Анатомія людини Частина 2 - К. А. Дюбенко А. К. Коломійцев Ю. Б. Чайковський 2008

Спеціальна частина
Серцево-судинна система, systema cardiovasculare - Спеціальна частина
Серце - Будова серця - Будова стінок серця

Стінка серця побудована із трьох шарів: епікарда, epicardium, міокарда, mіоcardium; ендокарда, endocardium.

Епікард - являє собою серозну оболонку, яка складається із сполучно-тканинної пластинки, покритої мезотелієм (одношаровим плоским епітелієм), який утворений із вентральної мезодерми. В епікарді знаходяться нервові та судинні сплетіння.

Міокард, або м’язова оболонка серця, складає основну масу його стінки (рис. 14). Він складається із посмугованих м’язових волокон особливої будови, між якими знаходяться кровоносні судини і сполучна тканина. У мускулатурі серця розрізняють два анатомічні відділи: м’язові шари передсердь і м’язові шари шлуночків. М’язові шари передсердь відокремлені від м’язових шарів шлуночків за допомогою волокнистих кілець, anuli fibrosi. Це дає можливість передсердям скорочуватись окремо від шлуночків.

Стінка передсердь складається із м’язових шарів: поверхневого і глибокого. Поверхневий шар утворений коловими або поперечно розміщеними волокнами; глибокий - поздовжніми, які беруть початок від волокнистих кілець і петлеподібно охоплюють передсердя. Волокна поверхневого шару охоплюють обидва передсердя, а глибокі - кожне передсердя окремо.

М’язова оболонка шлуночків складається із трьох шарів: зовнішньо-поздовжнього, середньо-колового і внутрішньо-поздовжнього (рис. 14). Зовнішній і внутрішній шари є спільними для обох шлуночків і на верхівці серця переходять один в один. Внутрішній шар утворює м’язові перекладини і сосочкові м’язи, до яких прикріпляються сухожилкові хорди. Середній шар не переходить з одного шлуночка на другий, а є самостійним для кожного із них.

Міжшлуночкова перегородка, septum interventriculare, утворена, головним чином, м’язовою тканиною, pars muscularis, тільки у верхній ділянці знаходиться сполучнотканинна пластинка, pars membranacea, м’язовий і мембранний відділи пластинки покриті ендокардом. У цій ділянці зустрічаються аномалії перегородки, це виражається у незарощенні її, що потребує хірургічного втручання.

У міокарді знаходиться провідна система серця, systerna conducens cordis (рис. 15). Вона представлена синусно-передсердним вузлом, nodus sinuatrialis, передсердно-шлуночковим вузлом, nodus atrioventriularis, пучком Гіса* та волокнами Пуркін’є**. Провідна система має властивість генералізувати імпульс серцевих скорочень і проводити його до всіх відділів міокарда, що забезпечує їх координоване скорочення.

Синусно-передсердний вузол, nodus sinuatrialis (вузол Киса-Фляка), має діаметр 1-2 мм і розташований у стінці правого передсердя між правим вушком і устям верхньої порожнистої вени. Від вузла відходять пучки волокон, які ідуть до міокарду передсердь і забезпечують їх ритмічне скорочення, а також до отворів порожнистих вен та до передсердно-шлуночкового вузла.

Передсердно-шлуночковий вузол, nodus atrioventricualaris (вузол Ашоффа-Тавара), розташований у стінці правого передсердя біля перегородкової стулки тристулкового клапана. Він має довжину до 5 мм і ширину до 4 мм. Від вузла відходять у міжшлуночкову перегородку передсердно-шлуночковий пучок, fasciculus atrioventricualaris (пучок Гіса). Пучок поділяється на праву та ліву ніжки, crus dextrum et sinistrum, які під ендокардом розгалужуються на гілки, rami subendocardiales. Передсердно-шлуночковий пучок забезпечує ритмічну роботу передсердь та шлуночків, так як по ньому передається хвиля скорочення із передсердь на шлуночки (його називають водієм ритму). Збудження виникають у синусно- передсердному вузлі, проходять по спеціальних внутрішньопередсердних шляхах (пучок Бахмана) до м’язів передсердь і передсердно-шлуночкового вузла, а далі по передсердно-шлуночковому пучку, ніжках та гілках досягають м’язових волокон шлуночків, забезпечуючи необхідну послідовність скорочень передсердь і шлуночків.

Ендокард, endocardium, вистилає внутрішню поверхню передсердь та шлуночків, включаючи сосочкові м’язи, клапани, трабекули та сухожилкові струни. Ендокард утворений сполучною тканиною з великою кількістю еластичних волокон та гладких м’язових клітин, вкритих ендотелієм. Стулки клапанів являють собою складки ендокарда, основу яких утворює сполучна тканина.

Кровопостачання серця здійснюється правою та лівою вінцевими артеріями, a.coronaria dextra et a.coronaria sinistra (рис. 16,17). Вінцеві артерії беруть початок від вісхідної частини аорти в межах цибулини, нижче верхніх країв півмісяцевих клапанів. Кров у вінцеві артерії надходить під час діастоли, коли вхідні отвори вінцевих артерій не закриваються півмісяцевими клапанами.

Права вінцева артерія, a.coronaria dextra (рис. 16), відходить від аорти праворуч і назад, лягає у вінцеву борозну між аортою і правим вушком, огинає правий край серця і переходить на задню поверхню, де продовжується у задню міжшлуночкову гілку, ramus intervevtricularis posterior, яка спускається по одноіменній борозні до верхівки серця. Від основного стовбура артерії у вінцевій борозні відходять такі гілки:

1. Передсердно-шлуночкові гілки, rаmі atrioventriculares;

2. Гілка артеріального конуса, ramus сunі arteriosi;

3. Гілка синусно-передсердного вузла, ramus nodi sinuatrialis;

4. Гілки передсердь, rami atriales;

5 Права крайова гілка, ramus marginalis dexter;

6. Проміжна передсердна гілка, ramus atrialis;

7. Задня міжшлуночкова гілка, ramus intervevtricularis posterior;

8 Перегородкові міжшлуночкові гілки, rami intervevtriculares septales;

9. Гілка передсердно-шлуночкового вузла, ramus nodi atnoventriculares.

* Гіс Вільгельм молодший, His Wilgelm Junior (1863-1934) німецький клініцист, професор клініки внутрішніх хвороб у Геттинген і та Берліні. У 1880-1894 рр. описав передсердно-шлуночковий пучок провідної системи серця, названий його ім’ям (пучок Гіса).

**Ян Евенгеліста Пуркін’є, Purkinje Iohannes Evangelista (1787-1869) чеський вчений, професор фізіології Вроцлавського університету, засновник празької гістологічної школи, описав волокна провідної системи серця, які названо його ім’ям (волокна Пуркін’є).

Рис. 13. Серце зліва. Ліве передсердя і лівий шлуночок (розрізані) за Р. Д. Синельніковим

Рис. 14. Серце зліва. Розташування шарів міокарда (за Р. Д. Синельнiковим)

Рис. 15. Провідна система серця, systema conducente cordis

Рис. 16. Артерії і вени серця (вигляд спереді) (за Р Д. Синельниковим)

Права вінцева артерія, a.coronaria dextra кровопостачає праве передсердя, частину передньої і всю задню стінку правого шлуночка, невелику ділянку задньої стінки лівого шлуночка, міжпередсердну і задню третину міжшлуночкової перегородки.

Ліва вінцева артерія, a.coronaria sinistra (рис. 17), відходить від аорти, лягає у вінцеву борозну між легеневим стовбуром і лівим вушком. У 70% вона поділяється на дві гілки: передню міжшлуночкову, ramus intervevtricularis anterior і огинаючу гілку, ramus circumflexus. Приблизно у 30% ліва вінцева артерія розгалужується на три гілки, рідко на 4-5 гілок.

Рис. 17. Артерії і вени серця (вигляд ззаду) (за Р. Д. Синельниковим)

Передня міжшлуночкова гілка, ramus intervevtricularis anterior, у більшості випадків має діаметр 3 мм., проходить разом з великою веною серця в одноiменній борозні до верхівки серця, де анастомозує із задньою міжшлуночковою гілкою правої вінцевої артерії. Від передньої міжшлуночкової гілки відходять:

1. Гілка артеріального конуса, ramus coni arteriosi;

2. Бічна гілка, ramus lateralis;

3. Перегородкові міжшлуночкові гілки, rami intervevtriculares septales.

Огинаюча гілка, ramus circumflexus, проходить у вінцевій борозні і віддає такі гілки:

1. Анастоматичну передсердну, ramus atńalis anastomaticus;

2. Передсердно-шлуночкові гілки, rami atrioventriculares;

3. Ліву крайову гілку, ramus marginalis sinister;

4. Проміжну передсердну гілку, ramus atrialis intermedius;

5. Задню гілку лівого шлуночка, ramus posterior ventriculi sinistri;

6. Непостійну гілку синусно-передсердного вузла, ramus nodi sinuatrialis;

7. Гілку передсердно-шлуночкового вузла, ramus nodi atrioventricularis;

8. Передсердні гілки, rаmі atriales.

Ліва вінцева артерія кровопостачає ліве передсердя, всю передню і більшу частину задньої стінки лівого шлуночка, частину передньої стінки правого шлуночка, передні 2/3 міжшлуночкової перегородки.

Вінцеві артерії і ділянки їх кровопостачання мінливі. Виділяють три типи кровопостачання серця: правовінцевий (60-84%) - з перевагою кровопостачання ділянок серця правою вінцевою артерією (рис. 18), лівовінцевий (7-14%) - з перевагою кровопостачання ділянок серця лівою вінцевою артерією (рис. 19), рівномірний, або симетричний (10-28%) - при якому розгалуження обох артерій приблизно однакове.

Артерії серця розгалужуються на більш дрібні артерії, далі в усіх шарах стінки серця на артеріоли, які поділяються на інтрамуральне капілярне русло (рис. 18, 19), капіляри якого спрямовані у напрямку м’язових пучків і періодично утворюють анастомозні петлі. Між коронарними артеріями різних рівнів поділу існують анастомози, які при необхідності забезпечують колатеральний коронарний кровообіг.

Основними обхідними шляхами у серці є:

✵ сполучення огинаючої гілки лівої вінцевої артерії з правою;

✵ анастомози між перегородковими міжшлуночковими гілками правої і лівої вінцевої артерії;

✵ сполучення передньої і задньої міжшлуночкових гілок;

✵ анастомози між артеріями епікардіальної артеріальної сітки, включаючи анастомози артерій епікарда і перикарда;

✵ анастомози між артеріями субендокардіальної артеріальної сітки;

✵ анастамози з артеріями адвентиції і стінки судин.

Рис. 18. Правовінцевий тип кровопостачання серця. Вінцеві судини серця, наповнені контрастною свинцевою масою (за П. А. Соколовим)

Рис. 19. Лівовінцевий тип кровопостачання серця. Вінцеві судини серця, наповнені контрастною свинцевою масою (за П. А. Соколовим)