ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 2. ОРГАНІЗАЦІЯ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІВЧАТАМ-ПІДЛІТКАМ В УКРАЇНІ

В Україні контроль за здоров’ям дівчат як майбутніх матерів здійснюється на всіх етапах і стадіях розвитку жіночого організму. З цією метою ще з 1957 р. функціонує та удосконалюється гінекологічна допомога дівчаткам і підліткам з урахуванням їх вікових особливостей. Згідно з наказом МОЗ України № 114 від 22.06.95 р., спеціальність лікаря акушера-гінеколога дитячого та підліткового віку включена до відповідного переліку спеціальностей. Підготовка лікарів з даного фаху проводиться відповідно до Наказу № 143 МОЗ України від 22.06.93 p., удосконалення якого регламентовано Наказом № 391 МОЗ України від 27.12.96 р. «Про удосконалення служби дитячої та підліткової гінекології».

Методична та лікувально-діагностична робота в дитячій гінекології здійснюється двома центрами в Україні, які надають пріоритетного значення репродуктивному здоров’ю дівчат з дитячого віку на державному рівні. Це Український центр дитячої та підліткової гінекології Інституту педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України та Харківський НДІ охорони здоров’я дітей та підлітків МОЗ України, про що зазначено у Національних програмах «Діти України», «Планування сім’ї» та «Репродуктивне здоров’я нації 2006-2011 pp.».

В обласних центрах функціонують кабінети дитячої та підліткової гінекології, а в деяких регіонах у кожному районному центрі працюють лікарі-гінекологи дитячого та підліткового віку. У багатьох із них функціонують спеціалізовані гінекологічні ліжка або відділення для дівчат-підлітків.

Система динамічного нагляду дівчат і підлітків включає три- етапну організацію медичної допомоги.

Перший етап полягає у проведенні профілактичних оглядів дівчат і підлітків у дошкільних дитячих колективах, школах і професійних коледжах. З метою збереження репродуктивного здоров’я дівчаток і підлітків та підготовки їх до материнства необхідним є проведення на даному етапі санітарно-просвітницької роботи з питань статевого виховання.

Дівчатка дошкільного, раннього шкільного віку підлягають профілактичному огляду лікарем-педіатром дитячого закладу з метою виключення у них порушень статевого розвитку, гінекологічних захворювань. Дільничні педіатри спостерігають за розвитком дівчат з моменту їх народження до 15 років за загальноприйнятими методами обстеження, які передбачають клінічну антропометрію, оцінку ступеня розвитку вторинних статевих ознак. За наявності скарг і об’єктивних даних, що вказують на патологію у дівчинки, її направляють на спеціалізований прийом — у кабінеті дитячої та підліткової гінекології проводять клінічно-інструментальне, ректоабдомінальне та додаткові методи обстеження.

Важливий розділ першого етапу роботи — організація цілеспрямованих оглядів учнів шкіл і коледжів з метою виявлення гінекологічної патології або порушення статевого розвитку, які проводяться лікарем-гінекологом дитячого та підліткового віку. Профілактичні огляди дівчат-підлітків рекомендують здійснювати з 12 років.

Враховуючи положення про захист прав дитини в аспекті біоетики та відповідно до «Конвенції з питань біоетики та прав людини», ухваленої Парламентською Асамблеєю Ради Європи (1997), профілактичним оглядам дівчат щодо виявлення ранніх порушень репродуктивної системи має передувати роз’яснювальна робота. Школяркам слід пояснити, що даний огляд проводиться винятково з метою збереження індивідуального здоров’я кожної окремої дівчинки і лише за її згодою або згодою батьків або опікунів.

Другий етап — надання амбулаторної допомоги у спеціалізованих кабінетах дитячої та підліткової гінекології.

Третій етап — надання медичної допомоги в умовах спеціалізованого стаціонару або гінекологічного відділення.

Триступенева спеціалізована гінекологічна допомога дівчатам сприяє ефективній профілактиці порушень генеративної функції та зниженню їх захворюваності.

ДЕОНТОЛОГІЯ ТА МЕДИЧНА ЕТИКА В ДИТЯЧІЙ ГІНЕКОЛОГІЇ

Робота дитячого гінеколога потребує особливих професійних і душевних якостей. Оскільки юним жінкам і дівчатам притаманна надмірна вразливість, кожне слово лікаря повинно бути зважене та продумане.

Деонтологія в гінекології дитячого віку має цілу низку особливостей, зокрема, при наданні медичної допомоги лікарю доводиться втручатися в найбільш інтимні сторони життя дівчат. Це стосується вивчення анамнезу, а також гінекологічного дослідження, що часто проводиться у присутності інших лікарів. Беручи до уваги загострене відчуття сором’язливості у підлітків, особливо між 5 та 8 роками, дитячому гінекологу необхідно володіти особливим підходом і тактом при обстеженні дівчат.

При зверненні дитини до лікаря-гінеколога, останньому, передусім, слід встановити контакт з її батьками. Зазвичай батьки утримуються від гінекологічного обстеження дитини, однак, саме у дівчаток до періоду статевої зрілості може виникнути низка станів, які змусять їх звернутися по лікарську допомогу.

Професійної майстерності від дитячого гінеколога потребує опитування хворої дівчинки, яке не можна проводити в палаті у присутності інших хворих або лікарів. Для цього слід створити відповідні умови в кабінеті або оглядовій. Збираючи анамнез, краще вести бесіду з матір’ю дівчинки, ставлячи при цьому коректні питання. Особливу увагу потрібно звертати на емоційну сферу й особливості характеру дівчинки. Необхідно пам’ятати, що від правильно зібраних анамнестичних даних залежать діагноз та ефективність лікування.

Гінекологічний огляд для дівчат є емоційним випробуванням, до якого лікар повинен знайти індивідуальний підхід.

Лікар-гінеколог повинен розповісти дівчинці та її батькам про можливість гінекологічного захворювання у дівчат різного віку, наголосити на необхідності гінекологічного огляду дівчинки, повідомити про його безпечність і вагомість для встановлення правильного діагнозу і своєчасного лікування. Батькам пропонується підготувати дівчинку до гінекологічного огляду, щоб не завдати їй моральної травми.

Спеціальне гінекологічне дослідження у жодному разі не повинно викликати у дитини психічної травми, як і будь-яке інше обстеження. Цього можна досягти, дотримуючись таких етичних правил:

— перш за все, необхідно заспокоїти матір і переконати її в тому, що дослідження не завдадуть жодної шкоди дівчинці, а її статеві органи не будуть ушкоджені, а також запевнити, що інструменти, які використовуватимуться, спеціально призначені для гінекологічного обстеження дівчат;

— дівчинці необхідно пояснити, що обстеження не спричинить їй болю, а лікар негайно припинить дослідження, якщо останнє призведе до будь-яких больових або неприємних відчуттів.

Більшість дівчат погоджуються на обстеження, якщо лікар переконає їх у необхідності проведення огляду.

Успіх обстеження значною мірою залежить від довіри матері та дівчинки до лікаря. Поведінка дитини відображає настрій та побоювання матері, тому лікар має створити спокійну, дружню атмосферу та пояснити всі свої дії.

Гінекологічний огляд проводять після психологічної підготовки дитини в окремій кімнаті, без сторонніх або за ширмою. Бажано, щоб під час огляду була присутня матір або опікун. Однак у деяких випадках, наприклад при підозрі на вагітність у підлітковому віці, обстеження краще проводити в присутності медичної сестри. Під час огляду необхідно продовжувати розмову з дівчинкою, щоб відволікти її увагу.

При дотриманні правил деонтології інколи доводиться обстежувати дитину під наркозом. Якщо лікарю не вдалося перемогти страх та опір дівчинки, недоцільно насильницьким шляхом проводити обстеження, оскільки це призведе до психічної травми у дитини. У таких випадках обстеження необхідно проводити під наркозом.

Після закінчення процедури дитина повинна отримати подяку за допомогу в проведенні обстеження й отримати інформацію про його результати.

Для уточнення діагнозу часто доводиться вдаватися до додаткових методів обстеження. Їх застосування повинно бути виправданим, не завдавати додаткових страждань. Дослідження повинно бути мінімально болючим і не травматичним. Перед взяттям мазків у разі запальних захворювань геніталій матері і дівчинці старшого віку необхідно пояснити, що взяття мазків — нешкідлива і безболісна процедура, але вона необхідна для вибору адекватної терапії.

Вагіноскопія викликає побоювання батьків дівчинки у зв’язку з можливістю ушкодження дівочої пліви. Батькам необхідно пояснити методику цієї маніпуляції, що виключає можливість заподіяння травми. У деяких випадках вагіноскопію проводять під наркозом в умовах стаціонару.

Найчастіше у дівчат трапляються запальні захворювання статевих органів. У цьому разі лікар інформує матір про можливі причини запального процесу, його хронічні форми та ускладнення, оскільки хронічний запальний процес підтримується або загострюється внаслідок повторних уражень через загальні предмети туалету або постільну білизну. Матері також корисно знати, що ефективне лікування потребує часу, а його кінцевий результат залежить від чіткого виконання всіх рекомендацій, які надав лікар.

При порушеннях менструального циклу у дівчат особливу увагу приділяють анамнезу умов життя, режиму дня і харчування дівчинки, перенесеним хронічним захворюванням. Необхідно ретельно з’ясувати, як харчується дівчинка, чи не дотримується вона дієти, аби мати «модну фігуру». Таку бесіду проводять у довірливій формі, оскільки вона стосується інтимних сторін життя дівчини (залишення батьком сім’ї, алкоголізм у сім’ї та ін.). Батькам роз’яснюють відповідальність щодо захворювання, необхідність госпіталізації, обґрунтовують методи лікування. При виборі методів лікування вказують на можливість і успішність гормональної терапії. Успіх лікування багато в чому залежить від розуміння батьками і дівчинкою завдань терапії.

Надаючи допомогу дитині з травмою статевих органів, лікар, оцінивши тяжкість і характер ушкодження, повинен заспокоїти батьків, пояснивши їм, що найчастіше мимовільні травми статевих шляхів бувають легкими і не супроводжуються у подальшому порушенням дітородної функції. У бесіді з батьками лікар розповідає про характер операції, звертає увагу на те, що сучасна хірургічна техніка дозволяє повністю відновити більшість порушень, отриманих внаслідок травми.

Насильницька травма статевих органів потребує від лікаря особливої уваги як до травмованої дитини, так і до її батьків. Необхідно ретельно з’ясувати обставини того, що відбулося, констатувати і чітко описати характер тілесних ушкоджень. Батькам потрібно пояснювати важливість правильної поведінки з метою зменшення емоційного стресу у дитини. Їх інформують про характер і тяжкість ушкоджень, методи хірургічної допомоги та вказують на необхідність взяття мазків зі статевих шляхів, дослідження крові на реакцію Вассермана. Насильницькі травми, як правило, супроводжуються розголосом даної події. У цьому разі лікар повинен коректно відповісти на поставлені запитання, а інколи, щоб запобігти додатковим психічним травмам дитини, рекомендувати змінити місце проживання, школу, дитячий заклад тощо.

Пухлини статевих органів є рідкісною формою патології у дітей і, як правило, перебігають без симптомів. Дуже часто батьки не припускають думки про можливість пухлинного процесу у дівчаток. При виявленні пухлини статевих органів у дівчаток батькам вказують на необхідність госпіталізації, докладаючи максимум зусиль для того, щоб факт госпіталізації не травмував дитину. Обґрунтовуючи необхідність хірургічного втручання, батькам слід пояснити, що операція не зашкодить здоров’ю дитини і будуть використані всі можливості щодо збереження функцій ураженого органа.

Деонтологічні питання, пов’язані з вадами розвитку статевих органів у дівчат, мають свої складнощі. Перш за все, лікарю слід оцінити тяжкість і характер вади, після чого звернути увагу батьків на можливість її хірургічної та гормональної корекції.

У гінекологічному стаціонарі дітей розміщують у палати за віковими групами. Особливого значення надають лікарським обходам. У таких випадках кожна хвора дівчинка в палаті прислуховується до всього, що сказано лікарями. Тому інформація про хвору дитину повинна бути чіткою, вичерпною, але не надмірною. Окремі питання всім дівчатам варто вирішувати без сторонніх осіб. Потрібно намагатися приділити однакову увагу всім хворим. Медичному персоналу не слід допускати огляду дівчат у присутності інших дітей.

При оперативних втручаннях на статевих органах у дівчат старшого віку недоцільно інформувати їх про обсяг операції. Необхідно запевнити дівчинку в сприятливому результаті операції і дати зрозуміти, що стан її здоров’я залежить від правильного режиму дня та харчування. Дуже важливо, щоб дитина не отримала інформацію з різних джерел (батьки, персонал, лікар).

Медикам слід зберігати лікарську таємницю і жодних даних про стан хворої не надавати ні оточуючим, ні самій дівчинці.

Дотримання медичної етики й основних принципів деонтології в гінекології дитячого віку є обов’язковою умовою для успішної роботи дитячого гінеколога і має вагоме значення для ефективного лікування та профілактики гінекологічних захворювань у дівчат.