Биохимия человека Том 2 - Марри Р. 1993

Приложение
Химический состав крови и жидких сред организма

Количественная оценка лабораторных данных

Результаты, получаемые в клинической лаборатории при определении концентрации или количества вещества в образце, отражают возможности соответствующего метода, качество реактивов и оборудования.

Точность метода — это степень приближения полученного значения к «истинному» значению (например, к известной концентрации в контрольном образце). Воспроизводимость метода характеризуется разбросом показателей, полученных при анализе нескольких проб одного образца. Надежность метода определяется его точностью и воспроизводимостью.

Воспроизводимость зависит от ряда факторов: сложности метода, стабильности и качества реактивов, точности первичного стандарта, надежности оборудования, опыта технического персонала. В обязанность каждой лаборатории входит проверка воспроизводимости методов. Ее оценивают по величине стандартного отклонения от средней, полученной при повторных исследованиях одного образца. Например, воспроизводимость при определении холестерола сыворотки в хорошей лаборатории обычно составляет в среднем ±5 мг%. Известно, что 95%-ный доверительный интервал составляет ±2 стандартных отклонения, что в данном случае соответствует ±10 мг%. Таким образом, каждый результат считается истинным, если он находится в пределах этих границ (20 мг%). Так, показатель холестерола сыворотки 200 мг% означает, что истинное значение находится в пределах между 190 и 210 мг%. При определении калия в сыворотке с ошибкой ±0,1 ммоль/л (1SD) результаты тестирования проб из одного образца могут отличаться на ±0,2 ммоль.

Результат 5,5 ммоль говорит о том, что истинное значение находится в интервале 5,3—5,7. Это означает, что при анализе разных проб в одном образце могут быть получены результаты — и 5,3, и 5,7 ммоль/л; оба они соответствуют воспроизводимости теста.

Врач должен получать из лаборатории сведения о возможной ошибке измерений для каждого метода, это дает ему возможность судить о том, изменились ли результаты анализов у данного больного.

Интерпретация лабораторных тестов

Нормальными величинами считаются такие, которые не выходят за пределы двух стандартных отклонений от среднего значения рассматриваемого показателя в нормальной (здоровой) популяции. Такие величины характеризуют 95% популяции здоровых людей. Существует множество факторов, влияющих на результаты анализов; среди них возраст, раса, пол, окружающая среда, положение тела, суточные и другие циклические изменения, время взятия пробы для анализа (натощак или после еды), характер пищи, прием лекарства, степень физической активности.

Нормальные величины могут варьировать в зависимости от метода определения, условий забора и хранения проб. В каждой лаборатории все этапы анализа должны быть строго регламентированы и стандартизированы для того, чтобы результаты можно было правильно интерпретировать.

При интерпретации лабораторных данных следует учитывать состояние пациента. Низкая концентрация вещества, например натрия в сыворотке, может быть результатом как его недостаточности, так и «разведения». Отклонения от нормы могут быть связаны не только со спецификой заболевания, но и с приемом каких-то лекарств. Так, повышение мочевой кислоты в сыворотке может быть обусловлено подагрой, а может быть следствием приема хлоротиазида или противоопухолевых препаратов. При оценке полученного результата совершенно необходимо иметь перед глазами список лекарственных препаратов, влияющих на результаты данного теста.

Существенное значение имеет способ забора материала для исследования. Неправильно собранная суточная моча, гемолиз крови, использование неадекватного антикоагулянта, недостаточно чистая посуда или неисправный прибор — все эти факторы могут служить источником ошибки при анализе.

Примечание. Если получены необычные или сильно отклоняющиеся от нормы результаты, необходимо прежде, чем делать выводы, касающиеся лечения больного, исключить возможность ошибки. Желательна консультация с экспертом в этой области.

Влияние пищи и положения тела на концентрацию веществ в крови

А. Пища. Обычно забор крови для анализа делают натощак после 8—12 ч голода. За редким исключением, разрешается пить воду.

Если забор крови производится через 3—4 ч после завтрака, полученные результаты стандартных тестов отличаются от величин «натощак». Если же кровь берут через 3—4 ч после обеда, показатели отклоняются в ещё большей степени. Для правильного определения триглицеридов в сыворотке или плазме необходимо 10—14-часовое голодание.

Б. Положение тела. Объем плазмы, измеренный у человека, который лежал несколько часов, на 10— 15% больше, чем у человека, который менял положение тела или стоял около часа. Это означает, что результаты измерения концентрации веществ в крови у человека, который лежал больше часа, будут более низкими, чем у него же после ходьбы.

Результаты анализов у одного и того же человека меняются при переходе из горизонтального положения в вертикальное: повышается общий белок, альбумин, кальций, калий, фосфат, холестерол, триглицериды, ACT, фосфатазы, общий тироксин, гематокрит, количество эритроцитов и гемоглобин. Максимальные изменения касаются концентрации общего белка, ферментов (+11%) и кальция (3—4%). В серии исследований изменение вертикального положения на горизонтальное сопровождается снижением общего белка на 0,5 г%, альбумина — 0,4—0,6 г%; кальция — 0,4 мг%; холестерола — 10—25 мг%, общего тироксина на 0,8—1,8 мкг%, гемотокрита на 49% (вследствие гемодилюции после возвращения интерстициальной жидкости в кровоток).

Наложение жгута на 1 мин вместо 3-х приводило к следующим изменениям результатов: общий белок — +1-5%, железо — +6,7%, холестерол — 1-5%, ACT — +9,3%, билирубин — +8,4%; снижение было отмечено в уровне калия — 6% и креатинина — 2,3%.

Обоснованность лабораторных тестов

Клиническое значение теста определяется его специфичностью, чувствительностью, а также распространенностью соответствующего заболевания в обследуемой популяции.

О чувствительности теста судят по доле (%) положительных результатов анализа среди пациентов с соответствующим заболеванием. Например, тест на фенилкетонурию высокочувствителен: положительный результат наблюдается у всех пациентов с этим заболеванием (100% чувствительности). Тест на карциноэмбриональный антиген имеет низкую чувствительность: результаты положительны лишь у 72% больных раком толстого кишечника на стадии прогрессивного развития опухоли и всего в 20% случаев на ранних стадиях. Низкая чувствительность тестов в начале болезни и резкое повышение ее уровня в более поздний период характерны для многих форм патологии.

О специфичности судят по доле (%) отрицательных результатов среди лиц, не страдающих соответствующим заболеванием. Например, тест на фенилкетонурию высокоспецифичен: исследование людей, не страдающих фенилкетонурией, в 99,9% случаев дает отрицательный результат. Напротив, специфичность теста на карциному кишечника невысока: у некурящих пациентов 3% — ложноположительных результатов (97%-ная специфичность); у курящих доля таких результатов достигает 20% (80%-ная специфичность). Встречаются ситуации, затрудняющие оценку специфичности; например, содержание сывороточного тироксина повышено не только у пациентов с гипертиреозом, но также у женщин, принимающих оральные контрацептивы, и у беременных.

Диагностическая ценность положительного теста характеризуется долей (в%) истинно положительных результатов среди всех положительных. Этот показатель непосредственно связан с вероятностью предполагаемого заболевания.

Прежде чем назначать биохимический анализ, необходимо оценить, насколько чувствительность, специфичность и диагностическая ценность теста адекватны поставленным задачам, в какой мере они могут способствовать правильной постановке диагноза и выбору курса лечения.

Единицы в системе СИ (Systeme International d'Unites)

Генеральная конференция Мер и Весов разработала согласованную систему мер, принятую в настоящее время.

Для клинического использования были выбраны 8 основных параметров:

длина: метр (м); масса: килограмм (кг);

количество вещества: моль (mole);

время: секунда (сек);

термодинамическая температура: кельвин (К);

сила тока: ампер (А);

сила света: кандела (cd);

каталитическая активность:

катал (kat).

Производными основных параметров являются следующие:

концентрация массы: килограмм/литр (кг/г);

доля массы: килограмм/килограмм (кг/кг);

объемная доля: литр/литр (л/л);

объем: кубический метр (м³); для клинического использования — литр (л);

концентрация вещества: моль/литр (моль/л);

молярность: моль/килограмм (моль/кг);

молярная доля: моль/моль;

давление: паскаль (Па)-ньютон/м².

Десятичные факторы

Обозначение «в» или «на», например «в секунду», часто выражают в виде отрицательной экспоненты.

Вместо «в секунду» записывают сек^-1; на квадратный метр — м^-2, на килограмм — кг^-1.

Пример: см/сек = см∙сек^-1; г/м² = г∙м^-2.

Полагая, что система СИ будет в течение ближайших лет принята в США, данные, представленные здесь, выражены как в традиционных единицах, так и в единицах системы СИ (в скобках).