Клинико-морфологическая диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем - Якимова Т. П. 2007
Кандидоз. Клинико-морфологическая диагностика и особенности течения. Лечение кандидоза
Микозы - большая группа заболеваний человека и животных, вызываемых одно- и многоклеточными грибами. Описано более 500 видов паразитических грибов, патогенных для человека и животных. Грибковые заболевания делят на контагиозные и оппортунистические. Контагиозные микозы часто эндемичны.
Клинико-морфологические проявления грибковых заболеваний чрезвычайно многообразны, поскольку одни из них поражают кожу и слизистые оболочки рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а другие - глубоко лежащие ткани и внутренние органы. Большинство грибов, поражающих внутренние органы и вызывающие глубокие висцеральные микозы, поражают и кожу, и слизистые оболочки.
Основную роль в этиологии грибковых заболеваний кожи играют три группы возбудителей: дерматофиты, дрожжи и дрожжеподобные грибы и плесени.
Диагностика поверхностных микозов осуществляется за счет исследования выделений, соскобов из очага поражения, кусочков ногтевых пластинок, чешуек кожи и других биологических объектов. Диагностика глубоких микозов более сложная и включает в себя исследование любого биоматериала: выделений из свищевых ходов, спинномозговой жидкости, пункционного и биопсийного материала, кала, желчи, мочи, мокроты и других объектов. Кроме того, для выявления глубоких микозов необходимо микроскопическое исследование в световом, люминисцентном микроскопе, в лучах лампы Вуда, бактериологическое и культуральное исследование биоматериала, перевивка его и заражение лабораторных животных, иммунологические и серологические исследования с грибковыми антигенами. Однако самым распространенным и высокоинформативным является морфологический метод - цитологическое и гистологическое исследование.
Наибольшее значение для выявления глубоких микозов имеет повторное микроскопическое исследование биоматериала, в котором увеличивается количество грибов и серологическое исследование, при котором нарастает титр антител в сыворотке крови больных. Для микроскопической диагностики грибов используют специальные методы обработки и окраски биоматериала.
Биоматериал рассматривают в нативном и окрашенном виде. Кожные чешуйки, ногтевые пластинки и волосы микроскопируют после инкубации в 10% растворе едкого натрия после легкого подогревания над пламенем горелки для лучшей мацерации до появления кристаллов по периферии препарата. Но выпавшие кристаллы могут мешать исследованию. Поэтому используют просветляющие жидкости. Обычно это смесь, содержащая 1 часть спирта с 2 частями глицерина и 2 частями воды. Используют также раствор Люголя, физиологический раствор. Окрашивают грибы по Граму. Романовскому - Гимза, по Паппенгейму, метиленовым синим, бриллиантовым зеленым красителем.
Если грибковые поражения локализуются в дыхательных путях, то наиболее частым биоматериалом служит мокрота, которую собирают в стерильную посуду после того, как полость рта накануне тщательно очищена. Для этого необходимо почистить зубы, трижды сполоснуть рот 2% раствором соды, 2% раствором буры или розовым раствором перманганата калия.
При поражении полости рта, миндалин, влагалища, уретры, носа, конънюктивы глаз, гной из закрытых полостей получают с помощью аспирации, пункции, соскобов стерильным инструментом в стерильную посуду.
При микроскопическом исследовании различают тело гриба - нити или гифы и органы размножения - споры.
Вегетативное тело гриба - мицелий, состоит из нитей (гиф) различной длины и ширины, зачастую ветвящихся. У одних классов грибов мицелий многоклеточный, септирован, у других - одноклеточный, несептирован. Для диагностики вида грибкового поражения имеют значение концевые ветви мицелия.
Паразитические грибы размножаются спорами, располагающимися как внутри мицелия (эндоспоры), так и вне мицелия (экзоспоры). Различные морфологические варианты грибов связаны со средой обитания, аэрацией, влажностью, температурой, питательной средой. Внешний вид высеваемых на питательных средах культур и структура мицелия и спор грибов весьма вариабельны.
Наиболее частым возбудителем микозов генитального тракта являются дрожжеподобные грибы из рода Candida, особенно Candida albicans, вызывающие кандидомикозы. Гриб широко распространен во внешней среде обитания человека и существует на фруктах, овощах, на коже и слизистых оболочках полости рта человека и животных, желудочно-кишечного тракта, влагалища. Грибы из рода кандида вызывают как поверхностные, так и глубокие микозы, которые носят чаще локальный, реже генерализованный, либо системный характер. Заболевают люди разного возраста, но чаще старики и дети, новорожденные в родильных домах. Частота кандидозов у новорожденных за последние 10 лет выросла в 5-7 раз за счет грибов из рода Candida. Особенно С. albicans - 75- 94%. Другие виды грибов, такие как С. tropicalis, С. parapsilosis и С. lusitanicae, встречаются всего в 8 -10% случаев. Отмечаются вспышки кандидоза в семьях, детских учреждениях, среди работников и посетителей бассейнов, на консервных, овощных, кондитерских фабриках среди рабочих.
Глубокие кандидозы вызывают поражение мочевыводящих путей, почек, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, головного мозга и оболочек мозга, мышц, костей, клапанов сердца и селезенки. Может развиться и грибковый сепсис.
Заболевание имеет острое и, что бывает чаще, хроническое течение. Больные люди и переболевшие носители могут инфицировать окружающих через предметы обихода, продукты питания, воду, воздух, одежду и даже через рукопожатие. В клинике заражение может быть через белье больных, подкладные клеенки, судна. Развитию кандидоза способствует беременность, наличие сахарного диабета, иммунодефицитные состояния, лейкозы, ВИЧ-инфекция, вирусные заболевания, длительное лечение хламидиоза, хронические инфекции.
Клинически при локализованном кандидозе на коже и слизистых оболочках появляется покраснение, затем везикулы, покрытые белесоватыми оболочками, наполненные жидкостью, после вскрытия которых возникают язвы, покрытые белесовато-буроватыми наложениями, состоящими из переплетающихся нитей псевдомицелия, дрожжеподобных клеток, нейтрофильных гранулоцитов и спущенных клеток покровного эпителия. При проникновении гриба в толщу кожи и слизистых оболочек развиваются некротические процессы, а прорастание сосудов ведет к гематогенной диссеминации в различные органы и даже к грибковому сепсису. При хронизации процесса вокруг микотического очага образуются воспалительные гранулемы, состоящие из макрофагальных элементов, лимфоцитов, плазматических клеток, гигантских многоядерных клеток типа “инородных тел”, содержащих обрывки псевдомицелия и почкующиеся формы гриба. При грибковом сепсисе грибы находят в нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитах в выпотных жидкостях из полостей тела и в периферической крови.
Успех морфологической диагностики грибковых поражений зависит от правильного забора материала. За несколько недель или дней до взятия патологического материла необходимо прекратить всякое лечение, исключить использование даже индиферентных средств и дезинфицирующих растворов. Материал берут со свежих, но полностью развившихся очагов поражения. Кожные чешуйки необходимо соскабливать с периферии очагов, где грибы встречаются в виде мицелия и спор. Кожные чешуйки снимают скальпелем, а корочки - эпиляционным пинцетом. Наряду с чешуйками следует забирать немного материла здоровой на вид, прилежащей к очагу поражения кожи, так как в этих на внешний вид здоровых участках можно обнаружить большое количество элементов гриба. При наличии пустул и везикул для анализа необходимо использовать жидкость, покрышки пузырьков и крупные, отделяющиеся с трудом чешуйки на границе с поражением.
При окраске по Граму окрашенные полностью или неравномерно темно-фиолетовые клетки гриба кандида могут располагаться среди немногочисленных грамотрицательных розовых экземпляров. При окраске по Романовскому-Гимза или Паппенгейму клетки дрожжеподобных грибов окрашиваются в розовато-фиолетовый цвет, иногда с красным хроматиновым веществом или темно-фиолетовыми зернами валютина. Часто дрожжеподобные клетки окрашены в равномерный фиолетовый цвет. Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму диаметром 0,5-5 мкм, располагающимися одиночно или гроздевидно. Зрелые клетки имеют удлиненную форму. Истинного мицелия кандиды не образуют, а вытягивающиеся клетки образуют псевдомицелий длиной 12-16 мкм в виде тонких изогнутых или прямых коротких и длинных нитей, иногда с наличием дочерних почек (цв. вкл., рис. 20).
Клетки дрожжеподобных грибов могут превращаться в округлые толстостенные покоящиеся бластоспоры.
В местах сочленений клеток в результате бокового почкования образуются мутовки или вертицилы. По ходу псевдомицелия могут образовываться гломерулы - округлые гроздья из множества дрожжеподобных клеток. Псевдомицелий отличается от истинного мицелия отсутствием общей оболочки и перегородок. Он состоит из тонких вытянутых клеток, соприкасающихся основанием, но с наличием между ними промежутков.
При микроскопии выросшей культуры Candida albicans выявляют нити псевдомицелия и двуконтурные хламидоспоры. Хламидоспоры — это споры гриба, имеющие двойную оболочку. Они, как правило, выявляются при исследовании мазков из колоний гриба, выросших на питательных средах при бактериологическом исследовании, но выявляются и в биоматериале, полученном из очага поражения (цв. вкл., рис. 21). У грибов рода Candida переход от почкования к росту гиф свидетельствует об усилении патогенности.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия больных урогенитальным кандидозом должна быть комплексной, поэтапной, включая не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний. При комплексном подходе достигается не только излечение эпизода урогенитального кандидоза, но и снижение числа рецидивов заболевания. Терапия сопутствующих заболеваний имеет большое значение в лечении урогенитального кандидоза. Одним из основных условий на период лечения является, по возможности, отмена кортикостероидов, цитостатиков, гормональных эстрогенгестагенных препаратов, антибиотиков; отказ от вредных привычек.
Для лечения острых форм заболевания обычно применяется местное лечение.
ОСТРЫЙ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ
Препараты группы имидазола Миконазол:
✵ гино-дактанол 0,2 г (вагинальные таблетки);
✵ гино-дактарин 0,1 г (вагинальные свечи). Таблетки или свечи вводят в задний свод влагалища в положении лежа;
✵ гино-певарил 50 (крем 1%, гранулы 0,05 г; вагинальные свечи 0,15 г). Препарат вводится в задний свод влагалища один раз в сутки на ночь в течение 2 недель;
✵ гино-певарил 150 (вагинальные свечи 0,15 г). Свечи вводят во влагалище 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней;
✵ гино-травоген 0,6 г (вагинальные шарики). Препарат вводится в задний свод влагалища на ночь;
✵ травоген 0,01 г (крем). Наносится на пораженные участки 1 раз в сутки до исчезновения симптомов;
✵ канестен (вагинальные таблетки 0,1 г; мазь 1%);
✵ канестен 1 (вагинальные таблетки 0,5 г; мазь 10%);
✵ канестен 3 (вагинальные таблетки 0,2 г; мазь 2%). Курс лечения канестеном 6 дней;
✵ клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 и 0,2 г; крем 1%, мазь 1% раствор 1%, вагинальный крем 2%). Крем, мазь и раствор наносят тонким слоем на пораженные участки кожи и слизистых 2-3 раза в сутки и осторожно втирают. Курс лечения в среднем составляет 14 дней. Вагинальный крем вводится в задний свод влагалища по 0,5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней. Вагинальные таблетки вводят 1 - 2 раза в сутки в течение 6 дней (целесообразно их применение сочетать с обработкой кремом, мазью и раствором);
✵ бутоконазол: 2% крем по 5,0 г интравагинально на ночь в течение 3 дней;
✵ тиоконазол: 5% мазь по 5,0 г интравагинально на ночь однократно;
✵ терконазол: таблетки вагинальные по 80 мг на ночь 1 раз в сутки в течение 3 дней или 0,4% крем (5,0 г) 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней.
Противогрибковые антибиотики:
✵ натамицин (пимафуцин): вагинальные таблетки 0,025 г; вагинальные свечи 0,1 г; раствор во флаконах по 20,0 мл (в 1 мл раствора содержится 0,025 г натамицина), крем в тубах по 30 г (в 1 г крема - 0,02 г натамицина). Крем и раствор наносят на пораженную поверхность 1-4 раза в сутки. Вагинальные таблетки применяются ежедневно на ночь или по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней;
✵ нистатин: мазь по 100 000 ЕД. Наносится на пораженную поверхность 2 раза в сутки. Курс лечения от 1 до 2 - 4 недель. Свечи вагинальные и ректальные: применяются 2 раза в сутки в течение 7 дней;
✵ леворин: мазь 500 000 ЕД. Применяется 2 раза в день в течение 1 - 4 недель;
✵ амфотерицин; мазь. Применяется 2-3 раза в сутки в течение 1 - 2 недель.
Пероральная терапия острого вульвовагинального кандидоза у небеременных женщин:
✵ итраконазол: орунгал внутрь по 200 мг 1 раз в день в течение 3 дней;
✵ низорал внутрь по 200 мг 2 раза в день в течение 5 дней;
✵ флуконазол, дифлюкан по 150 мг перорально, однократно.
ХРОНИЧЕСКИЙ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ
Наряду с местным лечением применяется один из препаратов общего действия.
Препараты группы имидазола:
✵ итраконазол: орунгал (капсулы по 0,1) по 0,2 перорально однократно или 0,2 г в сутки в течение 3 дней;
✵ кетоконазол: низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). По 1 таблетке 2 раза в сутки во время еды в течение 10 дней;
✵ флуконазол: дифлюкан (капсулы 0,05 г; 0,15 г; 0,1 г; 0,2 г; раствор для внутривенного введения). Применяется однократно в дозе 150 мг.
Противогрибковые антибиотики:
✵ натамицин: пимафуцин 0,1 г (таблетки, растворяющиеся в кишечнике). По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 -12 дней. Таблетки следует сочетать с 1 применением местных лекарственных форм пимафуцина;
✵ нистатин: таблетки 250 000 ЕД, 500 000 ЕД. По 500 000 - 1 000 000 ЕД 3 - 4 раза в сутки;
✵ леворин: таблетки 500 000 ЕД. Применяют по 500 000 ЕД 3 - 4 раза 1 в сутки в течение 14 дней;
✵ амфоглюкамин: таблетки 100 000 ЕД. Применяют по 200 000 2 раза в сутки через 30- 40 мин после еды в течение 10-14 дней.
Одновременно с этиотропной терапией урогенитального кандидоза проводят лечение фонового заболевания и по показаниям присоединяют препараты, стимулирующие резистентность организма.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ У БЕРЕМЕННЫХ
Для лечения беременных предпочтительно использовать местную терапию. Рекомендуемые препараты: клотримазол, миконазол, изоконазол, натамицин.
Больным хронической формой кандидоза рекомендуется проведение патогенетической терапии в зависимости от выявленных нарушений гинекологического, эндокринного и иммунного статуса:
✵ витаминотерапия (витамины С, В6, фолиевая кислота);
✵ антианемические препараты (ферроплекс, феррамид);
✵ препараты, регулирующие функцию и секрецию желудочно-кишечного тракта (пепсидил, панкреатин, фестал);
✵ иммунокорригирующая терапия проводится тактивином (по 100 мкг подкожно ежедневно в течение 10 дней), декарисом, метилурацилом или экстрактом плаценты по общепринятым методикам под контролем иммунологических показателей;
Имеются многочисленные нетрадиционные методы лечения вульвовагинального кандидоза. К таким альтернативным методам лечения относятся;
✵ применение йогурта, содержащего Lactobacillus spp;
✵ пероральный прием капсул, содержащих рибосомы Candida albicans серотипов и (как попытка стимулировать иммунитет).
Каждый из перечисленных методов лечения при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе дает значительное клиническое улучшение.
Критериями излеченности урогенитального кандидоза являются исчезновение клинических проявлений заболевания, отрицательные результаты микробиологического исследования. Сроки наблюдения устанавливаются индивидуально в зависимости от длительности, характера клинических проявлений, распространенности урогенитального кандидоза. Следует принимать во внимание возможность хронического рецидивирующего характера заболевания, реинфекции, кандидоносительства, а также сохранения факторов, способствующих развитию заболевания. Больных урогенитальным кандидозом следует информировать о том, что их половым партнерам рекомендуется обследование и, при необходимости, лечение. Больным рекомендуется воздерживаться от половой жизни до излечения или применять барьерные методы предохранения.