ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 11. РЕАЛІЗАЦІЯ СЕКСУАЛЬНОСТІ У ДІВЧАТ. КОНТРАЦЕПЦІЯ. ПРОБЛЕМИ ПІДЛІТКОВОГО МАТЕРИНСТВА

КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ

Однофазні: 30 мкг ЕЕ + 2 мг дієногесту, 30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену, 20 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену, 30 мкг ЕЕ + 3 мг дроспиренону.

Трифазні: 35 мкг ЕЕ + 50 мкг дезогестрелу/30 мкг ЕЕ + 100 мкг дезогестрелу/30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ + 50 мкг левоноргестрелу/40 мкг ЕЕ + 75 мкг левоноргестрелу/30 мкг ЕЕ + 125 мкг левоноргестрелу.

Високодозовані: 50 мкг ЕЕ + 1 мг норетистерону ацетату.

Низькодозовані: 30 мкг ЕЕ + 2 мг дієногесту, 30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену, 30 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ) + 150 мкг левоноргестрелу.

Мікродозовані: 20 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену.

Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо немає вагітності (якщо ж прийом почати після 5-го дня, рекомендовано допоміжний метод протягом 7 днів).

Правила прийому: по одній таблетці щодня в один і той же час. Наступну упаковку починати без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо ж в упаковці 21 таблетка, то робиться перерва на 7 днів перед початком прийому нової упаковки.

Якщо пацієнтка з будь-яких причин пропустила прийом КОК, їй потрібно діяти за схемою, поданою в табл. 31.

Таблиця 31. Дії за умови пропуску прийому таблеток

Пропущені таблетки	Дія
Одна активна	Приймається пропущена таблетка, щойно пацієнтка згадає, а наступна — у відповідний час
Дві і більше активних	Приймається по 2 таблетки на день, поки не досягається прийом за графіком і застосовується додатковий метод протягом 7 днів
Неактивні	Викидаються пропущені таблетки, упаковка закінчується за графіком

Всесвітня організація охорони здоров’я визначила розподіл користувачів КОК за чотирма класами (табл. 32).

Таблиця 32. Розподіл користувачів комбінованих оральних контрацептивів за класами ВООЗ, 2000

Клас 1:

— вік (від менархе до 40 років);

— після аборту (в першому, другому триместрах або септичного);

— рак молочної залози у сімейному анамнезі;

— цервікальний ектропіон;

— рак ендометрія та яєчників;

— запальні хвороби органів малого таза, включаючи ІПСШ;

Клас 2:

— вік понад 40 років:

— > 6 міс. після пологів;

— куріння і вік до 35 років;

— ожиріння;

— діабет неускладнений тривалістю < 20 років;

— тромбоз поверхневих вен;

— неускладнені захворювання клапанів серця;

— мігрень без вогнищевих змін у віці < 35 років;

— холецистектомія в анамнезі.

Клас 3:

— AT 140/90-160/100 мм рт. ст.;

— куріння більше 15 сигарет у віці після 35 років;

— діабет ускладнений або протягом 20 років;

— кровотеча зі статевих органів невідомої етіології;

— захворювання жовчовивідних шляхів нині;

— холестаз в анамнезі, пов’язаний із використанням КОК;

— мігрень із неврологічними симптомами у віці > 35 років.

— носійство вірусу гепатиту;

— фіброміома матки;

— позаматкова вагітність в анамнезі;

— патологія щитоподібної залози;

— анемія;

— дисменорея;

— ендометріоз;

— варикозне розширення вен;

— доброякісні пухлини молочних залоз;

— головні болі, незначні;

— прееклампсія в анамнезі.

Клас 4:

— годування груддю (до 6 міс.);

— після пологів у жінок, що не годують, до 21 дня;

— куріння більше 15 сигарет на день у віці >35 років;

— гіпертензія: AT вище 160/100 мм рт. ст.;

— захворювання судин;

— тромбоз глибокихвен, тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі або нині;

— ішемічна хвороба серця нині або в анамнезі, або інсульт в анамнезі;

— захворювання клапанів серця, ускладнене легеневою гіпертензією, фібриляцією або ендокардит в анамнезі;

— головні болі з вогнищевими неврологічними симптомами;

— рак молочної залози;

— вірусний гепатит (активна форма);

— цироз печінки (декомпенсований);

— пухлини печінки

При прийомі антибіотиків (рифампіцин і гризеофульвін) або протисудомних препаратів (феніто'ін, карбамазепін, барбітурати і примідон) призначаються КОК з більш високою дозою гормонів або застосування допоміжного методу

Пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря, якщо з’явилися тривожні симптоми при застосуванні КОК:

— біль унизу живота або в ділянці малого таза;

— біль у грудях (сильний), кашель, утруднення дихання;

— сильний головний біль;

— проблеми із зором (втрата або порушення зору);

— сильний біль у нижніх кінцівках (гомілці або стегні).

Пацієнтці необхідно звернутися до жіночої консультації, якщо немає менструальноподібної реакції:

— під час прийому неактивних таблеток (упаковка — 28 таблеток);

— протягом тижня без таблеток (упаковка — 21 таблетка).

При застосуванні КОК можуть виникнути побічні ефекти, тому пацієнтка має бути поінформована про це, а також про способи їх усунення (табл. 33).

Алгоритм призначення КОК подано на рис. 43.

Таблиця 33. Побічні ефекти прийому комбінованих оральних контрацептивів

Побічний ефект	Усунення
Нудота	Прийом таблетки здійснюється перед сном або після вечері
Діарея або блювання	Застосування допоміжного методу протягом 7 днів
Кров’янисті виділення або кровотеча	Див. алгоритм «Кровотеча / мажучі кров’янисті виділення при використанні КОК»
Жовтяниця	Припиняється прийом КОК, консультація спеціаліста
Масталгія	Припиняється прийом КОК через 3 міс. Розглядається можливість використання бруфену
Аменорея	Обстеження на наявність вагітності. За умови відсутності вагітності можливе продовження прийому КОК

Рис. 43. Алгоритм призначення комбінованих оральних контрацептивів

Кровотеча або мажучі кров’янисті виділення при використанні комбінованих оральних контрацептивів

Мажучі кров’янисті виділення та кровотечі «прориву» зазвичай спостерігаються у перші 3 міс. використання КОК.

Якщо застосування КОК почалося протягом останніх 3 міс., інформують пацієнтку, що може виникнути кровотеча «прориву», що найчастіше не шкодить здоров’ю. Якщо ж кровотеча продовжується тривалий час і стає проблемою для пацієнтки, їй допомагають вибрати інший метод (табл. 34, рис. 44).

Таблиця 34. Правила застосування комбінованих оральних контрацептивів

Оцінка застосування КОК	Заходи, яких слід вжити
Пацієнтка пропустила одну або більше таблеток чи змінила час прийому КОК	Якщо вона пропустила таблетку(и), їй допомагають відновити регулярний і правильний прийом. Якщо ж це неможливо, то рекомендують вибрати інший метод
Сильне блювання або діарея	Якщо у жінки були блювання або діарея, їй пояснюють, що це може впливати на ефективність КОК. Рекомендують використовувати допоміжний метод (презерватив, сперміциди або утримуватися від статевих контактів), доки не закінчиться блювання/діарея і пацієнтка не прийме 7 активних таблеток
Приймає антибіотики або протисудомні препарати	Антибіотики рифампіцин і гризеофульвін, а також протисудомні препарати, крім вальпроїнової кислоти, значно посилюють метаболізм естрогену і прогестину в печінці, що знижує їх рівень у крові, спричинюючи кров’янисті виділення. Можливі шляхи розв’язання проблеми: — якщо кров’янисті виділення не становлять великої проблеми, при короткочасних курсах лікування цими препаратами використовується додатковий метод (презерватив, сперміциди) для підвищення контрацептивного ефекту; —перехід на ДМПА або інші ефективні негормональні методи; — перехід на високодозовані КОК, які містять 50 мкг етинілестрадіолу або по 1,5-2 таблетки КОК, які містять 30-35 мкг етинілестрадіолу
Виключаються гінекологічні проблеми: — пухлини; — вагітність; — аборт; — запальні процеси органів малого таза; — ендометріоз; — позаматкова вагітність; — патологія шийки матки	Проводяться обстеження: — огляд живота; — огляд у дзеркалах; — бімануальний огляд; — огляд профільних спеціалістів (за необхідності); — визначення рівня гемоглобіну (за показаннями)

Рис. 44. Алгоритм дій при кровотечі або мажучих кров’янистих виділеннях під час використання комбінованих оральних контрацептивів

Суто прогестинові оральні контрацептиви

Таблетки, що містять тільки гестагенний компонент (лінестренол), є суто прогестиновими оральними контрацептивами (СПОК). Сьогодні це єдиний надійний протизаплідний засіб, що відповідає вимогам контрацепції (табл. 35).

Таблиця 35. Показання, умови прийому та час початку застосування суто прогестинових оральних контрацептивів

Показання/умови прийому	Коли починати
Грудне вигодовування	Через 6 тиж. після пологів
Після пологів, якщо жінка не годує груддю	Терміново або в будь-який час упродовж 4 тиж. після пологів. У будь-який час пізніше, якщо є впевненість, що дівчина не вагітна
Після викидня або аборту	Терміново або впродовж перших 7 днів. Пізніше, якщо є впевненість, що дівчина не вагітна
Після припинення використання іншого методу контрацепції	Терміново
Менструальний цикл	У будь-який час, якщо остаточно відомо, що дівчина не вагітна: — якщо перша таблетка вжита в один із перших 5 днів менструального циклу, додаткові методи не використовуються; — якщо дівчина почала приймати таблетки пізніше, необхідно, як мінімум, упродовж 48 год використовувати бар’єрні засоби або уникати статевих зносин

Переваги СПОК:

— єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, які годують груддю;

— придатні до використання при станах і захворюваннях, коли не можна рекомендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік понад 40 років, серцево-судинні захворювання.

Правила прийому: по одній таблетці щодня. Якщо юна жінка не годує грудьми, таблетки слід приймати в один і той же час: у цьому разі затримка у прийомі чергової таблетки всього на кілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.

Пропуск таблеток: якщо дівчина забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна прийняти одну таблетку, щойно про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу.

Юна жінка, що годує грудьми та використовує СПОК як додатковий метод, захищена від вагітності, навіть якщо вона пропускає прийом таблеток.

У тому випадку, коли вона не годує грудьми або годує, але в неї досі відсутні місячні, запізнилась із прийомом чергової таблетки більше ніж на 3 год, необхідно протягом наступних 48 год утримуватися від статевих стосунків або використовувати бар’єрні засоби.

Тривожні симптоми при застосуванні СПОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря):

— ознаки вагітності, у тому числі позаматкової;

— жовтяниця;

— сильний головний біль, що посилився при використанні СПОК;

— значні кровотечі (вдвічі триваліші та сильніші, ніж завжди).

При зміні характеру менструальних кровотеч на фоні прийому СПОК лікарю слід встановити причину та визначитися з подальшим застосуванням контрацепції (табл. 36).

Таблиця 36. Можливі зміни характеру менструальних кровотеч та шляхи розв’язання проблеми

Характер кровотечі	Лікарська тактика
Аменорея або нерегулярні кровотечі у дівчат, що годують грудьми	Заспокоїти дівчину. Пояснити їй, що це нормальне явище у період грудного вигодовування і не залежить від приймання СПОК
Аменорея або нерегулярні кровотечі у дівчат, що не годують грудьми	Спитати, чи були в неї регулярні місячні у період приймання СПОК і виключити вагітність. Якщо дівчина не вагітна, пояснити їй, що такий характер кровотеч — нормальне явище при використанні СПОК, що є абсолютно безпечним для здоров’я
Недіагностовані вагінальні кровотечі	Дівчина може продовжувати застосовувати СПОК, доки не буде встановлена причина кровотеч. Виключити позаматкову вагітність та інші гінекологічні проблеми

Постійне використання прогестагенних контрацептивів у юних жінок обмежене. Застосування чистих прогестагенних препаратів забезпечує менш надійний захист від вагітності порівняно з КОК та зумовлює високий ризик виникнення нерегулярних маткових кровотеч і незначних кров’янистих виділень, розвиток позаматкової вагітності та фолікулярних кіст яєчника. Крім того, швидка елімінація препарату оральних прогестагенних контрацептивів (протягом 19-24 год) потребує чіткого дотримання щоденного режиму прийому таблеток. Прийом препаратів, які містять левоноргестрел, лінестренол чи норетистерон, може супроводжуватися набуттям маси тіла, підсиленням вугрового висипання та збільшенням гірсутизму в підлітків, що пов’язано з залишковими андрогенними властивостями дериватів С19-нортестостерону.

В ін’єкційних прогестагенів (депо-провера) й імплантатів додатковим недоліком використання їх підлітками є затримка відновлення фертильності до 9-10 міс. для ін’єкційних прогестагенів і до 12-18 міс. для імплантатів.

Останнім часом велику увагу дослідників привертають можливості використання підлітками дво- і трифазних естрогенгестагенних ОК з перемінним вмістом стероїдів, які імітують коливання рівнів природних статевих гормонів у крові протягом менструального циклу. Ці препарати, як правило, не викликають значних метаболічних порушень і побічних реакцій, зберігають біотрансформацію ендометрія протягом менструального циклу.

Юним жінкам потрібний надійний і більш прийнятний КОК. Можна рекомендувати для тих із них, хто починає статеве життя, монофазні мікродозовані контрацептиви з прогестагенами третього покоління. Особливостями організму підлітків є помірна естрогенна насиченість, висока чутливість рецепторного апарату органів-мішеней і відносний дефіцит прогестерону. Тому сексуально активним підліткам найчастіше підходять препарати з низьким вмістом естрадіолу та вираженими гестагенними властивостями.

Переваги мікродозованих КОК полягають у зниженні ризику виникнення естрогензалежних побічних ефектів (нудота, затримка рідини, набухання молочних залоз, головний біль), відсутності суттєвого впливу на згортання крові. Використання КОК викликає гармонію, гарне самопочуття незалежно від днів менструального циклу. У підлітків, які приймають КОК, регулюється ритм менструацій, послаблюються чи зникають прояви передменструального синдрому та дисменореї, овуляторний біль, зменшуються об’єм менструальної крововтрати і, що не менш важливо для підлітка, — прояви підліткової гіперандрогенії. Виявлено, що мікродозовані КОК доцільно призначати пацієнткам з тяжкою формою дисменореї на фоні надлишкового рівня естрадіолу з переважанням парасимпатичного тонусу вегетативної нервової системи. Ці препарати дозволяють знизити надмірну активність яєчників і збалансувати простагландин-залежні реакції в організмі дівчат із дисменореєю напередодні та в перші дні менструацій. Відмічається значне зниження ризику розвитку позаматкової вагітності, частоти розвитку кіст яєчника, раку яєчників, ендометрія та молочних залоз.

У процесі прийому КОК в яєчниках тривають фізіологічні процеси дозрівання фолікулів до стадії малих і великих дозріваючих. На фоні прийому КОК частина дозріваючих фолікулів атрезується, але частина, як правило, найбільш генетично повноцінних зберігається до моменту відміни препарату. Завдяки цьому застосування КОК запобігає спонтанним абортам, пов’язаним із анеуплоїдією.

Прогестагени останнього покоління вирізняються високим ступенем безпеки відносно розвитку серцево-судинних захворювань, що дає можливість використовувати їх юним пацієнткам з вадами серця, цукровим діабетом, варикозною хворобою та тромбофлебітами в анамнезі, а також підліткам, що перенесли операції на судинах серця, при порушеннях ліпідного обміну.

Важливо зазначити, що КОК з лікувальною метою необхідно призначати за 21-денною схемою не менш ніж 6-9 міс. Зменшення вугрових висипань, зниження сальності шкіри та вираженості гірсутизму відмічаються вже через 2-3 міс. від початку прийому КОК останнього покоління, але помітне уповільнення росту волосся в гормонально залежних ділянках відмічається лише через 12 міс.

Переважна кількість ускладнень і побічних дій КОК, які були властиві препаратам першого та другого покоління, практично не трапляється при застосуванні препаратів останнього покоління (новінет, регулон та ін.). З огляду на це, ризик розвитку відомих раніше ускладнень, пов’язаних із застосуванням КОК, при прийомі препаратів останнього покоління є несуттєвим на фоні всіх їхніх переваг. Юна жінка може завершити освіту і поліпшити свій соціальний статус. Покращання економічного та соціального статусу дозволяє більш розумно підійти до питань застосування контрацепції.

У зв’язку з розробкою сучасних ВМС, що містять мідь, деякі дослідники вважають за можливе застосування їх підлітками, які не бажають використовувати інші методи та засоби контрацепції або мають протипоказання до застосування інших методів запобігання вагітності. Дискутується питання щодо ступеня відносного ризику при використанні ВМС у сексуально активних дівчат-підлітків.

Внутрішньоматкова система, яка містить мідь

Типи ВМС: мультилоуд Cu 375; Т Cu 380 А.

Успішне використання ВМС залежить від ретельного обстеження та оцінки ризику щодо ІПСШ/ВІЛ; кваліфікованого введення ВМС і дотримання правил профілактики інфекцій; ретельного й уважного консультування пацієнтки.

Згідно з класифікацією ВООЗ, є чотири класи, що регламентують введення ВМС (табл. 37). Не має обмежень при користуванні ВМС (клас 1: ВМС увести можливо). Внутрішньоматкові системи можна використовувати при багатьох екстрагенітальних хворобах: гіпертензії, інсульті, хворобах ендокринної системи, після неускладненого аборту тощо.

При деяких захворюваннях уведенню ВМС повинно передувати проведення лікувальних заходів (табл. 38).

Таблиця 37. Умови застосування внутрішньоматкових систем (ВООЗ, 2003)

Клас 2:

— дівчата, які не народжували;

— фіброміома матки без деформації порожнини матки;

— після аборту;

— ендометріоз.

Клас 3:

— після пологів (від 48 год до 4 тиж.);

— хвороба трофобласта;

— рак яєчників;

— ЗЗОТ без наступної вагітності;

— високий ризик ІПСШ, ВІЛ/СНІДу

Клас 4:

— вагітність;

— після септичного аборту;

— післяпологовий сепсис;

— кровотеча із піхви неясної етіології;

— рак шийки матки та ендометрія;

— злоякісна гестаційна пухлина;

— ЗЗОТ нині або за останні 3 міс.;

— ІПСШ нині або за останні 3 міс.;

— аномалії розвитку статевих органів із деформацією порожнини матки;

— туберкульоз органів малого таза;

— фіброміома матки із деформацією порожнини

Таблиця 38. Проблеми, які потребують дій до введення ВМС

Проблема	Заходи
Анемія Hb < 90 г/л, гематокрит < 27 %	Лікування анемії
Дисменорея	ВМС (крім прогестинових) не має бути першим вибором
Порок серця (легенева гіпертензія, бактеріальний ендокардит в анамнезі)	Для профілактики ендокардиту проводиться профілактичне лікування антибіотиками

Перед уведенням ВМС обов’язково проводяться такі дослідження: огляд живота (больові симптоми, виключити новоутворення у черевній порожнині); обстеження у дзеркалах (стан шийки матки, піхви, виділення); бімануальне дослідження (стан шийки матки, збільшення або болісність матки та придатків); аналізи (кров на НЬ, гематокрит і мазок із піхви та цервікального каналу на флору).

Пацієнтці необхідно звернутися до лікаря, якщо у неї є тривожні симптоми при застосуванні ВМС:

— затримка менструації, мажучі кров’янисті виділення або кровотеча;

— біль у животі, сильні спазми;

— біль при статевому контакті;

— підвищення температури, тремтіння (на фоні болю у животі);

— жінка не може намацати вусики ВМС.

При застосуванні ВМС, яка містить мідь, можуть спостерігатися деякі побічні ефекти (табл. 39).

Лікар, який радить молодій пацієнтці користуватися ВМС, що містить мідь, повинен діяти за алгоритмом, поданим на рис. 45.

Таблиця 39. Побічні ефекти, які можуть виникнути, та заходи щодо їх усунення

Побічні ефекти	Оцінка	Усунення
Аменорея	Обстеження на вагітність: — бімануальне дослідження; — тест на вагітність	Якщо виявлена вагітність, проводиться консультування про ризик переривання вагітності на фоні ВМС та при її видаленні. Якщо вагітність до 12 тиж., то ВМС можна видалити за бажанням жінки, якщо видно вусики; при вагітності понад 12 тиж., ВМС видаляти не рекомендується
Кровотеча	Виключають: — ектопічну вагітність; — неповний аборт; — запальний процес	При виявленні ектопічної вагітності жінку направляють до гінекологічного відділення. При ЗЗОТ видаляють ВМС і призначають лікування антибіотиками. За відсутності патології жінку заспокоюють і призначають ібупрофен 200 мг на добу через 8 год протягом 1 тиж.
Біль у животі	Обстеження з метою виявлення: — ЗЗОТ; — часткової експульсії; — ектопічної вагітності	При ЗЗОТ видаляють ВМС і проводять антибіотикотерапію. Причину не виявлено, біль несильний — ібупрофен 200 мг на добу через 8 год. Причину не виявлено, біль сильний — видаляють ВМС, допомагають вибрати інший метод. Ектопічна вагітність — госпіталізація у гінекологічне відділення
Партнер скаржиться на відчуття вусиків ВМС	Виключають часткову експульсію	Після виключення експульсії вкорочують вусики на рівні зовнішнього вічка. Роблять відмітку в історії хвороби

Рис. 45. Алгоритм призначення мідьвмісної спіралі

Депо-Провера

Депо-Провера — депо-медроксипрогестерон ацетату (ДМПА) є ін’єкційним контрацептивом, який уводиться через кожні три місяці. Одна доза містить 150 мг гормону.

Уведення ін’єкції — з дотриманням правил асептики й антисептики. Перед уведенням флакон легко струшують, не допускаючи утворення піни. Розчин набирають у шприц, для ін’єкцій використовують ту саму голку, якою набирали розчин. Після дезінфекції шкіри спиртом дають антисептику просохнути. Після введення голки глибоко у м’яз перевіряють, чи не потрапила вона у судину (відтягують поршень назад). Не можна масажувати місце введення препарату.

Жінкам, які не народжували і є потенційними користувачами ДМПА, пояснюють, що при використанні препарату може трапитися затримка з поверненням фертильності, яка не означає наявності безплідності. Експертами ВООЗ визначені умови застосування ДМПА з метою контрацепції (табл. 40).

Таблиця 40. Розподіл користувачів Депо-Провера за класами (ВООЗ, 2001)

Клас 1:

— вік від 18 до 45 років;

— годування груддю дитини віком понад 6 тиж.;

— відразу ж після пологів, якщо пацієнтка не годує груддю;

— після аборту (у першому, другому триместрах або септичного);

— паління у будь-якому віці;

— прееклампсія в анамнезі;

— тромбоз поверхневих вен, оперативні втручання без тривалої іммобілізації нижніх кінцівок;

— фіброміома матки;

— позаматкова вагітність в анамнезі;

— патологія щитоподібної залози;

— хвороби трофобласта;

— анемія, епілепсія;

— дисменорея, ендометріоз;

— туберкульоз;

— варикозне розширення вен;

— доброякісні пухлини яєчників.

Клас 2:

— вік <18 та >45 років;

— гіпертензія: AT 140/90-160/100 мм рт. ст.;

— діабет неускладнений до 20 років;

— ожиріння;

— операції з тривалою іммобілізацією;

— головні болі, мігрень без неврологічних симптомів;

— рак шийки матки;

— цироз печінки (легка форма);

— захворювання клапанів серця (неускладнені, ускладнені);

— незначні головні болі;

— доброякісні пухлини молочних залоз;

— рак молочної залози у сімейному анамнезі;

— цервікальний ектропіон;

— рак ендометрія та яєчників;

— запальні хвороби органів малого таза, включаючи ІПСШ;

— носійство вірусу гепатиту;

— холестаз в анамнезі, що має відношення до пологів;

— захворювання жовчного міхура, холестаз, пов’язаний з використанням КОК, холецистектомія в анамнезі;

— тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі.

Клас 3:

— АТ> 160/100 мм рт. ст.;

— годування груддю < 6 тиж. після пологів;

— діабет, ускладнений у віці після 20 років;

— ішемічна хвороба серця зараз або в анамнезі, інсульт, головні болі з неврологічними симптомами;

— вірусний гепатит (активна форма);

— цироз печінки (некомпенсований);

— пухлини печінки;

— тромбоз глибоких вен;

— кровотеча зі статевих органів неясної етіології (до встановлення діагнозу).

Клас 4:

— рак молочної залози.

Якщо з’явилися тривожні симптоми при застосуванні ДМПА (кровотеча зі статевих органів, біль, гіперемія, інфільтрат на місці ін’єкції), жінці слід терміново звернутися до лікаря.

Юним пацієнткам, що живуть статевим життям, слід повідомити про побічні ефекти застосування ДМПА (табл. 41).

У разі призначення дівчині ДМПА потрібно користуватися алгоритмом, поданим на рис. 46.

Таблиця 41. Побічні ефекти застосування Депо-Провера та методи їх усунення

Побічний ефект		Метод усунення
Кров’янисті виділення або кровотеча		Див. протокол «Кровотеча/мажучі кров’янисті виділення при використанні ДМПА»
Масталгія		Проходить через 3 міс. Розглядається можливість використання бруфену
Аменорея		Обстеження на вагітність. Якщо вагітності немає, заохочують до продовження прийому ДМПА
Збільшення маси тіла		Пояснюють пацієнтці, що вона може набрати 1-2 кг. Дають поради щодо раціонального харчування та фізичного навантаження
Головний біль		Збирають анамнез. Вимірюють АТ. Якщо він підвищений, жінку направляють до терапевта. Проходить обстеження в отоларинголога (гайморит, синусит)
	Зміна настрою	Збирають анамнез і консультують жінку. Якщо депресія пов’язана з використанням ДМПА і стан погіршується, допомагають вибрати інший метод
	Жовтяниця	Виключається активний гепатит. У випадку активного гепатиту можна продовжувати ДМПА, тому що вагітність для такої жінки більш ризикована, ніж ДМПА

Рис. 46. Алгоритм призначення Депо-Провера

Для пацієнток з анемією перевага ДМПА полягає у тому, що зменшується втрата крові через розвиток аменореї.

Нерегулярні, тривалі кровотечі або невеликі мажучі кров’янисті виділення відмічаються протягом перших 2-6 міс. Кровотечі зменшуються та зовсім минають після 9-12 міс. користування ДмПа(табл. 42).

Таблиця 42. Кровотеча або мажучі кров’янисті виділення при використанні Депо-Провера

Кров’янисті виділення	Заходи
Мажучі кров’янисті виділення або незначна кровотеча (менше ніж під час менструації не становлять загрози, навіть якщо вони тривають протягом кількох тижнів)	Заспокоїти пацієнтку: пояснити їй, що це звичайне явище при використанні ДМПА, а якщо у неї виникнуть проблеми, вона зможе прийти на консультацію у будь- який час. Якщо жінка відчуває слабкість і є симптоми анемії, призначають препарати заліза та фолієвої кислоти. Якщо жінка залишається невдоволеною після консультації, їй призначають низькодозовані монофазні оральні контрацептиви протягом 7-21-го дня, які вона має приймати по одній таблетці щодня. Проводиться оцінка стану пацієнтки для виключення ускладнень, при яких не слід застосовувати КОК (див. протокол КОК та контрольний лист). Як альтернативу можна зробити наступну ін’єкцію раніше на 4 тиж. призначеного терміну, що тимчасово зменшить кровотечу
Помірна кровотеча (еквівалентна менструальній, тільки більш тривала, удвічі довша, ніж звичайна менструація)	Пояснити жінці, що це нормальне явище при використанні ДМПА у перші 3 міс. З часом періоди кровотечі стануть коротшими, а сама кровотеча — незначною. Якщо консультування та запевнення щодо безпеки недостатні, призначають низькодозовані оральні контрацептиви протягом 7-21-го дня, які жінка повинна приймати по одній таблетці щодня (естроген, що міститься у КОК, спричинює проліферацію ендометрія та зменшує кровотечу). Альтернативно призначають ібупрофен (200 мг) тричі на день протягом 5 днів. Можна також зробити наступну ін’єкцію на 4 тиж. раніше призначеного терміну, щоб тимчасово зменшити кровотечу. Нерегулярні або тривалі кровотечі можуть повторюватися, незважаючи на всі ці заходи, доти, поки не настане аменорея. Це зазвичай трапляється не раніше ніж через 9 міс. прийому препарату
Сильна кровотеча (сильніша та триваліша, ніж при менструації; такі кровотечі спостерігаються доволі рідко)	Призначити пацієнтці низькодозовані оральні контрацептиви протягом 7-21-го дня, які вона повинна приймати по одній таблетці щодня. Якщо кровотеча дуже значна і не зменшується: 1. Обстеження жінки для виявлення інших причин кровотечі. 2. Після повного обстеження призначити по 2 таблетки КОК (подвоїти дозу естрогену) щодня протягом 37 днів, після чого рекомендують продовжити приймання КОК по одній таблетці на день протягом 21 дня

Зазвичай при кровотечах на фоні ДМПА спеціальне обстеження не потрібне, крім випадків, коли кровотеча триває, незважаючи на лікування.

При обстеженні виключають вагітність, у тому числі ектопічну, аборт, інфекції статевих органів, онкологічні й інші захворювання (рис. 47).

Рис. 47. Алгоритм дій у разі виникнення кровотечі або мажучих кров’янистих виділень при використанні Депо-Провера

Невідкладна контрацепція

Невідкладну контрацепцію не можна використовувати часто. Після проведення невідкладної контрацепції допомагають пацієнтці зробити поінформований вибір регулярного контрацептивного методу.

Ситуації, які виникають і при яких рекомендується невідкладна контрацепція:

— незахищений статевий контакт;

— порушення цілості, зісковзування презерватива;

— сексуальне насильство;

— статевий контакт у фертильні дні при використанні природних методів протизапліднення (також при помилковому підрахунку фертильних днів);

— якщо пацієнтка турбується про можливу вагітність (невдача при використанні інших методів, жінка забула випити таблетки або пропустила термін наступної ін’єкції ДМПА тощо).

Для невідкладної контрацепції можна використовувати однофазні низькодозовані КОК, суто прогестинові таблетки, а також ВМС, які містять у собі мідь. Суто прогестинові таблетки, які містять левоноргестрел, мають таку ж ефективність, як і КОК, проте останні дають меншу кількість побічних ефектів.

Низькодозовані КОК містять 30 мкг етинілестрадіолу як естрогену та 150 мкг левоноргестрелу або 150 мкг дезогестрелу, або 75 мкг гестодену як гестагену.

Режим вживання: першу дозу (4 таблетки) приймають якомога раніше, проте не пізніше 72 год після незахищеного статевого контакту, другу (4 таблетки) — через 12 год після першої дози.

Суто прогестинові таблетки містять 750 мкг левоноргестрелу.

Режим вживання: 1 таблетку приймають якомога раніше, проте не пізніше ніж за 72 год після незахищеного статевого контакту. Згодом, через 12 год, приймають ще 1 таблетку.

Мідьвмісні ВМС застосовуються для невідкладної контрацепції протягом 5 днів після незахищеного статевого контакту лише за відсутності протипоказань (рис. 48).

Рис. 48. Алгоритм призначення невідкладної контрацепції

Усунення побічних ефектів (нудоти та блювання) полягає у такому:

— якщо у жінки виникло блювання протягом 2 год після їди, їй належить прийняти дозу повторно;

— якщо блювання повторюється, ввести таблетки у піхву.

Якщо пацієнтка приймала таблетки невідкладної контрацепції на фоні вагітності, пояснити, що це не позначиться на внутрішньоутробному розвитку плода. Однак рішення про виношування вагітності залишається за пацієнткою.

Менструація може не початися протягом 3 тиж. після проведення невідкладної контрацепції, у цьому разі потрібно провести дослідження на вагітність:

— якщо з метою невідкладної контрацепції була введена ВМС, то рішення про те, видалити її чи залишити, залежить від пацієнтки;

— усім юним жінкам, яким була проведена невідкладна контрацепція, надають консультації щодо методів регулярного запобігання вагітності.

Левоноргестрел і міфепристон більш ефективні для невідкладної контрацепції, але мають допустимі побічні ефекти.

Слід зазначити, що при обстеженні дівчат, які використовують ВМС, виявлено високу частоту ризику незапланованої вагітності, запальних захворювань органів малого таза, мимовільних експульсій, порушень менструального циклу і больового синдрому. Це потребує подальшого вивчення можливості використання ВМС у підлітків.