Анатомія людини Частина 1 - К. А. Дюбенко А. К. Коломійцев Ю. Б. Чайковський 2002

Спеціальна частина
Спланхнологія, splanchnologia [вчення про нутрощі] - Великі травні залози
Позапечінкові жовчні протоки - Рентгенографія жовчного міхура та жовчних шляхів

Розрізняють такі позапечінкові протоки:

- спільну печінкову протоку, яка утворюється злиттям правої та лівої печінкових проток:

- міхурову протоку, яка відводить жовч з жовчного міхура;

- спільну жовчну протоку, що утворюється від злиття спільної печінкової та міхурової проток (рис. 262).

Спільна печінкова протока, ductus hepatis communis, - утворюється від злиття правої та лівої печінкових проток, ductus hepatis dexter et sinister, у правій половині воріт печінки, спереду від біфуркації ворітної вени. Довжина спільної печінкової протоки дорослої людини становить 2,5-3,5 см, діаметр - 0,3-0,5 см. Вона проходить у складі печінково-дванадцятипалої зв’язки, lig. hepatoduodenale, сполучається з міхуровою протокою, внаслідок чого утворюється спільна жовчна протока, ductus choledochus [biliaris].

Міхуром протока, ductus cysticus, - бере початок від шийки жовчного міхура. Її довжина в середньому становить 4,5 см; діаметр - 0,3-0,5 см. Протока проходить справа наліво вгору та вперед і під гострим кутом зливається зі спільного печінкового протокою. М’язова оболонка міхурової протоки складається з двох шарів - поздовжнього та колового. Слизова оболонка утворює спіральну складку, plica spiralis (Heisteri) (див. рис. 258Б). Взаєморозміщення міхурової протоки і загальної печінкової значно варіює, що слід ураховувати при операціях на жовчних шляхах (див. рис. 259).

Спільна жовчна протока, ductus choledochus [biliaris]¹ (див. рис. 257, 258, 262), утворюється від злиття міхурової і спільної печінкової протоки й проходить у печінково-дванадцятипалій зв’язці, lig. hepatoduodenale, справа від спільної печінкової артерії. Її довжина становить 6-8 см. Спільна жовчна протока сполучається з протокою підшлункової залози й відкривається на задній стінці (середня третина) у низхідній частині дванадцятипалої кишки на великому сосочку дванадцятипалої кишки, papilla duodeni major (Voten) (див. рис. 262). На місці сполучення проток утворюється розширення - печінково-підшлункова ампула, ampulla hepatopancreatica [biliaropancreatica]. Зустрічаються декілька типів (варіантів) відношення спільної жовчної протоки та панкреатичної у місцях їх впадіння у дванадцяти палу кишку (ряс. 263). Протоки відкриваються на великому сосочку без утворення ампули (ряс. 263А) або, об’єднуючись, з утворенням ампули (рис. 263Б). В межах печінково-підшлункової ампули міститься часткова або повна перегородка (рис. 263В, Г). Зустрічаються варіанти, коли спільна жовчна протока та додаткова протока підшлункової залози, ductus pancreaticus accesorius, (рис. 263Д) відкриваються самостійно. Подані анатомічні варіанти відношення спільної жовчної протоки і панкреатичної мають велике значення під час порушень виведення жовчі та панкреатичного соку у дванадцятипалу кишку.

Рис. 262. Позапечінкові жовчні протоки. Поділ спільної жовчної протоки на відрізки (схема) (за К. Дюбенком):

1 - супрадуодентальний відрізок; 2 - ретродуоденальний відрізок; 3 - ретропанкреатичний відрізок; 4 - інтрамуральний відрізок

¹ Останнім часом має місце тенденція опускати із цього словосполучення слово "спільна" (А. Хєм, Д. Кормак. 1983)

В стінці протоки перед ампулою розміщений м’яз-замикач, m. sphincter ductus choledochi, або сфінктер Бойдена (Boyden) (PNА), а в стінці печінково-підшлункової ампули - другий м’яз-замикач, m. sphincter ampullae hepatopancriaticae s. sphincter (Oddi)¹.

Рис. 263. Варіанти впадіння у дванадцятипалу кишку спільної жовчної протоки та панкреатичної протоки (за Testut) з доповненнями (А - Д):

1 - слизова дванадцятипалої кишки; 2 - ductus choledochus; 3 - ductus pancreaticus; 4 - caput pancreatis; 5 - papilla duodeni major; 6 - papilla duodeni minor; 7 - sphincter Oddi; 8 - аmрullа hepatopancreaticae

Скорочення потужного сфінктера Бойдена, що обмежує передампулярну частину спільної жовчної протоки, закриває шлях відходження жовчі у дванадцятипалу кишку, внаслідок чого жовч по міхуровій протоці надходить до жовчного міхура. М’язи-замикачі знаходяться під впливом вегетативної іннервації і регулюють проходження жовчі (печінкової або міхурової) та підшлункового соку в дванадцятипалу кишку. У регуляції вивдення жовчі беруть участь і гормони травної системи (холецистокінін - панкреозимін), які утворюються у слизовій оболонці шлунка та товстої кишки. Поряд з анатомічними особливостями будови позапечінкових жовчних протокій важливе значення має послідовність відходження жовчі у дванадцятипалу кишку. Відомо, що при розслабленні сфінктера спільної жовчної протоки спочатку відходить жовч із жовчного міхура (міхурова жовч), а згодом надходить світла жовч (печінкова), що заповнювала жовчні протоки. Послідовність відходження жовчі лежить в основі діагностики і лікування (дуоденальне зондування) запальних процесів у жовчних протоках. У клінічній (хірургічній) практиці спільну жовчну протоку поділяють на чотири частини (відрізки) (див. рис. 262): супрадуоденальну (розташовану над дванадцятипалою кишкою в lig. hepatoduodenalae); ретро-дуоденальну (розташовану за верхньою частиною дванадцятипалої кишки, pars superior duodeni); ретропанкреатичну - 2,9 см (розташовану за головкою панкреас², а інколи в її паренхімі) та інтрамуральну (розташовану в задній стінці, pars descendens duodeni).

Рентгеноанатомія печінки. Під час рентгенологічного дослідження печінка зображується у вигляді тіньового утворення відповідно до її положення. У сучасних умовах за допомогою ультразвукового методу (УЗД) та рентгенівської комп’ютерної томографії (КТ) вдається з’ясувати розміри, форму та структуру цих органів. У клінічних умовах методом - холангіографії (введенням контрастних речовин) виявляють жовчні шляхи, жовчний міхур, а також наявність у них конкрементів.

На рентгенограмах печінка має інтенсивну однорідну тінь. Контур діафрагмальної поверхні печінки зливається з тінню правої половини діафрагми. Зовнішній і передні контури правої частки печінки рівні й чіткі. Нижній контур печінки відповідає її передньому краю - від тіні хребтового стовпа він прямує вниз і назовні, на ньому можна простежити заглибину в ділянці воріт печінки та ямку жовчного міхура. Нижній контур утворює гострий кут, не більший за 60°.

Ліва частка печінки у дорослих проектується на тінь хребтового стовпа й тому її видно, головним чином, у лівій бічній проекції, де тінь має форму трикутника, зверненого основою до переднього схилу діафрагми, однією стороною - до передньої черевної стінки, а другою - до передньої стінки шлунка. У дітей ліва частка печінки велика і тінь її лежить зліва від зображення хребтового стовпа.

¹ Р. Одді (Oddi R; 1864-1913) - італійський хірург, працював на кафедрі фізіології в університеті Перуджі.

² Ретропанкреатична частина, ductus choledochus, може здавлюватися злоякісною пухлиною (рак головки, pancreas) і призводить, як правило, до обтураційної жовтяниці (О. О. Шалімов).

Зображення печінки у площині, перпендикулярної до поздовжньої осі тіла, отримують за допомогою комп’ютерної томографії (див. «Комп’ютерна томографія»).

Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки. Ультразвукове дослідження печінки здійснюють шляхом послідовних сканувань (зрізів) у різних площинах. Оскільки більша частина печінки закрита ребрами, дослідження здійснюють через доступні для проходження ультразвуку «вікна». Це насамперед - праве підребер’я та епігастральна ділянка.

Ехоанатомічно в печінці розрізняють дві частки: праву - більшу та ліву - меншу. Серпоподібна зв’язка є межею між правою та лівою частками. На сканограмах вона має вигляд вузької ехопозитивноі смужки. В передній її частині знаходиться волокнистий тяж - кругла зв’язка печінки, яка на сканограмах має вигляд гіперехогенного утворення овальної або круглої форми. На горизонтальних зрізах печінка має клиноподібну форму. Верхня її поверхня відповідає склепінню діафрагми, нижня - трохи вгнута. На нижній поверхні печінки є два поздовжніх заглиблення та одне поперечне. Справжні розміри печінки, за даними S. L. Hagen-Ansert (1976), становлять: поперечний - 20-22,5 см; вертикальний правої частки - 15-17,5 см; передньо-задній (на рівні верхнього полюса правої нирки) - 10-12,5 см.

У нормі контур печінки чіткий і рівний. Передня її поверхня вигнута; задня - вгнута. Паренхіма печінки в нормі однорідна, добре проводить звук, у ній міститься багато ехоструктур дрібного і середнього розмірів, поява яких зумовлена наявністю судин, зв’язок і великих жовчних проток. Гілки ворітної вени завжди добре виявляються, вони спрямовані паралельно до передньої черевної стінки. Печінкові вени розташовані опахалоподібно під кутом до передньої черевної стінки. Печінкові артерії визначаються на малому відрізку, безпосередньо біля воріт печінки. Вони мають вигляд невеликих трубчастих утворень (структур) діаметром 1-1,5 мм, спрямованих паралельно до правої і лівої гілок ворітньої системи печінки. Внутрішньопечінкові протоки в нормі не виявляються, за винятком ділянки воріт, де зливаються права та ліва печінкової протоки.

Комп’ютерна томографія (КТ) печінки. Комп’ютерна томографія печінки дає змогу віалізувати весь орган від його верхньої межі (склепіння діафрагми) до кінця хвостатої частки. Зрізи здійснюють після введення контрастної речовини. На комп’ютерних томографах визначають розміри печінки, її рельєф, візуалізують судини, а також здійснюють тримірні реконструкції, необхідні для дослідження складних анатомічних ділянок, наприклад, таких, як ворота печінки.

На комп’ютерних томограмах печінка має чіткі контури, однорідну структуру (рис. 264). Кровоносні судини виглядають як ділянки з низьким коефіцієнтом послаблення порівняно з паренхімою печінки. Добре визначаються її права та ліва частки. Форма печінки змінюється залежно від рівня зрізу на томограмі. На рівні Th XII печінка має невизначену форму, основна маса органу представлена правою часткою. Вона займає більшу частину черевної порожнини, контур її справа опуклий, а знизу - вгнутий і нерівний. У передніх відділах зрізу, зліва від серединної лінії визначається склепіння шлунка, розташоване під лівою половиною купола діафрагми. На рівні Th Х-ХІ починає виявлятися ліва частка печінки, відмежована від правої частки серпоподібною зв’язкою. Верхня границя печінки проходить через праве склепіння діафрагми і відповідає положенню ІХ-Х грудного хребця. Більшість кровоносних судин представлені печінковими венами та гілками ворітньої вени, яка визначається на рівні Th XII—L І. По задньому краю печінки видно переріз нижньої порожнистої вени. Жовчний міхур на томограмах у більшості випадків добре проглядається у вигляді круглого або еліпсоподібного утворення з низькою щільністю. Жовчні шляхи в нормі на томограмах не виявляються.

Рис. 264. Комп’ютерна томограма органів черевної порожнини на рівні печінки, шлунка та селезінки (за О. Іванковим):

1 - права частка печінки; 2 - ліва частка печінки; 3 - дно шлунка; 4 - хвостата частка печінки, 5 - шлунок; 6 - черевна аорта; 7 - селезінка; 8 - XIІ-грудний хребець

Нині для вивчення функціонального стану жовчного міхура і прохідності жовчних шляхів застосовують спеціальні штучні методи дослідження: холецистографію та холангіохолецистографію (холеографію). При цьому контрастні речовини (сполуки йоду: білітраст, білігност, біліграфін та ін.) вводять перорально, внутрішньовенно або за допомогою фібро гастроскопа зондують устя спільної жовчної протоки крізь сосочок Фатера для отримання контрастування протоків. Внутрішньовенне введення контрастних речовин основане на здатності печінки виділяти з жовчю введені в кров сполуки з вмістом йоду. Цей спосіб отримав назву видільної холецистографії. Пероральний спосіб дослідження оснований на здатності печінки і жовчного міхура збирати і накопичувати введені контрастні речовини.

На рентгенограмах після виконаної холецистографії вивчають положення, форму, контури і структуру тіні жовчного міхура (рис. 265). Для визначення функціонального стану жовчного міхура вивчають його розтяжність та моторику. З цією метою співставляють його величину на знімках до і після холецистокинетичного впливу.

Рис. 265. Ретроградна холецистохолангіопанкреатографія (за О. О. Шалімовим)

Холецистографія дозволяє виявити аномалії жовчного міхура (положення, число, форму та будову). Аномалії положення жовчного міхура різноманітні. Він може знаходитись на нижній поверхні лівої частки печінки, в поперечній борозні, на місці круглої зв’язки. Найчастіше зустрічаються аномалії форми жовчного міхура у вигляді перетяжок та перегинів, інколи за формою, він нагадує «фригійський ковпак» (М. Д. Сьомій).

На рентгенограмах після проведеної внутрішньовенної видільної холангіопанкреатографії (холеографії) визначають: положення, форму, діаметр, контури та структуру тіні внутрішньо- і позапечінкових жовчних шляхів (рис. 266). В подальшому визначають термін появи контрастної жовчі у шийці жовчного міхура. При холеографії використовують томографію жовчних шляхів, що дозволяє уточнити діаметр, форму, стан дистального відділу спільної жовчної протоки та наявність конкрементів.

Рис. 265. Ретроградна холецистохолангіопанкреатографія (за С. О. Шалімовим) (Продовження)

Рис. 266. Ретроградна холангіопанкреатографія (за О. О. Шалімовим)

При холеографії спостерігаються різноманітні аномалії положення жовчних протоків та міхурової протоки. Число жовчних протоків підлягає коливанням (Л. Д. Лінденбратен, 1980).

Ультразвукове дослідження (УЗД) жовчного міхура. Поздовжнє сканування жовчного міхура здійснюють під кутом 20-30° відносно сагітальної осі тіла. Поперечне сканування здійснюють, переміщаючи сканер від мечоподібного відростка груднини в напрямку до пупка. У нормі жовчний міхур (поздовжнє сканування) виявляється як чітко контуроване ехонегативне утворення, вільне від внутрішніх структур. Жовчний міхур може мати грушоподібну, овоїдну або цилиндрічну форму. Він розташований у правій верхній ділянці живота, regio hypochondńca. На поперечних та косих сканограмах жовчний міхур має круглу, або овоїдну форму. Дно жовчного міхура (найширша його частина) розташована спереду й латерально відносно шийки міхура.

Рис. 266. Ретроградна холангіопанкреатографія (за О. О. Шалімовим)

Шийка спрямована до воріт печінки, тобто назад і присередньо. На місті переходу тіла в шийку добре виявляється вигин. Величина жовчного міхура коливається у широких межах: довжина - від 5 до 12 см; ширина - від 2 до 3,5 см; товщина стінки - 2 мм. У дітей дно жовчного міхура рідко виступає з-під краю печінки. У дорослих і літніх людей воно може розташовуватися на 1-4 см нижче, а у людей старшого віку - виступати на 6 см (И. С. Петрова, 1965). Ехографію жовчного міхура проводять для виявлення аномалій розвитку та діагностики різних захворювань (холелітіаз, емпієма, холестероз та ін.). За даними (David J. Allison та співавт.), ультразвукове дослідження стану жовчного міхура дає 90-95% вірогідності.

Комп’ютерна томографія (КТ) жовчного міхура та жовчних шляхів

Комп’ютерна томографія дозволяє диференціювати жовчний міхур та систему жовчних протоків без попереднього контрастування рентгеноконтрастними речовинами. Жовчний міхур візуалізується у вигляді закругленого або «пального утворення, яке розташоване поряд з медіальним краєм правої частки печінки, або у товщі паренхіми правої частки по Ті медіальному краю. Міхурова протока виявляється фрагментарно, що не дозволяє визначити чітко місце впадіння її у спільну жовчну протоку. Менш ніж у 30% здорових осіб при КТ виявляються часткові внутрішньопечінкові і позапечінкові жовчні протоки. Позапечінкові жовчні протоки на томограмах мають круглий або овалоподібний переріз діаметром 7 мм.

Кровопостачання позапечінкових жовчних протоків здійснюється численними гілками власної печінкової артерії. Венозний відтік здійснюється від стінок проток у ворітну вену.

Лімфа відтікає від жовчних шляхів по лімфатичних судинах, розташованих уздовж проток, і вливається в печінкові лімфатичні вузли, розташовані вздовж ворітної вени.

Іннервація жовчних шляхів здійснюється гілками печінкового сплетення, рlexus hepaticus.