АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА - Г.Л. Билич - 2014

Мышечная система

МЫШЦЫ ПОЯСА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Топография фасций и клетчаточных пространств верхней конечности

На верхней конечности, включающей пояс (плечевой) и свободную часть верхней конечности, легко определяется ряд костных и мышечных ориентиров. Это ость лопатки, акромиальный отросток, медиальный и латеральный края, а также нижний угол лопатки, контуры мышц плечевого пояса и свободной части верхней конечности. На передней поверхности верхней конечности видны ключица и подключичная область, дельтовидно-грудная борозда, контуры большой грудной мышцы. Подмышечная область соответствует хорошо видимой при отведенной руке подмышечной ямке, передняя граница которой определяется по нижнему краю большой грудной мышцы, а задняя — по нижнему краю широчайшей мышцы спины. На плече видны медиальная и латеральная борозды, переходящие дистально в локтевую ямку и отграничивающие переднюю группу мышц плеча от задней. Возле локтевого сгиба легко прощупываются медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, а на дорсальной стороне локтевого сустава выступает локтевой отросток. На передней поверхности предплечья слабо контурируются лучевая и локтевая борозды, а также сухожилия сгибателей запястья и кисти. Чуть проксимальнее линии лучезапястного сустава прощупываются шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. На ладони видны возвышения большого и малого пальцев, а между ними ладонная впадина треугольной формы, основание которой обращено в сторону пальцев. Хорошо обозначены места суставных линий между фалангами и подушечки пальцев. Тыльная поверхность кисти выпуклая. У основания большого пальца при его отведении между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца видна ямка, получившая название «анатомической табакерки». Здесь в глубине, под фасцией, в косом направлении проходит лучевая артерия, направляющаяся на ладонь через первый межпальцевой промежуток.

Рис. 338. Мужчина (голова, шея, грудь, рука), вид спереди

Кожа в лопаточной области толстая, тесно спаянная с подкожной клетчаткой и с поверхностной фасцией многочисленными фиброзными волокнами. Над дельтовидной мышцей кожа также толстая, малоподвижная. В подключичной области кожа тонкая, здесь хорошо развита подкожная клетчатка, особенно у женщин.

Подмышечная область (ямка) (regio axillaris) открывается при отведенной верхней конечности (рис. 338). Медиальная граница подмышечной области проходит по линии, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, что соответствует III ребру. Латерально граница находится на медиальной поверхности плеча по линии, соединяющей края прикрепляющихся к плечевой кости указанных выше мышц. Кожа подмышечной ямки с периода полового созревания имеет волосяной покров. В коже много потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо.

В области плеча кожа имеет разную толщину. В латеральной и задней части она толще, чем в медиальной, подкожная клетчатка рыхлая. Толстая кожа имеется на задней поверхности локтевого сустава, а на передней его поверхности она тонкая. В подкожной соединительной ткани над верхушкой локтевого отростка имеется локтевая подкожная синовиальная сумка, которая при травмах или длительном давлении может воспаляться (бурсит). В области передней поверхности предплечья кожа тонкая, подвижная, на задней — более толстая, подвижность ее меньше. На ладони кисти кожа толстая, малоподвижная, лишена волос, подкожная клетчатка имеет ячеистое строение. На тыле кисти кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, что способствует образованию отеков при воспалительных заболеваниях кисти.

Поверхностная фасция верхней конечности является частью поверхностной фасции, покрывающей все тело. Собственная фасция надостной мышцы толстая (до 2 мм), плотная, вверху она сращена с поперечной связкой лопатки, с клювовидным отростком и капсулой плечевого сустава. Между надостной мышцей и дном надостной ямки имеется тонкий слой клетчатки, в которой располагаются надлопаточный нерв и надлопаточная артерия с прилежащими к ней венами.

Подостная фасция также плотная, имеет сухожильное строение. Эта фасция образует фасциальный футляр и для малой круглой мышцы, а также частично продолжается на большую круглую мышцу. В рыхлой клетчатке под подостной мышцей находится артерия, огибающая лопатку. У основания акромиального отростка надостный и подостный фасциальные футляры сообщаются друг с другом (по ходу проходящих в подостную ямку кровеносных сосудов и нерва).

В дельтовидной области поверхностная фасция имеет волокнистое строение, особенно над акромиальной частью дельтовидной мышцы. Дельтовидная фасция (fasciadeltoidea) образует фасциальный футляр для дельтовидной мышцы. От этой фасции в толщу мышцы отходят соединительнотканные перегородки, особенно на границах лопаточной, акромиальной и ключичной ее частей. От перегородок начинается часть волокон дельтовидной мышцы. Отросток собственной фасции дельтовидной области на глубокой поверхности акромиальной части дельтовидной мышцы — Грубера полувлагалище плечевого сустава (Грубер Венцеслав Леопольдович, 1814—1890 — австрийский анатом, работал в России) — прикрепляется к клювовидно-акромиальной связке, клювовидному отростку, фасциям клювовидно-плечевой и подостной мышц.

Поддельтовидное клетчаточное пространство, соответствующее главным образом акромиальной части мышцы, продолжается книзу до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Клетчатка сообщается с соединительной тканью подмышечной ямки. В поддельтовидном пространстве располагаются три слизистые сумки: поддельтовидная (bursa subdeltoidea), подакромиальная (bursa subacromialis) и подсухожильная сумка подлопаточной мышцы (bursa cubtendinea musculi subscapu- laris) (рис. 339, 340). Важнейшая из них — поддельтовидная сумка, которая часто сообщается с подакромиальной сумкой. В поддельтовидном пространстве располагаются сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, ветви подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость, которые проникают в поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие. В поддельтовидном пространстве проходят также передние артерия и вена, огибающие плечевую кость. Дельтовидная фасция (fasciadeltoidea) латерально и книзу продолжается в фасцию плеча, спереди — в фасцию груди, а сзади срастается с подостной фасцией.

Подмышечная фасция (fascia axillaris) тонкая, рыхлая, имеет многочисленные отверстия, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ подмышечной области подмышечная фасция утолщается (передняя утолщенная часть подмышечной фасции называется Жерди фасция), срастается с фасциями соседних областей и переходит в фасцию груди и фасцию плеча (Жерди Пьер (Gerdy Pierre Nicolas, 1797—1856) — французский врач, анатом и патолог).

Утолщение подмышечной фасции между большой грудной и широчайшей мышцами спины получило название Лангера дуга латеральная (син.: подмышечный серповидный отросток, processus falciformis), а продолжение в подмышечную область медиальных пучков грудной фасции, которые здесь утолщаются и укрепляют подмышечную фасцию — Лангера дуга медиальная (син. медиальная подмышечная дуга, arcus axillaris medians). Отверстия в подмышечной фасции, через которые из поверхностных слоев подмышечной области внутрь проходят венозные и лимфатические сосуды, получили название Лангера отверстия; края этих отверстий укреплены ответвлениями латеральной и медиальной дуг Лангера (Лангер Карл (Langer Karl, 1819—1887) — австрийский анатом).

Нижний участок ключично-грудной фасции, идущий от фасции малой грудной мышцы к подмышечной фасции, получил название Кемпбелла связка (син.: поддерживающая связка, ligamentum suspensorium) (Кемпбелл Вильям (Campbell William Francis, 1867—1926) — американский анатом и хирург).

Важную роль в стабилизации плечевого сустава играет так называемый свод плечевого сустава, образуемый акромионом, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой (см. рис. 339, 340).

После рассечения подмышечной фасции открывается подмышечная полость (cavum axillare), имеющая форму четырехсторонней пирамиды, вершина которой направлена вверх и медиально, а основание — вниз и латерально. Верхняя апертура подмышечной полости, ограниченная ключицей (спереди), I ребром (медиально), верхним краем лопатки (сзади), соединяет подмышечную полость с областью шеи. Подмышечная полость имеет четыре стенки. Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами, задняя — широчайшей мышцей спины, большой круглой и подлопаточной мышцами, медиальная — передней зубчатой мышцей, латеральная — двуглавой мышцей плеча и клювовидно-плечевой мышцей. В подмышечную ямку через ее верхнюю апертуру вступают подмышечная артерия и вена, стволы плечевого сплетения, все они выходят из ямки у ее основания и следуют к плечу.

Рис. 339. Субакромиальное пространство правого плеча, вид сбоку (А — дельтовидная мышца удалена, Б — подакромиальная сумка и суставная впадина правой лопатки):

1 — Humerus; 2 — Biceps brachii, long head; 3 — Biceps brachii, short head; 4 — Teres minor; 5 - Infraspinatus; 6 — Subdeltoid bursa; 7 — Subacromial bursa; 8 — Acromion; 9 — Coraco-acromial ligament; 10 — Coracoid process; 11 — Subtendinous bursa of subscapularis; 12 — Greater tubercle; 13 — Transverse humeral ligament; 14 — Intertubercular tendon sheath; 15 — Axillary recess; 16 — Joint capsule; Articular capsule; 17 — Clenoid labrum; 18— Supraspinatus; 19= 8+ 9 +10 — Fornix of humerus; 20 — Subscapularis; 21 — Biceps brachii, long head; Tendon; 22 — Glenoid cavity; 23 — Lateral scapular border

Рис. 340. Расположение слизистых сумок в области плеча, правого, вид спереди:

I — Teres major; 2 — Coracobrachialis; 3 — Biceps brachii, short head; 4 — Biceps brachii, long head; 5 — Intertubercular tendon sheath; 6 — Deltoid; 7 — Glenohumeral joint; Shoulder joint; Joint capsule; Articular capsule; 8 — Subdeltoid bursa; 9 — Subacromial bursa; 10 — Coracoid process; 11 — Acromion; 12 — Coraco-acromial ligament; 13 = 10+ 11 + 12 — Fornix of humerus; 14 — Subcutaneous acromial bursa; 15 — Acromioclavicular ligament; 16 — Coracoclavicular ligament; 17 — Trapezius; 18 — Superior transverse scapular ligament; 19 — Clavicle; 20 — First rib [I]|; 21 — Subscapularis; 22 — Subtendinous bursa of subscapularis

В области задней стенки подмышечной полости между мышцами имеются две довольно крупные щели (отверстия), закрытые рыхлой клетчаткой. Трехстороннее отверстие, расположенное медиально, ограничено вверху нижним краем подлопаточной мышцы, снизу — большой круглой мышцей, с латеральной стороны — длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Через отверстие проходят артерия и вены, окружающие лопатку. Четырехстороннее отверстие, расположенное латеральнее, ограничено хирургической шейкой плеча (латерально), длинной головкой трехглавой мышцы плеча (медиально), нижним краем подлопаточной мышцы (сверху), большой круглой мышцей (снизу). Через это отверстие проходят задние артерия и вены, окружающие плечевую кость, и подмышечный нерв (рис. 341). В подмышечной полости залегает богатая жировой клетчаткой рыхлая волокнистая соединительная ткань, которая окружает сосуды и нервы (подмышечные артерию и вену, пучки плечевого сплетения и начало отходящих от них нервов), а также подмышечные лимфатические узлы.

На передней стенке подмышечной ямки выделяют три треугольника, в пределах которых определяют топографию кровеносных сосудов и нервов, которые здесь располагаются. Это ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники. Ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), направленный вершиной латерально, ограничен вверху ключицей, а внизу — верхним краем малой грудной мышцы. В его пределах располагаются подмышечные артерия и вена, медиальный пучок плечевого сплетения. Грудной треугольник (trigonum pectorale) соответствует малой грудной мышце. Здесь от подмышечной артерии отходит латеральная грудная артерия и проходит длинный грудной нерв. В подгрудном треугольнике (trigonum subpectorale), который расположен между нижними краями малой и большой грудных мышц, проходят подмышечные артерия и вена, а также срединный, мышечно-кожный, локтевой и другие нервы. В этом же треугольнике от подмышечной артерии отходит ряд крупных ветвей (подлопаточная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость).

Фасция плеча (fascia brachialis) образует два костно-фасциальных ложа (переднее и заднее), которые отделены друг от друга медиальной и латеральной межмышечными перегородками (septum intermusculare brachii mediate et septum intermusculare brachii laterale). Эти перегородки отходят от фасции плеча и прикрепляются к плечевой кости. В переднем костно-фасциальном ложе мышцы располагаются в два слоя. Более поверхностно лежит двуглавая мышца плеча, а под ней расположены клювовидно-плечевая (проксимально) и плечевая (дистально) мышцы. Оба слоя мышц разделены глубоким листком фасции плеча, под которым проходит мышечнокожный нерв (рис. 342, 343, 344).

В медиальной борозде двуглавой мышцы плеча проходит сосудисто-нервный пучок, образованный срединным нервом, плечевыми артерией и венами. На задней поверхности плеча собственная фасция образует влагалище трехглавой мышцы плеча, впереди которой в канале лучевого нерва проходит задний сосудисто-нервный пучок. Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал (canalis nervi radialis, s. canalis humeromuscularis), располагается между задней поверхностью плечевой кости и трехглавой мышцей (см. рис. 342). Верхнее (входное) отверстие канала, находящееся на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости, с медиальной стороны ограничено плечевой костью и двумя головками трехглавой мышцы плеча (латеральной и медиальной). Нижнее (выходное) отверстие канала расположено на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.

Фасция предплечья (fascia antebrachii), окружающая мышцы предплечья, развита лучше, чем фасция плеча, особенно на задней стороне локтевой области. Две белесоватые полоски на собственной фасции предплечья (с ладонной стороны) на границе его средней и дистальной третей (Пирогова полоски) служат ориентирами при доступе к сосудисто-нервным пучкам предплечья (Пирогов Николай Иванович, 1810— 1881 — русский хирург, анатом и общественный деятель).

Рис. 341. Мышцы пояса верхней конечности, левой, вид спереди (часть мышц отрезана):

1 — Spatium axilare laterale; Quadrangular spase; 2 — Joint capsule; Articular capsule; Articular recess; 3 — Coracobrachialis; 4 — Teres major; 5- Serratus anterior; 6 — Spatium axilare mediale; Triangular spase; 7— Medial border; 8 — Rhomboid major; 9 — Subscapularis; 10 — Rhomboid minor; 11 — Levator scapulae; 12 — Omohyoid, inferior belly; 13 — Supraspinatus; 14 — Superior transverse scapular ligament; 15 — Coracoclavicular ligament, conoid ligament; 16 — Trapezius; 17 —- Subclavius; 18 — Coracoclavicular ligament, trapezoid ligament; 19 — Clavicle; 20 — Acromioclavicular joint; Joint capsule; Articular capsule; 21 — Coraco-acrontial ligament; 22 — Acromion; 23 — Deltoid; 24— Subacromial bursa; 25 — Coracoid process; 26 — Coracobrachial bursa; 27— Pectoralis minor; 28 — Biceps brachii, short head; 29 — Pectoralis major; 30 — Intertubercular tendon sheath; 31 — Latissimus dorsi; Tendon; 32 — Biceps brachii, long head; 33 — Triceps brachii, lateral head; 34 — Triceps brachii, long head

Рис. 342. Поперечный распил на уровне верхней четверти плеча:

1 —- Biceps brachii, long head; 2 — Brachialis; 3 — Humerus; 4 — Lateral intermuscular septum of arm; 5 —- Radial nerve; 6 — Triceps brachii, lateral head; 7— Triceps brachii, long head; 8 — Triceps brachii, medial head; deep head; 9 — Medial intermuscular septum of arm; 10 — Ulnar nerve; 11 — Basilic vein; 12 — Median nerve; 13 — Brachial artery; 14 — Musculocutaneous nerve; 15 — Biceps brachii, short head

Рис. 343. Поперечный распил на уровне средней трети плеча:

1 — Triceps brachii, medial head; deep head; 2 — Triceps brachii, lateral head; 3 — Humerus; 4 — Lateral intermuscular septum of arm; 5 — Lateral bicipital groove; 6 — Radial nerve; 7 — Brachialis; 8 — Cephalic vein; 9 — Biceps brachii; 10 — Brachial fascia; 11 — The integument: 12 — Medial bicipital groove; 13 — Brachial artery; 14 — Basilic vein; 15 — Median nerve; 16 — Brachial veins; 17 — Ulnar nerve; 18— Medial intermuscular septum of amt; 19 — Triceps brachii, longhead

Рис. 344. Поперечный распил предплечья на уровне проксимального лучелоктевого сочленения:

1 — Head of radius; 2 — Extensor carpi radialis brevis; 3 — Supinator; 4 — Brachialis; 5 — Extensor carpi radialis longus; 6 — Radial nerve; 7— Brachioradialis; 8 — Cephalic vein; 9 — Biceps brachii; Tendon; 10— Brachial veins; 11— Median cubital vein; 72 — Antebrachial fascia; 13 —- Brachial artery; 14— Median nerve: 15— Pronator teres; 16— Flexor carpi radialis; 17— Basilic vein; 18— Flexor digitorum superficialis; 19— Palmaris longus; 20 — Ulnar nerve; 21 — Flexor carpi ulnaris; 22— Ulna; 23— Proximal radio-ulnar joint; 24 — Anconeus

В задней локтевой области по сторонам от локтевого отростка видны две борозды. Над самим локтевым отростком под кожей расположена подкожная локтевая слизистая сумка. Под сухожилием трехглавой мышцы плеча, прикрепляющимся к верхнезадней поверхности локтевого отростка, расположена одноименная подсухожильная сумка. На задней поверхности локтевого сустава фасция утолщена за счет вплетающихся в нее сухожильных волокон трехглавой мышцы плеча. Фасция прочно сращена с задним краем локтевой кости, а также с медиальным и латеральным надмыщелками плечевой кости. Под фасцией, в задней медиальной локтевой борозде, в костно-фиброзном канале (узкой щели), образованном задней поверхностью медиального подмыщелка плечевой кости, локтевым отростком и фасцией, проходит локтевой нерв.

В передней локтевой области видна локтевая ямка (fossa cubitalis), дно и верхняя граница которой ограничены плечелучевой мышцей (с латеральной стороны) и круглым пронатором (с медиальной стороны). В локтевой ямке выделяют латеральную борозду (siilcus bicipitalis lateralis, s. radialis), ограниченную снаружи плечелучевой мышцей, а с медиальной стороны — плечевой мышцей, и медиальную локтевую борозду (sulcus bicipitalis medians, s. ulnaris), расположенную между круглым пронатором (латерально) и плечевой мышцей (медиально). В подкожной клетчатке в области локтевой ямки расположены латеральная и медиальная подкожные вены. Под апоневрозом двуглавой мышцы плеча проходит плечевая артерия, сопровождаемая двумя одноименными венами и срединным нервом. В передней локтевой области, над сухожилием двуглавой мышцы плеча, фасция тонкая, а медиальнее этого сухожилия фасция утолщается, так как подкрепляется сухожильными волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча. По линиям медиальной и латеральной локтевых борозд от фасции вглубь отходят медиальная и латеральная межмышечные перегородки, которые прикрепляются к надмыщелкам плечевой кости и к капсуле локтевого сустава. В результате в передней локтевой области под фасцией образуются три фасциальных мышечных ложа (футляра) (см. рис. 344). В медиальном ложе наиболее поверхностно лежат круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья. Под этими мышцами во втором слое располагается поверхностный сгибатель пальцев, в латеральном фасциальном ложе находится плечелучевая мышца, а под нею — супинатор. В среднем фасциальном ложе (между двумя локтевыми бороздами) располагаются дистальная часть двуглавой мышцы плеча и ее сухожилие, а под ними — локтевая мышца. Между указанными мышечными группами в расщеплениях мышечных перегородок на предплечье проходят медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки. Дистальнее локтевого сустава медиальная и латеральные фасциальные межмышечные перегородки сближаются и соединяются друге другом, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.

Фасция предплечья (fascia antebrachii), располагающаяся подкожно, в проксимальном отделе утолщена, подкрепляется фиброзными волокнами. Дистально фасция тонкая, рыхло соединена с глубжележащими мышцами и их сухожилиями. На задней стороне предплечья фасция толстая, прочно сращена с задним краем локтевой кости. В проксимальном отделе предплечья от фасции начинаются мышцы поверхностного слоя. В передней области предплечья на фасции выделяют три борозды: лучевую, срединную и локтевую.

Лучевая борозда (sulcus radialis) ограничена плечелучевой мышцей латерально и лучевым сгибателем запястья медиально. В ней проходят лучевая артерия, две одноименные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва. Срединная борозда (sulcus medianus) расположена между лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. В ней залегает локтевая артерия с сопровождающими ее двумя одноименными венами и локтевым нервом. Локтевая борозда (sulcus ulnaris) ограничена с латеральной стороны поверхностным сгибателем пальцев, с медиальной — локтевым сгибателем запястья. В глубине серединной борозды проходят срединный нерв и сопровождающая его артерия.

От фасции предплечья вглубь отходят две межмышечные перегородки — передняя и задняя, прикрепляющаяся к лучевой кости, разделяющие подфасциальное пространство на три фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное (рис. 345, 346). Передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль лучевой борозды предплечья, а задняя перегородка — по латеральному краю разгибателей пальцев.

Переднее фасциальное ложе с латеральной стороны ограничено передней лучевой межмышечной перегородкой, а с медиальной — фасцией предплечья, сросшейся с задним краем локтевой кости. Передней стенкой этого ложа служит фасция предплечья, а задней — передняя поверхность локтевой и лучевой костей и межкостная перепонка. Переднее фасциальное ложе разделено на поверхностный и глубокий отделы глубокой пластинкой фасции предплечья. Эта пластинка располагается между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев.

Латеральное фасциальное ложе находится между передней лучевой межмышечной перегородкой с медиальной стороны, задней лучевой межмышечной перегородкой — сзади и фасцией предплечья — с латеральной стороны.

Заднее фасциальное ложе латерально ограничено задней лучевой межмышечной перегородкой. Его медиальной границей служит фасция предплечья, прикрепляющаяся к заднему краю локтевой кости. Передней стенкой заднего фасциального ложа служат задняя поверхность лучевой и локтевой костей и межкостная перепонка, задней стенкой — фасция предплечья.

В каждом фасциальном ложе предплечья располагаются мышцы, а также нервы и кровеносные сосуды (см. рис. 345, 346). Наиболее широким является переднее фасциальное ложе, в котором восемь мышц располагаются в четыре слоя. В поверхностном слое располагаются четыре мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца. Во втором слое лежит поверхностный сгибатель пальцев, в третьем слое — глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти. В четвертом слое находится одна мышца — квадратный пронатор, занимающий место в дистальном отделе предплечья. В глубине переднего фасциального ложа между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца расположено клетчаточное пространство Пирогова, заполненное рыхлой клетчаткой. Под мышцами, непосредственно на межкостной перепонке предплечья, лежит сосудисто-нервный пучок, образованный передними межкостными артерией, венами и нервами.

Рис. 345. Поперечный распил предплечья на уровне верхней трети:

1 — Pronator teres; 2 — Brachioradialis; 3 — Flexor pollicis longus; 4 — Extensor carpi radialis brevis; 5 — Radius; 6 — Extensor caipi radialis longus; 7— Extensor digitorum; 8— Extensor pollicis brevis; 9— Interosseous membrane; 10 — Abductor pollicis longus; 11 — Extensor digiti minimi; 12 — Extensor carpi ulnaris; 13 — Extensor pollicis longus; 14 — Ulna; 15 — Flexor digitorum profundus; 16 — Flexor carpi ulnaris; 17— Flexor digitorum superficialis; 18 — Palmaris longus; 19 — Flexor carpi radialis

Рис.346. Поперечный распил предплечья на уровне средней трети:

1 — Interosseous membrane; 2 — Extensor pollicis longus; Abductor pollicis longus; Extensor indicis; 3 — Extensor carpi radialis brevis; 4 — Extensor carpi radialis longus; 5 — Radius; 6 — Brachioradialis; 7— Pronator teres; 8 — Flexor carpi radialis; 9 — Flexor digitorum superficialis; 10 — Palmaris longus; 11 — Flexor carpi ulnaris; 12 — Antebrachial fascia; 13 — Flexor digitorum profundus; 14 — The integument; 15 — Ulna; 16 — Extensor carpi ulnaris; 17 — Supinator; 18 — Extensor digitorum

В латеральном фасциальном ложе находятся только три мышцы: более поверхностно лежит плечелучевая мышца, а под нею — длинный и короткий разгибатели запястья.

В заднем фасциальном ложе располагаются восемь мышц, образующих два слоя. В поверхностном слое лежат три мышцы: лучевой разгибатель запястья, латеральнее лежит разгибатель мизинца, еще латеральнее — разгибатель пальцев (кисти). В глубоком слое заднего фасциального ложа располагаются пять мышц: мышца-супинатор (в проксимальной части предплечья), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (возле локтевой кости), короткий разгибатель большого пальца кисти (возле лучевой кости), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (позади лучевой кости и межкостной перепонки), и разгибатель указательного пальца (возле локтевой кости). Между поверхностным и глубоким слоями мышц находятся заднее клетчаточное пространство предплечья и глубокая пластинка фасции предплечья. Эта пластинка в проксимальной части тонкая, а в дистальной — более плотная, где она срастается с сагиттально ориентированными перегородками под удерживателем разгибателей. Эти перегородки отделяют друг от друга сухожилия мышц-разгибателей кисти и пальцев. Переднее и заднее клетчаточные пространства предплечья сообщаются между собой через отверстия в межкостной перепонке, где проходят межкостные сосуды. В глубине заднего фасциального ложа по межкостной перепонке проходит сосудисто-нервный пучок, образованный межкостной артерией, венами и глубокой ветвью лучевого нерва.

В нижней трети передней области предплечья имеется клетчаточное пространство (Лароны пространство, син. Пароны-Пирогова пространство), ограниченное спереди длинным сгибателем большого пальца и глубоким сгибателем пальцев, а сзади — квадратным пронатором и межкостной перепонкой (Парона Франческо (Parana Francesco) — итальянский врач XIX в.).

В передней и задней областях запястья фасция предплечья достигает значительной толщины, образуя на ладонной и тыльной сторонах удерживатель сухожилий. Этот удерживатель препятствует смещению сухожилий при сокращении мышц, направляющихся с предплечья на кисть и к пальцам, создавая наиболее благоприятные условия для проявления силы мышц.

Удерживатель мышц-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum) перекидывается в виде моста над бороздой запястья, прикрепляясь к гороховидной и крючковидной костям медиально, к ладьевидной и к кости-трапеции — латерально. Благодаря удерживателю между ним и костями запястья, покрытыми глубокими связками, борозда превращается в канал запястья (canalis carpi) (рис. 347). В этом канале проходят восемь сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, срединный нерв и сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти.

Сухожилия сгибателя пальцев расположены в общем синовиальном влагалище сгибателей пальцев кисти (vagina synovialis communis musculorum flexorum digitorum manus) (рис. 348).

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти находится в собственном одноименном синовиальном влагалище (vagina synovialis tendinis musculi flexoris pollicis longi). Оба синовиальных влагалища простираются на 2—2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей (см. рис. 348).

В дистальном направлении синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти (vagina tendinis musculi flexoris pollicis longi) заканчивается на уровне основания его дистальной фаланги. Общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев заканчивается слепо на середине ладони, а с локтевой стороны оно продолжается по ходу сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей, идущих к V пальцу и достигающих основания его дистальной (локтевой фаланги). Синовиальные влагалища сухожилий I, II, III, IV пальцев кисти (vaginae synoviales digitorum manus) обособлены от общего синовиального влагалища и друг от друга. Они идут от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных (ногтевых) фаланг II—IV пальцев. На уровне от дистальной части пястных костей и до уровня пястно-фаланговых суставов сухожилия сгибателей II—IV пальцев, лишенные синовиальных влагалищ, проходят под ладонным апоневрозом в рыхлой волокнистой соединительной ткани. Спереди сухожильные влагалища сгибателей пальцев укрепляют фиброзные поверхностные пучки на кисти — Жерди пучки.

Рис. 347. Удерживатель сгибателей и канал запястья кисти, правой, поперечный распил кисти на уровне проксимального ряда костей запястья (схема):

1 — Scaphoid; 2 — Carpal tunnel; 3 — Triquetrum; 4 — Hamate; 5 — Capitate; 6- Pisiform; 7—- Ulnar canal; 8 — Palmar radiocarpal ligament; 9 — Flexor retinaculum

Рис. 348. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей кисти, правой, вид спереди:

1 — Pronator quadrants; 2 — Flexor digitorum profundus; 3 — Flexor digitorum superficialis; 4 — Flexor retinaculum; 5 — Common flexor sheath; 6 — Tendinous sheaths of digits of hand; 7 — Tendinous sheath of flexor pollicis longus; 8 — Flexor pollicis brevis; 9 — Tendinous sheath of flexor pollicis longus; 10 — Tendinous sheath of flexor carpi radialis

Плотная волокнистая соединительная ткань, образующая удерживатель сгибателей, в медиальной и латеральной его частях расслаивается, благодаря этому возникают два канала — лучевой и локтевой каналы запястья. В лучевом канале запястья (canalis carpi radialis) проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженного синовиальным влагалищем (vagina synovialis tendinis musculi flexoris carpi radialis), которое простирается на 1—2 см выше удерживателя сгибателей. В локтевом канале запястья (canalis carpi ulnaris) находится локтевой нерв, а кнаружи от него лежат локтевые артерия и вены.

Рис. 349. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей пальцев кисти, правой, вид сзади:

1 — Extensor retinaculum; 2 — Tendinous sheath of extensor pollicis longus; 3 - Tendinous sheath of abductor pollicis longus and extensor pollicis brevis; 4 — Intertendinous connections; 5 — Tendinous sheath of extensor digiti minimi; 6 — Tendinous sheath of extensor digitorum and extensor indicis; 7 — Tendinous sheath of extensor carpi ulnaris

На тыльной стороне запястья находится удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum), который представляет собой утолщение фасции на уровне лучезапястного сустава. Это утолщение соединяет передний край дистального конца лучевой кости с латеральной стороны и шиловидный отросток локтевой кости и локтевую коллатеральную связку запястья с медиальной стороны. Пространство под удерживателем разгибателей подразделяется отходящими от удерживателя соединительнотканными перегородками на шесть каналов, в которых проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами (рис. 349, 350). В первом (латеральном) канале проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и короткого разгибателя большого пальца кисти. Во втором канале находятся сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, в третьем канале — сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти, в четвертом канале — сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца и задний межкостный нерв предплечья, в пятом канале — сухожилие разгибателя мизинца. В шестом (медиальном) канале проходит сухожилие локтевого разгибателя запястья.

Рис. 350. Поперечный распил кисти, правой, на уровне запястья:

1 — Extensor indicis; Tendon; 2 — Extensor digitorum; Tendon; 3 — Extensor digiti minimi; Tendon; 4 — Basilic vein; 5 — Extensor carpi ulnaris; Tendon; 6 — Flexor digitorum profundus; Tendon; 7 — Flexor digitorum superficialis; Tendon; 8 — Ulnar nerve; 9 — Ulnar artery; 10 — Palmaris longus; Tendon; 11 — Little finger; 12 — Ring finger; 13 — Middle finger; 14 — Index finger; 15 — Flexor retinaculum; 16 — Median nerve; 17— Thumb; 18— Thenar eminence; 19— Flexor carpi radialis; Tendon; 20 — Flexor pollicis longus; Tendon; 21 — Abductor pollicis longus; Tendon; 22 — Extensor pollicis brevis; Tendon; 23 — Cephalic vein; 24 — Radial artery; 25 — Extensor pollicis longus; Tendon; 26— Extensor carpi radialis longus; Tendon; 27— Extensor carpi radialis brevis; Tendon

Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей (vaginae synoviales tendinum musculorum extensorum manus) выступают из-под удерживателя разгибателей на 2—3 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости. В дистальном направлении синовиальные влагалища продолжаются до середины пястных костей. Синовиальное влагалище разгибателей пальцев (vagina synovialis musculorum extensorum digitorum manus) наиболее широкое. Синовиальное влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья расположено на задней поверхности дистального эпифиза локтевой кости, синовиальное влагалище сухожилия разгибателя мизинца — на задней поверхности дистального лучелоктевого сустава. Все остальные синовиальные влагалища сухожилий разгибателей расположены на задней поверхности дистального эпифиза лучевой кости.

На ладони кисти под кожей находится ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris) — Дюпюитрена фасция (Дюпюитрен Гийом (Dupuytren Guillaume, 1777—1835) — французский хирург), являющийся продолжением в этом месте сухожилия длинной ладонной мышцы, подкрепленный продольной и поперечными сухожильными волокнами поверхностной фасции ладони. Вершина ладонного апоневроза соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей и с сухожилием длинной ладонной мышцы, а основание обращено в сторону пальцев (рис. 351).

На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на четыре тяжа, направляющихся к пальцам и участвующих в образовании фиброзных влагалищ пальцев кисти (vaginae fibrosae digitorum manus) для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев. На ладонной поверхности влагалищ пальцев хорошо видны поперечно идущие пучки волокон — кольцевая часть фиброзных влагалищ (pars anularis vaginae fibrosae) и косые волокна, перекрещивающиеся с аналогичными волокнами другой стороны — крестообразная часть фиброзного влагалища (pars cruciformis vaginae fibrosae). Фиброзные каналы содержат окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (рис. 352).

Соединительнотканные пучки ладонного апоневроза и фиброзных влагалищ пальцев кисти вплетаются в кожу, благодаря чему на поверхности кожи ладони кисти и пальцев образуются борозды.

В медиальном и латеральном направлениях от ладонного апоневроза поверхностная фасция покрывает мышцы возвышения большого и малого пальцев (тенара и гипотенара). Поверхностная фасция и отходящие от нее фасциальные перегородки, направляющиеся к III и к V пястным костям, образуют на ладони три межфасциальных клетчаточных пространства (рис.353). В наружном (латеральном) межфасциальном пространстве, расположенном по линии от синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца до III пястной кости и идущей к ней фасциальной перегородки, залегают мышцы возвышения большого пальца.

Среднее межфасциальное клетчаточное пространство кисти ограничено по бокам обеими фасциальными перегородками (медиальной и латеральной). В нем различают два отдела: поверхностный и глубокий. В поверхностном отделе залегают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, червеобразные мышцы, а также поверхностная ладонная (артериальная) дуга, от которой отходят общие ладонные пальцевые артерии. Под поверхностной ладонной дугой сверху и сухожилиями сгибателей с червеобразными мышцами снизу проходят ветви срединного и локтевого нервов. Глубокий отдел среднего межфасциального клетчаточного пространства расположен под сухожилиями сгибателей и червеобразными мышцами, между ними и глубокой пластинкой ладонной фасции, покрывающей межкостные мышцы. Здесь залегает глубокая ладонная артериальная дуга, от которой отходят четыре ладонные пястные артерии. Глубокий отдел сообщается через запястный канал с описанным выше клетчаточным пространством Пирогова, расположенным на передней стороне предплечья. Дистально глубокий отдел среднего клетчаточного пространства по ходу червеобразных мышц сообщается с клетчаткой тыла III—V пальцев. Вдоль этих клетчаточных щелей и их соединений могут распространяться гнойные процессы.

Медиальное (внутреннее) межфасциальное клетчаточное пространство ограничено медиальной фасциальной перегородкой, отделяющей мышцы возвышения мизинца от середины ладони. Эта перегородка прикрепляется к V пястной кости. В этом клетчаточном пространстве залегают мышцы возвышения мизинца. Слабо развитая глубокая пластинка ладонной фасции кисти (межкостная ладонная фасция) покрывает межкостные мышцы, отделяя их от сухожилий сгибателей пальцев. Проксимально глубокая пластинка ладонной фасции переходит наладонную поверхность костей запястья, а по сторонам от межкостных промежутков срастается с надкостницей пястных костей и с глубокими поперечными пястными связками. В области тенара и гипотенара более тонкая фасция образует фасциальные ложа для соответствующих мышц.

Рис. 351. Ладонный апоневроз, правая кисть:

1 — Flexor digitorum superficialis; 2 — Palmaris longus; Tendon; 3 — Flexor carpi ulnaris; Tendon; 4 — Flexor retinaculum; 5 — Palmar aponeurosis; 6 — Palmaris brevis; 7 —Longitudinal bands; 8 — Flexor digiti minimi brevis; 9 — Abductor digiti minimi; 10 — Transversal cord; 11 —Luntbricals; 12— Deep transverse metacarpal ligament; 13 — Superficial transverse metacarpal ligament; 14 — Cruciate ligament; 15 — Anular part of fibrous sheath; 16 — Dorsal interossei; 17 — Adductor pollicis, oblique head; 18— Abductor pollicis brevis; 19 — Flexor pollicis brevis, superficial head; 20 — Opponens pollicis; 21 — Antebrachial fascia; 22 — Flexor pollicis longus; 23 — Flexor carpi radialis; Tendon

Рис. 352. Суставы, связки, сухожилия и синовиальные влагалища среднего пальца кисти, правой (А — ладонная поверхность, Б — вид с латеральной стороны, В — в состоянии разгибания пальца, Г — в состоянии сгибания пальца):

1 — Flexor digitorum profundus; Tendon; 2 — Metacarpophalangeal joints, collateral ligaments; 3 — Anular ligaments; 4 — Tuberosity of distal phalanx; 5 — Distal intcrphalangcal joint, collateral ligaments; 6 — Cruciate ligament; 7— Middle phalanx; 8 — Proximal interphalangeal joint, collateral ligaments; 9 — Proximal phalanx; 10 — Deep transverse metacarpal ligament; 11 — Metacarpal; 12 — Flexor digitorum superficialis; Tendon; 13 —- Collateral ligaments; 14 — Oblique ligament; 15 — Head of metacarpal; 16 — Accessory collateral ligament; 17 — Distal interphalangeal joint; 18 — Proximal interphalangeal joint: 19 — Metacarpophalangeal joint

Рис. 353. Поперечный распил кисти, левой, на уровне начала пясти:

1 — Metacarpal [III]; 2 — Dorsal interosseous [II]; 3 — Palmar interosseus [I]; 4 — Metacarpal [II]; 5 — Palmar metacarpal arteries; 6 — Dorsal interosseus [1]; 7— Adductor pollicis; 8 — Extensor pollicis longus; Tendon; Tendon sheath; 9 — Extensor pollicis brevis; Tendon; 10 — Metacarpal [1]; 11 — Abductor pollicis longus; 12 — Opponens pollicis; 13 — Flexor pollicis brevis, deep head; 14 — Flexor pollicis longus; Tendon; Tendon sheath; 15 — Flexor pollicis brevis, superficial head; 16 — Lumbricals; 17— Common palmar digital arteries; Median nerve; 18 — Flexor digitorum superficialis; Tendon; 19 — Abductor digiti minimi; 20— Opponens digiti minimi; 21 — Metacarpal [V]; 22 — Flexor digitorum profundus; Tendon; 23 - Extensor digiti minimi; 24 — Palmar interosseus [III]; 25 — Dorsal interosseus [IV]; 26— Metacarpal [IV]; 27— Palmar interosseus [II]; 28 — Dorsal interosseus [III]; 29— Extensor digitorum; Tendon

Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis man us) состоит из двух пластинок — поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка, выраженная слабо, располагается поверх сухожилий разгибателей пальцев. На тыле пальцев эта пластинка срастается с сухожилиями их разгибателей. Более развитая глубокая пластинка тыльной фасции кисти лежит под сухожилиями разгибателей пальцев. Она покрывает тыльные межкостные мышцы и прикрепляется к надкостнице дорсальной поверхности пястных костей.