ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 3. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ ДІВЧАТ

Статевий розвиток дівчаток минає кілька періодів: внутрішньоутробний, період новонародженості, нейтральний період (від 1 до 7 років), препубертатний (від 7 років до першої менструації — менархе), коли відбувається швидкий ріст, подальший розвиток статевих органів, з’являються вторинні статеві ознаки і настає перша менструація (І фаза), пубертатний (від першої менструації до 18 років), який завершується розвитком статевих ознак, уповільненням росту, овуляторними менструальними циклами — організм готовий до дітородної функції (II фаза). Кожен період характеризується анатомо-морфологічними та фізіологічними особливостями.

ПЕРІОДИ ЖИТТЯ ДІВЧИНКИ

За класифікацією Ю. О. Крупко-Большової, виділяють кілька періодів статевого розвитку дівчинки.

Препубертатний період триває від народження дівчинки до появи вторинних статевих ознак.

Пубертатний період — від появи вторинних статевих ознак до повної біологічної зрілості (18-19 років):

— ранній пубертатний період — від появи вторинних статевих ознак до менархе (10-14 років);

— власне пубертатний період — перші 3 роки після появи менархе, упродовж яких встановлюється менструальний цикл, завершується фізичний розвиток і формування вторинних статевих ознак (14-16 років);

— пізній пубертатний період — час, протягом якого формується овуляторний цикл, гормонопродукувальна функція яєчників за своїми основними характеристиками наближається до функції жінок репродуктивного віку (16-19 років).

Препубертатний період характеризується швидким ростом, розвитком кісток таза, появою вторинних статевих ознак, подальшим розвитком статевих органів, зростанням кількості шарів епітелію в піхві, появою клітин проміжного типу. Активується гормональна функція яєчників, з’являються періодичні піки естрогенів, середній рівень яких невисокий. Даний період завершується появою менархе, знижується рівень гормону росту, підвищуються рівні гонадотропінів і естрогенів, активується функція щитоподібної залози. У препубертатному періоді відбувається ациклічний викид гонадотропінів, у гіпоталамусі наявне незначне утворення РГ-ЛГ, виділення якого епізодичне; виділення естрадіолу зовсім незначне, однак механізм зворотного зв’язку функціонує.

Ранній пубертатний період характеризується подальшим фізичним розвитком дівчат, особливо збільшенням маси тіла, розвитком таза, збільшенням молочних залоз (телархе). У клітинах епітелію піхви починається пікноз ядер, змінюється якісно і кількісно флора піхви, з’являються лактобацили. Починається оволосіння лобка (пубархе), відбувається перша менструація (менархе), встановлюється її ритм. Рівень гормону росту знижується, щитоподібна залоза функціонує активно. Вміст естрогенів не зростає, прогестерону незначна кількість. До кінця даного періоду, впродовж другого року після менархе, кількість естрогенів зростає. У ранньому пубертатному періоді формується ритм виділення гонадотропінів.

Процес дозрівання гіпоталамічних структур підсилюється, утворюється тісний синаптичний зв’язок між клітинами, які секретують нейротрансмітери та ліберини (РГ-ЛГ, соматоліберин, кортиколіберин, тироліберин). Секреція РГ-ЛГ набуває ритмічного характеру, встановлюється циркадний (добовий) ритм виділення РГ-ЛГ, спочатку тільки під час нічного сну. Під впливом посиленого виділення РГ-ЛГ зростає синтез гонадотропінів, викиди яких також набувають ритмічного характеру. Збільшення викиду ЛГ і ФСГ стимулює синтез естрогенів в яєчниках. Зростає кількість рецепторів до статевих стероїдів у клітинах усіх органів репродуктивної системи, в тому числі гіпоталамусі та гіпофізі. Чутливість їх до естрадіолу в зв’язку з цим змінюється. Досягнення високого рівня естрадіолу в крові є сигналом до сильного викиду гонадотропінів, який завершує дозрівання фолікула та викид яйцеклітини. Перша менструація завершує ранній пубертатний період.

Власне пубертатний період характеризується завершенням розвитку молочних залоз, статевого оволосіння й аксилярних впадин, яке розпочинається в 13 років. Менструальний цикл набуває овуляторного характеру. У власне пубертатному періоді відбувається кількісне збільшення викиду гонадотропінів і формування циклічного ритму їх виділення. У цей період встановлюється стабільний ритм секреції РГ-ЛГ — у середньому один раз на годину. Завдяки цьому збільшується виділення ЛГ і ФСГ, що приводить до посилення синтезу естрогенів у яєчниках. Формується механізм позитивного зворотного зв’язку: досягнення певного рівня Е2 в крові є сигналом овуляторного викиду ЛГ і ФСГ на фоні постійного цирхорального ритму їх виділення (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Центильні величини антропометричних показників фізичного розвитку дівчаток

Таблиця 2. Центильні величини зовнішніх розмірів таза дівчаток

Виділяють ранній, середній і пізній періоди підліткового віку, які відображають індивідуальні особливості дівчат на відміну від хронологічного віку.

Для оцінки ступеня статевої зрілості широко використовується схема Таннера. При цьому ранній період відповідає І, II стадіям, середній — III, IV, пізній — V стадії дозрівання (табл. 3).

Вторинні статеві ознаки в препубертатному періоді розвиваються неодночасно: ріст і розвиток молочних залоз та оволосіння лобка, як правило, спостерігаються раніше за оволосіння під пахвами (табл. 4-6). У розвитку вторинних статевих ознак розрізняють кілька стадій формування молочної залози:

М₀ — тканина молочної залози не визначається, ареола не пігментована;

M₁ — тканина молочної залози пальпується в межах ареоли, щільна, часто болюча;

М₂ — сосок і ареола трохи підняті, молочна залоза конусоподібної форми;

М₃ — молочна залоза у вигляді конуса, основа якого займає ділянку від III до VI ребра, але сосок не підіймається над залозою;

М₄ — молочна залоза має напівсферичну форму, ареола пігментована, сосок підіймається над ареолою, як правило, це спостерігають після 15 років.

Таблиця 3. Стадії статевого розвитку дівчаток

Таблиця 4. Розрахунок статевої формули

Таблиця 5. Стандарти статевого розвитку школярок

Таблиця 6. Стандарти статевого дозрівання дівчаток (Л. Н. Уланова та ін., 1981)

Ступені оволосіння аксилярних ділянок:

Ах₀ — оволосіння відсутнє;

Ax₁ — поодиноке пряме волосся;

Ах₂ — оволосіння в центрі під пахвами;

Ах₃ — оволосіння усієї пахвової западини.

Ступені розвитку лобкового оволосіння:

Р₀ — оволосіння відсутнє;

Р₁ — поодиноке пряме волосся;

Р₂ — оволосіння в центрі лобка;

Р₃ — оволосіння всього лобка, лінія оволосіння горизонтальна.

Інколи спостерігають значне оволосіння статевих органів з переходом на стегна та промежину. Такі дівчата потребують особливого нагляду (табл. 7).

Таблиця 7. Ступінь оволосіння за шкалою Ферримана—Голвея

Для визначення андрогенного статусу жінки користуються такими поняттями: гірсутне число (Ферриман—Голвей); гормональне число (сума балів, що відображають ступінь оволосіння тіла, за винятком передпліччя, гомілки); індиферентне число (сума балів, що відображає ступінь оволосіння передпліччя та гомілки).

Показники андрогенного статусу жінки

Норма гірсутного числа 1-7 балів

Граничне оволосіння 8-11 балів

Гірсутизм більше 12 балів