АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА - Г.Л. Билич - 2014

Система соединений

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Кости пояса верхних конечностей соединены между собой и с грудиной с помощью различного вида суставов, обеспечивающих большую подвижность плеча, предплечья и кисти (табл. 30, рис. 146).

Пять суставов в области плеча обеспечивают широкий диапазон движений верхней конечности в плечевом суставе. Есть три истинных плечевых сустава и два функциональных.

✵ Истинные суставы:

1. Грудино-ключичный сустав;

2. Акромиально-ключичный сустав;

3. Плечевой сустав.

✵ Функциональные суставы:

4. Субакромиальное пространство расположено рядом со слизистыми сумками (субакромиальная сумка и субдельтовидная сумка). Это допускает скольжение между акромиальным отростком и «вращательной манжеткой» (мышечная манжетка плечевого сустава, состоит из надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц, которые прижимают головку плечевой кости к суставной впадине лопатки).

5. Лопаточно-грудной сустав — соединительная ткань расположена между подлопаточной и передней зубчатой мышцами, способствуя скольжению лопатки по грудной стенке.

Помимо истинных и функциональных суставов, вклад в подвижность верхней конечности вносят еще две связки: реберно-ключичная связка (между ключицей и первым ребром) и клювовидно-ключичная связка (между ключицей и клювовидным отростком). Однако большая подвижность плеча достигается за счет потери в нем стабильности. Так как плечевой сустав имеет свободную капсулу и слабые укрепляющие связки, функция стабилизации ложится на сухожилия мышц-вращателей. Изменение верхней конечности в процессе эволюции, когда верхняя конечность из органа поддержки превратилась в манипулирующий орган, сделало патологию околосуставных мягких тканей весьма актуальной проблемой. В большом проценте случаев повреждений плеча в патологический процесс оказываются вовлечены мягкие околосуставные ткани.

Грудино-ключичный сустав (articulatio ster- noclaviculalis) плоский комплексный многоосный, образован суставной поверхностью грудинного конца ключицы и ключичной вырезкой рукоятки грудины (рис. 147-А). Тонкая капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей. Внутрисуставной диск (discus articularis), срастающийся с капсулой, делит суставную полость на две камеры. Сустав укрепляют несколько связок. Передняя и задняя грудино-ключичные связки (ligamenta sternoclavicularia anterius et posterius) вплетаются в надкостницу грудины. Межключичная связка (ligamentum interclaviculare) соединяет грудинные концы правой и левой ключиц. Короткая, широкая реберно-ключичная связка (ligamentum costoclaviculare) соединяет нижнюю поверхность грудинного конца ключицы с хрящом и костной частью I ребра.

Акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclaviculare) плоский многоосный, образован суставной поверхностью акромиона и акромиальной суставной поверхностью ключицы (рис. 147-Б). В 1/3 случаев между этими суставными поверхностями располагается внутрисуставной диск — Вейтбрехта хрящ (Вейтбрехт Иосия (1702—1747) — отечественный анатом, ученик Д. Бернулли). Тонкая суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей. Сустав укрепляют акромиально-ключичная связка (ligamentum acromioclaviculare), которая соединяет конец акромиона и акромиальный конец ключицы, и мощная клювовидно-ключичная связка (ligamentum coracoclaviculare) — Кал- дани связка (Калдани Леопольд (Caldani Leo pold Marco Antonio, 1725—1813) — итальянский анатом и врач). Клювовидно-ключичная связка состоит из двух пучков волокон, начинающихся на основании клювовидного отростка лопатки и прикрепляющихся к конусовидному бугорку и трапециевидной линии нижней поверхности акромиального конца ключицы. Более медиально находится трапециевидная связка (ligamentum trapezoideum), а латеральнее от нее — конусовидная связка (ligamentum conoideum).

Таблица 30. Суставы верхней конечности

Рис. 146. Сочленение плеча и костей плечевого пояса, правого:

1 — Humcms, 2 — Coracoid process; 3 — Hcad of humerus; 4 — Acromion; 5 — Clavicle; 6 — First rib [ I]; 7 — Manubrium of sternum; 8— Scapula, costal surface; 9— Ribs

Рис. 147. Некоторые суставы верхней конечности (А — грудино-ключичные суставы, вил спереди, слева капсула вскрыта, Б — акромиально-ключичный и плечевой суставы, правые, вид спереди):

1 — Intra-arlicular sternocostal ligament; 2 — Costal cartilage; 3 — Clavicle; 4 — Anterior sternoclavicular ligament; 5 — lnterclavicular ligamcnt; 6 — Articular disc; 7 — Coracoclavicular ligament; 8 — First rib [I]; 9 — Manubrium of sternum; 10 — Sternocostal joint; 11 — Humerus; 12 — Intertubercular sulcus; Bicipital groove: 13 — Lesser tubcrele; 14 — Greater tubercle; 15 — llead of humerus; 16 — Coracoid process; 17 — Coraco-acromial ligament; 18 — Acromion; 19 — Acrontioclavicular ligament; 20— Acromial end; 21 — Trapezoid ligament; 22 — Conoid ligament; 23= 20 + 21 + 22 — Costoclavicular ligament; 24 — Sternal end; 25 — Superior angle; 26 — Superior transverse scapular ligament; 27 — Suprascapular notch; 28 — Glenoid cavity; 29 — Scapula, costal surface; 30 — Medial border

Различные участки лопатки соединены между собой внесуставными и собственными связками лопатки. Клювовидно-акромиальная связка (ligamentum coracoacromiale) представляет собой треугольную пластинку, натянутую между вершиной акромиона и клювовидным отростком лопатки в виде свода над плечевым суставом. Она защищает плечевой сустав сверху и ограничивает движение плечевой кости кверху при отведении плеча. Верхняя поперечная связка лопатки (ligamentum transversum scapulae superius) располагается над вырезкой лопатки, превращая ее в отверстие. Нижняя поперечная связка лопатки (ligamentum transversum scapulae inferius) соединяет между собой основание акромиона и задний край суставной впадины лопатки. Эта связка расположена на задней поверхности лопатки.

Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы играют важную роль в осуществлении движений плечевого пояса. Отведение руки до горизонтальной линии осуществляется в плечевом суставе. Рука поднимается выше за счет поднятия ключицы при ее движениях вокруг сагиттальной оси в грудино-ключичном суставе и повороте лопатки в акромиально-ключичном суставе. Если ключица совершает движения вокруг переднезадней оси, то плечевой пояс смещается вверх или вниз. Если ключица движется вокруг вертикальной оси, плечевой пояс смещается вперед или кзади. Размах движений лопатки вокруг переднезадней оси достигает 30—35°, отведение — 15—20°.

Кости свободной части верхней конечности соединены суставами между собой, а также с лопаткой. Свободная часть верхней конечности соединена с плечевым поясом (поясом верхних конечностей) плечевым суставом.

Плечевой сустав (articulatio humeri, articulatio glenohumeralis) шаровидный многоосный, образован уплощенной суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости (рис. 148, см. рис. 146), которая почти в три раза толще поверхности суставной впадины.

Благодаря хрящевой суставной губе (labrum glenoidale) суставная впадина углублена. Тонкая свободная суставная сумка, особенно широкая в нижнем отделе, прикрепляется на наружной поверхности суставной губы и частично по краю суставной впадины лопатки. Более широкая часть капсулы прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости, перекидываясь в виде мостика над верхней частью межбугорковой борозды. Единственная клювовидно-плечевая связка (ligamentum coracohumerale), укрепляющая верхнюю часть капсулы, начинается на наружном крае и основания клювовидного отростка лопатки и, пройдя кнаружи и вниз, прикрепляется к верхней части анатомической шейки плечевой кости (рис. 149, 150).

Синовиальная мембрана суставной капсулы плечевого сустава образует межбугорковое синовиальное влагалище (vagina synovialis intertubercularis), которое окутывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее через сустав над головкой плечевой кости. Подсухожильная сумка подлопаточной мышцы (bursa subtendinea musculi subscapularis), также образованная синовиальной мембраной, располагается у основания клювовидного отростка лопатки, под сухожилием подлопаточной мышцы. Вблизи плечевого сустава располагается поддельтовидная и другие синовиальные сумки, не сообщающиеся с его полостью.

Вывихи плечевого сустава — обычное явление. Они составляют приблизительно около 45% всех вывихов. Обычно головка плечевой кости смещается кпереди или кпереди и книзу в ответ на насильственное наружное вращение поднятой руки. Для первичной дислокации головки плечевой кости из суставной впадины необходима значительная травма, однако повторные вывихи могут вызываться уже незначительными усилиями, например, неудачным поворотом плеча во сне (привычный вывих).

Падение на плечо или растяжение часто вызывает смещение акромиально-ключичного сустава и повреждение клювовидно-ключичных связок. Из-за повреждения связок латеральный конец ключицы начинает двигаться независимо от лопатки, смещаясь вверх. Ключица может сместиться вниз (это сопровождается существенной болью), но она отскакивает обратно в сторону, когда давление снижается («симптом клавиши»), В зависимости от степени травмирования связок различают три вида акромиально-ключичных повреждений:

1) акромиально-ключичная и клювовидноключичная связки растянуты, но не повреждены;

2) акромиально-ключичная связка разорвана, подвывих сустава;

3) обе связки разорваны, полная дислокация акромиально-ключичного сустава.

Вейтбрехта отверстие — отверстие в капсуле плечевого сустава, через которое суставная полость сообщается с сумкой, расположенной под подлопаточной мышцей (Вейтбрехт Иосия (1702—1747) — отечественный анатом).

Рис. 148. Плечевой сустав, правый (А — вид спереди, Б — вид сзади):

1 — Ncck of scapula; 2 — lntertubercular sulcus; Bicipital groove; 3 — Joint capsule; Articular capsule; Glenohumeral ligaments; 4 — Intertubercular lendon sheath: Bicipital groove; 5 —Coracohumeral ligament; 6 — Coracoid process; 7 — Coraco-acromial ligament; 8 — Acromion; 9= 6+7+8 — Fornixofhumerus; 10 — Acromioclaviculariigament; 11 — Clavicle; 12 —Coracoclavicular ligament; 13 — Suprascapularnotch; 14 — Scapula, costal surface; 13 — Lateral margin; 16— Infraspinous fossa;17 — Spino of scapula; 18 — Superior transverse scapular ligament; 19 — Greatertubercle; 20 — Joint capsule; Articular capsule; 21 — Humerus; 22 — Axillar recess

Рейнье связки (син.: суставно-плечевые связки, ligamenta glenohumeralia) — уплотненные участки капсулы плечевого сустава, соединяющие анатомическую шейку плечевой кости сверху, в середине и снизу с суставной поверхностью (Рейнье И. (Reynier J.B.) — французский врач-ортопед XIX в.).

Флода связка (син. верхняя суставно-плечевая связка) — уплотненный участок фиброзного слоя капсулы плечевого сустава, соединяющий анатомическую шейку плеча с суставной губой (Флод Валентин (Flood Valentine, 1800—1847) — ирландский врач и анатом).

Рис. 149. Капсула и связки плечевого сустава, правого, вид спереди:

1 — Humerus; 2 — Biceps brachii, long head; Tendon; 3 — Subscapularis; Tendon; 4 — Coracohumcral ligament; 5 — Acromion; 6 — Coracoacromial ligament; 7 — Coracoid proccss; 8— Scapula; 9— Joint capsule; Articularcapsule

Рис. 150. Плечевой сустав, правый, вид спереди (фронтальный распил):

1 — Biceps brachii, long head; Tendon; 2 — Head of humerus; 3 — Joint capsule; Articular capsule; 4 — Acromion; 5 — Superior transverse scapular ligament; 6 — Scapula; 7 — Articular cavity

Струзерса связка — пучки фиброзных волокон, идущих от медиального края плечевой кости к ее медиальному надмыщелку, образуя кольцо для плечевой артерии (СтрузерсДжон (Struthers John, 1823—1899) — шотландский анатом).

Редко встречается связка, натягивающая капсулу плечевого сустава — Гантцера добавочная связка; она начинается от хряща II ребра и прикрепляется к сумке плечевого сустава (Гангцер Карл (Gantzer Cari Friedrich Ludwig) — немецкий анатом).

Броди поперечная связка — дубликату- ра клювовидно-плечевой и клювовидно-акромиальной связок; нередко отсутствует (Броди Чарлз Гордон (Brodie Charles Gordon) 1860— 1933 — английский хирург).

Движения лопатки (рис. 151 - А, Б, В).

Грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы механически связаны таким образом, что все движения ключицы сопровождаются движениями лопатки. Лопатка двигается, скользя по грудной стенке в функциональном лопаточно-грудном суставе. И движения, и фиксация происходят за счет мышц. Различают следующие виды движений лопатки.

А. Подъем и опускание (при подъеме и опускании плечевого пояса): перемещение плеча в верхненижнем направлении. Б. Отведение и приведение (при приведении и отведении плечевого пояса): горизонтальный перевод лопатки в заднемедиально-переднелатеральном направлении. В. Латеральное вращение нижнего угла лопатки (при отведении или поднятии руки): вращение лопатки вокруг переднезадней оси через центр лопатки. Если диапазон вращения около 60°, нижний угол лопатки движется латерально около 10 см, в то время как верхний угол движется на 2—3 см в нижнемедиальном направлении.

Движения в грудино-ключичном суставе (рис. 151-Г, Д).

Г. Поднятие и опускание плеча вокруг парасагиттальной оси. Д. Приведение и отведение плеча вокруг продольной (вертикальной) оси.

Диапазон движений ключицы (рис. 151 -Е).

Правая ключица, вид сбоку. При рассмотрении сбоку диапазона движений ключицы в грудино-ключичном суставе видно, что ключица движется примерно в пределах конической ракушки, вершина которой направлена к грудине, а диаметр слегка овального основания составляет 10—13 см. При поднятии плечевого пояса ключица вращается вокруг собственной оси, при этом степень поднятия плеча существенно увеличивается благодаря S-образной форме ключицы. Диапазон вращения ключицы составляет 45°. Грудино-ключичный сустав функционирует как шаровидный сустав.

Рис. 151. Движения костей плечевого пояса:

1 — Clavicle; 2— Sternoclavicular joint

Рис. 152. Движения плеча:

1 — Lateral rotation; External rotation: 2 — Medial rotation; Internal rotation

Движения в плечевом суставе (рис. 152-А-Е).

Как типичный шаровидный сустав, плечевой сустав имеет три взаимно перпендикулярные оси движения с тремя степенями свободы и шестью главными направлениями движений. Все движения в плечевом суставе можно разделить на вертикальные, горизонтальные и вращательные. При совершении вертикальных движений рука поднимается в различных направлениях из нейтральной (приведенная к туловищу) позиции. При горизонтальных движениях отведенная на 90° рука перемещается вперед и назад. Вращательные движения могут производиться рукой в любой позиции. Максимальный диапазон различных движений может быть достигнут только сопутствующими движениями в плечевом поясе.

А. Смещение вперед и назад (сгибание и разгибание) вокруг горизонтальной оси. Б. Движение вперед и назад отведенной на 90° руки (горизонтальное движение). В. Отведение и приведение происходит вокруг сагиттальной оси, эти движения часто относят к поднимательным. При 80—90° отведения происходит автоматическое наружное вращение, которое удерживает большой бугор от сдавления клювовидно-акромиальной арки. Когда рука отведена во время внутреннего вращения, диапазон отведения уменьшается до 60°. Г—Е. Внутреннее и наружное вращение руки происходит вокруг продольной оси плечевой кости. Когда предплечье во время этих движений согнуто в локтевом суставе, оно может использоваться как указатель. При свободно свисающей руке максимальный диапазон внутреннего вращения ограничивается туловищем. Размещение руки за спиной эквивалентно 95° внутренней ротации. Когда рука отведена на 90°, диапазон наружного вращения увеличивается, в то время как максимальный диапазон внутреннего вращения немного уменьшается (Е).

Плечелопаточный ритм (рис. 152-Ж).

Рука и лопатка двигаются в отношении 2:1 во время отведения. Это означает, что при отведении руки, например, на 90°, 2/3 движения (60°) происходит в плечевом суставе, а оставшаяся треть объема движений (30°) производится плечевым поясом. Этот «плечелопаточный ритм» зависит от свободы движений лопатки во время отведения. При патологии плечевого сустава этот ритм может меняться, в результате лопатка начинает вращаться значительно раньше, например: анкилоз или артродез плечевого сустава, когда наступает обездвиживание сустава в результате болезни или хирургического вмешательства, после чего движения в плечевом суставе позволяют отводить руку на 40°—60°, и сохраняется 1 /3 нормального объема сгибаний/ разгибаний.

Соединения костей предплечья. Кости предплечья соединяются с плечевой костью локтевым суставом и между собой двумя суставами (проксимальным и дистальным лучелоктевыми), а также фиброзной межкостной перепонкой предплечья, натянутой между межкостными краями лучевой и локтевой костей. В составе межкостной перепонки книзу от проксимального лучелоктевого сустава проходит толстый пучок коллагеновых волокон — косая хорда.

Локтевой сустав (articulatio cubiti) образован соединением плечевой кости с локтевой и лучевой костями. Это сложный сустав, состоящий из трех суставов: плечелоктевого, плече-лучевого и проксимального лучелоктевого (рис. 153, 154).

Блоковидный одноосный плечелоктевой сустав (articulatio humeroulnaris) образован блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости (см. рис. 153-Б, 154). Шаровидный плечелучевой сустав (articulatio humeroradialis) образован головкой мыщелка плечевой кости и суставной ямкой головки лучевой кости. Цилиндрический одноосный проксимальный лучелоктевой сустав (articulatio radioulnaris proximalis) образован суставной окружностью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости.

Суставная капсула, общая для трех суставов, свободная, слабо натянутая, более толстая по бокам, чем спереди и сзади, на уровне ямки локтевого отростка особенно тонкая. В задней части капсулы локтевого сустава имеется утолщение — Бардине связка, которое автор называл плечелоктевой связкой (Бардине Бартоломео (Bardinet Bartholemy Alphonse, 1809—1874) — французский анатом).

Капсула прикрепляется к плечевой кости над венечной и локтевой ямками плечевой кости, оставляя их в полости сустава. Суставная капсула укреплена связками. Локтевая коллатеральная связка (ligamentum collaterale ulnare) начинается на основании медиального надмыщелка плечевой кости, расширяется книзу и прикрепляется к медиальному краю блоковидной вырезки локтевой кости. Часть волокон локтевой коллатеральной связки направляются от локтевого отростка к венечному отростку, образуя Куперову связку (ligamentum olecrano- humerale) (Купер Астли (Cooper Astley Paston, 1768—1841) — английский хирург и анатом). Лучевая коллатеральная связка (ligamentum collaterale radiale) толстая, прочная, начинается на латеральном надмыщелке плечевой кости. Спускаясь к головке лучевой кости, она делится на два пучка. Передний пучок идет вперед, прикрепляется к передненаружному краю блоковидной вырезки локтевой кости. Задний пучок проходит позади шейки лучевой кости, охватывает ее в виде петли и вплетается в кольцевую связку лучевой кости. Кольцевая связка лучевой кости (ligamentum anulare radii) окружает шейку лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости, удерживая ее у латеральной поверхности локтевой кости. Квадратная связка (ligamentum quadratum) — Денюса связка (Денюс Жан (De- nuce Jean Louis Paul, 1824—1889) — французский хирург) — соединяет дистальный край лучевой вырезки локтевой кости с шейкой лучевой кости. От бугристости локтевой к бугристости лучевой кости идут косо сверху вниз фиброзные пучки — Вейтбрехта хорда (син.: косая хорда, chorda obliqua).

Рис. 153. Плечелоктевой сустав, правый (А — капсула и связки локтевого сустава, Б — распил в вертикальной плоскости):

1 — Radius; 2 — Biceps brachii: Tendon; 3 — Ulnar collateral ligament; 4 — Anular ligament of radius; 5 — Radial collatcral ligament; 6 — Joint capsulc: Articular capsule: 7 — Humerus; 8 — Oblique cord: 9 —- Ulna; 10 — Articular cartilage; 11 — SynoviaI membrane; Synovial laver: 12— Coronoid fossa; 13— Fibrous layer; Fibrous membrane; Joint capsule; Articular capsule; 14- Olecranon fossa; 15 — Olecranon; 16 — Trochlea; 17— Articular cartilage

В области сустава имеется несколько слизистых сумок. Это локтевая подкожная сумка (bursa subcutanea olecrani), которая расположена между локтевым отростком локтевой кости и кожей. Подсухожильная сумка трехглавой мышцы плеча (bursa subtendinea musculi tricipitis brachii) находится между сухожилием трехглавой мышцы и локтевым отростком. Двуглаволучевая сумка (bursa bicipitoradialis) расположена у места прикрепления дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристой лучевой кости.

В локтевом суставе осуществляются движения вокруг фронтальной и продольной осей. Сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси выполняется с размахом до 170º. При сгибании предплечье несколько отклонено в медиальную сторону, кисть ложится на грудь. При максимальном разгибании локтевой отросток упирается в ямку локтевого отростка плечевой кости, и плечо с предплечьем находятся почти на одной прямой. Сгибание и разгибание предплечья происходит в плечелоктевом и плечелучевом суставах. В плечелучевом суставе, в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах выполняется поворот лучевой кости вокруг продольной оси (пронация и супинация) (рис. 155).

Рис. 154. Взаимоотношения плечевой кости и костей предплечья, правого (А — вид спереди, Б — вид сзади, В — вид с латеральной стороны, Г — вид с медиальной стороны):

1 — Radius; 2 — Radial luberosity; 3 — Neck of radius; 4 — Head of radius; 5 —Capitulum; 6 — Lateral epicondyle; 7 — Radial fossa; 8 — Lateral supraepicondvlar ridge; Lateral supracondylar ridge; 9 — Humerus; 10 —Coronoid fossa; 11 — Media!epicondyle; 12—- Trochlea; 13 — Coronoid process; 14 — Tuberosity of ulna; 15 — Ulna; 16 —Olecranon; 17 — Groove for ulnar nerve; 18 — Olecranon fossa; 19— Lateral margin; 20 — Articular circumference; Humero-ulnar joint; 21 — Proximal radio-ulnar joint; 22 — Humeroulnar joint; 23 — Humeroradial joint; 24 — Medial supraepicondylar ridge; Medial supracondylar ridge

Рис. 155. Движения в локтевом суставе и кисти (А — локтевой сустав, предплечье разогнуто, Б — амплитуда движений в локтевом суставе, В — амплитуда пронации и супинации локтевого сустава, Г — амплитуда движений правой кисти, Д — смешение лучевой и локтевой костей при пронации):

1 — Head of radius; 2— Ulnarstyloid process

В области локтевого состава выделяю два клинически важные топографические образования: Гютера линия и Гютератреугольник. Гютера линия (син.: Тийо линия, линия локтевая) соединяет латеральные надмыщелки плечевой кости с верхушкой локтевого отростка локтевой кости. При нарушении целостности сустава линия становится ломаной (Тийо Пауль (Tillaux Paul J., 1834—1904) — французский хирург). Гютера треугольник — треугольник локтевой (trigonum ulnaris), образуется при сгибании в локтевом суставе из трех точек локтевой линии и является равнобедренным. При переломах в области локтевого сустава форма треугольника меняется.

Дистальный лучелоктевой сустав (articulatio radioulnaris distalis) цилиндрический одноосный, образован суставной окружностью локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости (рис. 156). Свободная суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. Проксимально направленное выпячивание суставной капсулы между дистальными частями костей предплечья называется мешковидным углублением (recessus sacciformis). Между локтевой вырезкой лучевой кости и шиловидным отростком локтевой кости располагается треугольный фиброзно-хрящевой суставной диск (discus articularis). Он отделяет дистальный лучелоктевой сустав от лучезапястного сустава и представляет собой своеобразную суставную ямку для головки локтевой кости. Свободная суставная капсула дистального лучелоктевого сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей и суставного диска.

Движения в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах совершаются одновременно (комбинированный сустав) (см. рис. 155). При поворотах лучевой кости вокруг локтевой проксимальный эпифиз лучевой кости поворачивается на месте, так как его головка удерживается кольцевой связкой лучевой кости у лучевой вырезки. При этом дистальный эпифиз лучевой кости скользит по суставной окружности локтевой кости, описывая дугу вокруг неподвижной головки локтевой кости. Так как лучевая кость соединяется с кистью, при вращении лучевой кости вместе с нею поворачивается кисть. Максимальный размах движения предплечья в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах внутрь (пронация) и кнаружи (супинация) достигает 180°.

Суставы кисти. Кости кисти сочленяются с костями предплечья, образуя лучезапястный сустав, и между собой с помощью суставов (см. рис. 95, 96).

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarреа) сложный эллипсоидный комплексный двухосный. Он образован запястной суставной поверхностью лучевой кости и внутрисуставным диском, а также проксимальными поверхностями первого ряда костей запястья (ладьевидной, полулунной и трехгранной). Треугольный фиброзно-хрящевой внутрисуставной диск (discus articularis), прикрепляющийся к шиловидному отростку локтевой кости, а латерально — к дистальному краю локтевой вырезки лучевой кости, отделяет лучезапястный сустав от дистального лучелоктевого сустава.

Тонкая (особенно сзади) суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей сочленяющихся костей. Капсула лучезапястного сустава укреплена связками. Лучевая коллатеральная связка запястья (ligamentum collaterale carpi radiale) — Арнольда связка (Арнольд Фридрих (Arnold Friedrich, 1803—1890) — немецкий анатом) — натянута между шиловидным отростком лучевой кости и ладьевидной костью. Локтевая коллатеральная связка запястья (ligamentum collaterale carpi ulnare) соединяет шиловидный отросток локтевой кости с трехгранной и гороховидной костями. Ладонная лучезапястная связка запястья (ligamentum radiocarpale palmare) начинается на переднем крае суставной поверхности лучевой кости и прикрепляется отдельными пучками к костям первого ряда запястья и к головчатой кости. Тыльная лучезапястная связка (ligamentum radiocarpeum dorsale) начинается на лучевой кости и прикрепляется к первому ряду костей запястья (рис. 157, 158).

В лучезапястном суставе осуществляются движения вокруг сагиттальной и фронтальной осей: сгибание и разгибание кисти — около 70°, приведение кисти — около 40°, отведение кисти — около 15° (рис. 159).

Лучезапястный сустав кровоснабжается из суставной сети, в образовании которой принимают участие лучевая, локтевая, передняя и задняя межкостные артерии. Венозная кровь оттекает в одноименные вены. Лимфа оттекает в локтевые лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями локтевого, срединного и лучевого нервов.

Среднезапястный сустав (articulatio mediocarpalis) образован первым и вторым рядами костей запястья, кроме гороховидной кости, суставная щель S-образной формы. Сустав как бы имеет две головки, одна из них образована ладьевидной костью, которая сочленяется с костью-трапецией и трапециевидной костью. Другую образуют головчатая и крючковидная кости, которые соединяются с трехгранной, полулунной и ладьевидной костями. Суставная капсула относительно свободная и очень тонкая с тыльной стороны, прикрепляется по краю суставных поверхностей. Блоковидный одноосный среднезапястный сустав функционально связан с лучезапястным суставом и участвует в сгибании и разгибании кисти (см. рис. 156).

Рис. 156. Фронтальный распил кисти, правой:

1 — Interphalangeal joints of hand; 2 — Metacarpophalangeal joints; 3 — Dorsal interossei; 4 — Abductor digiti minimi; 5 — Dorsal inetacarpal ligaments; 6 — Carpometacarpal joints; 7— Hamate; 8— Capitate; 9— Pisiforrn; 10 — Triquetrum; 11 - Ulnar collateral ligament; 12 — Articular disc; 13 — Dislal radio-ulnar joint; 14 — Ulna; 15 — lnterosseous membrane of forearm; 16 — Lunate; 17 — Radius; 18— Wrist joint; 19 — Scaphoid; 20— Midcarpal joint; 21 — Radial collateral ligament of wrist joint; 22 — Trapezium; 23 — Carpometacarpal joint ofthumb; 24 — Opponens pollicis; 25 — Trapezoid; 26 — Metacarpals [1—V]; 27—Collateral ligaments; 28— Proximal phalanx;

29— Middle phalanx; 30 — Dislal phalanx

Рис. 157. Лучезапястный сустав и суставы кисти, правой, вид спереди:

1 — Palmar ligaments; 2 — Distal phalanx; 3 — Proximal phalanx; 4 —- Metacarpals [1-V]; 5 — Palmar carpometacarpal ligaments; 6 — Tubercle; 7 — Radial collateral ligament of wrist joint; 8 — Radial styloid process; 9 — Palmar radiocarpal ligament; 10 — Palmar radioulnar ligament; 11 — Radius; 12 — Ulna; 13 — Distal radio-ulnar joint; 14 — Ulnar styloid process; 15 — Palmar ulnocarpal ligament; 16 — Flexor carpi ulnaris; Tendon; 17 — Pisiform; 18 — Radiate carpal ligament; 19 — Hook of hamate; 20 — Palmar meiacarpal ligaments; 21 — Metacarpophalangeal joints, collateral ligaments; 22 — Deep transverse metacarpal ligament; 23 — Middle phalanx; 24 — Proximal interphalangeal joint; Joint capsule; Articular capsule; 25 — Distal interphalangeae joint; Joint capsule; Articular capsule

Рис. 158. Лучезапястный сустав и суставы кисти, правой, вид сзади:

1 — Metacarpal, collateral ligaments; 2 — Metacarpophalangeal joints, collateral ligaments; 3— Metacarpals [1—V]; 4— Dorsal metacarpal ligaments; 5 — Hamate; 6 — Triquetrum; 7 — Ulnar collateral ligament of wrist joint; 8 — Dorsal radiocarpal iigament: 9 — Ulnar styloid process; 10 —Dorsal radio-ulnar ligament; 11 — Ulna; 12 — Radius; 13 — Dorsal lubercle; 14— Radial styloid process; 15 — Radial collateral ligament of wrist joint; 16 — Dorsal intercarpal ligaments; 17— Dorsal carpometacarpal ligaments; 18 -— Proxintal phalanx; 19— Distal phalanx; 20— Middle phalanx

Рис. 159. Амплитуда движений в лучезапястном суставе и пальцев кисти

Диапазон движений в суставах пальцев (рис. 159).

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы являются шарнирными суставами, в них осуществляется один тип движения (сгибание-разгибание). Пястно-фаланговые суставы со второго по пятый палец шаровидной формы. Теоретически в них могут происходить три типа движений, но вращательное движение ограничивается коллатеральными связками, поэтому в этих суставах осуществляются только два типа движений: сгибание-разгибание и отведение-приведение. Различают следующие виды специфичных движений в суставах пальцев:

A) сгибание в дистальном межфаланговом суставе,

Б) сгибание в проксимальном межфаланговом суставе,

B) сгибание в пястно-фаланговом суставе,

Г) разгибание в дистальном межфаланговом суставе,

Д) разгибание в пястно-фаланговом суставе,

Е) отведение и приведение в пястно-фаланговых суставах (распространяется на пальцы, приводя и отводя их вокруг тыльно-ладонной оси, проходящей через головки пястных костей).

Движения отведения-приведения описываются относительно среднего пальца: движения с удалением от среднего пальца классифицируются как отведение, движение приближения к среднему пальцу — как приведение.

Движения в лучезапястном и среднезапястном суставах (см. рис.159).

Начиная с нейтральной позиции (0’), сгибание и разгибание происходят вокруг поперечной оси (Ж), тогда как повороты в лучевую и локтевую стороны происходят вокруг тыльно-ладонной оси (3). Поперечная ось проходит через полулунную кость лучезапястного сустава и через головчатую кость среднезапястного сустава. Тыльно-ладонная ось проходит через головчатую кость. Таким образом, сгибание и разгибание может происходить и в лучезапястном, и в среднезапястном суставах, а лучевой и локтевой повороты могут происходить только в лучезапястном суставе.

И. Функциональное положение кисти (см. рис. 159).

Для постоперационной иммобилизации верхней конечности, когда накладывается шина, должна быть продумана желательная позиция для кисти и пальцев. Иначе связки могут укоротиться, и рука больше не сможет принять нормальную расслабленную позицию.

Межзапястные суставы (articulationes intercarpales, articulationes carpi) плоские, малоподвижные, образованы обращенными друг к другу поверхностями костей запястья (см. рис. 156). Полости среднезапястного и межзапястных суставов сообщаются между собой. Тонкая суставная капсула этих суставов прикрепляется по краям суставных поверхностей. Капсула укреплена короткими ладонными и тыльными межзапястными связками (ligamenta intercarpalia palmaria et dorsalia), а также лежащей более поверхностно лучистой связкой запястья (ligamentum carpi radiatum) — Мейера связка (Мейер Ф. (Mayer F., 1870—1935) — американский гистолог и анатом). Волокна лучистой связки на ладонной стороне радиально расходятся от головчатой кости к соседним костям. У межзапястных суставов имеются также внутрисуставные межкостные межзапястные связки (ligamenta intercarpalia interdssea intraarticularia). Гороховидная кость образует самостоятельный сустав с трехгранной костью, который подкреплен горохо- видно-крючковой (Баркова связка) и гороховидно-пястной связками (ligamentum pisohamatum et ligamentum pisometacarpale). Гороховидно-пястная связка прикрепляется к основаниям IV—V пястных костей. Обе эти связки являются продолжением сухожилия локтевого сгибателя запястья, которое прикрепляется к гороховидной кости, а часть его волокон продолжается в данные связки (см. рис. 157, 158).

Объем движений одновременно в лучезапястном и межзапястных суставах при сгибании и разгибании составляет около 85°, при отведении и приведении — 25—30°. Круговое движение в этих суставах является результатом сложения последовательных движений вокруг сагиттальной и фронтальной осей. Концы пальцев кисти при этом описывают круг.

Запястно-пястные суставы пальцев кисти II—V (articulationes carpometacarpales II—V) плоские, малоподвижные, образованы дистальными суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями оснований II—V пястных костей. Общая суставная щель представляет собой поперечную ломаную линию, которая соединяется с полостями межзапястных и среднезапястного суставов. Тонкая общая для всех четырех запястно-пястных суставов суставная капсула туго натянута. Ее укрепляют прочные ладонные и тыльные запястно-пястные связки (ligamenta carpometacarpalia palmaria et dorsalia) (см. рис. 156, 157, 158).

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти (articulatio carpometacarpalis pollicis), седловидный, анатомически изолированный от других одноименных суставов, образован суставными поверхностями кости-трапеции и основания I пястной кости (рис. 160, 161, 162, см. рис. 156, 157, 158), его суставная капсула свободная. Сустав обладает большой подвижностью, имеет две оси вращения: фронтальную и сагиттальную. Вокруг фронтальной оси выполняются сгибание и разгибание, при сгибании большой палец наклоняется в сторону ладони и противопоставляется остальным пальцам кисти (рис. 163, 164, см. рис. 159). Вокруг сагиттальной оси большой палец приводится (приближается) к указательному (II) пальцу. При сочетании движений вокруг фронтальной и сагиттальной осей в запястно-пястном суставе большого пальца кисти возможно круговое движение.

Межпястные суставы (articulationes inter- metacarpeae) образованы прилегающими друг к другу поверхностями оснований II—V пястных костей. Их капсулы общие с капсулой запястнопястных суставов. Суставы укреплены ладонными и тыльными пястными связками (ligamenta metacarpalia palmaria et dorsalia), которые располагаются поперечно и соединяют основания соседних пястных костей.

В движениях кисти относительно предплечья принимают участие лучезапястный, среднезапястный, запястно-пястные суставы, а также межзапястные суставы. Все эти суставы, объединенные единой функцией, клиницисты нередко называют кистевым суставом. Общий объем движений кисти является суммой движений этих суставов.

Пястно-фаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeae) эллипсоидные двухосные, образованы округлыми суставными поверхностями головок пястных костей и эллипсоидными основаниями проксимальных фаланг. Свободные суставные капсулы прикрепляются по краям суставных поверхностей. Суставы укреплены натянутыми между основаниями основных фаланг и головками пястных костей боковыми коллатеральными связками (ligament collateralia lateralia) и ладонными связками (ligamenta palmaria). Пястно-фаланговые суставы II—V пальцев укреплены также поперечно расположенными между головками пястных костей глубокими поперечными пястными связками (ligamenta metacarpalia transversa profunda). В пястно-фаланговых суставах возможны движения вокруг фронтальной и сагиттальной осей. Сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси производится в пределах 90°. Отведение и приведение вокруг сагиттальной оси совершаются на 45—50°. В пястно-фаланговых суставах возможны также круговые движения (см. рис. 159, 164).

Рис. 160. Суставные поверхности запястно-пястного сустава большого пальца:

1 — Head ofmetacarpal; 2 — Shaft of metacarpal; Body of metacarpal [I]; 3 — Base of metacarpal; 4 — Trapezium; 5 — Tubercle

Рис. 161. Оси движения в запястно-пястном сочленении большого пальца правой кисти (выделены красным цветом — А, Б):

1 — Distal phalanx; 2— Middlc phalanx; 3 — Proximal phalanx; 4— Head of metacarpal; 5— Shaft of metacarpal; Body of metacarpal; 6 — Base of metacarpal; 7 — Trapezoid; 8 —Capitate; 9 — Lunate; 10 — Scaphoid; 11 — Ulnar styloid process; 12 — Ulna; 13 — Radius: 14 — Radial styloid process; 15 — Trapezium; 16 — Metacarpal [I]; 17 — Proximal phalanx [I]; 18 — Distal phalanx [I]; 19 — Base of phalanx; 20 — Shaft of phalanx; Body of phalanx; 21 — Head of phalanx; 22 — Tuberosity of distal phalanx

Рис. 162. Смещение костей в запястно-пястном суставе большого пальца при его противопоставлении:

1 — Trapezium; 2 — Metacarpal [I]

Рис. 163. Большой палец кисти (A — движения большого пальца в запястно-пястном суставе, правая рука, вид с ладони, Б — отношение большого пальца к остальным пальцам в нейтральном положении (0°), правая рука, дистальный вид):

1—Trapezium; 2 — Triquetrum; 3 — Hamate; 4 — Trapezoid; 5 — Capitate; 6 — Hook of hamate; 7 — Pisiform; 8 — Metacarpal [l]

А.

I - нормальное (нейтральное) положение (0°)

II - оси движения в запястно-пястном суставе первого пальца

III - приведение

IV - отведение

V - сгибание

VI - разгибание

VII - противопоставление

VIII - ось противопоставления большого пальца. В то время как первая пястная кость вращается, зона её контакта с суставной поверхностью кости трапеции сильно уменьшается.

Б.

Вследствие дугообразной вогнутости костей запястья у ладьевидной кости и кости-трапеции имеется заметная лучеладонная ориентация. В результате этого пястная кость не расположена на одной оси с другими пальцами, а повернута приблизительно на 60° к ладони.

Различают четыре типа захвата:

A) зажимательный захват,

Б) сильный захват,

B) захват ключа,

Г) захват крюка.

При клиническом осмотре функционирования руки следует уделять особое внимание нарушению тонких моторных навыков и грубой силы. Это позволяет оценить захваты. Зажимательный захват между большим и указательным пальцами имеет большое значение в функционировании кисти. Поэтому отсутствие большого или указательного пальцев сказывается на профессиональных способностях больше, чем отсутствие других пальцев.

Рис. 164. Вилы захватов предметов пальцами кисти, правой

Межфаланговые суставы (articulationes interphalangeae manus) образованы основаниями и головками соседних фаланг. Это типичные блоковидные суставы, суставные капсулы которых укреплены боковыми коллатеральными связками (ligamenta collateralia lateralia). Ладонная сторона этих капсул укреплена ладонными связками (ligamenta palmaria). Движения вокруг фронтальной оси (сгибание и разгибание) в этих суставах возможно в пределах 90°.

Итак, кости запястья прочно соединены между собой многочисленными связками (см. рис. 157, 158), тыльные связки более слабые, чем ладонные. Кости, расположенные в дистальном ряду запястья (кость-трапеция, трапециевидная, головчатая, крючковидная), соединенные между собой и с II—V пястными костями суставами, формируют твердую и очень прочную основу кисти (В.Н. Тонков).

Особенно важен седловидный двухосный запястно-пястный сустав большого пальца кисти. Противопоставление большого пальца остальным играет большую роль в трудовой деятельности.

Рентгеноанатомия суставов верхней конечности. Если верхняя конечность прижата к туловищу, в переднезадней проекции видна головка плечевой кости, суставная впадина лопатки, дугообразная рентгеновская суставная щель. В нижней части сустава суставная головка наслаивается на суставную впадину лопатки (рис. 165, 166).

Рис. 165. Рентгенограмма плечевой кости, прямая проекция:

1 - суставная впадина лопатки; 2 — головка плечевой кости; 3 — анатомическая шейка плечевой кости; 4 — большой бугорок; 5 — малый бугорок; 6 — хирургическая шейка плечевой кости; 7 — диафиз плечевой кости; 8 — дельтовидная бугристость плечевой кости; 9 — ямка локтевого отростка плечевой кости; 10 — латеральный надмыщелок плечевой кости;11 — медиальный надмыщелок плечевой кости; 12 — блок плечевой кости; 13 — головка мыщелка плечевой кости: 14 — лучевая кость; 15 —локтевая кость (по А. Ю. Васильеву)

Рис. 166. Фронтальный срез плечевого сустава, правого, Т1 — взвешенное изображение (магнитно-резонансная томография):

1 — клювовидно-плечевая мышца; 2 — дельтовидная мышца; 3 — хирургическая шейка плечевой кости; 4 — большой бугорок плечевой кости; 5 — головка плечевой кости; 6 — суставная губа; 7 — лопатка; 8- подлопаточная мышца; 9 — надостная мышца; 10 — трапециевидная мышца; 11 — легкое (по С.К. Терновому)

В прямой проекции локтевого сустава суставная поверхность плечевой кости имеет вид изогнутой зигзагообразной линии. На суставную щель локтевого сустава шириной 2—3 мм накладывается изображение суставного отростка локтевой кости (рис. 167-А). Видна также суставная щель проксимального лучелоктевого сустава. В боковой проекции, когда предплечье в локтевом суставе образует прямой угол с плечевой костью, видна суставная щель между мыщелком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, а также головкой лучевой кости (рис. 167-Б).

На рентгенограммах кисти видны сочленяющиеся друг с другом кости и рентгеновские суставные щели между ними. У лучезапястного сустава рентгеновская суставная щель узкая возле лучевой кости и широкая возле головки локтевой кости из-за «прозрачности» суставного диска. «Тень» гороховидной кости накладывается на трехгранную кость. Рентгеновские суставные щели запястно-пястных суставов слегка изогнуты, щели пястно-фаланговых суставов выпуклые в дистальном направлении. У межфаланговых суставов, блоковидных по форме, рентгеновская суставная щель соответствует контурам суставных поверхностей сочленяющихся фаланг.

Рис. 167-A. Рентгенограмма локтевого сустава в прямой задней проекции:

1 — ямка локтевого отростка плечевой кости; 2 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 3 — латеральный надмыщелок плечевой кости; 4 — локтевой отросток локтевой кости; 5— медиальный вал блока плечевой кости (нет в NA); 6 — головка мыщелка плечевой кости (нет в NA); 7 — плечелоктевой сустав; 8 — плечелучевой сустав; 9 — проксимальный лучелоктевой сустав; 10 — головка лучевой кости; 11 — бугристость лучевой кости; 12 — локтевая кость; 13 — лучевая кость (по А.Ю. Васильеву)

Рис. 167-Б. Рентгенограмма локтевого сустава в боковой проекции:

1 — плечевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — лучевая кость; 4 — венечная ямка локтевой кости; 5 — ямка локтевого отростка плечевой кости; 6 — суперпозиционное изображение головки мыщелка и блока плечевой кости; 7 — локтевой отросток локтевой кости; 8 — венечный отросток локтевой кости; 9 — плечелоктевой сустав; 10 — бугристость лучевой кости; 11 — плечелучевой сустав; 12 — головка лучевой кости; 13 — шейка лучевой кости (по А. Ю. Васильеву)