ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 3. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ ДІВЧАТ

СТАТЕВИЙ РОЗВИТОК ДІВЧАТ

У статевому розвитку дівчаток виділяють три основних періоди: нейтральний, або асексуальний (перші 5-6 років життя), препубертатний (з 7 до 9-10 років) і пубертатний (з 9-10 до настання повної статевої зрілості).

У нейтральному періоді статеві гормони несуттєво впливають на ріст і розвиток дитини. Гормональна регуляція статевого розвитку знаходиться на низькому рівні, гіпоталамо-гіпофізарні структури дуже чутливі до пригнічувальної дії статевих гормонів.

Препубертатний період характеризується посиленням секреції андрогенів наднирковими залозами, його називають фізіологічним адренархе. У цей період прискорюється ріст, посилено розвивається кісткова маса.

У пубертатному періоді відбувається перебудова організму, яка зумовлена, головним чином, естрогенпродукувальною діяльністю яєчників. Під поступовим посиленим впливом гонадотропних гормонів прискорюється ріст фолікулів. Фолікули різного ступеня зрілості секретують естрогени, кількість яких збільшується. Під їхнім впливом змінюється архітектоніка тіла, розвиваються молочні залози, зовнішні та внутрішні геніталії, змінюється структура ендометрія, слизової оболонки піхви. За досить високого рівня естрогенів настає менархе — перша менструація. Терміни менархе досить індивідуальні, для дівчат середньої смуги — 12,5-13 років (табл. 8).

Таблиця 8. Етапи диференціації органів ендокринної та статевої систем в антенатальному періоді (Ю. А. Гуркин, П. А. Кротина, Н. Ю. Соломкина, 1992)

Зовнішні статеві органи формуються з 12-го по 20-й тиждень внутрішньоутробного періоду. Основою розвитку зовнішніх статевих органів плодів обох статей є статевий горбик, лабіоскротальні валики й урогенітальний синус. У плода жіночої статі диференціація зовнішніх геніталій відбувається незалежно від стану гонад.

Жіночі зовнішні статеві органи розвиваються зі спільного статевого підвищення. Статевий горбик перетворюється в клітор, а статеві складки — в малі соромітні губи. Великі соромітні губи розвиваються зі статевих валиків. Великі вестибулярні залози походять від сечостатевого синуса. Стать людини визначається не за зовнішніми статевими органами, а за статевими залозами.

За структурою яєчники новонародженої дівчинки схожі на яєчники дорослої жінки, але розміщені значно вище над входом у малий таз. І. І. Бондарів (1966) зазначає асиметрію яєчників у новонароджених дівчаток. У віці між двома і п’ятьма роками вони опускаються в малий таз і займають фізіологічне положення. Довжина яєчників новонародженої дівчинки, за даними М. П. Гундобіна, коливається від 0 до 3 см, до 16 років яєчники збільшуються в довжину всього на 0,6 см, але значно потовщуються.

В яєчниках дівчаток багато примордіальних фолікулів. У міру росту відбувається атрезія первинних фолікулів. У дітей ріст фолікулів має ациклічний характер за відсутності овуляції. У дівчаток 8-10 років яєчники продукують таку кількість естрогенів, що останні починають впливати на ріст статевих органів і сприяють розвитку вторинних статевих ознак.

У перші два роки після менархе цикли можуть бути ановуляторними, тобто пухирчастий фолікул піддається швидкій атрезії без овуляції й утворення жовтого тіла. Десквамація ендометрія (менструація) настає внаслідок різкого зниження рівня естрогенів у момент атрезії фолікула.

Жіночі статеві гормони. Яєчники синтезують специфічні гормони — естрогени, а також інші стероїдні сполуки (андрогени і прогестерон). Шляхом гідроксилування й ароматизації андрогенної сполуки — андростерону — синтезується естрадіол.

У результаті біосинтезу естрогенів у організмі утворюється естрадіол, естрон, естріол. Цей синтез відбувається в зернистій мембрані або інтерстиціальних клітинах строми яєчників. Естрадіол, більш активний естроген, легко перетворюється в менш активну сполуку — естрон. Естріол вважають метаболітом естрадіолу й естерону.

Естрогени легко руйнуються в печінці і виділяються із сечею у вигляді естріолу, мають виражену біологічну дію. Крім впливу на ріст і розвиток жіночих статевих органів і вторинних статевих ознак, естрогени активують проферменти, які необхідні для побудови білків, стимулюють процеси обміну тощо.

Дівчинка народжується з чітко диференційованими за жіночим типом статевими органами. Клітор відносно великий, соромітні губи при народженні нерідко набряклі, гіперемовані, легко злипаються, малі соромітні губи лише частково вкриті великими статевими губами. Шкіра тонка, злегка пігментована і, нерідко, прикрита змазкою. Вестибулярні залози не функціонують. Дівоча пліва (hymen) розміщується дещо глибше в піхві, аніж у наступні роки. Піхва розташована паралельно вертикальній осі, довжина її 25-35 мм, склепіння не виражені.

Матка у новонародженої дівчинки розташована в черевній порожнині, довжина матки 30 мм, тіло сочевицеподібної форми, дно — «сідлоподібне». Співвідношення шийки та тіла матки становить 3 : 1. Положення матки — anteversio. Міометрій добре розвинений, ендометрій — складчастий. Внутрішнє вічко не сформоване, зовнішнє — щілиноподібної форми. Цервікальний канал заповнений густим слизом. У ендометрії найчастіше виявляють секреторні зміни, іноді спостерігається фаза десквамації. Маткові труби довгі (до 35 мм), спіралеподібні, м’язові шари стінки добре розвинені. Маткові труби прохідні по всій довжині.

Яєчники новонародженої дівчинки розташовані в черевній порожнині, циліндричної або призматичної форми. Довжина яєчників коливається від 15 до 22 мм. Фолікулярні кісти відсутні. Гістологічна будова яєчників схожа на таку, як у дорослої жінки. Проте є деякі відмінності: наявність примордіальних фолікулів, сильно вираженого процесу атрезії, відсутність овуляції, незрілість оваріальної структури, добре розвинені інтерстиціальні клітини та їх висока ендокринна активність.

У «нейтральному» періоді зовнішні геніталії розвиваються повільно: великі соромітні губи не повністю закривають малі, вестибулярні залози з’являються на 3-4-му році життя, а дозрівають до 6 років. У віці 3 років відмічається опускання внутрішніх статевих і деяких суміжних органів у малий таз. Довжина піхви не змінюється, епітеліальний шар зменшується до 4-5 шарів, реакція піхви лужна або нейтральна, флора піхви не стабільна, можуть бути виявлені диплококи, стрептококи, стафілококи. Мазок з піхви характеризується високими еозинофільним і каріопікнотичним індексами. Мікрофлора представлена коками. Вказані особливості відіграють певну роль у виникненні вульвовагінітів.

У перші роки життя дівчинки матка зменшується в розмірах. Співвідношення шийки і тіла матки мають таку динаміку: 1 рік — 2 : 1, у 4 роки — 1,7 : 1, у 7-8 років — 1,4 : 1.

До трьох років дно матки опускається до рівня входу в малий таз. Маткові труби дещо змінюються, перистальтика їх відсутня. Яєчники раніше, ніж усі внутрішні органи, починають опускатися в порожнину малого таза, але ще у 5 років спостерігають їх високе розташування. Розміри та форма яєчників не змінюються. Однак завжди є обмежена кількість зріючих й атретичних фолікулів. Дозрівання фолікулів не має циклічного характеру.

У нейтральному періоді відмічається низький рівень статевих гормонів, що вказує на відсутність швидкого розвитку статевих органів.

Особливостями статевих органів у даному періоді є їх збільшення за рахунок нагромадження жирової тканини. До цього періоду належить початок функціонування великих вестибулярних залоз. Довжина піхви — 63 мм, складчастість її виражена. Повільно зникає складчастість ендометрія, ендометріальні залози гіпертрофуються, розгалужуються. Змінюється співвідношення довжини шийки та тіла матки — 1 : 3. Яєчники помітно збільшуються (маса — 4-5 г, довжина — 3-3,5 см). Процес дозрівання фолікулів стає інтенсивнішим, проте хаотичним, інколи відбувається овуляція.

Препубертатний період дівчинки характеризується початком інтенсивного росту і дозріванням усіх відділів статевого тракту, котрі до кінця цього терміну готові до функціонування.

У пубертатному періоді статеві органи відповідають статевим органам дорослої жінки. До кінця цього терміну довжина піхви досягає 80-100 мм, склепіння виражені. Кольпоцитологічна картина відображає характерну циклічність змін у піхвовому вмісті. Матка швидко збільшується у розмірах, асиметрія яєчників і маткових труб з віком не зменшується, з’являється перистальтика труб. Зміни в яєчниках та ендометрії мають циклічний характер. Наприкінці періоду фіксують завершену інтеграцію статевої системи та її регулярну функцію. Статева зрілість зазвичай настає після 18 років.