Анатомія людини Частина 1 - К. А. Дюбенко А. К. Коломійцев Ю. Б. Чайковський 2002

Спеціальна частина
Сполучення кісток нижньої кінцівки, juncturae membri inferioris - Суглоби вільної нижньої кінцівки, articulationes membri inferioris liberi

Кульшовий суглоб, articulatio coxae¹ [iliofemoralis] є найбільшим кулястим суглобом, articulatio spheroidea (рис. 99). Він утворений півмісяцевою поверхнею кульшової западини тазової кістки, acetabulum, та головкою стегнової кістки. Кульшовий суглоб відіграє важливу роль у підтриманні ваги тіла, постави та локомоції (ходіння, біг, стрибки). Рухи в кульшовому суглобі як багатоосьовому здійснюються навколо трьох взаємно-перпендикулярних осей: фронтальної (згинання і розгинання), вертикальної (супінація і пронація), сагітальної (відведення й приведення). Крім того, можливі обертові рухи (зовні й до середини). Рухи забезпечуються довгою шийкою стегнової кістки, яка відсуває ось нижньої кінцівки від головки, утворюючи великий важіль для м’язів.

Суглобова заглибина стає глибшою за рахунок хрящової кульшової губи, labrum acetabulare, що прикріплюється по краю кульшової заглибини. Над кульшовою вирізкою перекидається міцна поперечна зв’язка, lig. transversum acetabuli. Всередині суглоба є внутрішня суглобова зв’язка головки стегнової кістки, lig. capitis femoris, яка сполучає ямку головки з дном суглобової заглибини. В цій зв’язці проходить гілка затульної артерії r. acetabularis, яка крово- постачає головку стегнової кістки, що слід ураховувати при розривах зв’язки. Капсула кульшового суглоба бере початок від країв кульшової заглибини (тому кульшова губа міститься в порожнині суглоба) й прикріплюється капсула спереду до міжвертлюгової лінії, а ззаду - не доходячи до міжвертлюгового гребеня. Більша частина шийки стегнової кістки розташована в порожнині суглоба й укрита синовіальною оболонкою. Суглобова капсула складається з поздовжніх волокон, які утворюють навколо шийки стегнової кістки колову зону, zona orbicularis.

Капсула суглоба закріплюється позасуглобовими зв’язками (див. рис. 98А):

- найміцніша зв’язка - клубово-стегнова, lig. iliofemorale (lig. Bertini), вона може витримувати тягар до 350 кг (П. Ф. Лесгафт), бере початок від нижньої передньої кульшової ості й прикріплюється до міжвертлюгової лінії;

- сідничо-стегнова зв’язка, lig. ischiofemorale, бере початок від тіла та горбкасідничої кістки й вплітається в капсулу;

- лобково-стегнова зв’язка, lig. pubofemorale, бере початок від верхньої гілки лобкової кістки, вплітається в капсулу йприкріплюється над малим вертлюгом.

Завдяки великій глибині суглобової ямки міцним зв’язкам та добре розвиненим м’язам, що обмежують суглоб, вивихи в ньому трапляються рідко.

Кровопостачання кульшового суглоба здійснюється латерального і медіального артеріями, що огинають стегнову кістку: а. circumflexa femoralis medialis et lateralis i a. obturatoria. Від останньої відходить nanus acetabularis, проходить у зв’язці lig. capitis femoris до головки стегнової кістки. У кровопостачанні кульшового суглоба беруть участь і непостійні гілки, які відходять від першої пронизної артерії, a. perforantes, верхньої і нижньої сідничних артерії, аа. gluteae superior et interior, та внутрішньої соромітної артерії, a. pudenta interna, і спрямовуються до шийки стегнової кістки й вертлюгової заглибини. По зовнішньому краю останної вони широко анастомозуються й утворюють замкнуте артеріальне кільце, яке забезпечує колатеральний кровообіг у ділянці кульшового суглоба (Т. І. Анікіна; П. А. Романов). Венозний відтік здійснюється через латеральну і медіальну вени, які огинають стегнову кістку, в глибокі вени стегна і таза - v. profunda femoris, v. femoralis et v. iliaca interna.

¹ Кульшовий суглоб, лат. соха, звідси запалення кульшового суглоба - коксит, cocxitis.

Рис. 99. Кульшовий суглоб, articulatio coxae: А - передня поверхня; Б - фронтальний розпил

Відтік лімфи здійснюється від глибокої і двох поверхневих сіток лімфатичних капілярів синовіальної мембрани і спрямовується: спереду - до зовнішніх клубових лімфатичних вузлів, а ззаду - до внутрішніх.

Іннервація суглоба здійснюється nn. obturatorius, femoralis et ischiadicus, nn. gluteus superior et inferior.

Рентгеноанатомія. На передньо-задніх рентгенограмах кульшового суглоба видно верхній і медіальний краї кульшової заглибини (рис. 100). Суглобова головка стегнової кістки має кулясту форму, включаючи ямку головки стегнової кістки, де спостерігається заглибина з нерівними краями.

Рис. 100. Оглядова рентгенограма правого кульшового суглоба у прямий проекції (за Я. Й. Крижановським):

1 - femur, 2 - trochanter major, 3 - trochanter minor; 4 - collum femoris; 5 - caput femoris; 6 - acetabulum; 7 -os ilium; 8 - ramus inferiores pubis; 9 - ramus superior os pubis; 10 - foramen obturatum, пунктирною лінією позначена суглобова щілина

Між головкою стегнової кістки, яка зайшла в кульшову заглибину, та покрівлею acetabulum визначається рентгенівська суглобова щілина.

В клінічній ортопедичній практиці для з’ясування нормального співвідношення між суглобовою головкою і кульшовою заглибиною користуються лінією Нелятона, яку проводять від медіального контура шийки стегнової кістки до верхнього краю foramen obturatum. У нормі ця лінія дугоподібна, а при підвивихах стає ламаною.

Вади розвитку кульшового суглоба. Серед вад розвитку кульшового суглоба найчастіше (за даними В. П. Юрчак, 1994) у недоношених дітей трапляються: дисплазія кульшового суглоба (10%), вроджені coxa vara, соха valga, вивихи та підвивихи. Дисплазія кульшового суглоба характеризується недорозвитком кульшової заглибини, зменшенням П глибини, невідповідністю з розмірами головки стегнової кістки.

З набутих деформацій кульшових суглобів у дітей трапляються також гематогенний остеомієліт, транзиторний синовіт та аваскулярні некрози після переломів шийки стегнової кістки (О. В. Дольницький, 1992).

Coxa vara - варусна деформація шийки стегнової кістки, за якої зменшується шийково-діафізарний кут. Вона проявляється широкою постановкою ніг, «качиною ходою».

Coxa valga - деформація, за якої шийково-діафізарний кут більший за нормальний. Вона характеризується обмеженим відведенням стегна, а в майбутньому може призвести до розвитку деформуючого артрозу кульшового суглоба (О. В. Дольницький, 1975).

Колінний суглоб, art. genus¹ - найбільший та найскладніший за будовою і наявністю синовіальних сполучень. В його утворенні беруть участь виростки стегнової і великогомілкової кісток та надколінок (сесамоподібна кістка), який знаходиться у сухожилку чотириголового м’яза стегна (рис. 101 А). Суглобові поверхні виростків стегнової кістки опуклі в поперечному й сагітальному напрямку і являють собою відрізки еліпсоїда (Н. Д. Довгялло).

За формою сполучених поверхонь колінний суглоб є виростковим, articulatio bicondylaris. У зв’язку з тим, що форма сполучених поверхонь не збігається, у порожнині суглоба розташовані медіальний та латеральний меніски, menisci medialis et lateralis, утворені з волокнистого хряща (рис. 101Б). Меніски допомагають зменшити поштовхи під час рухів. Медіальний меніск більший від латерального. Верхня поверхня їх вгнута, нижня - плоска: зовнішній край потовщений і зростається з капсулою, внутрішній - загострений і звернений у порожнину суглоба. Латеральний меніск з’єднаний з латеральним виростком стегнової кістки передньою і задньою меніско-стегновими зв’язками, ligg. meniscofemorale anteńus et posterius. Спереду меніски сполучені поперечною зв’язкою, ligg. transversus genus, розташованою в порожнині суглоба.

У середині волокнистої капсули суглоба містяться передня й задня хрестоподібні зв’язки, lig. cruciatum anteńus et posterius (рис. 102). Передня зв’язка бере початок від внутрішньої поверхні латерального виростка стегна, прямує вниз та всередину і прикріплюється до передньої міжвиросткової ямки. Задня зв’язка бере початок від зовнішньої поверхні медіального виростка стегна, спрямовується вниз і назовні прикріплюючисьдо задньої виросткової ямки великогомілкової кістки. Хрестоподібні зв’яжи поділяють порожнину суглоба на передній та задній відділи, що запобігає проникненню гною під час запалення з одного відділу в другий.

¹ Коліно, грецьк. gony, звідси запалення колінного суглоба - gonitis.

Рис. 101. Колінний суглоб, articulatio genus: A - передня поверхня; Б - задня поверхня

Рис. 102. Меніски і хрестоподібні зв’язки колінного суглоба

Суглоб скріплюють такі зв’язки (рис. 103):

- малогомілкова бічна зв’язка, lig. collaterale fibulare - проходить від зовнішнього виростка до головки малогомілкової кістки;

- великогомілкова бічна зв’язка, lig. collaterale tibiale - проходить від внутрішнього виростка стегна до виростка великогомілкової кістки;

- коса підколінна зв’язка, lig. popliteum obliquum - проходить від внутрішнього виростка великогомілкової кістки вгору та вбік до суглобової капсули;

- дугоподібна підколінна зв’язка, lig. popliteum arcuatum - проходить від латерального виростка стегнової кістки в складі косої зв’язки;

- зв’язка надколінка, lig. patellae - проходить від верхівки надколінка до tuberositas tibia. З боків цієї зв’язки розташовані медіальний і латеральний тримач надколінка, retinaculum patellae mediale et laterale. Суглобова капсула колінного суглоба бере початок, відступивши на 1 см від краю хрящового покриву, а по краях зростається з краєм менісків.

Синовіальна оболонка колінного суглоба вистиляє з середини капсулу і має складну будову. Вона покриває хрестоподібні зв’язки, охоплюючи їх спереду і з боків, утворюючи складки з прошарками жирової клітковини. Найбільше розвинені крилоподібні складки синовіальної оболонки, plicae alares, які розташовані нижче від надколінка. В синовіальній оболонці є ворсинки, яких багато навколо надколінка. Вони сприяють виділенню синовіальної рідини. Сама оболонка утворює 13 заворотів (В. В. Кованов, 1983) які є випинами синовіальної оболонки, що переходять на меніски, зв’язки та кістки. Кількість заворотів на передній поверхні суглоба - п’ять, на задній - чотири і на бічних - чотири.

Рис. 103. Зв’язки колінного суглоба, articulatio genus. А - передня поверхня

¹ Кованов Володимир Васильович - відомий російський топографоанатом і хірург.

Рис. 103. Зв’язки колінного суглоба, articulatio genus (Продовження): Б - задня поверхня

Навколо колінного суглоба розташований ряд слизових синовіальних сумок, які мають важливе значення у патогенезі параартикулярних флегмон. Деякі з них сполучаються з порожниною суглоба, bursa prepatellaris subcutanea. На передній поверхні надколінка виділяють такі сумки: під шкірою, bursa subcutanea prepatellaris, фасцією, b. prepatellaris subfascialis, під апоневротичним розтягненням чотириголового м’яза стегна, b. prepatellaris subtendinea. Біля нижнього кінця прикріплення lig. patellae до великогомілкової кістки розташована постійна глибока підколінна сумка, b. infrapatellaris profunda, що сполучається з порожниною суглоба. На задній поверхні суглоба сім синовіальних сумок під місцями прикріплення майже всіх м’язів (bursa capitis medialis т. qastrocnemii, bursa m. semimembranosi superior, b. semimembranosi inferior, bursa m. sartorіі, bursа anserina, bursa superior lig. collateralis tibialis, bursa inferior lig. collaterаlis tibialis).

Задньобічна група включає чотири синовіальні сумки (bursa capitis lateralis m. qastrocnemii, bursa lig. collateralis fibuiaris, bursa m. poplitei, bursa m. bicipitis).

Із перерахованих синовіальних сумок, розташованих навколо колінного суглоба, найбільш постійними і часто сполучаючими з порожниною суглоба є: верхня надколінна сумка, сумка медіальної головки, m. qastrocnememius, та сумки напівперетинчастого та підколінного м’язів. Синовіальні сумки колінного суглоба під впливом пошкодження, інфекції та інших причин можуть запалюватись (бурсит) і супроводжуватись накопиченням у їх порожнинах ексудату.

Рухи в колінному суглобі здійснюються навколо двох осей: фронтальної (згинання й розгинання) та вертикальної при напівзігнутому коліні (пронація й супінація в невеликому об’ємі).

Кровопостачання. Колінний суглоб одержує живлення з колінної суглобової сітки, rete articulate germs, яка утворена: aa. genus superiores mediales et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. genus media (від a. poplitea) a. genus descendes (від a. femoralis). Венозний відтік здійснюється по однойменних венах в глибокі вени нижньої кінцівки - vv. tibiales anteriores, v. popHtea, v. femoralis.

Відтік лімфи від колінного суглоба здійснюється по глибоких лімфатичних судинах в nodi lymphatici poplitea et inguinales.

Іннервація колінного суглоба здійснюється шкірно-м’язовими гілками стегнового нерва, які розгалужуються у верхньолатеральній та верхньомедіальній ділянках колінного суглоба, та в ділянці tuberositas tibia. Передня і задня гілки затульного нерва розгалужуються у верхньомедіальній ділянці суглоба. Підшкірний нерв нижньої кінцівки, n. saphenus, іннервує нижньо-медіальну ділянку колінного суглоба Гілки сідничого, великогомілкового й малогомілкового нервів досягають задньої стінки капсули колінного суглоба, а також латеральної і передньолатеральної ділянок колінного суглоба.

Ренітеноанатомія. На рентгенограмі у передньозадній проекції колінного суглоба видно міжвиросткові підвищення великогомілкової кістки і виростки стегнової кістки, які оточують міжвиросткову ямку (рис. 104 А). Тінь надколінка проектується на дистальний кінець стегнової кістки. Суглобова щілина колінного суглоба є самою широкою в суглобовому апараті. На бічних знімках помітна суглобова щілина проксимального сполучення великогомілкової й малогомілкової кісток. Бічний знімок показує положення надколінка (рис. 104Б).