ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 11. РЕАЛІЗАЦІЯ СЕКСУАЛЬНОСТІ У ДІВЧАТ. КОНТРАЦЕПЦІЯ. ПРОБЛЕМИ ПІДЛІТКОВОГО МАТЕРИНСТВА

ПРОБЛЕМИ ПІДЛІТКОВОГО МАТЕРИНСТВА

Швидке статеве дозрівання та ранній початок статевого життя призвели до появи феномена «підліткове материнство», яке негативно позначається на здоров’ї новонароджених і юних матерів. Останнім часом кожна десята дитина народжується від матері віком менше 20 років, а материнська смертність серед дівчаток-підлітків у кілька разів вища, ніж у загальній популяції. Середньорічний показник материнської смертності серед 15-19-річних матерів у США в 10 разів перевищує аналогічний показник у дівчат, що використовують контрацептивні засоби (11,1-12 випадків на 100 000 народжень проти 0,3-2,2 на 100 000 жінок, які використовують внутрішньоматкову контрацепцію).

Підлітки у 60-85 % випадків переривають вагітність, що становить 12 % серед усіх жінок, які переривають вагітність. Міні-аборт не поширений серед підлітків, оскільки дівчатка рідко звертаються до акушера-гінеколога в ранні терміни вагітності, також спостерігається високий відсоток ускладнень (гематометра у кожної шостої дівчинки). Вагітність у терміні 6-12 тиж. переривають інструментальним методом. Перед перериванням вагітності проводять консультацію психолога та швидку санацію статевих шляхів за допомогою «Тержинану», «Поліжинаксу», «Гіналгіну» тощо. Штучне переривання вагітності проводять під загальним (внутрішньовенним) знеболюванням, після чого виконують контрольне УЗД. З першого дня після переривання вагітності використовують оральні контрацептиви у циклічному режимі.

Ускладнення аборту у дівчат трапляються однаково часто, як і у дорослих. Проте виникають ускладнення, частота яких значно вища, ніж у дорослих, і сягає 30 %: порушення вегетативної нервової системи, інволюція матки, нейроендокринна дисфункція, порушення менструального циклу, безплідність (табл. 43).

Таблиця 43. Прогноз ризику гестаційних ускладнень

Примітка. Сума більше +15 балів свідчить про високу ймовірність ризику розвитку гестаційних ускладнень у підлітків. Для прогностичного коефіцієнта (ПК) зі знаком «мінус» 13 балів — мінімальна ймовірність їх розвитку. Для ПК в інтервалі від -13 до +13 балів ризик розвитку гестаційних ускладнень вважається невизначеним.

Реабілітація після аборту у дівчат включає антибіотико- та гормональну терапію, психокорекцію та відновну фізіотерапію.

Вагітність у терміні 12-22 тиж. переривають після консультації психолога, санації статевих шляхів і підготовки шийки матки (фолікуліном або препідилгелем). Використовують гіперосмолярний розчин натрію хлориду або препарат простагландин із подальшим вишкрібанням стінок порожнини матки. За наявності протипоказань до індукованого штучного пізнього викидня або його неефективності можна провести малий кесарів розтин із подальшою реабілітацією. Переривання вагітності після 28 тиж. допустиме лише в окремих випадках.

Один із провідних показників здоров’я дівчаток-підлітків — стан репродуктивної системи, що змушує приділяти значну увагу питанням їхньої підготовки до майбутнього материнства та свідомого сімейного життя.

При диспансерному нагляді юних вагітних зараховують до високої групи ризику. Під час фізіологічного перебігу вагітності юна пацієнтка повинна відвідувати жіночу консультацію: у першій половині вагітності — двічі на місяць, після 20 тиж. — 4 рази, після 32 тиж. — 6 разів. Здорових юних вагітних обстежує підлітковий терапевт тричі протягом усього періоду вагітності: до 12 тиж. — для виявлення екстрагенітальної патології та своєчасного вирішення питання щодо переривання вагітності; з 13-го до 24-го тижня — для виявлення захворювань, які зумовлені вагітністю (анемія, авітаміноз, прееклампсія) або супровідних захворювань (туберкульоз, інфекції) та визначення необхідності госпіталізації вагітної. Юним вагітним рекомендується профілактичне перебування на денному стаціонарі на 12, 28, 32-36-му тижнях вагітності. У терміни 20-28 тиж. проводять комплекс заходів, спрямованих на покращання функції фетоплацентарного комплексу, запобігання розвитку прееклампсії, невиношуванню вагітності, аномаліям пологової діяльності тощо (табл. 44).

Таблиця 44. Диспансерний нагляд за юними вагітними (Ю. А. Гуркин, 1993)

Перебіг вагітності та пологи в юних жінок

1. Нестійкість системи адаптаційного гомеостазу, незрілість нервових процесів супроводжуються незадовільним формуванням гестаційної домінанти, яка трансформується в аномалії пологової діяльності.

2. Розміри кісткового таза у дівчат не завжди встигають досягти завершених величин або наявний вузький таз.

3. Диференціювання матки (міометрія та нервового апарату) у більшості випадків не завершене. Часто трапляються гіпоплазія матки та статевий інфантилізм, які зумовлюють надмірну крововтрату при пологах.

4. Гомеостатичні реакції вирізняються в юнацькому віці напруженням і нестійкістю, що погіршує прогноз при акушерських ускладненнях для юної матері.

5. Низький рівень секреції естрогенів і прогестерону в період, що передує вагітності, визначає формування плацентарної дисфункції, а відтак — гіпотрофії та гіпоксії внутрішньоутробного плода.

Усе це, з урахуванням соціальних чинників, призводить до цілої низки ускладнень вагітності та пологів у 90 % юних вагітних, що народжують уперше. Причому, загроза невиношування вагітності спостерігається у 39 %, ранній гестоз — у 69 %, залізодефіцитна анемія — у 81 %, хронічна фетоплацентарна дисфункція — у 31 %. Пологи ускладнюються несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод у 47 %, аномаліями пологової діяльності — у 22 %, пологовим травматизмом — у 85 %. Асфіксія новонароджених констатується у 20 % юних першороділь, а пренатальна гіпотрофія плода — у 41 %.

Токсикози першої половини вагітності трапляються у підлітків частіше за інші ускладнення. У неповнолітніх вагітних визначається статистично достовірне зниження рівня прогестерону в терміни гестації з 7-8-го тижня до 13-14-го тижня, а також значно знижений синтез ХГ протягом усієї вагітності. Саме зі зростанням у крові вказаних гормонів, як правило, пов’язують початок раннього гестозу вагітності. Часті гестози у вагітних підліткового віку свідчать про неготовність організму неповнолітніх до виконання репродуктивної функції. У розвитку пізнього гестозу в підлітків певну роль відіграє значне зниження рівня прогестерону в другій половині вагітності. Хелп-синдром в юних першороділь виникає рідко. Клінічний перебіг вагітності у неповнолітніх характеризується частими ознаками загрози викидня та передчасних пологів. Загроза переривання вагітності реєструється в підлітковому віці частіше, ніж у репродуктивному. Частота мимовільних абортів у неповнолітніх удвічі вища, ніж у дорослих жінок. Однією з причин високої частоти загрози переривання вагітності в підлітковому віці може бути низький рівень гормонів (ХГ, Е, ПЛПР). Слід зазначити, що загроза переривання вагітності може бути водночас і причиною плацентарної дисфункції та її наслідками.

Залізодефіцитна анемія може бути зумовлена неповноцінністю кровотворної системи та її віковими особливостями (пригнічення еритропоезу естрогенами), недостатнім запасом заліза при народженні, втратою крові у випадках, що передують вагітності, тобто ювенільними матковими кровотечами (ЮМК), підвищеною потребою організму у залізі в період інтенсивного розвитку, низькими адаптаційними можливостями у цьому віці та низьким надходженням заліза з продуктами, зростанням його потреби при вагітності та лактації, низькою компенсацією затрат внаслідок зниженого депонування. При дефіциті заліза в юних вагітних виникає прогресуюча гемічна гіпоксія з подальшим розвитком вторинних метаболічних розладів. Ускладнює розвиток гіпоксії характерна для вагітності значно більша потреба у кисні. Анемія супроводжується дистрофічними процесами у міометрії та плаценті, що призводить до її гіпоплазії, зниження рівня гормонів, а також порушення активності дихальних ферментів у синцитіотрофобласті та транспортування заліза до плода. Анемія ускладнює перебіг вагітності (гестоз), пологів (передчасні пологи, слабкість пологової діяльності, гіпотонічні кровотечі) та післяпологового періоду (гнійно- септичні ускладнення, гіпогалактія), впливає на розвиток плода.

Неповнолітні вагітні належать до групи високого ризику щодо формування фетоплацентарної дисфункції, хронічної її форми, яка спостерігається у 16-72 % вагітних підлітків. Стан матки у неповнолітніх вагітних характеризується зниженим кровопостачанням, а також має ознаки, які свідчать про потовщення плацентарного бар’єру між кров’ю матері та плода: велика площа хоріального епітелію, недостатня кількість субепітеліально розташованих судин, велика кількість малодиференційованих клітин і маси аморфної проміжної речовини в стромі, що не відповідає зростаючому обміну плода наприкінці гестації. Дисфункція плаценти у неповнолітньої має багатогранну природу. Первинна плацентарна дисфункція може бути зумовлена:

— неповноцінністю гамет при заплідненні у зв’язку з низьким ступенем їх зрілості, оскільки, як відомо, ймовірність неповного дозрівання овоцита найвища у пацієнток у перші місяці після менархе;

— низьким рівнем секреції Е, П, плацентарного лактогену, андрогенів;

— запальними захворюваннями статевих органів, неповним ступенем розвитку судинної стінки матки, а також порушеннями адаптації юного організму до вагітності.

Вторинна плацентарна дисфункція розвивається внаслідок ускладненого перебігу вагітності (гестози, загроза переривання, анемії), інфекційних та екстрагенітальних захворювань.

Пологи в юних вагітних зараховують до групи високого ризику щодо акушерської та перинатальної патології. З огляду на недостатню біологічну готовність організму неповнолітніх до пологів, доцільно проводити підготовку шийки матки, використовуючи препарати простагландинів (препідил-гель, цервіпрост, динопростон), що сприяє більш активному процесу дозрівання шийки матки та профілактиці аномалій пологової діяльності.

Оскільки в підлітковому віці частими є передчасні пологи, малі розміри плода, невідповідність розмірів таза пацієнтки та голівки плода, високе розташування передлеглої частини та функціональна неповноцінність нижнього сегмента матки, існує підвищений ризик випадіння пуповини та дрібних частин плода. Для запобігання цим ускладненням після відходження вод і до огляду акушера-гінеколога юній вагітній рекомендується постільний режим.

Вибір методу розродження ухвалюється консиліумом лікарів. B. I. Кулаков пропонує такий алгоритм акушерської тактики (рис. 49).

Рис. 49. Схема вибору методу розродження юних вагітних (B. I. Кулаков)

У першому періоді пологів для запобігання швидкому перебігу пологів у юних роділей слід уникати ранньої амніотомії та нераціонального використання утеротонічних засобів. У активній фазі пологів, з урахуванням вікових особливостей, ригідності тканин і лабільності нервової системи, для профілактики аномалій пологової діяльності обов’язково необхідно проводити медикаментозне знеболювання, використовуючи комплекс лікувальних засобів: седативних (седуксен, реланіум), аналгетиків (анальгін, баралгін, промедол, нейролептаналгензія фентанілом і дроперидолом), спазмолітиків (но-шпа, папаверин, ганглерон — дозою 30 мг збільшують скорочувальну активність матки, знижують її основний тонус і чинять слабку нормалізуючу дію на коагуляційні властивості крові).

При передчасних пологах (термін до 36 тиж.), цілому плодовому міхурі, розкритті шийки матки до 2-4 см, за відсутності ознак інфекції та наявності регулярної пологової діяльності рекомендується консервативно-очікувальна тактика. Має значення досвід використання препаратів нітрогліцерину при передчасних пологах, а саме трансдермальної системи «Де-поніт», яка є препаратом пролонгованої дії, простим у використанні (пластир наклеюють на живіт на 24 год), що сприяє зниженню маткової активності та зменшенню інтенсивності болю. Один курс терапії триває не менше 5 днів, за необхідності 2-й курс призначають через 12-24 год. Вагітність можна пролонгувати до терміну пологів.

Висока частота травматизму під час пологів у дівчат диктує необхідність застосування знеболювання. Період вигнання при передчасних пологах необхідно вести із захистом промежини та своєчасно проводити її розрізання з метою профілактики пологового травматизму плода.

При виникненні ускладнень, які загрожують життю матері чи плода, необхідно вирішити питання про термінове розродження шляхом кесаревого розтину.

У групі неповнолітніх вагітних крововтрату від 250 до 400 мл (0,5 % від маси тіла) слід вважати патологічною, а вище 400 мл — акушерською кровотечею. Гемотрансфузію необхідно починати при крововтраті вище 1 % від маси тіла (500-700 мл). Синдром масивної крововтрати у підлітків проявляється при меншому об’ємі (нижче 25 % ОЦК) при крововтраті 800-1000 мл крові.

У післяпологовому періоді необхідні ретельний нагляд і профілактика гнійно-септичних ускладнень, психічних і нервових розладів, депресій, які зазвичай проявляються на 3-5-й день після пологів, та обов’язкове сумісне перебування матері та дитини, а також грудне вигодовування для формування материнських почуттів.