ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 3. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ ДІВЧАТ

ВНУТРІШНЬОУТРОБНИЙ ПЕРІОД РОЗВИТКУ ПЛОДА ДІВЧИНКИ

Генетична статева детермінованість реалізується з моменту злиття жіночої та чоловічої статевих клітин, тобто з періоду запліднення. Проте розвиток чоловічої та жіночої гонади починається однотипово, з утворення на медіальному боці первинної нирки статевих валиків майбутніх гонад.

Закладка гонад з’являється у 4-тижневого ембріона у вигляді статевих валиків — потовщень целомічного епітелію на поверхнях обох первинних нирок (мезонефрос). Первинна гонада складається з клітин целомічного епітелію (зовнішній кірковий шар), мезенхіми (внутрішній мозковий шар) і первинних статевих клітин — гоноцитів. За генетичною детермінантою первинні статеві клітини, які виникають у перші 4-5 тиж., диференціюються в овогонії та сперматогонії, які, в свою чергу, індукують формування чоловічої або жіночої гонади з оточуючих соматичних клітин. Елементами гонад, що розвиваються, є гоноцити, які дають початок овогоніям і сперматогоніям.

Виділяють таку періодизацію розвитку гонад:

— період індиферентних гонад (5-7 тиж.);

— початок статевого диференціювання (7-8 тиж.);

— розмноження овогоній (8-10 тиж.);

— період нероз’єднаних овоцитів (10-20 тиж.);

— період первинних фолікулів (20-38 тиж.).

Диференціація яєчка починається дещо раніше, ніж яєчника,

оскільки висока гормональна активність фетального яєчка необхідна для подальшого формування статевого тракту чоловічого плода. Яєчники у період внутрішньоутробного життя гормонально малоактивні.

Наступний етап статевого формування (7-8 тиж.) — диференціація внутрішніх і зовнішніх геніталій. На ранніх стадіях ембріогенезу статева система має бісексуальні закладки внутрішніх і зовнішніх статевих органів. Внутрішні статеві органи диференціюються на 10-12-му тижні внутрішньоутробного періоду. Основою їх розвитку є індиферентні мезонефральні (вольфові) та парамезонефральні (мюллерові) протоки.

У 18 тиж. гестації утворюються примордіальні фолікули, які розташовуються в глибоких відділах кіркового шару яєчника. Первинні порожнинні фолікули спостерігаються після 28 тиж. Починаючи із 33 тиж. можна виявити великі порожнинні фолікули діаметром до 5-7 мм, частина яких знаходиться в обтураційній атрезії.

У термінах гестації 18-28 тиж. ендокринна активність яєчників переважно зумовлена голокриновим типом секреції, який пов’язаний з масовою загибеллю гормональних елементів гонад: овогоній, прегранульозних клітин і примордіальних фолікулів. На 18-му тижні вагітності в яєчнику плода виявляють примордіальні фолікули, котрі починають функціонувати, але гормональна функція яєчників плода знаходиться на низькому рівні.

За умови розвитку плода жіночої статі мезонефральні протоки регресують, парамезонефральні — диференціюються в матку, яйцеводи, склепіння піхви. Цьому сприяє автономна тенденція будь-якої статі до розвитку за жіночим, «нейтральним» типом.

Маткові труби формуються з 8-10-го тижня вагітності у вигляді парних утворень з мюллерових тяжів, які не злилися у верхній третині, тимчасом як матка і піхва утворюються внаслідок зрощення мюллерових проток. Злиття мюллерових ходів починається з каудального кінця до 9-го тижня ембріогенезу. Завершення формування матки як органа відбувається до 11-го тижня гестації. Матка поділяється на тіло і шийку до кінця 16-20-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Шийка матки спершу має циліндричну форму, а до кінця внутрішньоутробного розвитку — конічну. До 33-34-го тижня вагітності шийка становить 3/4 загальної довжини матки; до кінця вагітності довжина шийки — 2/3 загальної довжини матки. Темпи росту тіла та шийки матки особливо інтенсивні на 20-24-му та 36-40-му тижнях внутрішньоутробного розвитку.

Гістогенез міометрія завершується в терміні 27-28 тиж. гестації. У процесі розвитку ендометрія виділяють три етапи:

— завершення гістогенезу до 24-го тижня гестації;

— проліферативні зміни ендометрія до 32-го тижня гестації;

— секреторні зміни ендометрія з 33-го по 40-й тиждень гестації.

Починаючи з 33-го тижня вагітності, піхвову частину шийки матки починає вкривати призматичний епітелій. Через це ектопію слизової оболонки цервікального каналу (уроджена ерозія) можна вважати фізіологічним явищем для перинатального періоду.

Формування жіночої статевої залози та статевого тракту завершується до 28-30-го тижня внутрішньоутробного періоду, причому яєчник минає певні фази розвитку і, на відміну від яєчка, не проявляє секреторної активності. В останні тижні внутрішньоутробного періоду під впливом материнських плацентарних естрогенів статеві органи дівчинки починають швидко рости.

У постнатальному періоді дівчат спостерігається зростання рівня естрогенів, яке зберігається впродовж першого року життя, проте підйом цей незначний і, вочевидь, не відіграє істотної фізіологічної ролі. З першого року до 9-10 років життя гормональна активність яєчників мінімальна. Лише з 9-10 років яєчники починають секретувати естрогени у значній кількості, чим зумовлюють пубертатні зміни організму.

Ендокринну функцію статевих залоз дівчат регулює гіпоталамо-гіпофізарна система. Центром, який активує гіпофізарно-гонадну функцію, є гіпоталамус. Саме у нейронах аркуатних ядер синтезується пептид, який стимулює синтез і секрецію гонадотропних гормонів гіпофіза, — гонадотропінрилізинг-гормон (люліберин). Секрецію люліберину контролюють численні нервові та гуморальні фактори. Змінювати швидкість синтезу та секреції люліберину здатні біогенні аміни (дофамін, норадреналін, серотонін), ендогенні опіати, гіпоталамічні пептиди, але провідну роль відіграють статеві стероїди, головним чином естрогени, значна кількість рецепторів до яких знаходиться у відділах гіпоталамуса. Статеві стероїди відповідають за статеву диференціацію гонадотропної функції гіпоталамуса.

Взаємодія окремих ланок у ланцюгу гіпоталамус — гіпофіз — гонади базується на принципах зворотних зв’язків («fead-back-regulation»), механізми яких мають особливості в кожному окремому віці.

Віковий період до двох років у дітей обох статей характеризується відносною нестабільністю показників як гонадотропних, так і статевих гормонів. Це пов’язано з незрілістю гіпоталамічних і гіпофізарних структур, їхньою нездатністю відповідати на дію статевих гормонів.

Надалі механізми негативного зворотного зв’язку формуються на основі надзвичайно високої чутливості системи гіпоталамус — гіпофіз до пригніченого впливу статевих стероїдів. Подібна взаємодія типова для дітей обох статей протягом усього періоду дитинства, аж до початку пубертату.

У пубертатному періоді механізми зворотного зв’язку якісно змінюються. Знижується чутливість вищих регуляторних центрів щодо гальмівного впливу статевих стероїдів. Система гіпоталамус — гіпофіз — гонади починає функціонувати в новому режимі. Початок пубертату характеризується переходом від монотонно низької секреції гонадотропінів до інтенсивного ритмічного з перевагою максимальної імпульсної активності вночі. Головним чином, це стосується ЛГ. У міру дозрівання центральних регуляторних механізмів до нічних імпульсів приєднуються денні, зростають їх амплітуда та частота, формується зрілий, так званий цирхоральний тип ЛГ з частотою імпульсів 60-90. Під впливом рівня естрогенів цирхоральний тип секреції набуває характерних для менструального циклу змін.

Окрім якісних змін секреції гонадотропінів, протягом пубертату змінюється їх кількісне співвідношення. Спочатку у дівчат переважає рівень ФСГ. Лише зрілий пубертат характеризується високим рівнем ЛГ, який перевищує значення ФСГ. Така закономірність, вочевидь, має певне фізіологічне значення. У міру формування і становлення пубертату ФСГ сприяє росту та розвитку гонад, підвищує їх чутливість до стимулювального впливу ЛГ і збільшує секрецію статевих стероїдів.