, включающие газожидкостную хроматографию вагинального отделяемого, определение содержания ферментов бактерий: пролинаминопептидазы, сиалазы в вагинальном содержимом, аминотест, pH, микроскопию. Авторы пришли к выводу, что наибольшая чувствительность и специфичность свойственна микроскопическому исследованию мазков, окрашенных любым способом, но оптимально - по Граму. Наименее эффективным методом признан метод газожидкостной хроматографии. Определение pH влагалищной среды авторы относят к малоэффективному критерию в связи с примесью слизи и крови из цервикального канала. По данным авторов, аминотест также обладает недостаточной чувствительностью.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ, ОКРАШЕННЫХ МЕТИЛЕНОВЫМ СИНИМ

Клеточные элементы различного биоматериала в препаратах, окрашенны этим красителем в синий цвет. Ядра клеток окрашены в интенсивно синий цвет, а цитоплазма - в голубой (различных оттенков - от бледно-голубого до бесцветного). Слизь также голубого цвета. Гарднереллы окрашиваются вариабельно: некоторые бактерии окрашиваются в нежно-голубой цвет, другие - в синий. Мобилункус окрашивается в бледно-голубой цвет.

Количественная характеристика микрофлоры может обозначаться по четырехбальной системе или в виде четырех крестов: 1 балл - небольшое количество - слабая обсемененность -10 - 50 бактерий в поле зрения микроскопа; 2 балла - умеренная обсемененность - от 60 до 300 бактерий в поле зрения микроскопа; 3 балла - значительная обсемененность - от 300 до 600; 4 балла - 600 и более - большая обсемененность.

Таким образом, бактериальный вагиноз является частой инфекцией женских гениталий, в большинстве случаев проявляется клиническими симптомами и требует медикаментозного лечения.

При бактериологическом исследовании в культуре гарднереллы растут на кровяном агаре в бескислородной среде. При бактериоскопическом исследовании мазков, приготовленных из культуры, решает проблему обнаружения анаэробной микрофлоры в лабораторных условиях использование световой микроскопии с окраской мазка по

Граму. При таком обследовании легко обнаружить микроорганизмы, имеющие характерную форму и локализацию.

ЛЕЧЕНИЕ

Гарднереллы устойчивы к тетрациклинам, аминогликозидам, цефалоспоринам, сульфаниламидам, слабо чувствительны к пенициллину и линкомицину, чувствительны к клиндамицину и ампициллину.

ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА

Метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Метронидазол внутрь 2 г - однократный пероральный прием.

Метрогил-гель (0,75%) вводится интравагинально с помощью стандартного аппликатора по 5,0 г 1 раз в сутки в течение 7 дней (противопоказан в 1-м триместре беременности) или по 5,0 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Далацин Ц, капсулы (клиндамицина гидрохлорид): принимается внутрь два раза в сутки по 300 мг в течение 7 дней.

Далацин вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат): применяется местно (интравагинально) по 5,0 г один раз в сутки перед сном в течение 7 дней с помощью одноразовых аппликаторов (в том числе и при беременности).

Клотримазол крем применяется местно 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Для лечения беременных женщин со второго триместра беременности препаратами выбора являются метронидазол и клиндамицин для приема внутрь (клиндамицин - 300 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или метронидазол - 500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней), а также орнидазол по 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней. В первом триместре беременности пероральное применение указанных препаратов противопоказано. Для местного лечения беременным женщинам, кроме 2% вагинального крема далацин, рекомендуется метрогил-гель. В первом триместре беременности при недостаточной эффективности местной терапии в качестве системного метода лечения рекомендуется амоксициллин - 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней.

ИММУНОТЕРАПИЯ

Солко Триховак∙R - вакцина из специальных штаммов лактобацилл - применяется в качестве иммунотерапии и иммунопрофилактики бактериального вагиноза. Антитела, образующиеся в результате лечения Солко Триховаком, действуют против ряда патогенных бактерий, в том числе и против возбудителя бактериального вагиноза. Солко Триховак уничтожает патогенные микроорганизмы, вызывающие инфекцию; нормализует влагалищную флору и снижает влагалищный pH до нормальных физиологических величин; обеспечивает долгосрочную защиту против повторных инфекций и рецидивов заболевания. Вакцинация проводится следующим образом: 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 недели. Она обеспечивает 1-годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация однократно по 0,5 мл.

При лечении бактериального вагиноза следует проводить терапевтические мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию и рецидивированию бактериального вагиноза. При наличии показаний целесообразно использование эубиотиков, биогенных стимуляторов, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.

При хроническом течении бактериального вагиноза назначают местное лечение, состоящее их двух последовательных этапов:

1) создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды; коррекция местного и общего иммунитета, а также эндокринного статуса;

2) восстановление нормального микробного биоценоза влагалища.

Первый этап лечения начинают с инсталляций влагалища 2-3%-ным раствором молочной или борной кислоты ежедневно по 100 мл с десятиминутной экспозицией 1 раз в сутки. Благодаря использованию инстилляций снижается pH содержимого влагалища (восстанавливается кислая среда), создавая тем самым неблагоприятные условия для размножения анаэробов и гарднерелл. Кроме того, слабые растворы молочной кислоты обладают выраженным антисептическим действием, а также обеспечивают оптимальные условия для восстановления лактофлоры.

Всем больным назначают вагинальные суппозитории или мазевые тампоны с метронидазолом, орнидазолом или тинидазолом (0,5); синестролом (0,005), овестином (1,5 мг) или фолликулином (10000 ЕД); аскорбиновой (0,3) и молочной кислотой (0,05). При показаниях (зуд, жжение, боли) в пропись включают ментол, анестезин, новокаин, дикаин и готовят их на масляной основе (масло какао, облепиховое, оливковое, шиповника). Свечи или тампоны назначают 2 раза в сутки: утром и вечером на 2 - 3 часа. Длительность 1 курса лечения составляет 7-10 дней. Дополнительно можно назначить один из антигистаминных препаратов внутрь (тавегил, супрастин. пипольфен).

Второй этап лечения предусматривает восстановление биоценоза влагалища за счет местного применения биопрепаратов (эубиотиков): лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин, бифидин. Все названные микробные препараты представляют собой липофильно высушенную биомассу живых культур производных штаммов лакто- и бифидобактерий разных видов, обладающих антагонистической активностью против патогенных и условнопатогенных микроорганизмов.

Все препараты применяют интравагинально по 1 -2,5 дозы 2 раза в день. Перед употреблением сухая биомасса препаратов разбавляется кипяченой водой (5 мл) с добавлением 5%-ного раствора лактозы. Полученной гомогенной взвесью смачивают ватно-марлевый тампон, который вводят во влагалище на 2 - 3 часа. Интервал между введением тампонов составляет 10-12 часов. Курс лечения 7 -10 дней.

Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчезновению субъективных ощущений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое клинико-лабораторное обследование следует проводить через неделю после завершения терапии, повторное - через 4-6 недель.

Во время лечения и контрольного наблюдения рекомендуется использование барьерных методов контрацепции. Половым партнерам женщин с бактериальным вагинозом целесообразно обследование и, при необходимости, лечение. Однако результаты лечения мужчин остаются дискуссионными, так как не подтверждается снижение частоты рецидивов в результате терапии половых партнеров. Тем не менее, некоторые клиницисты предпочитают провести такое лечение в случаях упорных или рецидивирующих заболеваний у женщин.

Сущность бактериального вагиноза до конца остается неясной, ибо непонятно, являются ли признаки, составляющие клиническую картину заболевания, его причиной или следствием. По мнению авторов, заболевание лишь условно может быть отнесено к инфекциям, передающимся половым путем, так как представляет собой одно из частных проявлений нарушения общего гомеостаза.

М0БИЛУНКОЗ (Mobiluncus spp.)

Кроме гарднерелл R. Durieux и A. Dublanchet (1980), выделили новый тип кривых, анаэробных палочковидных бактерий у пациенток с бактериальным вагинозом. Впоследствии эти микроорганизмы из-за способности к самостоятельному движению были отнесены к новому классу Mobiluncus. Эти бактерии никогда ранее не обнаруживались у здоровых женщин, вследствие чего их обозначили в качестве своеобразного клинического маркера заболевания.

В 1984 г. С. Spiegel и М. Roberts выделили два вида Mobiluncus: Mobiluncus curtisii и Mobiluncus mulieris. Эти изогнутые полулунные бактерии с заостренными концами получили свое название от двух слов: mobile (motile) - подвижный и uncus (hook) - запятая, крючок. Род Mobiluncus относится к строгим анаэробам, которые часто выделяются из клинических образцов содержимого влагалища у женщин с бактериальным вагинозом. Эти микроорганизмы чрезвычайно требовательны к питательным средам и очень трудно культивируются. Частота их выделения при БВ колеблется в пределах 50 - 75%.

В мазках обычно мобилункус представлен в небольшом количестве и чаще сочетается с гарднереллами. В нативном препарате палочка одним концом прикреплена к поверхностным клеткам, как и гарднерелла, а свободный конец мобилункуса, приподнятый над поверхностью клетки, может двигаться. Иногда в мазках их настолько мало, что их можно и не выявить. Ключевые клетки Мобилункус образует весьма редко и налипает на поверхностные клетки не так густо.

Окраска мобилункуса весьма различна, и имеет три варианта. Большие палочки могут быть окрашены только в центре, а по периферии бесцветны. Встречаются полностью равномерноокрашенные палочки. При третьем варианте изогнутые, заостренные на концах маленькие палочки окрашены только по периферии в бледно-голубой цвет, а центр остается не окрашенным, поскольку клеточная оболочка не прокрашивается и создается впечатление, что палочка состоит из двух половинок.

Характерная форма “полумесяца”, а также окраска позволяет идентифицировать Mobiluncus при микросокпии мазка. Это представляется весьма ценным, поскольку мобилункус является своеобразным возбудителем бактериального вагиноза, встречаясь в 72% случаев бактериального вагиноза.

В мазке можно обнаружить представителей семейства Mobiluncus, имеющих любую из 3-х характерных форм и окраску. При окраске по Граму они вариабельны или грамотрицательны, несмотря на строение клеточной стенки, характерной для грамположительных бактерий. Это связано с очень тонким пептидогликановым слоем, что снижает эффективность прокрашивания.

ЛЕЧЕНИЕ МOБИЛУНКOЗА

Поскольку мобилункуоз является заболеванием, сходным с гарднереллезом, его лечение, в принципе, не отличается от лечения гарднереллеза.

Пациенты не всегда нуждаются в терапии, однако из-за возникновения тяжелых инфекционных осложнений при беременности, гинекологических заболеваниях, хирургических вмешательствах на органах малого таза у инфицированных больных необходимо адекватное лечение. Лечение бессимптомного мобилункоза у беременных может предотвратить неблагоприятный исход беременности.

Мобилункоз является серьезной проблемой для беременных, учитывая его широкое распространение у них (до 20%), связь с преждевременными родами, восходящей инфекцией с поражением амниохорионического пространства.

При мобилункозе назначают влагалищный крем с 2% клиндамицин фосфатом, 0,75% метронидазол-гель, метронидазол - вагинальные таблетки (400 мг) в течение 10 дней, внутрь метронидазол - 500 мг перорально 2 раза в сутки 7 дней, клиндамицина гидрохлорид-300 мг 2 раза в сутки 7 дней, орнидазол 0,5 г 2 раза в сутки 10 дней.

Целесообразно назначение биогенных стимуляторов, эубиотиков, витаминов, средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.

Больные мобилункозом могут заражать своих партнеров, что способствует поддержанию эпидемиологической цепочки. Однако лечение половых партнеров не влияет ни на успешность проводимой терапии у женщин, ни на частоту рецидивов. В последние годы применяются аппликации физиологических натуральных лечебных продуктов - лактат-геля, йогурта, содержащих штаммы лактобацилл. Во время лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать использование барьерных методов контрацепции. Пациентам показаны общегигиенические и общеукрепляющие процедуры.