АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА - Г.Л. Билич - 2014

Мышечная система

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ШЕИ

Топография фасций и клетчаточных пространств шеи

Соответственно трем группам мышц шеи (поверхностным, над- и подподъязычным и глубоким), имеющим разное происхождение и анатомическое положение, выделяют три пластинки шейной фасции (три шейные фасции) (рис. 243, 244, 245). Подкожная мышца шеи, подобно мимическим мышцам, расположена под кожей и имеет только собственную фасцию.

Шейная фасция (fascia cervicis), расположенная главным образом в передних отделах шеи, состоит из трех пластинок (листков): поверхностной, предтрахеальной (средней) и глубокой (предпозвоночной).

Поверхностная пластинка шейной фасции (lamina superficialis fasciae cervicis) охватывает шею со всех сторон, внизу прикрепляется к переднему краю ключицы и рукоятки грудины и переходит в фасцию груди. Вверху поверхностная пластинка следует вверх, прикрепляется к подъязычной кости и продолжается вверх впереди надподъязычных мышц. Эта пластинка срастается с соединительнотканной капсулой подъязычной слюнной железы, а в области тела нижней челюсти — с жевательной фасцией и капсулой околоушной слюнной железы. В расщеплениях поверхностной пластинки справа и слева залегают грудино-ключично-сосцевидные и трапециевидные мышцы, для которых эта фасция образует фасциальные влагалища. В задних отделах шеи поверхностная пластинка срастается с выйной связкой, листками выйной фасции, вверху прикрепляется к наружному затылочному выступу и верхней выйной линии, а внизу переходит в фасцию спины. В области отверстия, через которое наружная яремная вена, располагаясь позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пронизывает фасцию и впадает в венозный угол, имеется утолщение поверхностной фасции шеи — Диттеля серповидная складка (Диттель Леопольд (Dittell Leopold Rit- ter, 1815—1898) — австрийский хирург и анатом).

Предтрахеальная пластинка (lamina pretrachealis, s. fascia media) — Портера фасция — располагается в переднебоковых отделах шеи (Портер Вильям (Porter William Henry, 1790—1861) — ирландский анатом и хирург). Внизу она прикрепляется к задней поверхности ключиц и рукоятки грудины, вверху срастается с подъязычной костью и с поверхностной пластинкой шейной фасции. Предтрахеальная пластинка образует фасциальные влагалища для мышц, расположенных ниже подъязычной кости (грудино-подъязычные, грудино-щитовидные, щито-подъязычные, лопаточно-подъязычные). По краям предтрахеальная пластинка справа и слева срастается с соединительнотканным влагалищем шейного сосудисто-нервного пучка (сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) и с поверхностной пластинкой шейной фасции. Позади предтрахеальной пластинки находятся гортань и щитовидная железа, верхний отдел трахеи. Впереди предтрахеальной пластинки располагаются только поверхностная пластинка шейной фасции и кожа. Предтрахеальная пластинка шейной фасции вместе с заключенными в нее мышцами имеет вид трапеции, границы которой соответствуют местам ее прикрепления: вверху — к подъязычной кости, внизу — к грудине и ключице, латерально-поверхностной пластинке шейной фасции, сбоку от лопаточно-подъязычных мышц. В связи с топографо-анатомическими особенностями предтрахеальной пластинки ее называют лопаточно-ключичным апоневрозом, парусом (апоневрозом) Рише (Рише Люис (Richet Louis Alfred, 1816—1891) — французский хирург), поскольку она напоминает парус, особенно когда пластинка натягивается при сокращении лопаточно-подъязычных мышц, что способствует оттоку крови от головы по шейным венам.

Рис. 243. Пластинки шейной фасции, вид спереди:

1 — Stemohyoid; 2 — Invcsting layer; 3 — Parotid gland; 4 — Mandible; 5 — Sternocleidomastoid; 6 — Carotid sheath; 7— Trapezius;

8 — Prevertebral laver; 9 — Clavicle

Между поверхностной и предтрахеальной пластинками над яремной вырезкой грудины находится надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство — Бернса пространство (син.: надгрудинное межапоневротическое пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale), в котором располагается венозная яремная дуга, соединяющая поверхностные вены шеи правой и левой сторон (Бернс Аллан (Burns Allan, 1781 — 1813) — английский врач и анатом). Это клетчаточное пространство образует позади нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева слепо заканчивающееся выпячивание (надгрудинно- ключично-сосцевидный слепой мешок Грубера), простирающееся до латерального края этих мышц.

Между внутренними органами шеи (щитовидной железой, гортанью и трахеей) сзади и предтрахеальной пластинкой спереди имеется предтрахеальное клетчаточное пространство, которое вдоль передней поверхности трахеи сообщается с передним сердостением.

Рис. 244. Фасции шеи, вид спереди:

1 — Sternocleidomastoid; 2 - Clavipectoral triangle; Dcltopectoral triangle; 3 — Pectoral fascia; 4 — Nuchal fascia; 5 — Cervical fascia, inves- ting laver; superficial layer; 6 — Submandibulargland; 7— Platysma; 8 — Hyoid bone; 9 —Internal jugularvein; 10 — External carotid artery; 11 — Carotid sheath; 12 — Laryngeal prominence; 13 — Omohyoid; 14 — Cervical fascia, pretracheal layer; 15 — Cervical fascia, prevertebral layer

Предпозвоночная пластинка (lamina prevertebralis, s. fascia prevertebralis, s. fascia profunda) находится позади глотки и пищевода и покрывает спереди предпозвоночные мышцы шеи (лестничные, длинные мышцы головы и шеи, передние и латеральные прямые мышцы головы). Вверху эта пластинка прикрепляется к наружному основанию черепа позади глоточного бугорка, по бокам — к поперечным отросткам шейных позвонков и образует фасциальные чехлы (футляры) для лестничных мышц, начинающихся от этих отростков. Предпозво- ночная пластинка прикрепляется внизу вместе с лестничными мышцами к I и II ребрам и продолжается во внутригрудную фасцию. Между предпозвоночной пластинкой сзади, глоткой и пищеводом спереди имеется позадивнутренностное клетчаточное пространство, продолжающееся вдоль пищевода вниз в заднее средостение. Пространство между предпозвоночной пластинкой спереди и позвоночником сзади, заполненное названными глубокими мышцами шеи, называется предпозвоночным клетчаточным пространством (см. рис. 245).

Межфасциальные клетчаточные пространства, заполненные рыхлой волокнистой соединительной тканью, могут служить путями распространения воспалительных процессов не только в пределах шеи. Воспалительный процесс может захватить переднее и заднее средостения.

В задних отделах шеи между мышцами затылочной группы располагаются листки выйной фасции (fascia nuchae), которая образует для этих мышц фасциальные влагалища, а внизу переходит в пояснично-грудную фасцию.

Выдающийся отечественный топографоанатом В.Н. Шевкуненко различает пять листков шейной фасции, что более удобно с точки зрения оперативной хирургии (рис. 246, 247, табл. 40) (Шевкуненко Виктор Николаевич (1872—1952) — отечественный топографоанатом и хирург, академик АМН СССР). Первая — поверхностная фасция шеи (fascia superficialis), являясь частью подкожной фасции тела, переходит на шею с соседних областей тела, не прерываясь. Эта фасция содержит подкожную мышцу шеи, являясь ее перимизием.

Рис. 245. Мышцы и фасции шеи на поперечном разрезе. Разрез сделан на уровне VII шейного позвонка и шитовидной

железы:

1 — Slernohyoid; 2 — Previsceral space; 3 — Trachea; 4 — Omohyoid; 5 — Sternocleidomastoid; 6 — Common carotid artery; 7— Vertebra prominens [CVII]; 8 — Semispinalis cervicis; 9 —Semispinalis capitis; 10 — Trapezius; 11 — Levator scapulae; 12 — Scalenus; 13 — Cervical fascia, prevertebral laver; 14 — Cervical fascia, pretracheal laver; 15 — Cervical fascia, investing layer; superficial layer; 16 — Platysma; 17— Sternothyroid

Рис. 246. Фасции шеи, горизонтальный разрез (схема);

1 — Superficia! fascia of neck; 2 — Superficial layer of cervical fascia; 3 — Deep layer of cervical fascia; 4 — Visceral layer of endocervi- cal fascia; 5 — Parietal layer of endocervical fascia; 6 — Prevertebral fascia; 7 — Trapezius; 8 — Deep muscles of neck; 9 — Oesophagus; 10 — Scalenus; 11 — Common carotid artery, Internal jugular vein: Vagus nerve [X]; 12 — Omohyoid; 13 — Thyroid gland; 14 — Trachea;

15 — Stemoeleidomastoid; 16 — Prcvisceral space (по Шевкуненко)

Рис. 247. Фасции и клетчаточные пространства шеи, сагиттальный разрез (схема):

1 — Manubrium of sternum; 2 — Suprasternal space; 3 — Interaponeurotic space; 4 — Jugular venous arch; 5 — Visceral layer of endocervical fascia; 6 — Parietal layer of endocervical fascia; 7 — Deep layer of cervical fascia; 8 — Superficial fascia of neck; 9 — Superficial layer of cervical fascia: 10 — Hyoid bone; 11— Prevertebral fascia; 12— Epiglottis; 13 — Rima glottidis; 14 — Cricoid cartilage; 15— Oesophagus; 16 — Trachea; 17 — Previsceral space; 18 — Retrovisceral space; 19— Prevertebral space; 20 — Brachiocephalic vein; 21 — Brachiocephalic trunk (по Шевкуненко)

Таблица 40.Фасции шеи

Вторая фасция — поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) — покрывает наподобие воротника надподъязычные и подподъязычные мышцы шеи, сосуды, нервы и слюнные железы и прикрепляется к нижней челюсти и сосцевидному отростку (наверху), и далее переходит в жевательную фасцию и фасцию околоушной железы. Внизу поверхностный листок прикрепляется к ключице и переднему краю рукоятки грудины, а по средней линии срастается с глубоким листком собственной фасции шеи, в результате чего образуется узкая (2—3 мм) белая линия шеи. От белой линии поверхностный листок направляется назад к остистым отросткам шейных позвонков и прикрепляется к ним. На своем пути листок расщепляется и образует отдельные фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Н.И. Пирогов описал фронтальный отросток поверхностного листка, который отходит направо и налево от остистых тростков, разделяя шею на переднее и заднее фасциальные пространства шеи — Пирогова фасция (Пирогова апоневроз, син. апоневроз двуглавой мышцы плеча, aponeurdsis musculi bicipitis brachii). Благодаря этой анатомической особенности воспалительные процессы в переднем и заднем пространствах разделены и протекают независимо один от другого (Пирогов Николай Иванович (1810—1881) — русский хирург, анатом и общественный деятель).

Третья фасция — глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae) — представлен в виде трапециевидной пластинки, проходящей позади грудино-ключично-сосцевидных мышц и прикрепляющейся к подъязычной кости, лопаточно-подъязычным мышцам, ключицам и грудине. Между поверхностным и глубокими листками собственной фасции шеи расположено узкое щелевидное надгрудинное межапоневротическое пространство, в котором залегают рыхлая клетчатка, яремная венозная дуга и поверхностные вены шеи. По бокам это пространство сообщается с каждой стороны со слепым боковым карманом, расположенным позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь могут развиваться воспалительные процессы. Глубокий листок собственной фасции шеи расщепляется, образуя фасциальные влагалища для подподъязычных мышц (грудино-подъязычный, грудино-щитовидный и щито-подъязычный). Глубокий листок с включенными в него мышцами формирует плотную мышечно-фасциальную структуру (шейный парус), которая при сокращении лопаточно-подъязычных мышц способствует оттоку венозной крови по проходящим через него шейным венам.

Четвертая фасция — внутренняя фасция шеи (fascia endocervicalis), состоящая из висцерального и париетального листков, окутывает органы шеи. Первый образует капсулы для каждого органа (гортани, трахеи, щитовиной железы, глотки, пищевода и крупных сосудов), второй, расположенный позади подъязычных мышц, окружает все указанные органы шеи вместе, а также формирует влагалище общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Между двумя листками внутренней фасции шеи, расположенном впереди органов (предорганное пространство), находится рыхлая клетчатка, лимфатические узлы, перешеек щитовидной железы, низшая щитовидная артерия и непарное щитовидное венозное сплетение. Эта анатомическая особенность очень важна, так как при трахеотомии возможно повреждение данных сосудов.

Часть предорганного претрахеального пространства внизу переходит в переднее средостение. Таким образом воспалительные процессы могут спускаться в средостение.

Пятая фасция — предпозвоночная (fascia prevertebralis) — начинается на костях наружного основания черепа позади глотки, проходит вниз через шею в заднее средостение, где срастается с внутригрудной фасцией. Пятая фасция, срастаясь с поперечными отростками шейных позвонков, лежит впереди лестничных и предпозвоночных мышц, формируя для них фасциальные влагалища. Между внутренней и предпозвоночной фасциями расположено узкое щелевидное, заполненное клетчаткой позадивнутренностное пространство, переходящее в заднее средостение.

С учетом рельефа кожных покровов на шее, обусловленного положением лежащих глубже мышц и внутренних органов, в передних отделах шеи выделяют три области: непарную — собственно переднюю и парную — грудино-ключично-сосцевидную (правую и левую), соответствующую проекции одноименной мышцы, и также парную латеральную (правую и левую), расположенную между задним краем указанной мышцы спереди, латеральным краем трапециевидной мышцы сзади и ключицей внизу.

Передняя область шеи, или передний треугольник шеи (regio cervicalis anterior, s. trigonum cervicale anterius), по бокам ограничен грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Вверху основание треугольника образует нижняя челюсть, а вершина треугольника достигает яремной вырезки рукоятки грудины.

В передней области шеи различают с каждой стороны медиальный треугольник шеи, ограниченный спереди срединной линией, сверху — нижней челюстью и сзади — передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Условная горизонтальная плоскость, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, делит срединную область шеи (передний треугольник) на две области: верхнюю — надподъ- язычную (regio suprahyoidea) и нижнюю — подподъязычную (regio infrahyoidea). В подподъязычной области шеи с каждой стороны различают два треугольника: сонный и мышечный (лопаточно-трахеальный).

Треугольник, образованный задним брюшком двубрюшной мышцы, задним краем подъязычно-язычной мышцы и большим рогом подъязычной кости, называется Беклара треугольник, в нем под подъязычно-язычной мышцей располагается язычная артерия (Беклар Пьер (Beclard Pierre, 1785—1825) — французский врач и анатом).

Сонный треугольник (trigonum caroticum) — Жерди подъязычная ямка, Мальгеня треугольник, Рюдингера треугольник — ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади — передним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы, спереди и снизу — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (Мальгень Жозеф (Malgaigne Joseph Francois, 1806—1865) — французский врач-хирург и анатом; Рюдингер Николаус (Rudinger Nicolaus, 1832—1896) — немецкий анатом). В пределах этого треугольника над поверхностной пластинкой шейной фасции находятся шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва шеи, передняя яремная вена. Глубже, внутри соединительнотканного влагалища, располагаются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и позади них — блуждающий нерв. Здесь же лежат глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.

На уровне подъязычной кости общая сонная артерия делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. От наружной отходят ветви: верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочная, задняя ушная, восходящая глоточная артерии и грудино-ключично-сосцевидные, направляющиеся к соответствующим органам. Впереди от влагалища сосудисто-нервного пучка находится верхний корешок подъязычного нерва, а глубже и ниже — гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва), еще глубже, на предпозвоночной пластинке шейной фасции, — симпатический ствол. Часть сонного треугольника, ограниченная внутренней яремной и впадающей в нее лицевой венами, а сверху — подъязычным нервом, получила название Фарабефа треугольник (Фара- беф Луис (Farabeuf Louis Hubert, 1841 — 1910) — французский анатом и хирург).

Мышечный (лопаточно-трахеальный) треугольник (trigonum musculare, s. omotracheale) ограничен сзади и снизу передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху и латерально — верхним брюшком лопаточно- подъязычной мышцы и медиально — передней срединной линией. В пределах этого треугольника непосредственно над яремной вырезкой рукоятки грудины трахея прикрыта только кожей и сросшимися поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции. Примерно на 1 см в сторону от срединной линии находится передняя яремная вена, уходящая в грудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

В надподъязычной области выделяют три треугольника: подподбородочный (непарный) и парные — поднижнечелюстной и язычный. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен по бокам передними брюшками двубрюшных мышц, его основание — подъязычная кость, вершина обращена к подбородочной ости, дном служат соединяющиеся швом правая и левая челюстно-подъязычные мышцы. В области треугольника находятся подбородочные лимфатические узлы.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен сверху телом нижней челюсти, снизу — передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Здесь расположена одноименная слюнная железа. Через подкожную мышцу шеи в этот треугольник проникают шейная ветвь лицевого нерва и ветвь поперечного нерва шеи. Здесь же поверхностно располагаются лицевые артерия и вена, а позади поднижнечелюстной железы — занижнечелюстная вена. В пределах поднижнечелюстного треугольника под нижней челюстью находятся одноименные лимфатические узлы.

Язычный треугольник, Пирогова треугольник небольшой, но очень важный для хирургии, находится в пределах поднижнечелюстного треугольника. В пределах язычного треугольника располагается язычная артерия, доступ к которой возможен в этом месте. Спереди язычный треугольник ограничен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади и снизу — задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху — подъязычным нервом.

В латеральной области шеи выделяют лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники. Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare), расположенный над средней третью ключицы, ограничен снизу ключицей, сверху — нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В области этого треугольника находятся подключичная артерия на выходе ее из межлестничного промежутка; надключичная часть плечевого сплетения, между стволами которого проходит поперечная артерия шеи, а над сплетением — надлопаточная и поверхностная шейные артерии. Кпереди от подключичной артерии (впереди от передней лестничной мышцы, в предлестничном промежутке) лежит подключичная вена, прочно сращенная с фасцией подключичной мышцы и пластинками шейной фасции.

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) ограничен передним краем трапециевидной мышцы, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь проходит добавочный нерв. Между лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, от шейного сплетения отходят малый затылочный, большой ушной и другие нервы.

Углубление между грудинной и ключичной ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы называется Цанга ямка (син.: малая надключичная ямка, fossa supraclavicularis minor) (Цанг Христоф (Zang Christoph Bonifacius, 1772—1835) — австрийский хирург и анатом).