АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА - Г.Л. Билич - 2014

Мышечная система

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА

Топография фасций и клетчаточных пространств стенок живота

Кожа живота тонкая, подвижная, весьма растяжимая, подкожная ткань живота у разных людей развита по-разному. Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции груди. В верхних отделах живота эта фасция выражена слабо, она более толстая и плотная в паховых областях, где срастается с паховыми связками. В связи с этим гематомы и гнойники, появляющиеся под поверхностной фасцией в области живота, не опускаются ниже паховых связок. В области белой линии живота поверхностная фасция не имеет четко выраженной пластинки. Здесь между кожей и сухожильными волокнами белой линии залегают соединительнотканные пучки, иногда разделяющие подкожную клетчатку передней брюшной стенки на правую и левую половины, поэтому кожа вдоль белой линии малоподвижна. Волокна поверхностной фасции живота переходят на дорсальную поверхность полового члена (клитора), образуя связку, подвешивающую половой член (клитор) (ligamentum suspensorium penis [clitoridis]). Под поверхностной фасцией обычно имеется тонкий жировой слой, который у полных людей заметно толще.

Собственная фасция (fascia propria) образует несколько листков, покрывающих мышцы живота. Лучше всего развит поверхностный листок, покрывающий снаружи наружную косую мышцу живота, с которой фасция прочно сращена. В области поверхностного пахового кольца волокна этого листка образуют межножковые волокна, а также переходят на семенной канатик в виде фасции мышцы, поднимающей яичко. Другие тонкие пластинки собственной фасции, охватывающие внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, срастаются с их перимизием. В толще фасции между внутренней косой и поперечной мышцами живота, где имеется небольшое количество клетчатки, проходят межреберные нервы и кровеносные сосуды.

Внутрибрюшная фасция, или париетальная фасция живота (fascia endoabdominalis, s. fascia abdominis parietalis) получает названия в зависимости оттого, какие мышцы она покрывает, например, поперечная фасция, диафрагмальная фасция, подвздошная фасция и др. (рис. 290).

Поперечная фасция (fascia transversalis), покрывающая переднюю и боковые стенки живота изнутри, покрывает изнутри поперечную мышцу живота и участвует в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота. В паховой области эта фасция плотная, она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе гребня подвздошной кости. Над латеральной частью паховой связки или над подвздошным гребнем паховые грыжи не образуются. В нижней части белой линии живота поперечная фасция укреплена продольно ориентированными пучками — подпорой белой линии живота (adminiculum lineae albae). Разрыхленная и пронизанная сосудами часть поперечной фасции живота, закрывающая внутреннее отверстие бедренного канала в медиальной части сосудистой лакуны, получила название Клоке перегородка (Клоке Жюль (Cloquet Jules Germain, 1790—1883) — французский анатом и хирург).

Ниже дугообразной линии поперечная фасция образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота (см. ниже), а над серединой паховой связки, на 1,5 см выше нее, формирует овальное углубление, которое соответствует глубокому кольцу пахового канала. Со стороны брюшной полости поперечная фасция покрыта брюшиной.

Слабым местом (locus minoris resistentiae) в переднебоковой стенке живота является Волынского треугольник (син.: подреберный треугольник, trigonum subcostale), заполненный клетчаткой и только спереди прикрытый сухожилием. Сторонами треугольника являются: медиально — край прямой мышцы живота, верхнелатерально — реберная дуга, нижнелатерально — верхний край сухожилия внутренней косой мышцы живота (Волынский Федор Андреевич (1890—1970) — отечественный анатом).

В нижних отделах передней брюшной стенки по обеим сторонам от передней срединной линии имеются три отделенные друг от друга продольными складками брюшины ямки (см. рис. 290), которые могут быть местами внедрения в паховый канал прямой или косой паховых грыж. Это надпузырная ямка (fossa supravesicalis), расположенная между срединной пупочной складкой по средней линии (над заросшим мочевым протоком), с одной стороны, и медиальной пупочной складкой (над облитерированной пупочной артерией) — с другой. Эта складка соединяет боковую стенку мочевого пузыря с пупком. Медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) расположена между медиальной пупочной складкой и латеральной пупочной складкой, проходящей над нижней надчревной артерией. Латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis) лежит кнаружи от латеральной пупочной складки.

Рис. 290. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки мужчины:

1 — Obturator branch; 2 — Obturator nerve, artery and veins; 3 — Ductus deferens; Vas deferens; 4 — Artery and vein to ductus deferens; 5 — Femoral artery and vein; 6 — Testicular artery and vein; 7— Deep circumflex iliac artery and vein; 8— Inferior epigastrie artery and vein; 9 — Rectus abdominis; 10 — Arcuate line; 11 — Rectus sheath; 12 — Transversalis fascia; 13 — Parietal peritoneum; 14 — Diaphragm; 15 — Falciform ligantent; 16 — Round ligament of the liver; Para-umbilical veins; 17 — Umbilical region; 18 — Median umbilical fold; 19 — Medial umbilical fold; 20 — Lateral umbilical fold; Epigastrie fold; 21 — Iliacus; 22 — Lateral inguinal fossa; Deep inguinal ring; 23 — Psoas major; 24— Medial inguinal fossa; 25 — Supravesical fossa; 26 — Urinary bladdcr; 27— Prostate

Между поперечной фасцией живота снаружи и париетальной (пристеночной) брюшиной изнутри расположено подбрюшинное кпетчаточное пространство (Вельпо фасция), занятое рыхлой волокнистой соединительной и жировой тканью (Вельпо Альфред (Velpeau Alfred Armand Louis, 1795—1867) — французский анатом и хирург). Позади прямых мышц подбрюшинная клетчатка тонкая, богатая соединительнотканными волокнами. В нижних отделах передней и боковых стенок живота толщина подбрюшинного жирового слоя возрастает. Подбрюшинная клетчатка в области слабых мест передней брюшной стенки (белая линия живота, пупочное кольцо, паховый канал) может проникать через щели между пучками сухожильных или мышечных волокон, образуя соединительнотканно-жировые грыжи — подбрюшинные липомы. Вслед за выпячиванием жировой ткани в указанные щели через брюшную стенку может проникать брюшина, образующая грыжевой мешок.

На задней брюшной стенке позади квадратной мышцы поясницы проходит глубокий листок пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis) и берет начало мышца, выпрямляющая позвоночник. Латеральная часть квадратной мышцы поясницы покрыта собственной фасцией этой мышцы, переходящей в фасцию поперечной мышцы живота.

Вверху фасциальный футляр квадратной мышцы поясницы прикрепляется к XII ребру и сращен с сухожильной дугой (Галлера), натянутой между XII ребром и I поясничным позвонком. Внизу фасциальный футляр срастается с надкостницей медиальной части гребня подвздошной кости и латеральной части крестца. Позади квадратной мышцы поясницы и прилежащей к ней сзади глубокой пластинки пояснично-грудной фасции находится поясничный четырехугольник (Лесгафта), стенками которого являются XII ребро и нижний край задней нижней зубчатой мышцы вверху, верхнемедиальный край внутренней косой мышцы живота внизу, крестцово-остистая мышца медиально и задний край наружной косой мышцы латерально. В толще переднего листка собственной фасции квадратной мышцы поясницы проходят подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. К медиальной части квадратной мышцы поясницы, ее переднему фасциальному листку, прилежат большая и малая поясничные мышцы с покрывающей их собственной фасцией. Эта плотная фасция поясничных мышц медиально прикрепляется к переднелатеральной поверхности поясничных позвонков, а латерально — к их поперечным отросткам. Фасция участвует в образовании костно-фиброзного ложа для своих мышц, а в области задней стенки таза — для подвздошной мышцы.

Белая линия живота (linea alba) представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, проходящую по передней срединной линии живота от мечевидного отростка до лобкового симфиза (рис. 291). Белая линия образована перекрещивающимися между собой волокнами апоневрозов широких мышц живота правой и левой сторон. На середине белой линии находится пупочное кольцо (anulus umbilicalis), которое, как и белая линия живота, может быть местом образования пупочной грыжи или грыж белой линии живота. Соединительнотканная пластинка с поперечно идущими волокнами, вплетающимися в заднюю пластинку влагалища прямых мышц живота — Рише пупочная фасция (Рише Луи (Richet Louis Alfred, 1816— 1891) — французский хирург) — закрывает пупочное кольцо целиком или только до половины.

Пупочное кольцо — это заросшее отверстие, через которое во внутриутробном периоде проходят пупочные сосуды, соединявшие сосудистую систему плода с кровеносными сосудами матери и запустевающие после рождения ребенка. В верхней части, над пупком, где медиальные края прямых мышц живота немного расходятся в стороны, белая линия шире (2,5 см и более), чем книзу от пупка, где она суживается и одновременно утолщается. У взрослого человека длина белой линии живота колеблется в пределах от 35 до 40 см, а ширина — 2—4 см (см. рис. 291).

В нижнем узком отделе белой линии, на ее задней поверхности, имеется продольный тяж из соединительнотканных волокон, вплетающихся в верхнюю лобковую связку — подпора белой линии (adminiculum lineae albae).

Белая линия живота весьма прочная, содержит мало кровеносных сосудов, поэтому при ее рассечении во время оперативных вмешательств почти не возникает кровотечения.

Рис. 291. Апоневрозы наружных косых мышц живота, белая линия живота, паховый канал женщины, вид спереди:

1 — Falciform margin, inferior hom; 2 — Fascia lata; 3 — Femoral artery; 4 — Femoral vein; 5 — Falciform margin, superior horn: 6 — Intercrural fibres; 7 — Inguinal ligament; 8 — Anterior superior iliac spine; 9 — External oblique; Aponeurosis; 10 — External oblique; 11 — Umbilical ring: 12 — Linea alba; 13 — Superficial inguinal ring; 14 — Round ligament of uterus; 15 — Saphenous opening; 16 — Great saphenous vein; Long saphenous vein

Влагалище прямой мышцы живота (vagina musculi recti abdominis) парное, расположенное по обе стороны от белой линии живота вместилище для каждой мышцы и прилежащих к ним пирамидальных мышц. Влагалище прямой мышцы живота образовано апоневрозами косых и поперечных мышц живота, имеет переднюю и заднюю стенки, которые существенно отличаются друг от друга (рис. 292, 293). Особенности строения позволяют выделить у влагалища прямой мышцы живота три отдела: верхний, средний и нижний. В верхнем отделе на уровне хрящей V—VIII ребер передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя стенка — хрящами этих ребер, покрытыми надхрящницей. В среднем отделе от уровня хряща VIII ребра до горизонтальной линии, проходящей на 2—5 см ниже пупка, переднюю стенку влагалища образуют апоневроз наружной косой мышцы и передняя пластинка апоневроза внутренней косой мышцы живота. Заднюю стенку в этом отделе образуют задняя пластинка внутренней косой мышцы живота и апоневроз поперечной мышцы живота с прилегающей к ним со стороны брюшной полости внутрибрюшной фасцией (фасцией поперечной мышцы живота), а также брюшиной. В нижнем отделе на 2—5 см ниже пупка вверху и до лобковых костей внизу передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована апоневрозами всех трех широких мышц (наружной и внутренней косых и поперечной мышцы живота). Поверхностный листок поверхностной фасции живота, который с передней стенки живота непосредственно переходит в соответствующие фасции бедра, промежности и в мясистую оболочку мошонки, получил название Кампера фасция (Кампер Питер (Camper Peter, 1722—1789) — голландский врач, антрополог, палеонтолог и художник).

Рис. 292. Строение влагалища прямой мышцы живота на протяжении верхних 2/3 мышцы (А) и нижней трети (Б), схема (поперечный разрез):

1 — Parietal peritoneum; 2 — Transversalis fascia; 3 — Linea alba; 4 — Rectus sheath, anterior layer; 5 — Rectus abdominis; 6 — External oblique; Aponeurosis; 7 — External oblique; 8 — Internal oblique; Aponeurosis; 9 — Transversus abdominis; Transverse abdominal; 10 —- Rectus sheath, posterior layer; 11 — Internal oblique

Задняя стенка в нижнем отделе представлена только внутрибрюшной фасцией (поперечной фасцией) и брюшиной. На передней брюшной стенке сзади (со стороны брюшной полости) видна граница между средним и нижним отделами в виде слегка выпуклого кверху нижнего края апоневрозов поперечной (задней пластинки) и внутренней косой мышцы живота. Эта граница апоневрозов называется дугообразной линией (linea arcuata) — Дугласовой линией (Дуглас Джеймс (Douglas James, 1675—1742) — английский анатом и врач) (см. рис. 290).

В связи с тем, что ниже дугообразной линии апоневрозы косых и поперечных мышц живота располагаются впереди прямых мышц, а сзади находится лишь поперечная фасция, влагалища правой и левой прямых мышц живота в этой части сообщаются между собой. На задней поверхности прямой мышцы живота, между нею и задней стенкой ее влагалища, имеется узкая фронтальная, заполненная клетчаткой щель, в которой сверху вниз и снизу вверх проходят надчревные артерии и вены и конечные ветви нижних межреберных нервов и артерий.

В качестве топографо-анатомического ориентира для прокола брюшной полости в клинической практике используется Вельпо точка — расположенная на середине расстояния между наружным краем правой прямой мышцы живота и краем ложных ребер на уровне пупка.

Паховый канал (Вельпо канал) (Вельпо Альфред (Velpeau Alfred Armand Louis, 1795— 1867) — французский анатом и хирург). Паховый канал (canalis inguinalis) парный, расположенный справа и слева в нижнем отделе паховой области непосредственно над медиальной половиной паховой связки, латеральнее нижнего отдела влагалища прямой мышцы живота (рис. 294, 295, 296, см. рис. 291), представляет собой щель длиной 4—6 см, проходящую через переднюю брюшную стенку косо сверху вниз и медиально от глубокого пахового кольца к поверхностному паховому кольцу. Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая связка матки вместе с рыхлой соединительной тканью, окружающей эти анатомические образования. Паховый канал является местом образования косых и прямых паховых грыж.

Рис. 293. Мышцы туловища и влагалище прямой мышцы живота, вид спереди (поверхностные мышцы удалены):

1 — Adductor longus; 2 — Pectineus; 3 — Rectus femoris; 4 — Iliopsoas; 5 — Sartorius; 6 — Femoral nerve; 7 — Tensor fasciae latae; Tensor of fascia lata; 8 — Femoral vein; 9 — Femoral artery; 10 - Transversalis fascia; 11 — Arcuate line; 12 — Bicipital aponeurosis; 13 — Biceps brachii; Tcndon; 14 — Brachialis; 15 — Serratus anterior; 16 — Biceps brachii; 17—Latissimus dorsi; 18— Pectoralis major; 19—Coracobrachialis; 20— Deltoid; 21 — Pectoralis minor; 22— Subclavius; 23 — Trapezius; 24 — Otnohyoid, inferior belly; 25 —Sternocleidomastoid; 26 — Scalenus anterior; Anterior scalene; 27 — Scalenus medius; Middle scalene; 28— Scalenus posterior; Posterior scalene; 29 — Omohyoid. superior belly; 30 — Internal jugular vein; 31 — Subclavian vein; 32 — Extcrnal intercostal musclc; 33 — Thoracic fascia; 34 — Inter- nal intercostal muscle; 35 — Rectus abdominis; 36 — Tendinous intersections; 37 — Linea alba; 38 — Rectus shcath, posterior laver; 39 — Transversus abdominis; Transverse abdominal; 40 — Inguinal ligament; 41 — Rectus sheath, anterior laver; 42 — Fascia lata; 43— Pyramidalis; 44— Spermatic cord; 45— Posterior atlachmentof linea alba; 46— Saphcnous opening

Рис. 294. Паховый канал мужчины, вид спереди:

1 — Great saphenous vein; Long saphenous vein; 2 — Spermatic cord; 3 — Cribriform fascia; 4 — Lateral crus; 5 — Medial crus; 6 — Superficial inguinal ring; 7— Intercrural fibres; 8 — Inguinal ligament; 9 — Anterior superior iliac spine; 10— External oblique; Aponeurosis; 11 — Linea alba; 12 — Internal spermatic fascia; 13 — Cremaster; 14 — Suspensory ligament of penis

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) находится в виде воронкообразного углубления в поперечной фасции живота над серединой паховой связки и соответствует месту расположения латеральной паховой ямки на внутренней поверхности передней брюшной стенки (см. рис. 290). Глубокое паховое кольцо ограничивает часть пучков Гессельбаха связки (син.: межъямочковая связка, ligamentum interfoveolare) — сухожильные пучки поперечной и внутренней косой мышц живота, укрепляющие поперечную фасцию в паховой области.

Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) — Вальдейера кольцо — расположено под кожей между латеральной и медиальной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, над верхней ветвью лобковой кости (Вальдейер Вильгельм (Waldeyer Hartz Heinriech Wilhelm Goffried, 1836—1921) — немецкий анатом). Поверхностное кольцо ограничено сверху медиальной ножкой апоневроза, снизу — латеральной ножкой, латерально-межножковыми волокнами, медиально — загнутой связкой (см. рис. 295). Поверхностное паховое кольцо, соответствующее медиальной паховой ямке на внутренней стенки брюшной полости, имеет форму неправильного овала, продольный размер которого 2—3 см, поперечный — 1—2 см. У женщин кольцо примерно в два раза меньше, чем у мужчин.

Рис. 295. Поверхностное паховое кольцо мужчины, вид спереди:

1 — Great saphenous vein; Long saphenous vein; 2 — Falciform margin, inferior horn; 3 — Fcmoral vein; 4 — Fascia lata, superficial layer; 5— Saphenous opening; 6— Femoral artery; 7— Falciform margin, superior horn; 8— Superficial inguinal ring; 9- Linea alba; 10 — Medial crus; 11— Inguinal ligament; 12— Lacunar ligament; 13 — Lateral crus; 14 — Spcrmatic cord: 15— Reflected ligament

У пахового канала выделяют четыре стенки: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю (табл. 44).

Таблица 44. Стенки пахового канала

Рис. 296. Паховый канал мужчины (А—В — паховый канал при послойном удалении широких мышц брюшной стенки, Г —- паховый канал частично открыт, Д — паховый канал полностью вскрыт, обнажен семенной канатик):

1 — Deep inguinal ring; 2 — Inguinal ligament;3 — Extemal oblique; Aponeurosis; 4 — Intercrural fibres; 5— Lateral crus; 6 — Medial crus; 7— Spermatic cord; 8 = 4 + 5 + 6 — Superficial inguinal ring; 9 — Intcrnal oblique; 10— Spermatic cord, cremaster; 11 — Transversalis fascia; 12 —Transversus abdominis; Transverse abdominal; 13— Rectus abdominis; 14 — Spermatic cord, intcrnal spermatic fascia; 15— Ilioinguinal nerve; 16 — Genitofemoral nerve, genital branch; 17 — Intcrnal oblique; Aponeurosis; 18— Iliohypogastric nerve, anterior cutaneous branch; 19 — Femoral vein; 20 — Femoral artery; 21 — Deep inguinal ring; 22 — Inferior epigastrio artery and vein; Interfoveolar ligament; 23 — Inguinal triangle; Hesselbach’s triangle; 24 — Rcflected ligament