Анатомія людини Частина 1 - К. А. Дюбенко А. К. Коломійцев Ю. Б. Чайковський 2002
Спеціальна частина
Спланхнологія, splanchnologia [вчення про нутрощі] - Травна система, systema digestorium
Черевна порожнина - Будова стінки шлунка
Стінка шлунка утворена такими оболонками:
- слизовою, tunica mucosa;
- підслизовою основою, tela submucosa;
- м’язовою, tunica muscularis;
- серозною, tunica serosa.
Слизова оболонка, tunica mucosa (рис. 228), - утворена одношаровим призматичним залозистим епітелієм, власним шаром пухкої неоформленої сполучної тканини і м’язовою пластинкою. Епітелій слизової оболонки виконує залозисто-секреторну функцію. Його клітини постійно виробляють слиз, який покриває слизову і захищає її від травної дії шлункового соку. Рельєф слизової складчастий через наявність шлункових складок, полів і ямок.
Шлункові складки, plicae gatricae, утворені пухкою підслизовою основою, яка має властивість набрякати й змінювати тургор. Поряд з поздовжніми складками у верхньому та нижньому відділах шлунка бувають косі та поперечні складки. Уздовж малої кривини шлунка поздовжні складки утворюють шлункову доріжку. Найвищі та найтовстіщі складки слизової у ділянці дна шлунка. Дослідження рельєфу слизової оболонки шлунка в клініці за допомогою фіброгастроскопа має важливе значення для діагностики хвороб шлунка (гастрит, виразка, поліп тощо). Шлункові поля, areae gastricae, - це ділянки слизової оболонки, де залози шлунка розміщені групами й поділені прошарками сполучної тканини. На поверхні цих полів розміщені численні шлункові ямочки, foveolae gastricae, де відкриваються численні протоки шлункових залоз.
У власному шарі слизової оболонки знаходяться лімфоїдні вузлики та трубчасті шлункові залози. Розрізняють три види залоз: власні, кардіальні та пілоричні. Власні залози розташовані в ділянці тіла та дна шлунка (їх близько 35 млн), а кардіальні та пілоричні - в однойменних ділянках шлунка. Власні залози шлунка побудовані з п’яти різновидів залозистих клітин: головних екзокриноцитів, парієтальних екзокриноцитів, шийкових, додаткових мукоцитів та ендокриноцитів. Головні клітини виробляють секреторні продукти (пепсиноген та хімозин). Парієтальні екзокриноцити виробляють хлористоводневу кислоту (НСl), шийкові мукоцити - слиз, ендоериноцити належать до APUD-системи (мд англ. Amine Precursorо Uptake and Decarboxylation)1 і регулюють синтез та секрецію компонентів шлункового соку, моторику та кровопостачання шлунка.
Рис. 228. Шлунок, gaster. Внутрішня поверхня задньої стінки (за Р. Д. Синельниковим)
Підслизова основа, tela submucosa, - багата на кровоносні та лімфатичні судинні сітки та підслизові нервові сплетення.
М'язова оболонка, tunica muscularis, - складається з трьох шарів гладеньких м’язів: внутрішнього косого, середнього колового та зовнішнього поздовжнього. Поздовжній шар є продовженням мускулатури стравоходу й міститься переважно на малій та великій кривинах шлунка. В інших ділянках шлунка трапляються його окремі пучки. М’язова оболонка перемішує їжу та сприяє її проходженню у дванадцятипалу кишку.
Коловий шар шлунка - найрозвиненіший у кардіальній та пілоричній частинах, де утворює регулюючі пристроі-замикачі [сфінктери]. У воротарній частині волокна навколо вихідного отвору утворюють воротарний м’яз-замикач, m. sphincter pyloricum (див. рис. 228). Внутрішній шар добре розвинений у ділянці дна та малої кривини шлунка, а також у кардіальній частині. Між м’язовими шарами шлунка знаходяться міжм’язове нервове сплетення, plexus myentericus (Ауербаха), та судинні сплетення.
Серозна оболонка, tunica serosa, або вісцеральний листок очеревини, - покриває шлунок інтраперітонеально, за винятком невеликих ділянок на великій і малій кривинах, де проходять судини та нерви.
Під серозною оболонкою розташовані сітки кровоносних та лімфатичних судин, а також підсерозне нервове сплетення, plexus subserosum. Очеревина шлунка переходить на інші органи й утворює (за В. X. Фраучі) шість поверхневих зв’язок - зв’язковий апарат шлунка (рис. 229):
- шлунково-ободову зв’язку, lig. gastrocolicum;
- шлунково-селезінкову зв’язку, lig. gastrosplenicum [gastrolienale;
- шлунково-діафрагмальну зв’язку, lig. gastophrenicum;
- діафрагмально-стравохідну зв’язку, lig. phrenicooesophageum;
- печінково-шлункову зв’язку, lig. hepatogastricum;
- печінково-дванадцятипалу зв’язку, lig. hepatoduodenale.
Рентгеноанатомія шлунка. Шлунок людини, наповнений водневою сумішшю сірчано-кислого барію, має переважно вертикальне положення. При дослідженні у прямій проекції розрізняють три найпоширеніші форми - гачка, рога та панчохи (рис. 230). Форма шлунка залежить від конституції, статі, віку, м’язового тонусу та положення тіла людини. У людей брахіморфного типу шлунок найчастіше має форму рога, а у доліхоморфного типу - видовженого гачка. Протягом життя форма шлунка в однієї людини може змінюватися. У нормі нижня границя шлунка в чоловіків проходить на 2-3 см, а в жінок - на 4-5 см вище від гребеня клубових кісток. Для характеристики шлунка та локалізації змін у ньому існує кілька рентгенологічних номенклатур, які не дістали великого поширення, тому в клінічній рентгенологічній практиці користуються збірними термінами з різних номенклатур (склепіння шлунка, кардіальна, супра - і субкардіальна частини, тіло шлунка, передня та задня стінки, синус, антральний та передворотарний відділи, велика та мала кривина, кутова вирізка, воротар, воротарний канал). Рельєф слизової оболонки шлунка залежить від форми та розмірів складок та борозен між ними. Розрізняють три основні форми рельєфу слизової оболонки: магістральний - з переважанням поздовжніх складок по малій кривині, комірково-трабекулярний - з переважанням коротких, звивистих, косо або поперечно спрямованих складок, які хаотично анастомозують між собою, та проміжний. Цей поділ умовний. На малій кривині та в антральному відділі переважають поздовжні складки, завдяки чому контури цих відділів рівні. Контури на великій кривині шлунка нерівні, зубчасті, що пов’язано з переходом складок із задньої стінки на передню. В ділянці склепіння шлунка рельєф слизової оболонки має складний малюнок, утворений поперечними й поздовжніми складками.
1 Термін APUD-система був запропонований англійським гістохіміком Е. Пірсом у 1968р.
Рис. 229. Поверхневi зв’язки шлунка (схема) (за В. X. Фраучі)
Рис. 230. Різні форми шлунка. Малюнки з рентгенограм (за Нагу): А - шлунок за формою нагадує ріг; Б - гачок; В - панчоху
Кровопостачання шлунка здійснюється гілками черевного стовбура. По малій кривині шлунка зліва направо проходить ліва шлункова артерія, a. gastrica sisnistra, яка анастомозує з правою шлунковою артерією, a. gastrica dextra (гілка a. hepatica propria). Цим аностомозом замикається артеріальне кільце по малій кривині, від якого відходять численні гілки до передньої та задньої поверхонь шлунка. По великій кривині шлунка проходять ліва шлунково-чепцева, a. gas- tmepiploica sinistra (гілка a. lienalis) та права шлунково-чепцева артерія, a. gastroepiploica dextra (гілка a. gastro-duodenalis) та входять короткі шлункові гілки від селезінкової артерії. Перелічені вище артерії анастомозують між собою й утворюють на великій кривині артеріальне кільце, від якого відходять гілки до передньої та задньої поверхонь шлунка. Венозний відтік від шлунка здійснюється по лівій і правій шлункових венах, які відводять венозну кров від малої кривини та по лівій і правій шлунково-чепцевих і коротких шлункових венах, які відводять кров від великої кривини шлунка. Ці вени є протоками ворітної вени.
Відтік лімфи від шлунка здійснюється в кількох напрямках. Від більшої частини малої кривини і відділів, що до неї прилягають, та правої половини дна шлунка лімфа відтікає в ліві шлункові лімфатичні вузли, nodi limphatici gastrici sinistri, які розташовані на малій кривині; від лівої частини дна шлунка і верхньої половини кривини - у панкреато-селезінкові вузли, nodi timphatiсі pancreatico-lienales, які знаходяться у воротах селезінки та на верхній поверхні підшлункової залози біля селезінки; від нижньої половини великої кривини та прилеглих ділянок біля шлунка - у праві шлунково-чепцеві; nodi timphatici gastrici dextri, та воротарні лімфатичні вузли, nodi limphatici pylorici, від лівої частини малої кривини та прилеглих до неї ділянок - у печінкові, nodi limphatici hepatici, та воротарні вузли. З перелічених регіонарних лімфатичних вузлів першого порядку лімфа відтікає в черевні лімфатичні вузли, nodi limphatici celiaci.
Іннервація. Шлунок має парасимпатичну, симпатичну та чутливу іннервації. Парасимпатичні нервові волокна підходять до шлунка в складі блукаючих нервів. Передній блукаючий стовбур, tr. vagalis anterior, проходить через аортальний розтвір, hiatus aorticus разом з стравоходом і досягає предньої стінки шлунка, де поділяється на три передні гілки. Ліва гілка іннервує дно шлунка та 2/3 його тіла, середня гілка іннервує передворотарну частину, воротар, а права гілка прямує між листками малого сальника до воріт печінки.
Задній блукаючий стовбур, tr. vagalis posterior, проникає в черевну порожнину по задній поверхні стравоходу, де також поділяється на три гілки. Ліва гілка іннервує кардіальну ділянку шлунка, малу кривину та більшу частину задньої стінки, середня гілка підходить до нижнього відділу воротаря, а права повністю вступає в сонячне сплетення. Симпатичні нервові волокна шлунок отримує від вузлів черевного сплетення. Симпатичні волокна оточують судини і разом з ними проникають у стінку шлунка. Чутлива іннервація шлунка здійснюється за рахунок спинномозкових нервів (Th V—LIII), переважно Th V-Th XII.
Парасимпатичні, симпатичні та чутливі волокна утворюють у стінці шлунка три сплетення: підслизове (Мейснера), міжм’язове (Ауербаха) та підсерозне (Воробйова). Гілки обох блукаючих нервів у ділянці кардіальної частини, pars cardiaca, та малої кривини мають численні зв’язки між собою. Нерви шлунка широко зв’язані з нервами суміжних органів (печінки, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози тощо) цим пояснюється схоже поширення болю у разі захворювання цих органів.