НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ - Ю. В. АЛЕКСЕЕНКО - 2014

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Среди травматических повреждений спинного мозга, по аналогии с ЧМТ, традиционно выделяют сотрясение спинного мозга, ушиб спинного мозга и сдавление спинного мозга. Кроме того, возможны некоторые обособленные формы повреждения - полный анатомический перерыв спинного мозга, гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг), кровоизлияние в межоболочечные пространства, повреждения магистральных сосудов спинного мозга и повреждение корешков спинномозговых нервов. Иногда наблюдается сочетанные повреждения спинного мозга, сосудов, корешков и оболочек. Определение истинного объема и характера повреждения спинного мозга в остром периоде травмы бывает чрезвычайно затруднено из-за явлений спинального шока, который характеризуется грубым нарушением рефлекторной деятельности спинного мозга продолжительностью от нескольких дней до 2-3 недель.

Острое сдавление спинного мозга возникает в момент травмы и обусловлено внедрением в позвоночный канал костных фрагментов, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, смещенными телами позвонков. Ранее сдавление наступает в ближайшие 10 дней и может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим отеком спинного мозга, вторичным смещением позвонков, костных фрагментов и пр. Позднее сдавление спинного мозга формируется через несколько недель или месяцев после травмы вследствие костно-хрящевых разрастаний и развития рубцово-спаечного процесса и формирования кист в позвоночном канале.

В развитии травматической болезни спинного мозга выделяют острый период (первые 3 суток), ранний период (от 3 суток до 3-4 недель), промежуточный период (1-3 месяца) и поздний период (более 3 месяцев).

При сборе анамнеза уточняют время и механизм травмы, локализацию болевых ощущений, наличие чувствительных и двигательных нарушений и динамику их развития. При этом необходимо учитывать маскирующий эффект спинального шока, который до определенного момента не позволяет в полном объеме клинически оценить глубину и протяженность поражения спинного мозга. Необходимо исключить другие возможные повреждения, в том числе ЧМТ, повреждения грудной клетки и внутренних органов.

Осмотр позволяет выявить следы травмы, возможные деформации скелета и мягких тканей. Следует подчеркнуть необходимость полного осмотра, обнаженного больного и, в то же время, опасность усугубления неврологических расстройств при грубых манипуляциях в процессе обследования. Выраженность и динамику неврологического дефицита оценивают по шкале ASIA/ISCSI - Международному стандарту неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга. Критериями являются сохранность мышечной силы, состояние тактильной и болевой чувствительности, а также состояние рефлексов аногенитальной зоны.

Мышечную силу в руках и ногах оценивают в пяти сегментах шейно-грудного (С5-Т1) и пяти сегментах пояснично-крестцового (L2-S1) уровней по специальной шкале.

Табл. 16.1. Шкала оценки мышечной силы

Баллы	Изменения мышечной силы
0	- плегия
1	- видимые или пальпаторно определяемые сокращения отдельных мышечных групп
2	- активные движения в облегченном положении
3	- активные движения в обычно положении
4	- активные движения с преодолением некоторого сопротивления
5	- активные движения против активного сопротивления

Мышечную силу оценивают посредством суммирования баллов по каждому сегменту с каждой стороны. Максимальная сумма для 10 сегментов каждой стороны равна 50. Отмечают сохранность или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера. Его сохранность говорит о неполном поражении спинного мозга.

Чувствительность оценивают в 28 сегментах с двух сторон по следующей шкале:

Табл. 16.2. Шкала оценки нарушений чувствительности

Баллы	Изменения чувствительности
0	- отсутствие чувствительности
1	- нарушенная чувствительность
2	- нормальная чувствительность

Максимально возможное количество баллов при оценке чувствительности с двух сторон составляет 56.

Выделяют пять степеней повреждения спинного мозга.

А. Полное повреждение. Двигательные и чувствительных функции отсутствуют, в том числе в крестцовых сегментах S4-S5;

B. Неполное (почти полное) повреждение; двигательные и чувствительные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранны элементы чувствительности в аногенитальной зоне (сегменты S4-S5);

C. Неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, но в большинстве мышц сила менее 3 баллов;

D. Неполное (негрубое) повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп мышц сила равна 3 баллам и более;

E. Норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Схема инструментального обследования пострадавших с травматическими повреждениями спинного мозга:

• Спондилография в переднезадней, боковой и косой проекциях

• КТ

• Исследование ЦСЖ, ликвородинамические пробы

• Миелография

• МРТ

• Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов

Поражение верхнего шейного отдела (C1 - С4) сопровождается нарушением функций дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, тетраплегией или тетрапарезом с расстройством всех видов чувствительности книзу от уровня -поражения, изменениями рефлексов, характерными для пирамидных поражений, расстройством функции тазовых органов (задержка или периодическое недержание мочи и кала). Сразу после травмы наблюдается вялая тетраплегия с гипотонией мышц, арефлексией, обусловленная спинальным шоком. Спустя несколько дней или недель она сменяется спастической тетраплегией.

Поражение нижнего шейного отдела (С5 - Т1). Характерны спастические параличи ног и атрофические параличи рук. Расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения по проводниковому типу, задержка мочеиспускания и дефекации, синдром Горнера.

Поражение верхнегрудного отдела (Т2 - Т4) . Нижняя параплегия, отсутствие брюшных рефлексов, патологические рефлексы и расстройства чувствительности книзу от уровня поражения, расстройства функции тазовых органов (задержка мочи и кала).

Поражение нижнегрудного отдела (Т8 - Т12). Обнаруживается более низкий уровень нарушений, исчезают нижние, средние и снижаются верхние брюшные рефлексы.

Поражение поясничного отдела (L1 - L5). Наблюдаются вялые параличи мышц проксимальных отделов ног, исчезают коленные и повышаются ахилловы рефлексы, появляются патологические симптомы (Бабинского, Россолимо и др.) и расстройства чувствительности книзу от паховых складок.

Поражение эпиконуса (S1 - S2). Обнаруживаются атрофические парезы дистальных отделов ног (голеней и стоп), выпадение ахилловых рефлексов, расстройства всех видов чувствительности по наружным поверхностям голеней и бедер и в области промежности.

Поражение мозгового конуса (S3 - S5). Наблюдается выпадение чувствительности в области промежности и задненижних отделов ягодиц, нарушение мочеиспускания и дефекации (истинное недержание мочи), выпадение анального рефлекса, трофические расстройства в области крестца.

Поражение «конского хвоста». Присутствуют боли в области заднего прохода, промежности, крестце, ягодицах, ногах, расстройства всех видов чувствительности в зоне иннервации корешков, периферический парез ног и промежности, снижение или утрата (коленных, ахилловых, подошвенных, анальных) рефлексов, свисающие или болтающиеся стопы, нарушения ходьбы, мочеиспускания и дефекации (недержание мочи и кала).

При подозрении о позвоночно-спинномозговой травме, пациенту необходимо обеспечить иммобилизацию позвоночника, быструю и осторожную транспортировку в ближайший многопрофильный стационар, либо специализированное нейрохирургическое отделение.

Показания к экстренному хирургическому лечению:

• возникновение или нарастание неврологической спинальной симптоматики, наличие «светлого промежутка», что характерно для видов раннего сдавления, которые не сопровождаются спинальным шоком;

• блокада ликворных путей;

• деформация позвоночного канала компрессирующими субстратами при наличии соответствующей спинальной симптоматики;

• изолированная гематомиелия, особенно в сочетании с блоком ликворных путей;

• клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга (показано срочное вмешательство);

• нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, угрожающие вторичным или прерывистым сдавлением спинного мозга.

Также имеются противопоказания для хирургического лечения острой позвоночно-спинномозговой травмы:

• травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики;

• сопутствующие повреждения внутренних органов (при внутреннем кровотечении, опасности развития перитонита, ушибе сердца с признаками сердечной недостаточности, множественных повреждениях ребер с гемо-пневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности;

• тяжелая ЧМТ с нарушением уровня сознания по шкале Глазго менее 9 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому;

• тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией, сердечно-сосудистой, почечной или печеночной недостаточностью;

• жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония нефиксированные переломы конечностей (при операции задним доступом)

Хирургическое вмешательство по поводу сдавления спинного мозга при отсутствии противопоказаний к операции необходимо проводить в максимально ранние сроки, так как более 70% всех ишемических повреждений, возникающих вследствие сдавления мозга, развивается в первые 6-8 часов. Базовая терапия включает коррекцию нарушений функций дыхания и сердечной деятельности; биохимических параметров; борьбу с отеком легких, профилактику инфекционных осложнений и пролежней; коррекцию гиповолемии и гипопротеинемии; регуляцию функций тазовых органов (система Монро, катетеризация мочевого пузыря не реже 4 раз в сутки); коррекцию нарушений микроциркуляции и реологических параметров крови. Показано введение антигипоксантов, ангио- и нейропротекторов. Необходимо восполнение объема циркулирующей крови под контролем центрального венозного давления и осмолярности плазмы (280-310 мосм/л), особенно при гипергликемии, почечной недостаточности, неконтролируемом введении осмотических диуретиков, алкогольной интоксикации.

Около 37% пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой погибают на догоспитальном этапе, еще 13,3% - в стационаре, благополучный исход с полным восстановлением неврологических функций после колотых и резаных ранений спинного мозга наблюдается в 7,5-20% случаев, а при огнестрельных ранениях -- в 2-3% случаев. Большинство пациентов после травмы позвоночника и спинного мозга нуждаются в длительной комплексной реабилитации с использованием средств медикаментозной терапии, ЛФК, массажа, физиотерапевтического лечения, психотерапии.

Клинические задачи

Вариант 1

Мужчина 34 лет получил ножевое ранение в шею на уровне 5-6 шейных позвонков справа. Сразу же после ранения развилась слабость в правых конечностях и нарушение чувствительности в левой половине тела книзу от уровня ключицы. Через несколько часов наступила полная утрата активных движений в ногах, обнаружилась задержка мочеиспускания. При осмотре определяется ограничение движений в правой руке, отсутствие движений в ногах. Гипотония мышц конечностей. Сухожильные и надкостничные рефлексы угнетены на правой руке и ногах. Патологические стопные знаки отсутствуют. Гипестезия (преимущественно слева) книзу от уровня ключиц.

• Перечислите основные неврологические расстройства.

• Опишите синдром двигательных нарушений.

• Опишите синдром чувствительных расстройств.

• Сформулируйте топический диагноз.

• Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.

• Определите основные направления дифференциального диагноза.

• Изложите схему инструментального и лабораторного обследования.

• Опишите характерные для данного случая изменения цереброспинальной жидкости.

• Изложите схему ведения пациента.

• Опишите объем медицинской помощи при первичном осмотре.

• Сформулируйте показания к хирургическому лечению.

• Опишите принципы и возможности оперативного лечения.

• Укажите основные компоненты фармакотерапии.

• Перечислите основные компоненты реабилитационной программы.

• Определите наиболее вероятный прогноз.

• Назовите возможные осложнения и отдаленные последствия травмы.

Вариант 2

У мужчины 24 лет при падении с мотоцикла возникла слабость рук и ног, онемение туловища и конечностей. При осмотре констатировано полное отсутствие активных движений в конечностях, мышечная гипотония, отсутствие сухожильных и надкостничных рефлексов, патологических стопных знаков. Утрата чувствительности на туловище и конечностях с уровня С5. Пульс 110 в минуту, ритмичный. АД 110/60 мм рт. ст. Позднее обнаружилась задержка мочеиспускания и дефекации.

• Перечислите основные неврологические расстройства.

• Опишите синдром двигательных нарушений.

• Объясните сущность и происхождение изменений мышечного тонуса и рефлексов.

• Опишите синдром чувствительных расстройств.

• Объясните характер нарушения функций тазовых органов.