ИММУНОЛОГИЯ - Ройт А. - Мир 2000

Глава 19. Вакцинация

СОВРЕМЕННЫЕ ВАКЦИНЫ

Вакцины, применяемые для массовой иммунизации, различны по эффективности

На рис. 19.12 перечислены вакцины, вошедшие в стандартный набор для обязательной вакцинации в большинстве стран мира. Четыре из них — полиомиелитная, коревая, паротитная и краснушная — настолько эффективны, что эти заболевания, как ожидается, окончательно исчезнут в начале XXI века. Если так и произойдет, можно будет говорить о выдающемся достижении, поскольку, согласно математической модели, эти четыре болезни представляют более «трудные» объекты для искоренения, чем была в прошлом натуральная оспа. Однако другие вакцины в меньшей степени могут способствовать ликвидации заболеваний по причинам, перечисленным ниже.

Рис. 19.12. Вакцины, предназначенные в настоящее время для поголовной, насколько это возможно, иммунизации.

[Перечень, сочетания, сроки и кратность введения вакцин в календарях прививок разных стран (в частности, России) несколько отличаются от приведенных. — Прим. перев.]

✵ Носительство инфекции: искоренение гепатита В было бы грандиозной победой, но для нее требуется, однако, ликвидировать носительство вируса, особенно в странах Дальнего Востока, где инфекция передается обычно от матери ребенку.

✵ Недостаточная эффективность: защитное действие вакцины БЦЖ существенно варьирует в разных странах (заболеваемость туберкулезом растет, особенно среди лиц с иммунологической недостаточностью, в частности при ВИЧ- инфекции); эффективность коклюшной вакцины не превышает 70%.

✵ Побочное действие: коклюшную вакцину подозревают в многочисленных побочных эффектах, что стало причиной отказов населения от вакцинации.

✵ Наличие свободноживущих форм возбудителя и животных-хозяев: споры возбудителя столбняка способны, вероятно, бесконечно долго выживать в окружающей среде; так же невозможно покончить с болезнями, возбудители которых имеют, кроме человека, еще и животных-хозяев, как в случае желтой лихорадки.

Одна из будущих проблем видится в настоятельной необходимости проводить вакцинацию и против заболеваний, считающихся ликвидированными. Другая проблема связана с тем, что по мере сокращения резервуара инфекции заболеваемость сдвигается в старшие возрастные группы населения и в случае кори и краснухи это грозит более тяжелым течением заболевания.

Некоторые вакцины предназначены для иммунизации только отдельных групп населения

В развивающихся странах к этой категории относятся вакцины против гепатита В и БЦЖ¹. Однако ряд вакцин, по-видимому, всегда будет предназначен только для отдельных групп населения — путешественников, медицинских сестер, лиц престарелого возраста и др. (рис. 19.13). В некоторых случаях это обусловлено географической ограниченностью распространения инфекции (например, желтой лихорадки) или низкой частотой заражения (например, бешенством), в других — трудностью производства достаточного количества вакцины (которую нельзя приготовить заранее) в тот момент, когда в ней возникла потребность. В частности, каждую эпидемию гриппа вызывает новый штамм вируса, требующий соответственно и новой вакцины. Разумеется, бесценной была бы вакцина, иммунизирующая сразу против всех возможных штаммов этого возбудителя; однако, к сожалению, и гемагглютинин и нейраминидаза - антигены, вместе составляющие наружный слой оболочки вируса гриппа и важные как компоненты вакцины, как раз и подвержены изменчивости.

Рис. 19.13. Вакцины, применяемые в настоящее время для иммунизации лишь определенных групп населения.

Для профилактики паразитарных инфекций и инвазий имеются пока лишь экспериментальные вакцины

Вакцины против главных тропических протозойных инфекций и глистных инвазий относятся к числу наиболее интенсивно разрабатываемых, и тем не менее ни одна из них не применяется на практике и, как полагают, не найдет применения в будущем, поскольку эти заболевания не оставляют после себя стойкого иммунитета. «Природу нельзя усовершенствовать», но вместе с тем исследования на лабораторных животных показали, что идея создания вакцин против малярии, лейшманиоза и шистосомоза вполне осуществима; кроме того, уже имеется удовлетворительная по эффективности вакцина против собачьего бабезиоза. В ветеринарии уже несколько десятилетий применяют радиационно стерилизованную вакцину против вызываемого нематодами бронхита крупного рогатого скота.

Нельзя также исключать, что вакцинопрофилактика паразитарных заболеваний человека столь проблематична отчасти из-за полиморфизма и быстрой изменчивости многих паразитарных антигенов. Например, при моделировании малярии на мелких животных не обнаружено такой активной антигенной изменчивости, какая характерна для Plasmodium falciparum — возбудителя трехдневной злокачественной тропической малярии человека. По аналогичной причине, по- видимому, крысы иммунизируются против шистосомоза гораздо легче других животных и. возможно, человека. Частично эта проблема связана с тем, что в лабораторных условиях данных возбудителей обычно культивируют не в естественных хозяевах.

Опубликованные результаты нескольких клинических испытаний малярийных вакцин (приготовленных из антигенов плазмодия на печеночной или эритроцитарной стадии его развития) свидетельствуют лишь о весьма ограниченной их эффективности. Малярия отличается от многих инфекций тем, что на различных стадиях жизненного цикла возбудитель экспонирует разные мишени для иммунного ответа (рис. 19.14). Испытания вакцины из убитых лейшманий в комбинации с БЦЖ, проведенные в Венесуэле, продемонстрировали ее защитную активность не менее чем у 90% вакцинированных.

Рис. 19.14. Разработка малярийной вакцины ведется по ряду стратегических направлений, что отражает сложность жизненного цикла возбудителя и полиспецифичность иммунного ответа на него.

Патогенез рассматриваемых хронических паразитарных заболеваний связан с иммунопатологией. Так, симптомы болезни Чагаса, вызываемой Trypanosoma cruzi, большей частью обусловлены функцией иммунной системы, а именно аутоимунными реакциями. Среди бактериальных инфекций аналогичным примером служит проказа, при которой ряд симптомов вызван, предположительно, чрезмерной реактивностью Тх1- или Тх2-клеток. Вакцина же, стимулируя специфический иммунитет в организме, не освобожденном от возбудителя, способна усилить иммунопатологию. Другой пример функции иммунной системы с отрицательным эффектом наблюдается в патогенезе лихорадки денге, при которой антитела определенного изотипа усиливают инфекцию, позволяя вирусам проникать в клетки посредством взаимодействия с их Fc-рецепторами. Появление антител, потенцирующих инфекцию, обнаружено также па экспериментальной модели при изучении иммуногенности малярийной вакцины, «блокирующей передачу инфекции».

Другие экспериментальные вакцины. В стадии экспериментальной разработки находится еще ряд вирусных и бактериальных вакцин, например, на основе обезвреженного холерного токсина, аттенуированных штаммов шигелл, «детских» штаммов ротавирусов и поверхностного гдикопротеина вируса Эпштейна—Барр.

Иммунопрофилактика многих заболеваний невозможна из-за отсутствия вакцин

До настоящего времени остается обширный список серьезных инфекционных заболеваний, против которых еще нет эффективных вакцин (рис. 19.15). На первом месте среди них синдром приобретенного иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция); создание вакцины против СПИДа будет главной целью научных исследований и разработок будущего десятилетия.

Рис. 19.15. Против некоторых тяжелых инфекционных болезней в настоящее время нет эффективных вакцин. Основное препятствие на пути их создания - отсутствие концептуальной идеи: как сформировать стойкий иммунитет.

¹ В России обе эти вакцины входят в календарь плановых прививок для всех детей. — Прим. перев.