АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА - Г.Л. Билич - 2014

Система соединений

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Кости нижней конечности соединяются между собой суставами, строение которых соответствует функции опоры и передвижения (табл. 31). Суставы нижней конечности имеют большие размеры, чем суставы верхней, однако размах движений большинства из них ограничен. Соединения костей стопы приспособлены для осуществления рессорной функции.

Соединения костей таза. Крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliaca) парный плоский практически неподвижный, образован ушковидными поверхностями подвздошной кости и крестца (рис. 168). Толщина суставного хряща больше на ушковидной поверхности крестца, чем на тазовой кости. Сильно натянутая и очень прочная суставная капсула срастается с надкостницей крестца и тазовой кости и со связками, укрепляющими этот сустав. Тонкие передние крестцово-подвздошные связки (ligamenta sacroiliaca anteriora) идут поперечно и косо от тазовой поверхности крестца к подвздошной кости. Самая прочная межкостная крестцово-подвздошная связка (ligamentum sacroiliacum interosseum) срастается с задней поверхностью капсулы сустава и заполняет щель между крестцовой и подвздошной бугристостями. Задняя крестцово-подвздошная связка (ligamentum sacroiliacum posterius) начинается на верхней и нижней задних подвздошных остях и прикрепляется к латеральному гребню крестца. Она прикрывает сзади межкостные связки (рис. 169-А).

Подвздошно-поясничная связка (ligamentum iliolumbale) начинается на поперечных отростках IV—V поясничных позвонков и прикрепляется к гребню подвздошной кости и ее бугристости (см. рис. 169-А). Верхняя задняя подвздошная ость с задней поверхностью II крестцового позвонка соединена Загласа связкой (Заглас Джон (Zaglas John, 1852—1953) — английский анатом).

Рис. 168. Крестцово-подвздошный сустав:

1 — Anterior sacro-iliac ligament; 2 — Sacrum [sacral vertebrae 1—V]; 3 — Zygapophysial joint; 4— lliolumbar ligamcnt; 5— Lumbar vertebra [LV] costal process; 6 — Interosscous sacro-iliac ligament; 7— Ilium: 8 — Sacro-iliac joint

Крестец, вклиниваясь между двумя тазовыми костями, представляет собой, по образному выражению П.Ф. Лесгафта, «ключ тазового кольца». Сила тяжести туловища не может сместить основание крестца вниз и вперед в крестцово- подвздошных суставах, которые прочно укреплены связками.

Крестцово-подвздошный сустав кровоснабжается ветвями поясничной, подвздошно-поясничной и боковой крестцовой артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в крестцовые и поясничные лимфатические узлы. Ветви поясничного и крестцового сплетений иннервируют капсулу сустава.

Лобковый симфиз (symphysis pubica) соединяет обращенные друг к другу симфизальные поверхности лобковых костей, покрытые хрящом и сращенные между собой посредством волокнисто-хрящевого межлобкового диска (discus interpubicum), внутри которого находится расположенная в сагиттальной плоскости щелевидная полость. Лобковый симфиз также укреплен связками (рис. 170). Толстая верхняя лобковая связка (ligamentum pubicum superius) — Куперова связка — идет в поперечном направлении по верхнему краю лобкового симфиза, соединяя правый и левый лобковые бугорки (Купер Астли (Cooper Astley Paston, 1768—1841) — английский хирург и анатом).

Нижняя лобковая связка (ligamentum arcuatum pubis) — Аранциева связка, син.: Крювелье, Каркассона нижняя связка лобка (Аранци Джулио (Aranzii Julio Caesar, 1530— 1589) — итальянский анатом и хирург; Каркассон Морис (Carcassone Maurice, 1797—1844) — французский врач и анатом) — широкая (до 1 см) фиброзная пластинка, которая прилежит к симфизу снизу и заполняет вершину подлобкового угла (angulus subpLibicus), образованного нижними ветвями правой и левой лобковых костей. Утолщенная часть гребешковой фасции лобковой кости, расположенная над симфизом, соединяет лобковые кости в поперечном направлении — Куперова связка (2) (син.: гребешковая связка, ligamentum pectineale).

В этой области выделяют Каруса окружность — окружность, идущую от лобкового симфиза и ограничивающую выход из таза (Карус Карл (Carus Cari Gustav, 1789—1868) — немецкий зоолог, анатом и акушер).

Таз (pelvis) человека широкий и короткий, крылья подвздошных костей широкие. Расположенные между крестцом и тазовой костью внесуставные мощные крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки углубляют полость таза, укрепляют его и, замыкая седалищные вырезки, превращают их в большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы (рис. 169, 171).

Рис. 169. Соединения костей пояса нижних конечностей и тазобедренные суставы (А — вид спереди, Б — вид сзади):

1 — Pubic symphysis; 2 — Superior pubic ligament; 3 — Obturator canal; 4 — Lacunar ligantem; 5 — Sacrum [sacral vertebrae SI-SV]; 6— Anterior superior iliac spine; 7— Promontory; 8 — Anterior longitudinal ligament; 9— lliolumbar ligament; 10 — Anterior sacro-iliac ligament; 11 — Inguinal ligament; 12 — Iliopectineal arclt; 13 — Sacrospinotis ligament; 14 — Acetabular fossa; 15 — Transverse acetabular ligament; 16 — Obturator membrane; 17— Inferiorpubic ligament; 18 — Ischia! tuber; 19 — Ischial spine; 20 — Superficial posterior sacrococcygeal ligament; 21 — Posterior superior iliac spine; 22 — Superior articular process; 23 — Supraspinous ligament; 24 — Posterior sacro-iliac ligament; 25 — Greater sciatic foramen; 26 — Lesser sciatic foramen; 27 — Sacrotuberous ligament

Рис. 170. Лобковый симфиз, вид спереди:

1 — Inferiorpubic ligament; 2- Inferior pubic ramus: 3 — Superior pubic ramus; 4 — Superiorpubic ligament; 5— Interpubic disc; Interpubic

fibrocartilago; 6 — Symphysial cavity; 7— Hyaline cartilage

Крестцово-бугорная связка (ligamentum sacrotuberale) начинается на седалищном бугре седалищной кости и, веерообразно расширяясь, прикрепляется к латеральному краюкрестца и копчика (рис. 171). Вверху часть волокон этой связки переходит в пучки задней крестцово-подвздошной связки и вместе с ней прикрепляется к нижней задней подвздошной ости. Продолжением крестцово-бугорной связки кпереди и книзу является серповидный отросток (processus falciformis), прикрепляющийся к ветви седалищной кости. Крестцово-остистая связка (ligamentum sacrospinale), расположенная кпереди и сверху от крестцово-бугорной, начинается на седалищной ости и прикрепляется к латеральной части крестца и боковой поверхности копчика.

Пограничная линия (linea terminalis), образованная дугообразной линией подвздошной и гребнями лобковых костей, сзади — мысом крестца, спереди — верхним краем лобкового симфиза, разделяет таз на два отдела — большой таз и малый таз.

Большой таз (pelvis major) образован крыльями подвздошных костей и телом V поясничного позвонка. Спереди большой таз не имеет костных стенок. Полость большого таза является нижней частью брюшной полости (см. рис. 169).

Малый таз (pelvis minor) представляет собой суженную книзу костную полость, ограниченную лобковым симфизом и ветвями лобковых костей (спереди), внутренней поверхностью тазовых костей ниже пограничной линии, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками (по бокам), тазовой поверхностью крестца и передней поверхностью копчика (сзади) (см. рис. 169). Запирательное отверстие, расположенное на боковой стенке таза, закрыто фиброзной запирательной мембраной (membrana obturatoria) — Гунца связка (Гунц Юстус (Gunz Justus Gottfried, 1714— 1755) — немецкий анатом), которая, перекидываясь через запирательную борозду, образует отверстие (канал). Запирательный канал (canalis obturatorius) длиной 2—2,5 см, расположенный в пределах верхнего края запирательного отверстия, образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы. Наружное отверстие канала расположено под гребенчатой мышцей. Через канал выходят запирательные артерия и нерв из полости таза к приводящим мышцам бедра.

Таблица 31. Суставы нижней конечности

Рис. 171. Связки таза, правая половина таза, вид изнутри, справа:

1 — Ischial tuber; 2 — Sacrotuberous ligament; 3 — Coccyx [eoccygeal vertebrae Col-ColV]; 4 — Ischial spine; 5 —- Sacral hiatus; 6 —- Sacrospinous ligament; 7 — Anterior sacro-iliac ligament; 8 — Sacrum [sacral vertebrae SI-SV]; 9 — Sacral canal; 10 — Spinous process; 11 — Intcrvcrtebral disc; 12 — Promontory; 13 — Anterior superior iliac spine; 14 — Grea ter sciatic foramen; 15 — Arcuate line; 16 —- Pecten pubis; Pectineal line; 17 — Lesser sciatic foramen; 18 — Svmphysial surface; 19 — Obturator membrane

На боковой стенке малого таза находятся также упомянутые большое и малое седалищные отверстия, через которые из полости таза в ягодичную область проходят мышцы, сосуды и нервы. Большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus) ограничено крестцово-остистой связкой и большой седалищной вырезкой, малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) — крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками и малой седалищной вырезкой (см. рис. 171). Через большое седалищное отверстие проходят грушевидная мышца, верхние ягодичные артерия и нерв, одноименные вены, седалищный нерв, нижние ягодичные артерия и нерв, задний кожный нерв бедра, половой нерв и внутренняя половая артерия, одноименные вены. Через малое седалищное отверстие проходят внутренняя запирательная мышца, внутренняя половая артерия и половой нерв, а также вены.

Вход в малый таз — верхняя апертура таза (apertura pelvis superior) ограничен упомянутой пограничной линией. Выход из малого таза — нижняя апертура таза (apertura pelvis inferior) образована сзади копчиком, по бокам — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей, а спереди — лобковым симфизом.

При вертикальном положении тела человека верхняя апертура таза наклонена кпереди и вниз, образуя с горизонтальной плоскостью острый угол 45—50°. Степень наклона таза варьирует у одного и того же человека в зависимости от возраста и положения тела. Так, в раннем детстве угол наклона таза составляет 50—60°, с возрастом угол наклона таза уменьшается. При сидении этот угол значительно уменьшается и плоскость входа в малый таз расположена почти горизонтально, в вертикальном положении он увеличивается до максимума.

Таз взрослого человека имеет четко выраженные половые различия. Особенности женского таза сводятся в основном к его большим размерам, большему объему и увеличению нижней апертуры (табл. 32, рис. 172). Это связано с функцией — таз является вместилищем развивающегося плода, который во время родов выходит через нижнюю апертуру таза. Таз женщины шире и ниже, все его размеры больше, чем у мужчин. Кости женского таза тоньше, чем мужского. Крестец мужчины более узкий и вогнутый, а мыс выдается вперед, крестец женщины шире, он уплощен, мыс выражен меньше, чем у мужчин, поэтому верхняя апертура женского таза более округлая, чем мужского. Подлобковый угол, в котором соединяются нижние ветви лобковых костей, у мужчин острый (около 60—70°), у женщин приближается к прямому или даже тупому (90—100°), его вершина более закруглена, а ограничивающие его нижние ветви лобковых костей образуют лобковую дугу (arcus pubis) (рис. 173). Лобковый симфиз имеет наиболее выраженные половые отличия строения. У женщин симфиз короче (по высоте), межлобковый диск более толстый, чем у мужчин. Небольшие движения в лобковом симфизе у женщин возможны во время родов, у мужчин такие движения отсутствуют.

Седалищные бугры и крылья подвздошных костей женщин расположены дальше друг от друга. Так, расстояние между обеими верхними передними подвздошными остями у женщин составляет 25—27 см, у мужчин — 22—23 см. Нижняя апертура женского таза шире, она имеет форму поперечного овала (у мужчин — продольного овала), а объем таза больше. Наклон таза (угол между плоскостью пограничной линии и горизонтальной плоскостью) также больше у женщин (55—60°), чем у мужчин (50—55°).

Таблица 32. Сравнительные половые особенности таза

(По Синельникову, с изменениями)

Рис. 172. Таз, вид спереди (А — мужской, Б — женский):

1 — Obturator foramen; 2 — Ischial spine;3 — Pubie tubercle; 4 — Posterior inferior iliac spine; 5 — Anterior sacral foramina; 6 — Sacro- iliac joint; 7— Iliac crest; 8 — Superior articular process; 9 — Promontory; 10 — Pelvic surface; 11 - Lateral pari; 12= 10 + 11 — Sacrum [sacral vertebrae I—V]; 13 — Ilium; 14 — Anterior superior iliac spine; 15 — Anterior inferior iliac spine; 16 — Pecten pubis; Pcctineal line; 17 — Acetabulum; 18 — Pubie symphysis; 19 — Ischium; 20 — Inferior pubie ramus; 21 —- Superior pubie ramus; 22 — Acetabular margin; 23 — Ramus; 24 — Coccyx [coccygeal vertebrae CoI—CoIV]

Рис. 173. Лобковая дуга женщины (А), подлобковый угол мужчины (Б):

1 — Pubic arch (90—100°); 2 — Pubic symphysis; 3 — Subpubie anglc 70°

Большое значение в акушерской практике имеют размеры входа в малый таз и выхода из него (рис. 174, табл. 33). Знание этих размеров необходимо для предсказания течения и планируемой тактики родов. Так, истинная, или гинекологическая, конъюгата (conjugata vera, s. conjugata gynecologica), представляющая собой расстояние между лобковым симфизом и мысом, равна 10,5—11 см. Поперечный диаметр (diameter transversa) — расстояние между наиболее удаленными точками входа в малый таз — составляет 13 см. Косой диаметр (diameter obliqua) — расстояние между крестцово-подвздошным суставом, с одной стороны, и подвздошно-лобковым возвышением — с другой, равен 12 см.

Боделока диаметр (син. наружная конъюгата таза) — расстояние от ямки между остистыми отростками V поясничного и I крестцового позвонка до середины наружной (передней) поверхности лобкового симфиза (Боделок Жан (Baudelocque Jean-Louis, 1745—1810) — французский врач-гинеколог).

Прямой размер (диаметр) выхода из малого таза представляет собой расстояние между верхушкой копчика и нижним краем симфиза (9— 11 см). Поперечный размер (диаметр) выхода из малого таза (расстояние между внутренними краями седалищных бугров) равен 10,5—11 см.

Очень важны в акушерской и гинекологической практике межостный размер (distantia interspinosa) — расстояние между передними верхними остями, равный у женщин 25—27 см, межгребневый размер (distantia cristarum) — расстояние между наиболее удаленными точками крыльев подвздошных костей, равное 28— 30 см, межвертельный размер (distantia intertrochanterica) — расстояние между большими вертелами бедренных костей, равное 30—31 см.

Литцманна размер — расстояние между верхними задними остями подвздошных костей (Литцманн Карл (Litzmann Karl Kowrad Theodor, 1815—1890) — немецкий акушер-гинеколог).

Косой диаметр верхней апертуры малого таза — Девентеровский диаметр (diameter obliquus pelvis) — измеряется от подвздошнокрестцового сустава одной стороны до лобково-подвздошного возвышению другой стороны (Девентер Хендрик (Hendrik van Deventer, 1651—1724) — голландский акушер). В норме левый размер на 0,5 см короче, чем правый. Топографическим ориентиром служит Нелатона линия (син. Розера линия) — прямая линия, соединяющая переднюю верхнюю ость гребня подвздошной кости, вершину большого вертела и седалищный бугор; в норме она прямая, при ненормальном положении головки сустава изогнутая (Нелатон Огюст (Nelaton Auguste, 1807—1873) — французский хирург и уролог). Топографо-анатомическим ориентиром для отсчета позвонков при пункциях позвоночного канала служит Якоби линия — линия между наиболее высоко стоящими точками подвздошных гребней; соответствует промежутку между LIV — LV.

Рис. 174. Таз женский. Размеры большого и малого таза (А — вид сверху, Б — сагиттальный распил, вид изнутри,

со стороны полости таза):

1 — Pubic symphysis; 2 — lliopubic eminence; 3 — Anterior superior iliac spine; 4 — Ala of ilium; Wing of ilium; 5 — Diagonal conjugate;

6 — True conjugate; 7— Extcrnal conjugate; 8 — Ischial spine

Таблица 33. Размеры таза у мужчин и женщин

(По Синельникову, с изменениями)

Девентеровский таз — таз, в котором уменьшены все прямые размеры (Девентер Хендрик (Hendrik van Deventer, 1651—1724) — голландский акушер).

Анатомически узкий таз с неодинаково сужеными половинами — Негеле таз (син.: кососуженный таз, pelvis obliquus contractus) — наблюдается при выраженном анкилозе крестцово-подвздошного сустава, при искривлении позвоночного столба, коксите. Негеле таз называют еще кососмещенным, или узким асимметричным (Негеле Франц (Nagele Franz Karl, 1777—1851) — немецкий врач-гинеколог.

Известна классификация вариантов женского таза — Колдвела-Молоя классификация таза — согласно которой выделяются гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный таз в зависимости от соотношения переднего и заднего сегментов входа в малый таз (Колдвел Вильям (Caldwell William E., 1880— 1943) — американский врач-гинеколог; Молой Говард (Moloy Howard, 1903—1953) — американский врач-гинеколог).

Таз новорожденного ребенка значительно отличается от таза взрослого человека. Таз новорожденного имеет воронкообразную форму, его переднезадний диаметр больше поперечного. Крестцовый мыс выражен слабо, пограничная линия округлая. Подвздошная кость расположена более вертикально. Крестец новорожденного относительно большой, он занимает около 30% окружности таза (у взрослого человека около 26%) и менее глубоко вклинен между тазовыми костями. Некоторые половые отличия выражены уже у новорожденных. Так, у мальчиков тазовые кости более массивны, крылья подвздошных костей более прямые, крестец шире, лонный угол острее, а форма таза более воронкообразная, чем у девочек. Форма входа в полость малого таза у мальчиков приближается к треугольной, у девочек — к овалу, лонный угол у мальчиков (66—67°) меньше, чем у девочек (77—78°). После рождения форма и величина таза по мере увеличения возраста постепенно изменяются. Седалищные бугры отодвигаются латерально, запирательные отверстия увеличиваются и располагаются косо, малый таз принимает цилиндрическую форму. С ростом тазовой кости в толщину и формированием края вертлужной впадины (в возрасте 1—3 лет) головка бедренной кости глубже погружается в полость сустава, круговая зона смещается в сторону шейки бедренной кости. В 8—10 лет начинают появляться половые различия таза, особенно быстрый рост таза происходит в препубертатном периоде,

В течение жизни человека таз претерпевает существенные изменения. В пожилом и старческом возрасте таз наклоняется кзади, крылья подвздошных костей также занимают более наклонное положение, крылья и гребни подвздошных костей, седалищные бугры, ветви седалищных и лонных костей истончаются.

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) шаровидный многоосный, образован полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости (рис. 175). Волокнисто-хрящевая вертлужная губа (labrum acetabulare), сращенная с краем вертлужной впадины, углубляет последнюю.

Рис. 175. Тазобедренный сустав, правый, распил во фронтальной плоскости:

1 — Greater trochanter; 2 — Neck of femur; 3 — Synovial membrane; Synovial layer; 4 — Ligantents; Joint capsule; Articular capsule; 5 — Acetabular labrum; 6 — Acetabular margin; 7— Head of femur; 8 — Ligament ofhead of femur; 9 — Acetabular fossa; 10 — Epiphvsial piale; Growth piate; 11 — Transverse acetabular ligament; 12 — Zona orbicularis; 13 — Lesser trochanter

Внутрисуставная связка головки бедренной кости (ligamentum capitis femoris), окутанная синовиальной мембраной, с одной стороны прикрепляется к ямке головки бедренной кости, с другой — к тазовой кости в области вырезки вертлужной впадины и к поперечной связке вертлужной впадины (ligamentum transversum acetabuli) (рис. 176). Связка препятствует чрезмерному приведению и наружной ротации бедра. Кроме этого тазобедренный сустав укреплен несколькими толстыми прочными связками, расположенными в толще капсулы этого сустава или на ее поверхности (рис. 177, 178). На передней поверхности шейки бедренной кости при переходе синовиальной оболочки на тазобедренный сустав образуется Ансерова складка (син. Розенталя связка), в которой проходят сосуды к головке бедренной кости (Розенталь Исидор (Rosenthal Isidor, 1836—1915) — немецкий ученый-физиолог и анатом).

Поперечно ориентированная связка — круговая зона (zona orbicularis) — Вебера круговая зона, Стенли связка, проходящая в толще фиброзной мембраны тазобедренного сустава, представляет собой пучок круговых волокон, которые охватывают шейку бедренной кости в виде петли и прикрепляются к подвздошной кости под нижней передней подвздошной остью (Вебер Мориц (Weber Moritz Ignatz, 1795—1875) — немецкий анатом; Стенли Эдвард (Stanley Edward, 1791 — 1861) — английский анатом и хирург).

Подвздошно-бедренная связка (ligamentum Iliofemorale) — Бертена связка, син. Бигелоу связка, Фика связка — мощная (толщиной до 1 см), начинается на переднем крае нижней передней подвздошной ости, спускается вниз и прикрепляется к межвертельной линии. Эта связка препятствует чрезмерному разгибанию бедра, медиальная ее часть препятствует ротации бедра кнутри, латеральная часть — кнаружи (Бертен Экзюпери Жозеф (Bertin Exupere Joseph, 1712—1781) — французский врач и анатом; Фик Франц (Fick Franz Ludwig, 1813—1858) — немецкий анатом; Бигелоу Генри (Bigelow Henri Jacob, 1818—1890) — американский хирург и анатом). Кнутри от подвздошно-бедренной располагается лобково-бедренная связка (ligamentum pubofemorale) треугольной формы, которая начинается широким основанием от верхней ветви лобковой кости и тела подвздошной кости у места его сращения с лобковой костью. Вершина этой связки прикрепляется к медиальному краю межвертельной линии бедренной кости. Связка препятствует чрезмерному разгибанию бедра, его ротации кнаружи и отведению. Более тонкая седалищно-бедренная связка (ligamentum ischiofemorale), расположенная на задней стороне сустава, начинается на теле седалищной кости, идет почти горизонтально кнаружи и прикрепляется к вертикальной ямке большого вертела. Связка препятствует чрезмерному разгибанию бедра, его ротации кнутри и приведению. Волокна всех трех связок прочно сращены с фиброзной мембраной капсулы тазобедренного сустава и надежно его укрепляют. Тазобедренные суставы передают тяжесть тела нижним конечностям.

Рис. 176. Связка головки бедренной кости, правой:

1— Ligament ofhead of femur; 2— Obturator membrane; 3 — Acetabular fossa; 4 — Joint capsule; Articular capsule; 5 — Acetabular labrum; 6 — Fovea for ligament ofhead; 7— Headof femur; 8 — Lesser trochanter

Рис. 177. Связки тазобедренного сустава, правого, вид спереди:

1 — Femur; Thigh bone; 2 — Greater trochanter; 3 — Anterior inferior iliac spine; 4 — Iliofemoral ligament; 5 — Joint capsule; Articularcapsule; 6 — Pubofemoral ligament; 7 — Obturator canal; 8 — Obturator membranc; 9 — Lesser trochanter

Рис. 178. Связки тазобедренного сустава, правого, вид сзади:

1 — Ischial tuber; 2 — Sacrotubcrous ligament; 3 — Sacrospinous ligament; 4 — Ischial spine; 5 — Posterior sacro-iliac ligament; 6 — Lumbar vertebrae [V]; 7— Lumbar vertebrae [IV]; 8 — lliolumbar ligament; 9 — Iliac crest; 10 — Posterior superior iliac spine; 11 — Iliofemoral ligament; 12 — Greater trochanter; 13 — Intertrochantcric crest; 14 — Lesser trochanter; 15— Ischiofemoral ligament

На рис. 179 видна топография анатомических структур области тазобедренного сустава.

Шаровидный тазобедренный сустав имеет три основные оси движения, все они проходят через центр головки бедренной кости (вращательный центр тазобедренного сустава) и взаимно перпендикулярны. Соответственно сустав имеет три степени свободы, что позволяет производить движения в шести основных направлениях:

1) поперечная ось: сгибание и разгибание;

2) сагиттальная ось: отведение и приведение;

3) продольная ось: вращение вовнутрь и наружу.

В тазобедренном суставе осуществляются движения вокруг фронтальной, сагиттальной и вертикальной осей: сгибание — до 85—90° (при согнутой в коленном суставе голени до 120°), разгибание до 12—13°, отведение до 40°, приведение до 20°, поворот кнутри до 35°, поворот кнаружи до 15° (рис. 180). Мощная подвздошно-бедренная связка тормозит разгибание (см. рис. 177).

В позиции «стоя на одной ноге» или в одну из фаз ходьбы центр тяжести тела (S) смещается в сторону «свободной» ноги так, чтобы вес тела (К) действовал вдоль линии, которая проходит по середине тазобедренного сустава (рис. 181). Такое эксцентричное смещение груза вызывает вращение, которое имеет тенденцию наклонять часть тела, расположенную выше сустава, в сторону «свободной» ноги. Чтобы сохранить устойчивое равновесие, должна быть применена противодействующая сила (с помощью мышц) — достаточная, чтобы противостоять вращательному движению. В тазобедренном суставе это противодействие осуществляется, главным образом, силой мышц (М), отводящих бедро (средняя и малая ягодичные мышцы). Однако плечо рычага этой силы, действующей на тазобедренный сустав, составляет только одну треть длины плеча действия веса тела, т.е. соотношение длины плеча мышечной силы (b) к длине плеча веса тела (а) — 1:3. Следовательно, чтобы удержать тазобедренный сустав в положении «стоя на одной ноге», требуется мышечная сила, эквивалентная утроенному весу тела. Это означает, что «давящая» сила, которой должен противостоять тазобедренный сустав во время ходьбы, приблизительно в четыре раза превышает вес тела. В результате этого тазобедренный сустав подвергается чрезвычайным нагрузкам, которые способствуют патологическим изменениям (см. рис. 181).

Морфологические особенности тазобедренного сустава существенно изменяются в течение жизни человека. У новорожденного вертлужная впадинауплощенная, овальная. Большая часть головки бедра практически находится вне ее. Суставная капсула тонкая, связочный аппарат развит слабо. В раннем детстве вертлужная впадина углубляется, формируется ее край, головка бедренной кости входит в глубь впадины, а круговая зона смещается в направлении шейки бедренной кости. Лишь в подростковом возрасте круговая зона полностью окружает шейку бедренной кости.

Тазобедренный сустав кровоснабжается ветвями медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из глубокой артерии бедра) и запирательной артерии. Кровь оттекает в глубокие вены таза и бедра. Лимфа оттекает в глубокие паховые лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями запирательного, бедренного и седалищного нервов.

На рис. 182 представлена рентгенограмма тазобедренного сустава. Видна округлая головка бедренной кости, на медиальной поверхности которой находится углубление с неровными краями — ямка головки; рентгеновская суставная щель полулунной формы. Тело надколенника наслаивается на дистальный эпифиз бедренной кости.

Рис. 179. Топографические взаимоотношения структур газа и верхней трети бедра, правого. Фронтальный распил через тазобедренный сустав (А — схема, Б — МРТ):

1 — Shaft of femur; Body of femur; 2 — Adductores; 3 — Obturator externus; 4 — Acetabular labrum; 5 — Acetabular fossa; 6 —- Ligament of head of femur; 7— Head of femur; 8 — Acetabulum; 9 — Ilium; 10 — Iliacus; 11 — Gluteus maximus; 12— Gluteus medius; 13 — Gluteus minimus; 14 — Epiphysial line; 15 — Neckof femur; 16 — Greater trochanter; 17— Trochanteric bursa; 18 — Vastus lateralis

Рис. 180. Движения в тазобедренном суставе:

1 — Lateral rotation; Extemal rotation; 2 — Adduction; 3 — Extension; 4 — Flexion; 5— Abduction; 6 — Medial rotation; Intcrnal rotation

Рис. 181. Нагрузки нa правый тазобедренный сустав при ходьбе, вид спереди

Тазобедренный сустав и вертлужная впадина проецируется на кожу бедра (Вовченко проекция) с помощью биспинальной линии, проведенной между верхними передними подвздошными остями. Для этого линию делят на четыре части и от точки, расположенной на границе наружной и внутренней четвертей, опускают перпендикуляр, равный одной части линии, и тогда нижний конец его будет соответствовать головке бедренной кости и вертлужной впадине тазовой кости.

Топографо-анатомическим ориентиром при реконструктивных и оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе является Лубоцкого линия — линия проекции тазобедренного сустава на кожу передней области бедра, которая проходит от основания большого вертела бедренной кости к середине паховой складки и делит головку и шейку бедренной кости на две части; внутреннюю (головка) длиной 4,5—5,0 см и наружную (шейка бедренной кости и основание большого вертела) длиной 6,0—6,5 см (Лубоцкий Давид Наумович, 1899—1967 — отечественный топографоанатом).

Топографо-анатомическим ориентиром при диагностике вывиха бедренной кости служит Петерова линия — горизонтальная линия, идущая по верхнему краю лобкового симфиза и соединяющая большие вертелы бедренных костей; при нормальном положении бедра линия пересекает большие вертелы с обеих сторон, при вывихе она принимает ломаный вид.

Топографо-анатомическим ориентиром при рентгенологической оценке функции тазобедренного сустава и формирования бедра новорожденного служит четырехугольник Копича, образованный в передней области бедра контурами крыши вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости, по бокам — латеральной и медиальной линиями, ограничивающими головку бедренной кости. В центре четырехугольника проецируется костное ядро головки бедренной кости.

Коленный сустав (articulatio genus) самый большой, сложный комплексный двухосный мыщелковый, образован мыщелками и над коленниковой поверхностью бедренной кости, верхней суставной поверхностью большеберцовой кости и суставной поверхностью надколенника (рис. 183). В суставе имеются два фиброзно-хрящевых мениска полулунной формы, треугольных на разрезе. Это узкий медиальный мениск (meniscus medialis) и более широкий и толстый (до 8 мм у края) латеральный мениск (meniscus lateralis) (рис. 184).

Наружный толстый край каждого мениска сращен с капсулой, а обращенный внутрь сустава край истончен. Мениски прикреплены своими концами к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости, передние концы менисков соединены поперечной связкой колена (ligamentum transversum genus). Тонкая свободная широкая суставная капсула прикрепляется на бедренной кости, отступя на 1 см от края суставной поверхности. На большеберцовой кости и на надколеннике капсула прикрепляется по краям их суставных поверхностей и срастается с наружными краями обоих менисков.

Рис. 182. Фронтальный срез женского таза, Т1-взвешенное изображение (магнитно-резонансная томография):

1 — внутренняя подвздошная артерия; 2 — тело матки; 3 — яичник; 4 — тело позвонка; 5 — большая поясничная мышца; 6 — маточная труба; 7— вертлужная впадина; 8 — головка бедренной кости; 9 — большой вертел бедренной кости; 10 — прямая кишка; 11 — седалищная кость (по С.К. Терновом)

Синовиальная мембрана образует многочисленные складки, содержащие жировую клетчатку. Это парные крыловидные складки (plicae alares), расположенные книзу и по бокам от надколенника, внедряются в полость сустава между сочленяющимися костями. Непарная поднадколенниковая синовиальная складка (plica synovialis infrapatellaris) идет от надколенника вниз, к переднему межмыщелковому полю, разделяя полость сустава на левую и правую части (рис. 185).

Большое число внутри- и внесуставных связок укрепляют коленный сустав (рис. 186, 187). Малоберцовая коллатеральная связка (ligamentum collaterale fibulare), толщиной около

5 мм, начинается на латеральном надмыщелке бедренной кости и прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. Большеберцовая коллатеральная связка (ligamentum collaterale tibiale), шириной 10—12 мм, сращенная с капсулой сустава, начинается на медиальном надмыщелке бедренной кости и прикрепляется к наиболее выступающей части медиального края большеберцовой кости. Коллатеральные связки ограничивают разгибание и повороты голени кнаружи. Косая подколенная связка (ligamentum popliteum obliquum) — Винслоу связка (Винслоу Яков (Winslow Ja- cob Benignus, 1669—1760) — датский анатом), расположенная на задней стороне суставной капсулы, начинается на заднемедиальном крае медиального мыщелка большеберцовой кости, направляется по задней поверхности сустава вверх и кнаружи, вплетается в капсулу сустава и прикрепляется к задней поверхности бедренной кости над ее латеральным мыщелком. Волокна этой связки являются продолжением сухожилия полуперепончатой мышцы, изогнувшись, они направляются латерально и вверх. Дугообразная подколенная связка (ligamentum popliteum arcuatum), также расположенная на задней поверхности сустава, начинается на задней стороне головки малоберцовой кости и латерального надмыщелка бедра, поднимается вверх, дугообразно изгибается в медиальную сторону, частично прикрепляясь к средней части косой подколенной связки, далее, спускаясь вниз, прикрепляется к задней поверхности большеберцовой кости.

Связка надколенника (ligamentum patellae) — Нуна средняя связка надколенника — толстый широкий фиброзный тяж, расположенный между надколенником и бугристостью большеберцовой кости, является частью сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Медиальная (Нуна внутренняя связка надколенника) и латеральная (Нуна наружная связка надколенника) поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale) являются внутренними и наружными пучками сухожилия четырехглавой мышцы бедра, перекидывающимися от надколенника к латеральному и медиальному надмыщелкам бедра (Нун Антон (Nuhn Anton, 1814—1889) — немецкий анатом).

Рис. 183. Кости бедра и голени, формирующие коленный сустав, правый (А — вид спереди, Б — вид сзади):

1 — Fibula: 2 — Superior articular facet: 3 — Lateral condyle of tibia; 4 — Lateral condyle of femur; 5 — Lateral epicondyle; 6 — Patella; 7 — Femur; Thigh bone; 8 —- Popliteal surface; 9 — Intercondylar fossa; 10 — Medial epicondyle; 11 — Medial condyle of femur; 12 — MediaI condyle oftibia; 13 — Soleal line; 14 — Tibial tubcrosity; 15 — libia; 16 — Intercondylareminence; 17 — Tibiofibularjoint; Superiortibiofibularjoinl; 18 — Head of fibula: 19 — Neck of fibula; 20— Shaft of fibula; Body of fibula

Рис. 184. Мениски коленного сустава, правого, вид сверху:

1 — Posterior cruciate ligament; 2 — Tibial coliateral ligament; 3 — Medial meniscus; 4 — Anterior cruciate Iigament; 5 — Patellar ligament; 6 — Transverse ligament of knee; 7 — Posterior meniscofemoral ligament; 8 — Tibiofibularjoint; Superior tibiofibularjoint; 9 — Fibular coliateral ligament; 10 —Head of fibula; 11 — Lateral meniscus

Рис. 185. Коленный сустав, правый, сагиттальный распил:

1 — Gastrocnemius, lateral head; 2 — Popliteus; 3 — Posterior cruciate ligament; 4 — Anterior cruciate ligament; 5 — Popliteal artery and vein; 6 — Biceps femoris; 7— Skin; 8 — Quadriceps femoris: Tendon; 9 — Suprapatellar bursa; 10 — Articularsurlacc of patella; 11- Subcutaneous prepatellar bursa; 12 — Patella; 13 — Lateral condyle of femur; 14 —Aiarfolds; 15 — Infrapatellarsynovial fold; 16 —- Deep infrapatellar bursa; 17 — Patellar ligament; 18 — Tibia

В коленном суставе расположены две внутрисуставные крестообразные связки (см. рис. 186). Передняя крестообразная связка (ligamentum cruciatum anterius) начинается на медиальной поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Спереди латеральный мениск соединяется с передней крестообразной связкой пучком фиброзных волокон — Гумфри связка (син.: передняя менискобедренная связка, ligamentum meniscofemorale anterius) (Гумфри Георг (Humphry George Murray, 1820—1896) — английский хирург и анатом). Задняя крестообразная связка (ligamentum cruciatum posterius) начинается на латеральной поверхности медиального мыщелка бедренной кости, идет кзади и книзу и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. От задней крестообразной связки отходит часть волокон — Врисберга связка, Вейтбрехта связка, или Роберова связка (син.: задняя мениско-бедренная связка, ligamentum meniscofemorale posterius) — соединяющая латеральную поверхность медиального мыщелка бедренной кости с задней частью латерального мениска (Врисберг Генрих (Wris- berg Heinrich August, 1739—1808) — немецкий врач и анатом; Вейтбрехт Иосия, 1702—1747 — отечественный анатом; Робер Цезарь (Robert Cesar Alphonce, 1801 — 1862) — французский хирург). Крестообразные связки, покрытые синовиальной мембраной, ограничивают сгибание, разгибание и вращение голени внутрь.

Рис. 186. Внутрисуставные связки коленного сустава, правого (А — вид спереди, надколенник оттяну т вниз, Б — вид сзади):

1 — Fibula; 2 — Patella; 3 — Anterior ligament of flbular head; 4 — Lateral meniscus; 5 — Fibular collatcral ligament; 6 — Transverse ligament of knee; 7 — Anterior cruciate ligament; 8 — Facies patellaris femur; 9 — Posterior menisco- femoral ligament; 10 — Intercondylar fossa; 11 — Medial condyle of femur; 12 — Posterior cruciate ligament; 13 — Medial meniscus; 14 — Tibial collateral ligament; 15 — Patellar ligament; 16 — Tibia; 17 — Interosseous membrane of leg; 18 — Lateral condyle of femur; 19 — Head of fibula; 20 — Posterio ligament of flbular head

Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок (см. рис. 187). Наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris) расположена между дистальным эпифизом бедренной кости и сухожилием четырехглавой мышцы бедра (выше надколенника). Глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profunda) залегает между связкой надколенника и проксимальным эпифизом большеберцовой кости. Подкожная преднадколенниковая сумка (bursa subcutanea prepatellaris) находится на передней поверхности коленного сустава на уровне надколенника в слое подкожной клетчатки. Крювелье связка колена — складка синовиальной оболочки в коленном суставе (Крювелье Жан (Cruveilhier Jean. 1791—1874) — французский анатом, патологоанатом и клиницист).

Рис. 187. Связки и сумки коленного сустава, правого, вид с латеральной стороны:

1 — Interosseous membrane of leg; 2 — Fibula; 3 — Tibiofibular joint; Superior tibiofibular joint: 4— Fibular collateral ligament; 5— Subpopliteal recess; 6 — Popliteus; Tendon; 7 —Subtendinous bursa; 8 — Gastrocnemius, lateral head; 9 — Femur; Thigh bone; 10 — Quadriceps femoris; Tendon; 11 — Sup rapatellar bursa; 12 — Subcutaneous prepatellar bursa; 13 — Lateral meniscus; 14 — Patellar ligament; 15 — Subcutaneous infrapatellar bursa; 16 — Deep infrapatellar bursa; 17— Synovial membrane; Synovial laver; 18 — Tibia

Рис. 188. Роль крестообразных и коллатеральных связок в сгибании и разгибании голени

Правый коленный сустав, вид спереди (натянутые волокна связок выделены красным цветом)

A. Разгибание.

Б. Сгибание.

B. Сгибание и поворот вовнутрь.

Коллатеральные связки натягиваются только при разгибании (А), крестообразные связки или часть из них натягиваются при любых движениях в коленном суставе: медиальная часть обеих крестообразных связок натягивается при разгибании (А), латеральная часть передней крестообразной связки и вся задняя крестообразная связка - при сгибании (Б), медиальная часть передней связки и вся задняя связка - при сгибании и повороте вовнутрь (В). Этим крестообразные связки помогают поддерживать устойчивость колена в любом положении.

Движения в коленном суставе совершаются вокруг фронтальной оси — разгибание (до 180°), сгибание (до 130°) и вокруг продольной (вертикальной) оси при согнутом коленном суставе — повороты внутрь (до 10°), кнаружи (до 40°). При сгибании в коленном суставе расслабляются коллатеральные связки, создается возможность для вращательных движений вокруг продольной оси. При этих движениях мениски скользят по суставной поверхности большеберцовой кости. Крестообразные связки ограничивают поворот внутрь, а коллатеральные связки — движение кнаружи. При разогнутой голени коллатеральные связки натягиваются, мыщелки бедренной кости упираются в проксимальный эпифиз большеберцовой кости, бедро и голень составляют единую прочную опору (рис. 188, 189, 190, 191).

На рентгенограммах коленного сустава вследствие наличия менисков рентгеновская суставная щель широкая. Примерно в средней части суставная щель изогнута над межмыщелковым возвышением большеберцовая кости. На снимках четко видны не только бедренная и большеберцовой кости, но и надколенник. Последний наслаивается на дистальный эпифиз бедренной кости. Между медиальным и латеральным мыщелками бедренной кости находится более светлый участок, соответствующей межмыщелковому возвышению (рис. 192, 193).

Коленный сустав кровоснабжается из суставной сети, образованной артериями латеральной и медиальной верхними и нижними коленными и средней коленной (из подколенной артерии), нисходящей коленной (из глубокой артерии бедра), передней и задней большеберцовыми возвратными артериями (из передней большеберцовой артерии). Кровь оттекает в глубокие вены: передние большеберцовые, подколенную и бедренную. Отток лимфы осуществляется по лимфатическим сосудам в подколенные лимфатические узлы. Капсула иннервируется ветвями большеберцового и общего малоберцового нервов.

Соединения костей голени. Соединения между большеберцовой и малоберцовой костями практически неподвижны, это связано с опорной функцией голени и участием малоберцовой кости в образовании голеностопного сустава (рис. 194). Между межкостными краями большеберцовой и малоберцовой костей натянута толстая межкостная перепонка голени (membrana interossea cruris). В верхней и нижней частях перепонки имеются отверстия, через которые проходят сосуды и нервы, например, канал, образующийся при прохождении передней большеберцовой артерии через межкостную перепонку голени на ее переднюю поверхность — Гиртля фиброзный канал (Гиртль Йозеф (Hyrtl Joseph, 1811—1894) — австрийский анатом).

Рис. 189. Движение менисков во время сгибания колена (правый коленный сустав при разгибании (А) и сгибании (Б), вид сбоку; вид сверху на верхнюю поверхность большеберцовой кости при разгибании (В) и сгибании (Г) голени):

1 —- Patella; 2 — Fibular collateral ligament; 3 — Pateilar ligament; 4 — MediaI meniscus; 5 —- Tibial collateral ligament; 6 — Lateral meniscus

Медиальные мениски, закрепленные надежнее латеральных, подвергаются значительно меньшему смещению во время сгибания коленного сустава.

Рис. 190. Согнутый коленный сустав, правый. Вил спереди, суставная капсула и надколенник удалены

Состояние при разрыве передней крестообразной связки

А. Согнутая правая голень, вид спереди.

Б. Согнутая правая голень, виде медиальной стороны.

Разрыв крестообразной связки приводит к подвижности большеберцовой кости относительно бедренной и ее движениям вперед и назад, подобно выдвижному ящику, в зависимости от того, какая крестообразная связка разорвана - передняя или задняя (признак «переднего или заднего выдвижного ящика»). Разрыв передней крестообразной связки, показанный на схеме, встречается в десять раз чаще разрыва задней связки. Обобщенно механизм повреждения можно выразить как «внутрь ротационная травма при фиксированной ноге». Удар сбоку по полностью разогнутой голени при фиксированной стопе часто приводит к повреждению передней крестообразной связки, медиальной коллатеральной связки и разрыву медиального мениска («несчастливая триада»).

Рис. 191. Вращательные движения большеберцовой кости но отношению к бедренной кости и голени, согнутой под углом 90°:

1 — Medial condyle of tibia; 2 — Tibial collateral ligament; 3— Medial meniscus; 4 — Lateral meniscus; 5— Fibular collateral ligament

Правый коленный сустав, вид сверху, голень согнута

A. Нейтральная (0°) позиция.

Б. Вращение наружу.

B. Вращение вовнутрь.

Ось вращения большеберцовой кости проходит вертикально через медиальную часть медиального мыщелка большеберцовой кости. Так как крестообразные связки (здесь не показаны) во время вращения вовнутрь закручиваются вокруг друг друга, диапазон движения голени (приблизительно 10°) значительно меньше, чем при вращении наружу (30-40°). Большинство разрывов крестообразных связок происходит в результате внутреннего вращения и вовлекает передние крестообразные связки.

Межберцовый сустав (articulatio tibiofibularis) плоский малоподвижный, образован малоберцовой суставной поверхностью большеберцовой кости и суставной поверхностью головки малоберцовой кости (см. рис. 169). Туго натянутая суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей. Передняя и задняя связки головки малоберцовой кости (ligamenta capitis fibulae anterius et posterius) укрепляют капсулу сустава спереди и сзади (см. рис. 171). Межберцовый синдесмоз (syndesmosis tibiofibularis) плоский малоподвижный, образован малоберцовой вырезкой большеберцовой кости и суставной поверхностью латеральной лодыжки малоберцовой кости (рис. 195). В синдесмоз часто впячивается синовиальная мембрана голеностопного сустава, превращая его в нижний межберцовый сустав. Передняя и задняя межберцовые связки (ligamenta tibiofibularia), расположенные между латеральной лодыжкой и большеберцовой костью, укрепляют это соединение. Нижняя часть передней межберцовой связки, идущей от края малоберцовой вырезки большеберцовой кости по передней поверхности малоберцовой кости к латеральной лодыжке, получила название нижняя связка латеральной лодыжки (ligamentum malleoli externi inferius) — Вейтбрехта связка (Вейтбрехт Иосия, 1702—1747 — отечественный анатом).

Рис. 192. Сагиттальный срез коленного сустава, изображение, взвешенное по протонной плотности, с подавлением сигнала от жировой ткани (магнитно-резонансная томография):

1 — латеральный мыщелок большеберцовой кости: 2—латеральный мениск; 3 — икроножная мышца, латеральная головка; 4 — латеральный мыщелок бедренной кости; 5 — эпифизарный хрящ; 6 — двуглавая мышца бедра; 7 — латеральная широкая мышца бедра (по С. К. Терновому)

Рис. 193-А. Рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции:

1 — медиальный мыщелок бедренной кости: 2 — латеральный мыщелок бедренной кости; 3 — медиальный надмыщелок; 4 —латеральный надмыщелок; 5 — надколенник; 6— нижний полюс надколенника; 7 — верхний полюс надколенника; 8 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 9 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 10 — медиальный межмышелковый бугорок; 11 — латеральный межмыщелковый бугорок; 12—головка малоберцовой кости: 13 — суставная щель коленного сустава (по А.Ю. Васильеву)

Рис. 193-Б. Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции:

1 — медиальный мыщелок бедренной кости; 2 — латеральный мыщелок бедренной кости; 3 — межмыщелковая ямка бедренной кости; 4— надколенник; 5— головка малоберцовой кости; 6 — подколенная ямка; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — передняя поверхность диафиза большеберцовой кости; 9 — задняя поверхность диафиза большеберцовой кости; 10— суставная щель коленного сустава; 11 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 12 — медиальный мыщелок большеберцовой кости (по А.Ю. Васильеву)

Рис. 194. Соединения костей голени, правой (А — вид спереди, Б — вид сзади, В — поперечное сечение через кости голени):

1 — Latcral malleolus; 2 — Tibiofibular syndesmosis; Inferior tibiofibular joint; 3 — Anterior border; 4 — Lateral surface; 5 — Shaft of fibula; Bodv of fibula; 6 — Fibula; 7 — Intcrosscous membrane of leg; 8 — Neck of fibula; 9 — Hcad of fibula; 10 — Tibiofibular joint; Superior tibiofibular joint; 11 — Intercondylar eminence; 12 — Superior articular facet; 13 — Medial condyle; 14 — Soleal line; 15 — TibiaI tuberosity; 16 — Lateral condyle; 17— Tibia; 18— Medial surface; 19 — Posterior surface; 20— Malleolargroove; 21 — Medial malleolus; 22 —Malleolar fossa

Рис. 195. Голеностопный и таранно-пяточный суставы, распил во фронтальной плоскости:

1 — Flexor digitorum brevis; 2 — Lateral plantar artery, vein and nerve; 3 — Quadratus plantae; Flexor accessorius; 4 — Abductor hallucis; 5 — Medial plantar artery; 6 — Medial plantar nerve; 7 — Talocalcaneal interosscous ligament; 8 — Subtalar joint; Talocalcaneal joint; 9 — Flexor retinaculum; 10 — Tcndinous sheath of flexor digitorum longus; 11 — Flexor digitorum longus; Tcndon; 12 — Tibialis posterior: Tendon; 13 — Tendinous sheath of tibialis posterior; 14 — Medial ligament; Deltoid ligament, tibionavicular part; 15 — Tibia, medial malleolus; 16 — Metaphysis, cpiphysial line; 17 — Ankle joint; 18 — Tibia; 19 — Tibiofibular syndesmosis; Inferior tibiofibular joint; 20— Posterior talofibular ligament; 21 — Fibula, lateral malleolus; 22 — Caicaneofibular ligament; 23 — Superior libular retinaculum: Superior peroneal retinaculum; 24 — Fibularis brevis; Peroneus brevis; Tendon; 25 — Common tendinous sheath of flbulares; Common tendinous sheath of peronei; 26 — Fibularis longus; Peroneus longus; Tendon; 27 — Inferior fibular retinaculum; Inferior peroneal retinaculum; 28 — Calcaneus; 29 — Abductor digiti minimi; 30— Plantar aponeurosis; 31 — Body of talus

Соединение костей стопы. Стопа как целое. Стопа несет на себе всю тяжесть тела, являясь органом опоры и передвижения. Это накладывает существенный отпечаток на ее строение и характер соединения костей. Все суставы стопы можно разделить на четыре группы: 1) сочленения стопы с голенью; 2) сочленения костей предплюсны между собой; 3) сочленения между костями предплюсны и плюсны; 4) сочленения костей пальцев (рис. 196, 197, 198, см. рис. 195). Все эти суставы укреплены прочными связками.

Голеностопный (надтаранный) сустав (articulatio talocruralis) сложный блоковидный одноосный, образован суставными поверхностями обеих лодыжек, нижней суставной поверхностью большеберцовой кости и блоком таранной кости (см. рис. 195). Суставная капсула на передней поверхности костей голени и на таранной кости прикрепляется на 5—8 мм кпереди от суставного хряща, кзади и с боков — по линии суставного хряща. По бокам сустава капсула прочная и толстая, спереди и сзади — тонкая, образует складки.

Рис. 196. Голеностопный сустав и суставы стопы, распил в сагиттальной плоскости:

1 — Adductor hallucis, oblique head; 2 — Base of proximal phalanx; 3 — Metatarsophalangcal joint; 4 — Flexor digitorum brevis; 5 — Quadratus plantae; Flexor accessorius; 6 — Long plantarligament; 7— Plantar aponeurosis; 8 — Calcaneus; 9 — Calcaneal tuber; 10 — Talocalcancal interosseous ligament; 11 — Talus; 12 — Flexor hallucis longus; 13 — Triceps surae; Calcaneal tendon; 14 — Tibia; 15 — Extensor hallucis longus; 16 — Ankl ejoint; 17— Subtalar joint; Talocalcaneal joint; 18— Talocalcaneonavicular joint; 19 — Navicular; 20 — Intermediate cuneiform; Middle cuneiform; 21 — Tarsomeiatarsal joint; 22 — Fibularis longus: Peroneus longus; Tendon; 23 — Metatarsal [II]; 24 — Dorsal interosseus [I]

Рис. 197. Голеностопный сустав и суставы стопы, правой, распил во фронтальной плоскости:

1 — Tibia; 2 — Ankle joint; 3 — Medial malleolus; 4 — Talus; 5 — Navicular; 6 — Cuneonavicular joint; 7— Intermediatc cuneiform; Middle cuneiform: 8 — Lateral cuneiform; 9 — Medial cuneiform; 10 — Abductor hallucis; 11 — Metatarsal [I]; 12 —- Mctatarsophalangeal joint [I]; 13 —Proximal phalanx [I]; 14 — Middle phalanx [IV]; 15 — Distal phalanx [I]; 16 —Interphalangeal joints offoot; 17— Interossei; 18 — Abductor digiti minimi; 19 — Metatarsal [V]; 20 — Tarsometatarsal joints; 21 — Intercuneiformi joints; 22 — Cuboid; 23 — Calcaneocuboid joint; 24 — Talocalcaneonavicular joint; 25= 23 + 24 — Transverse tarsal joint; 26 — Calcaneus; 27— Lateral malleolus; 28 — Talocalcaneal interosseous ligament; 29— Fibula

Рис. 198. Связки и суставы стопы, правой, вид сверху и справа:

1 — Dorsal tarsometatarsal ligaments; 2 — Dorsal cuneocuboid ligament; 3 — Dorsal calcaneocuboid ligament; 4 — Lateral talocalcaneal ligament; 5 — Calcaneofibular ligament; 6 —Lateral malleolus; 7 — Anterior talofibular ligament; 8 — Anterior tibiofibular ligament; 9 — Interosseous membranc of leg; 10 — Tibia; 11 — Medial malleolus; 12 — Medial ligament; Dcltoid ligament; 13 — Calcaneonavicular ligament; Calcaneocuboid ligament; 15 = 13+ 14 — Bifurcate ligament; 16 — Dorsal cuneonavicular ligament; 17 — Metatarsal interosseous ligaments

Суставная капсула укреплена прочными связками. Толстая медиальная коллатеральная (дельтовидная) связка (ligamentum collaterale mediale, s. deltoideum) — Лаута связка — начинается на медиальной лодыжке, спускается вниз и прикрепляется своим расширенным концом к ладьевидной, таранной и пяточной костям (Лаут Томас (Lauth Thomas, 1758—1826) — французский анатом). Связка состоит из четырех частей: большеберцово-ладьевидной, больше берцово-пяточной, передней и задней больше-берцово-таранных (рис. 199-А). Латеральная коллатеральная связка (ligamentum collaterale laterale) состоит из трех частей (рис. 199-Б). Тонкая короткая четырехугольная передняя таранно-малоберцовая связка (ligamentum talofibulare anterius) соединяет наружную поверхность латеральной лодыжки с шейкой таранной кости. Задняя таранно-малоберцовая связка (ligamentum tabofibulare posterius) начинается на латеральной лодыжке, направляется кзади и прикрепляется к заднему отростку таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка (ligamentum calcaneofibulare) — Баркова связка — начинается на латеральной лодыжке, идет вниз и прикрепляется к наружной поверхности пяточной кости (Барков Ганс (Barkov Hans Karl Leopold, 1798—1873) — немецкий анатом).

В голеностопном суставе осуществляется тыльное и подошвенное сгибание вокруг фронтальной оси (общий объем 60—70°). При подошвенном сгибании могут совершаться незначительные боковые движения, так как при этом узкая часть таранной кости входит в широкий промежуток между лодыжками.

Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется от медиальной и латеральной артериальных лодыжковых сетей, которые образованы лодыжковыми ветвями передней и задней большеберцовых и малоберцовой артерий. Кровь оттекает в одноименные глубокие вены. Лимфа оттекает в подколенные лимфатические узлы. Капсула сустава иннервируется ветвями большеберцового и глубокого малоберцового нервов.

Межплюсневые суставы. Подтаранный сустав; таранно-пяточный сустав (articulatio subtalaris, articulatio talocalcanea) цилиндрический одноосный, образован задней пяточной суставной поверхностью таранной кости и задней таранной суставной поверхностью пяточной кости. Тонкая свободная суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей (см. рис. 195).

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicularis) шаровидный, образован ладьевидной, передней и средней пяточными суставными поверхностями таранной кости, передней и средней таранными суставными поверхностями пяточной кости и задней суставной поверхностью ладьевидной кости (см. рис. 196, 197). Суставная поверхность пяточной кости дополняется поверхностью подошвенной пяточно-ладьевидной связки. В зоне ее контакта с головкой таранной кости в толще связки имеется слой волокнистого хряща. Движения в суставе возможны только вокруг сагиттальной оси, которая проходит через медиальную часть головки таранной кости и выходит на латеральной поверхности пяточной кости. Этот сустав совместно с подтаранным функционирует как комбинированный сустав. Объем движения в этих суставах ограничен. Суставная капсула, прикрепляющаяся по краям суставных поверхностей, усилена связками. Очень прочная межкостная таранно-пяточная связка (ligamentum talocalcaneum interosseum), расположенная в пазухе предплюсны, соединяет обращенные друг к другу поверхности борозд пяточной и таранной костей. Меккелева связка (син.: задняя таранно-пяточная связка, ligamentum talocalcaneum posterius) соединяет задний отросток таранной кости с верхней поверхностью пяточной кости позади от задней таранной суставной поверхности.

Подошвенная пяточно-ладьевидная связка (ligamentum calcaneonaviculare plantare) — Баркова связка (син.: Меккелева связка), натянутая между нижнемедиальным краем опоры таранной кости, пяточной костью и нижней поверхностью ладьевидной кости, поддерживает головку таранной кости (рис. 200) (Барков Ганс (Barkow Hans Karl Leopold, 1798—1873) — немецкий анатом; Меккель Иоганн Фридрих (младший) (Meckel Johann Friederich (junior), 1781 — 1883) — немецкий анатом). При ее растяжении головка таранной кости опускается и стопа уплощается. Таранно-ладьевидная связка (ligamentum talonaviculare) начинается на тыльной поверхности шейки таранной кости и прикрепляется к ладьевидной кости (см. рис. 199).

Поперечный сустав предплюсны (articulatio tarsi transversa) — Шопаров сустав — образован двумя суставами: пяточно-кубовидным и таранно-ладьевидным. Последний по существу является частью таранно-пяточно-ладье-видного сустава. Суставные полости этих двух суставов образуют S-образную линию, идущую поперек длинной оси стопы (см. рис. 197) (Шопар Франсуа (Chopart Francois, 1743—1795) — французский врач и анатом).

Пяточно-кубовидный сустав (articulatio calcaneocuboidea) образован кубовидной суставной поверхностью пяточной кости и задней суставной поверхностью кубовидной кости (см. рис. 197). Суставная полость обычно изолирована от других суставов, иногда сообщается с полостью таранно-пяточно-ладьевидного сустава. Суставная капсула с медиальной стороны толстая и туго натянутая, с латеральной — тонкая свободная. Короткая прочная подошвенная пяточно-кубовидная связка (ligamentum calcaneocuboideum plantare) соединяет подошвенные поверхности обеих костей. Длинная подошвенная связка (ligamentum plantare longum) — самая мощная связка стопы, начинается на нижней поверхности пяточной кости и, веерообразно расширяясь, прикрепляется к основаниям II—V плюсневых костей (см. рис. 200). Перекидываясь на кубовидной кости через борозду сухожилия малоберцовой мышцы, она превращает борозду в канал.

Рис. 199. Связки голеностопного сустава и суставов стопы, правой (А — вид с медиальной стороны, Б — вид с латеральной стороны):

1 — Metatarsal [I]; 2 — Medial cuneiform; 3 — Navicular; 4 — Talonavicular ligament; 5 — Proximal phalanx [I]; 6 — Dista! phalanx [I]: 7=8 + 9+10+11 — Medial ligament: Deltoid ligament; 8 — Tibiocalcaneal part; 9 — Tibionavicular part; 10 — Anterior tibiotalar part; 11 — Posterior tibiotalar part; 12 — Tibia; 13 — Posterior tibiofibular ligament; 14 — Medial malleolus; 15 — Calcaneus; 16—- Sustentaculum tali: Talarshelf; 17 — Plantar calcaneonavicular ligament; Spring ligament: 18— Long plantar ligament; 19 — Dorsal tarsal ligaments; 20 —- Dorsal calcaneocuboid ligament; 21 — Calcaneofibular ligament; 22 — Posterior talofibular ligament: 23 — Lateral malleolus; 24 — Anterior talollbular ligament; 25 — Anterior tibiofibular ligament; 26= 13 + 25 — Tibiofibular syndesmosis; Inferior tibiofibular joint; 27 — Fibula: 28 — Talocalcaneal interosseous ligament; 29 — Talus; 30 — Metatarsophalangealjoints; 31 — Metatarsal [V]; 32 — Bifurcate ligament; 33 — Cuboid

Рис. 200. Подошвенные связки стопы, правой, вид снизу:

1 — Long plantar ligament; 2 — Fibularis longus; Peroneus longus; Tendon; 3 — Fibularis brevis; Peroneus brevis; Tendon; 4 — Plantar metatarsal ligaments; 5 — Collaleral ligaments; 6— Metatarsophalangeal joint; 7 — lnterphalangeal joint of foot; 8 — Joint capsule; Arlicularcapsule; 9 — Tendinous sheath of extensor hallucis longus; 10 — Plantar ligaments; 11 —Tarsometatarsal joint [1]; 12 — Plantar cuneonavicular ligaments; 13 — Tibialis anterior; Tendon; 14 — Tibialis posterior; Tendon; 15— Plantar cuboideonavicular ligament; 16 — Plantar calcaneonavicular ligament; Spring ligament; 17 — Flexor digitorum longus; Tendon; 18 — Flexor hallucis longus; Tendon

Таранно-ладьевидный сустав (articulatio talonaviculare) шаровидный, являющийся частью поперечного сустава предплюсны, образован суставной поверхностью головки таранной кости и проксимальной суставной поверхностью ладьевидной кости (см. рис. 197).

Кроме связок, укрепляющих пяточно-кубовидный и пяточно-ладьевидный суставы по отдельности, имеется раздвоенная связка (ligamentum bifurcatum — Баркова связка, син.: Меккелева связка), общая для этих двух суставов (см. рис. 199-Б). Эта связка начинается на верхнем крае пяточной кости и делится на два пучка: пяточно-ладьевидная связка (ligamentum calcaneonaviculare — Баркова связка, син.: Меккелева связка) и пяточно-кубовидная (ligamentum calcaneocuboideum), прикрепляющаяся на тыльной поверхности кубовидной кости. Раздвоенную связку называют ключом шопарова сустава, так как при ее рассечении поперечный сустав предплюсны легко расчленяется.

Клиноладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) — Бонне сустав — плоский малоподвижный, образован задними суставными поверхностями клиновидных костей и дистальной суставной поверхностью ладьевидной кости (см. рис. 197) (Бонне Амедэ (Bonnet Amedee, 1802—1858) — французский хирург и анатом). Суставная щель продолжается между клиновидными костями, иногда она посредством этих выпячиваний сообщается с полостью предплюсне-плюсневых суставов. Суставная капсула, прикрепленная по краю суставных хрящей сочленяющихся поверхностей, укреплена связками: тыльными и подошвенными клиноладьевидными (ligamenta cuneonavicularia dorsalia et plantaria — Баркова связки), межкостными межклиновидными (ligamenta intercuneiformia interossea), а также тыльными и подошвенными межклиновидными (ligamenta intercuneiformia dorsalia et plantaria) (см. рис. 199, 200).

В межплюсневых суставах совершаются сочетанные движения: повороты пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг косой сагиттальной оси. При повороте стопы внутрь (пронация) латеральный край стопы приподнимается, при повороте кнаружи (супинация) приподнимается медиальный край, тыльная поверхность стопы поворачивается в латеральную сторону (общий объем движения вокруг сагиттальной оси не превышает 55°).

Предплюсно-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarseae) — Лисфранков сустав — плоские малоподвижные, сформированы суставными площадками дистальных поверхностей трех клиновидных и кубовидной костей и основаниями пяти плюсневых костей (Лисфранк Жак (Lisfranc de St. Martin Jacques, 1790—1847) — французский хирург). При этом образуются три изолированных сустава: 1) между медиальной клиновидной и I плюсневой костями; 2) между II—III плюсневыми костями и промежуточной и латеральной клиновидными костями; 3) между кубовидной костью и IV—V плюсневыми костями (см. рис. 196, 197). Капсулы суставов, прикрепленные по краям суставных поверхностей, укреплены тыльными и подошвенными предплюсне-плюсневыми (ligamenta tarsometatarsea dorsalia et plantaria) и межкостными клиноплюсневыми связками (ligamenta cuneometatarsea interossea). Из последних медиальная связка (клиноплюсневая межкостная связка, ligamentum cuneometatarseum interosseum), соединяющая медиальную клиновидную кость со II плюсневой, называется ключом лисфранкова сустава.

К подошвенным связкам стопы относится Генле связка [син.: поперечные связки предплюсны (медиальная и латеральная), ligamentum tarseum transversum (mediale et laterale)] — связка, соединяющая подошвенные поверхности основания V плюсневой кости, промежуточной и латеральной клиновидных костей (Генле Фридрих (Henle Friedrich Gustav Jacob, 1809— 1885) — немецкий анатом и патолог).

Межплюсневые суставы (articulationes intermetatarseae) образованы обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей. Их суставные капсулы, прикрепляющиеся по краям суставных поверхностей, укреплены тыльными и подошвенными плюсневыми связками (ligamenta metatarsea dorsalia et plantaria), которые направлены поперечно, и межкостными плюсневыми связками (ligamenta metatarsea interossea), соединяющими обращенные друг к другу поверхности плюсневых костей (см. рис. 197,198,200).

Плюснефаланговые суставы (articulationes metatarsophalangeae) эллипсоидные двухосные, образованы суставными поверхностями головок плюсневых костей и оснований проксимальных фаланг (см. рис. 197). Очень тонкая и свободная суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей. Суставы укреплены несколькими связками. Это латеральные и медиальные коллатеральные связки (ligamenta collateralia mediales et lateralis) (латеральные более толстые и прочные), подошвенные связки (ligamenta plantaria), глубокая поперечная плюсневая связка (ligamentum metatarseum transversum profundum), которая идет поперечно от головки I до головки V плюсневой кости, срастаясь с капсулами плюснефаланговых суставов и соединяя головки всех плюсневых костей. В плюснефаланговых суставах осуществляется сгибание и разгибание пальцев (общий объем — до 90°), их незначительное приведение и отведение.

Межфаланговые суставы стопы (articulationes interphalangeae pedis) блоковидные одноосные, образованы головками и основаниями соседних фаланг. Они аналогичны суставам кисти, но менее подвижны. Суставные сумки прикрепляются по краям суставных поверхностей. Они укреплены коллатеральными (ligamenta collateralia) и подошвенными связками (ligamenta plantaria). В межфаланговых суставах осуществляются сгибание и разгибание (см. рис. 197). Движения большого пальца более разнообразны, чем у остальных.

Сесамовидные кости стопы укрепляют Арнольда связки (Арнольд Фридрих (Arnold Fried- rich, 1803—1890) — немецкий анатом).

Топографо-анатомическим ориентиром служат Делорма линии (син. подошвенные линии) — проекция на кожу перегородок подошвенного апоневроза. Линии проводят на уровне заднего края латеральной лодыжки на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки, затем делят ее пополам и от полученной точки проводят латеральную линию к III межпальцевому промежутку, медиальную — к I межпальцевому промежутку.

Суставы стопы кровоснабжаются ветвями подошвенной дуги и глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы. Кровь оттекает в глубокие вены: малоберцовую, передние и задние большеберцовые. Отток лимфы осуществляется по лимфатическим сосудам в подколенные лимфатические узлы. Иннервация ветвями медиальных и латеральных подошвенных нервов (от большеберцового нерва), поверхностного и глубокого малоберцовых нервов.

Своды стопы. Кости стопы значительно менее подвижны, чем кости кисти, так как стопа человека идеально приспособлена для выполнения функции опоры и передвижения. В состав твердой основы стопы входит 10 костей: ладьевидная, три клиновидные, кубовидная и пять плюсневых костей, соединенных между собой множеством суставов, укрепленных мощными связками. Стопа человека представлена пятью продольными и одним поперечным сводами (дугами), которые обращены выпуклостью кверху. Каждый продольный свод (рис. 201) начинается от одной и той же точки (бугра) пяточной кости и включает кости предплюсны и соответствующую плюсневую кость. В образовании первого свода участвуют I плюсневая, медиальная клиновидная кости, медиальная часть ладьевидной, таранная и пяточная кости. Наиболее длинным и высоким является второй продольный свод, а наиболее низким и коротким — пятый. Каждый продольный свод имеет две точки опоры: пяточный бугор и головку плюсневой кости. Однако стопа в целом опирается на три точки: пяточный бугор и головки I и V плюсневых костей.

В поперечном направлении все пять сводов стопы имеют неодинаковую высоту. Продольные своды, соединенные в своих передних отделах на уровне наиболее высоких точек, образуют дугообразный поперечный свод стопы (см. рис. 201). Сводчатая конструкция стопы живого человека поддерживается благодаря форме костей, прочности связок (пассивные «затяжки» стопы) и тонусу мышц (активные «затяжки»),

К первым относятся связка и сухожилия, ко вторым — мышцы стопы (рис. 202, 203).

Для укрепления продольных сводов стопы особенно важны длинная подошвенная связка, подошвенная пяточно-ладьевидная связка и подошвенный апоневроз. Поперечный свод укрепляют поперечные связки подошвы: глубокая поперечная плюсневая, межкостные плюсневые и др. Продольно расположенные мышцы и их сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам пальцев, укрепляют ее продольные своды, а поперечно лежащие мышцы и их сухожилия укрепляют ее поперечный свод. При расслаблении активных и пассивных «затяжек» своды стопы опускаются, стопа уплощается, развивается плоскостопие.

Благодаря сводчатому строению стопы тяжесть тела равномерно распределяется на всю стопу. При ходьбе, беге, прыжках своды выполняют роль амортизаторов. Своды также помогают приспосабливаться стопе к ходьбе и бегу по неровной поверхности.

Важным топографо-анатомическим ориентиром служит Фейса линия — линия, проведенная от внутреннего края лодыжки до головки I плюсневой кости, но не пересекающая верхушку ладьевидной кости; определяет степень нарушения топографо-анатомической формы стопы, при плоской стопе располагается выше (Фейс Генри (Feiss Henry О.) — американский хирург-ортопед XX в.).

Рис. 201. Строение сводов стопы (А — продольный свод (вторая дуга), Б — поперечный распил I—V плюсневых костей), 45° — угол наклона дуги поперечного свода по отношению к горизонтальной плоскости:

1 — Calcaneus; 2 — Navicular; 3 — Talus; 4 — Intermcdiate CuneiForm; Middle CuneiForm; 5— Metatarsal [II]; 6 — Phalanges [II]

Рис. 202. Пассивные затяжки продольных сводов стопы, правой, виде медиальной стороны:

1 — Long plantar ligament; 2 — Plantar aponeurosis; 3 — Medial CuneiForm; 4 — Navicular; 5 — Talus; 6 — Flexor digitorum longus; 7— Flexor hallucis longus; 8 — Medial malleolus; 9 — Medial tubcrcle; 10 — Sustentaculum tali; Talar shelf; 11 — Plantar calcaneonavicular ligament; Spring ligament

Рис. 203. Активные и пассивные затяжки поперечного свода стопы, правой, вид с подошвенной стороны (А — общий вид, Б — подошвенные связки, В — мышца, приводящая большой палец стопы, Г - сухожилия задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц):

1 — Calcaneus; 2 — Fibularis longus; Peroneus longus; Tendon; 3 — Cuboid; 4 — Plantar ligaments; 5 — Deep transverse metatarsal ligantem; 6 — Proximal phalanx [I]; 7 — Base of proximal phalanx [I]; 8 — Metatarsophalangeal joints; 9 — Adductor hallucis, caput transversum; 10 — Metatarsal [I]; 11 — Base of metatarsal [1]; 12 — Adductor hallucis, caput obliquum; 13 — Base of metatarsal [V]; 14 — Intermediate cuneiform; Middle cuneiform; 15 — Medial cuneiform; 16 — Laleral cuneiform; 17— Tibialis posterior; Tendon; 18 — Medial malleolus; 19 — Sustentaculum tali; Talarshelf; 20 — Talus; 21 — Tuberosity of fifth metatarsal bone [V]

На рис. 204, 205 представлены основные оси движения суставов стопы, на рис. 206, 207, 208, 209, 210,211,212,213 — элементы биомеханики ходьбы.

Рис. 204. Основные оси движения суставов стопы, правой

A. Вид спереди, стопа согнута в голеностопном суставе.

Б. Вид сзади, функциональное положение.

B. Изолированный передний отдел правой стопы, вид сзади.

Г. Вид сверху.

Оси движений стопы сложные. Клинически важны следующие оси движений в суставах:

✵ Ось голеностопного сустава (сгибание и разгибание) проходит почти поперечно через латеральную и медиальную лодыжки и образует вместе с осью большеберцовой кости угол в 82° во фронтальной проекции, а также образует угол, равный 10° с фронтальной осью на медиальной стороне (А, Г).

✵ Ось движения в подтаранном суставе скольжения проходит косо вверх через стопу в направлении пяточной кости через медиальную часть канала предплюсны к центру ладьевидной кости. При пересечении с сагиттальной осью образуется угол в 20°, с горизонтальной - угол в 30°(Б, Г).

✵ Ось движений в переднем отделе стопы в таранно- пяточно-ладьевидном и предплюснево-плюсневых суставах (пронация/супинация) почти совпадает с сагиттальной осью, проходит от пяточной кости через кубовидную кость и идет вдоль второго луча (А, В).

Рис. 205. Ось движений заднего отдела стопы, правой, вид сзади. Правая нога и стопа, вид сзади:

1 — Lateral malleolus; 2 — Medial malleolus

A. Оси движений заднего отдела стопы, ось большеберцовой кости и пяточная ось совпадают с вертикальной линией. Пяточная ось делит пополам линию, проведенную между двумя лодыжками.

Б. Вальгусное положение: стопа повернута наружу.

B. Варусное положение: стопа повернута вовнутрь.

Рис. 206. Движения ноги во время цикла ходьбы

Во время нормальной ходьбы каждая нога функционирует поочередно как нога опорная и нога колеблющаяся. Фаза опорной ноги начинается, когда пятка касается земли (опора на пятку), и заканчивается, когда пальцы стопы отталкиваются от земли. Фаза колебания начинается с отталкивания большого пальца стопы от земли и заканчивается касанием земли пяткой. Это составляет 40% цикла ходьбы; 100% цикла походки - это период между двумя касаниями земли пяткой той же самой ноги.

Рис. 207. Цикл походки

Рис. 208. Ширина шага (А) и длина шага (Б)

Ширина шага (ширина следа) оценена сзади. Эта ширина уже, чем расстояние между двумя тазобедренными суставами. Длина шага равняется приблизительно двум или трем размерам длины стопы. Ширина и длина шага определяют область поддержки и таким образом играют основную роль в стабилизации ноги. Это особенно важно для больных с гемиплегией и для тех, у кого может проявляться неустойчивость походки и позиции.

Рис. 209. Нормальный диапазон движений голеностопного сустава, вид с латеральной стороны, правая нога (А — стопа фиксирована, Б —голень фиксирована)

Начиная с нейтрального (0°) положения у неопорной ноги возможно подошвенное сгибание до 40-50° и тыльное сгибание, или разгибание стопы в диапазоне 20-30°. Когда стопа установлена на земле (позиция походки), она может быть перемещена примерно на 50° назад (подошвенное сгибание) и 30° вперед (тыльное сгибание).

Рис. 210. Диапазон движения подтаранного сустава, правая нога, вид спереди (А — пронирована на 10%

Б — нейтральное положение 0% В — супинирована на 20°)

Ротация пяточной кости медиально (инверсия) и латерально измерена от нейтрального (нулевого) положения. Это осуществляется при удерживании ноги и перемещении пяточной кости назад и вперед. Оценка линии инверсии основывается относительно оси пяточной кости.

Рис. 211. Диапазон пронации/супинации поперечного сустава предплюсны и предплюсно-плюсневого сустава, правая стопа, вид спереди (А — диапазон пронации переднего отдела стопы составляет 20°, Б — диапазон супинации переднего

отдела стопы составляет 40°)

Диапазон движений проверен при фиксированном заднем отделе стопы. Пронация/супинация переднего отдела стопы, направленная наружу относительно заднего отдела стопы (подъем латеральной стороны стопы) или внутрь (подъем медиальной стороны стопы).

Рис. 212. Полный диапазон движения переднего и заднего отделов стопы, правая нога, вид спереди (А — выворот и пронация переднего отдела стопы составляет 30°, Б — инверсия и супинация переднего отдела стопы составляет 60°)

Рис. 213. Диапазон движения суставов большого пальца ноги, вид с латеральной стороны (А — сгибание/разгибание пальца — первый плюснефаланговый сустав, Б — сгибание межфалангового сустава большого пальца)