НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ - Ю. В. АЛЕКСЕЕНКО - 2014
СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ. ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Обсуждаемая проблема настолько широка, а значение вегетативной регуляции в жизни человека до такой степени всеобъемлюще, что ограничиться обсуждением принципов структурно-функциональной организации вегетативной сферы и конкретных признаков ее поражения сегодня не удастся. Для понимания разнообразных вариантов нарушения сферы вегетативной регуляции потребуется обратиться к большому числу смежных клинических дисциплин. На протяжении многих лет на территории СНГ доминирующей научной школой в области клинической вегетологии являются специалисты широко известного Центра вегетативной патологии при Московской медицинской академии, которым руководил профессор А. М. Вейн. Для более детального освоения данного раздела можно рекомендовать руководства по клинической вегетологии, которые были подготовлены представителями этой школы неврологов.
Клиническая вегетология освещает вопросы причинности, патогенеза, клиники, диагностики и лечения вегетативных нарушений при разнообразных патологических состояниях. Вегетативные расстройства представляют собой одну из самых распространенных групп патологических состояний. Вместе с тем они чрезвычайно редко выступают в качестве самостоятельных клинических форм. Практически отсутствуют такие заболевания и разнообразные патологические состояния, в клинической картине которых мы не могли бы обнаружить те или иные симптомы вегетативной дисфункции.
В распознавании и лечении указанных нарушений довольно часто бывает необходимо участие невролога, психиатра, терапевта, эндокринолога, гинеколога и других специалистов. К сожалению, разобщенность некоторых клинических направлений часто приводит к тому, что одни и те же вегетативные расстройства у разных специалистов могут диагностироваться как разные заболевания и обозначаться различными терминами.
Структурно-функциональная организация вегетативной сферы
Вегетативной (автономной) нервной системе принадлежит важнейшая роль в жизни и деятельности человека. Ее назначение мы рассматриваем в двух аспектах.
1. Удержание функциональных параметров различных систем в границах гомеостаза, т. е. поддержание постоянства внутренней среды организма.
2. Вегетативное обеспечение различных форм деятельности и адаптация к меняющимся условиям окружающей среды.
Обеспечение различных форм психической и физической деятельности у здорового хорошо адаптированного к условиям окружающей среды человека осуществляется по принципу эффективной достаточности. Т. е. оптимальным режимом является максимально эффективная деятельность различных систем и всего организма в целом, которая достигается при минимальных затратах энергии и напряжении вегетативной сферы.
Уровни и отделы вегетативной нервной системы. Вегетативная нервная система — это сложный комплекс образований, среди которых традиционно выделяют 2 уровня. Первый - сегментарный, который включает вегетативные ядра ствола, спинного мозга и образования периферической вегетативной нервной системы. На сегментарном уровне существуют симпатический и парасимпатический отделы, которые существенно отличаются по морфологии, медиаторным механизмам и естественно имеют противоположное функциональное назначение. Второй уровень - надсегментарный. Он включает структуры лимбико-ретикулярного комплекса, границы которого до сих пор четко не определены. Важнейшие звенья этой системы — ретикулярная формация ствола мозга, гипоталамус, таламус, миндалевидное тело, гиппокамп, перегородка, поясная извилина, задние отделы коры орбитальной поверхности лобной доли и др. Существует и другое обозначение этого функционально-морфологического комплекса - неспецифическая система мозга. В определенном смысле это синонимы. Лимбическая система, особенно ее высшие отделы (1) лишены признаков сегментарности и (2) не имеют строгой симпатической или парасимпатической специализации.
Лимбико-ретикулярный комплекс - это интегративная система, которая обеспечивает взаимодействие вегетативных, психических, сенсомоторных, эндокринных функций, направленных на осуществление генетически детерминированных и биологически целесообразных форм деятельности или поведения, процессы сохранения вида, а также адекватную адаптацию организма. Лимбический комплекс имеет непосредственное отношение к регуляции эмоциональной сферы, ритма сна и бодрствования, памяти. В состоянии относительного покоя сегментарная вегетативная система может обеспечивать автоматизированное функционирование многих органов и систем. Приспособление к меняющимся условиям окружающей среды (адаптивное поведение) осуществляется с различной степенью участия лимбического комплекса и использованием сегментарных механизмов как исполнительного аппарата для рационального приспособления.
С функционально-биологических позиций лимбико-ретикулярный комплекс осуществляет два типа в чем-то противоположных влияний: эрготропные и трофотропные. Эрготропные реакции обеспечивают приспособление к меняющимся условиям среды, реализацию активной физической и психической деятельности. Эта система повышает уровень психической активации, моторной готовности, обеспечивает вегетативную мобилизацию. При этом на сегментарном уровне преобладают эффекты симпатического характера. Трофотропные реакции ответственны за поддержание гомеостаза и связаны с периодом отдыха, обеспечением пищеварения и накопления энергетических ресурсов. Обеспечиваются эти процессы через преобладание активности парасимпатических сегментарных механизмов.
Взаимодействие сегментарных механизмов вегетативной сферы в условиях нормы и разнообразных патологических состояний долгое время рассматривалось как баланс систем-антагонистов по принципу простых весов. Однако в последние годы стало очевидно сложное взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов, которое в норме строго соотнесено с характером деятельности и исходным фоном. Баланс этих систем может достигаться на разных уровнях активности каждой из них.
Клиническая оценка функций вегетативной нервной системы
Методические подходы и методы исследования функций вегетативной нервной системы. Исследование вегетативной нервной системы должно быть основано на клинико-экспериментальном подходе, сущность которого состоит в анализе и сопоставлении вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Тонус и реактивность вегетативной системы дает представления о гомеостатических возможностях организма, а вегетативное обеспечение деятельности - о его адаптивных возможностях или резервах адаптации организма.
Под (исходным) вегетативным тонусом мы понимаем стабильные вегетативные показатели испытуемого в период относительного покоя. Исследование вегетативного тонуса осуществляется с помощью специальных опросников для учета субъективных симптомов. Кроме того, применяются таблицы объективных показателей состояния вегетативной сферы. Регистрируются цвет и влажность кожных покровов, сосудистый рисунок, потоотделение, дермографизм, температура, пульс, артериальное давление и т. д.
Вегетативная реактивность характеризуется сдвигами, возникающими в вегетативной сфере в ответ на действие внутренних или внешних раздражителей. Применяют фармакологические тесты, физические или химические воздействия, воздействия на рефлексогеные зоны (глазосердечный рефлекс, синокаротидный рефлекс и т. д.).
Пожалуй, наибольший интерес представляет исследование вегетативного обеспечения деятельности. В норме оно строго соотнесено с формой, интенсивностью и длительностью деятельности человека. Смысл происходящих сдвигов — в обеспечении наиболее эффективного выполнения работы при минимальном напряжении адаптационных механизмов. Осуществляется путем моделирования различных форм деятельности в эксперименте (физической - велоэргометрия, умственной деятельности и др.). В таких случаях чаще всего регистрируются показатели функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ценность подхода состоит в возможности сопоставления в условиях стандартной нагрузки качества выполнения работы и затрат организма.
Данная трехэтапная схема применяется как для изучения состояния надсегментарных образований, так и состояния сегментарных механизмов вегетативной регуляции. Однако всесторонняя оценка функций системы вегетативной регуляции невозможна без применения методов психологического тестирования и изучения гормональной сферы.
Синдром вегетативной дистонии
Синдром вегетативной дистонии - это один из наиболее распространенных вариантов дезинтеграции неспецифической системы (надсегментарных образований вегетативной нервной системы). В буквальном смысле это нарушение равновесия систем вегетативной регуляции.
Вегетативная дисфункция может иметь (1) генерализованные, системные и локальные проявления. Сочетание ее проявлений со стороны наиболее вовлеченных органов и систем обычно составляют сложную клиническую картину с чертами индивидуальной специфичности. Симптомокомплекс вегетативной дистонии часто отражает определенные конституциональные особенности функциональной организации и реагирования нервной системы.
Синдром вегетативной дистонии складывается из (2) полярных симптомов симпатикотонии и ваготонии. Однако в действительности при этой патологии не наблюдаются синдромы активации или угнетения одного из отделов вегетативной сферы в чистом виде. Вегетативная дисфункция всегда имеет смешанный и мозаичный характер.
Следует отметить, что вегетативная дисфункция характеризуется (3) как объективными, так и субъективными отклонениями, при этом последние в подавляющем большинстве случаев имеют доминирующее значение. Наконец, синдром вегетативной дистонии - это обычно (4) сочетание перманентных (длительных и относительно стабильных) и пароксизмальных (кризы) проявлений. Клиническая картина вегетативной дисфункции складывается из (5) функционально-неврологических, висцеральных и эмоционально-аффективных симптомов.
У человека с преобладанием напряжения симпатической сферы обнаруживаются следующие признаки:
■ бледность и сухость кожи;
■ холодные конечности;
■ блеск глаз и легкий экзофтальм;
■ неустойчивость температуры тела;
■ склонность к тахикардии, неприятные ощущения в области сердца, тахипноэ;
■ тенденция к повышению артериального давления;
■ склонность к. запорам (ослабление перистальтики кишечника);
■ мышечная дрожь;
■ парестезии, зябкость, снижение переносимости солнца, тепла;
■ большая работоспособность, физическая выносливость при пониженной способности к запоминанию и сосредоточенности;
■ повышение эффективности деятельности к вечеру;
■ тревожность, страх, ощущение напряжения;
■ снижение переносимости шума, яркого света, кофеин-содержащих продуктов.
При ваготоиии характерны следующие признаки:
■ холодная влажная и бледная кожа;
■ гипергидроз и гиперсаливация;
■ яркий красный дермографизм;
■ брадикардия, тенденция к артериальной гипотензии, дыхательная аритмия, склонность к обморокам;
■ тенденция к увеличению массы тела;
■ более высокая эффективность деятельности в утренние часы, снижение выносливости;
■ явления апатии, астении, низкая инициативность, боязливость, чувствительность и склонность к депрессии.
Систематизация жалоб и отдельных признаков синдрома вегетативной дистонии позволяет выделить несколько характерных симптомокомлексов: цефалгический, кардиоваскулярный, гипервентиляционный, нейрогастральный, термоваскулярный, мотивационно-поведенческий и др.
Вегетативные кризы (пароксизмы) - наиболее яркое и драматическое проявление синдрома вегетативной дистонии. Это приступообразное проявление уже упомянутых эмоционально-аффективных, функционально неврологических и висцеральных расстройств в относительно короткий промежуток времени. Это бурное и концентрированное проявление болезни. Кризы могут быть симпатоадреналовыми, вагоинсулярными, однако чаще наблюдаются пароксизмы смешанного характера. В англоязычной литературе примерным аналогом вегетативных кризов являются «панические атаки». Термин подчеркивает доминирующее значение в комплексе симптомов эмоционально-аффективных расстройств. Диагностическими критериями являются страх, тревога + 4 и более вегетативных симптомов.
Вегетативные кризы случаются чаще у женщин (примерно в 2 раза). Наиболее часто это происходит в возрасте 20-45 лет. Частота кризов существенно варьирует. Продолжительность каждого криза может быть от 20 минут до нескольких суток. Кризы могут быть спонтанными («криз на фоне ясного неба»), но чаще развиваются на фоне действия провоцирующих факторов (психогенных, физиогенных, биологических и т. д.)
Наиболее частые симптомы во время криза:
■ ощущение нехватки воздуха или затрудненного дыхания, удушье;
■ сердцебиение, боль в левой половине грудной клетки, ощущения перебоев, замирания;
■ потливость;
■ онемение и/или парестезии в конечностях и лице;
■ ощущение кома в горле;
■ волны жара или холода;
■ озноб или дрожь;
■ головокружение, чувство неустойчивости;
■ ухудшение зрения или слуха;
■ дурнота, предобморочное состояние или резкая слабость;
■ обморочное состояние (разновидность вагального криза);
■ сведение мышц конечностей;
■ неприятные ощущения в эпигастральной области и животе;
■ тошнота, рвота;
■ частое мочеиспускание, жидкий стул;
■ потеря речи или голоса;
■ нарушение походки;
■ страх смерти;
■ ощущение нереальности происходящего;
■ страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
■ тревога, внутреннее напряжение;
■ тоска, подавленность, безысходность;
■ агрессия.
Таким образом, наблюдается сочетание соматических, эмоционально-аффективных и функционально-неврологических симптомов. К последним относятся ощущение «кома в горле», проявления, напоминающие афонию, амавроз, мутизм, онемение и слабость в конечностях, тоническое сведение мышц, элементы психогенной атаксии, озноб и др.
В настоящее время рассматривают следующие этиопатогенетические варианты синдрома вегетативной дистонии.
1. Синдром вегетативной дистонии конституциональной природы. При этом признаки вегетативной неустойчивости обнаруживаются с раннего детства и сопровождают человека практически всю его жизнь, при определенных обстоятельствах достигая степени декомпенсации. Нередко эти расстройства носят семейно-наследственный характер. Чаще всего отмечается неустойчивость артериального давления, лабильность сердцебиения, склонность к обморокам, дискинезия различных отделов желудочнокишечного тракта, быстрая смена окраски кожи, потливость, склонность к субфебрилитету, плохая переносимость физического и интеллектуального напряжения, метеотропность. Этих лиц определяют, как «инвалидов вегетативной нервной системы», т. е. имеющих заметно ограниченные резервы адаптации, еще не пациентов, но склонных к усилению всех указанных проявлений при неблагоприятных условиях окружающей среды. Часто это совпадает с периодами гормональной перестройки, и т. д. С возрастом при правильной профессиональной ориентации, выработке оптимальных жизненных стереотипов и создании условий относительного комфорта такие лица обычно достигают известной компенсации.
2. Синдром вегетативной дистонии, возникающий на фоне эндокринных перестроек организма. Он обнаруживается в периоды пубертата и климакса.
3. Синдром вегетативной дистонии при первичном поражении внутренних органов. Речь идет о широком круге заболеваний, при которых нейрогенный фактор не является ведущим звеном патогенеза: мочекаменная болезнь, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь, хронический тонзиллит, простудные инфекционные заболевания и т. д. Излечение или регресс основного заболевания приводят к исчезновению или значительному смягчению признаков вегетативной дисфункции.
4. Синдром вегетативной дистонии при первичных заболеваниях периферических эндокринных желез.
5. Аллергия. В этой связи иммунную систему необходимо рассматривать как один из важнейших элементов гомеостаза и адаптивного регулирования.
6. Синдром вегетативной дистонии при патологии сегментарной вегетативной нервной системы. Встречается при остеохондрозе позвоночника, поражении сплетений, ганглионевритах, невралгиях и т. п.
7. Синдром вегетативной дистонии при органическом поражении головного мозга. Наиболее ярко проявляется при опухолевом, травматическом, сосудистом, инфекционном или токсическом поражении глубинных образований, которые являются звеньями лимбико-ретикулярного комплекса. При этом следует различать синдром вегетативной дистонии и комплекс проявлений гипоталамического синдрома, о диагностических критериях которого будет сказано позднее.
8. Синдром вегетативной дистонии как проявление невроза. Неврозы — это вероятно самые распространенные заболевания и одновременно самая частая причина вегетативных нарушений. Синдром вегетативной дистонии является облигатным проявлением неврозов. Особая связь эмоциональной и вегетативной сфер находит отражение в выделении психовегетативных нарушений. Симптоматика, обусловленная нарушениями регуляции функций внутренних органов, создает ситуацию, когда комплекс психо-вегетативно-висцеральных расстройств становится поводом для определения их первопричины среди трех категорий состояний: невроз, синдром вегетативной дистонии иного происхождения, первичная соматическая патология. Вариант синдрома вегетативной дистонии данного ряда - психофизиологической природы, который возникает на фоне острого или хронического стресса.
Таким образом, установление ведущих этнопатогенетических факторов синдрома вегетативной дистонии является довольно сложной и ответственной задачей. Ее решение позволяет наметить адекватную терапевтическую тактику. Исходя из этого, синдром вегетативной дистонии не может фигурировать в качестве основного клинического диагноза.
Современные представления о гипоталамическом синдроме и его клинических проявлениях
В предыдущем разделе был описан синдром вегетативной дистонии, обусловленный органическим поражением мозга. Гипоталамус является одним из ключевых звеньев лимбико-ретикулярного комплекса. Поэтому его поражение обычно вызывает не только вегетативные нарушения, но также и грубые расстройства нейроэндокринных функций. Однако во врачебной практике до сих пор существует тенденция к гипердиагностике этого патологического состояния, которое ранее чаще называлось диэнцефальным синдромом.
Среди комплекса основных проявлений гипоталамического синдрома находится вегетативно-сосудистая дисфункиия в виде кризовых состояний и перманентных нарушений вегетативной регуляции. Следующим обязательным компонентом следует рассматривать нейроэндокринные синдромы, при которых отсутствуют первичные поражения периферических желез внутренней секреции (синдром Иценко-Кушинга, несахарный диабет, пр.) и характерна полигландулярная недостаточность. Наблюдаются мотивационные нарушения (голод, жажда, изменения либидо). Констатируются нейрогенные расстройства терморегуляции. Еще одним закономерным проявлением является расстройства цикла сон-бодрствование. Важно отметить обязательный комплексный характер гипоталамических расстройств.
Следует подчеркнуть, что так называемая «диэнцефальная эпилепсия», которую ранее относили к проявлениям гипоталамического синдрома, таковым не является. Необходимо различать озноб и дрожь, тоническое сведение мыши конечностей, некоторое оглушение или обморок как симптомы вегетативного криза и вегетативную ауру истинного приступа височной эпилепсии. Такая форма эпилептической болезни обычно сопровождается разнообразными вегетативными расстройствами, что обусловлено специфической локализацией очага эпилептической активности в лимбических структурах и представляет проблему при разграничении характера пароксизмов.
Что же такое гипоталамический синдром? Это симптомокомплекс нейро-обменно-эндокринных нарушений, возникающих в результате дисфункции гкиоталамо-гипофизарной области мозга, картина которых складывается из обменно-эндокринных, вегетативно-сосудистых, терморегуляторных нарушений, а также расстройств сна, мотиваций и влечений.
Гипоталамический синдром - это лишь топический диагноз, который не отражает нозологическую принадлежность болезненных явлений. Непосредственное травматическое, инфекционное, опухолевое или сосудистое поражение этих структур встречается крайне редко. В подавляющем большинстве случаев клиницисты имеют дело с конституционально обусловленной (нейрохимической) дефектностью гипоталамуса и сопряженных с ним структур лимбико-ретикулярного комплекса, декомпенсированной под влиянием внешне- или внутрисредовых воздействий. Среди наиболее очевидных предрасполагающих и декомпенсирующих факторов можно отметить следующие:
■ поздний возраст родителей;
■ наличие в анамнезе у родителей профессиональных вредностей;
■ вредные привычки родителей;
■ наличие у них аллергии и серьезных соматических заболеваний;
■ патологическое течение беременности;
■ неблагоприятные влияния в перинатальном периоде развития ребенка,
■ периоды гормональных перестроек организма;
■ стрессорные воздействия;
■ инфекции;
■ травмы;
■ аллергические состояния;
■ соматические заболевания и др.
Клинические задачи
Вариант 1
Мужчина 19 лет обратился к врачу по поводу ухудшения самочувствия, возникшего после перенесенной простуды. Беспокоят систематические ощущения тяжести в голове, сдавливающие боли в области лба и висков обычно во второй половине дня после занятий в университете, ощущение слабости и быстрой утомляемости, потливость при незначительном напряжении и волнении. Заметил снижение умственной работоспособности, ухудшение памяти. Возникли трудности при подготовке к экзаменационной сессии и опасения за ее результаты. Отмечает затрудненное пробуждение и отсутствие бодрости после сна. При длительном напряжении внимания и нахождении в душном помещении или среди большого количества людей появляются ощущения сердцебиения, давления в грудной клетке, нехватки воздуха, шум в голове, дурнота и страх потерять сознание. При осмотре обнаруживается умеренный гипергидроз рук и ног. АД 105/60 мм рт. ст. Пульс 58, отчетливая дыхательная аритмия. Другие исследования состояния внутренних органов и крови отклонений не выявили. Обнаруживаются явления хронического фарингита.
• Перечислите основные неврологические расстройства.
• Определите характер цефалгического синдрома.
• Как следует интерпретировать эпизодические ухудшения самочувствия?
• Как объяснить результаты объективного обследования (пульс, АД, ограниченность объективных изменений)?
• Сформулируйте предварительный диагноз.
• Какой наиболее вероятный вариант этиопатогенеза данного состояния можно предложить?
• Предложите основные направления дифференциального диагноза.
• Изложите схему и определите цели инструментального неврологического обследования.
• Перечислите методы и цели соматического обследования.
• Назовите основные формы и симптомокомплексы вегетативной дистонии.
• Сформулируйте в доступной для пациента форме объяснения сущности данного состояния и причин нарушения самочувствия.
• Опишите основные направления комплексной терапии.
• Сформулируйте профилактические рекомендации.
Вариант 2
Пациентка 44 лет в течение двух лет отмечает учащение головных болей, неустойчивость артериального давления с тенденцией к повышению, снижение работоспособности, эмоциональную лабильность, заметную метеочувствительность. На протяжении последних недель отмечает перегрузки и неприятности на работе. К врачу обратилась для обследования после приступа, который развился без видимых причин в утреннее время на фоне обычного самочувствия. Он начался с озноба во всем теле, пульсирующей боли и шума в голове, что было расценено как признаки повышения АД. Вслед за этим появились чувство напряжения, жара, учащенное сердцебиение и сжимающие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, дискомфорт в эпигастрии, бледность кожных покровов, онемение и покалывание в области губ и языка, потеря речи и голоса, скованность мышц конечностей, страх смерти. Отмечалось повышение АД до 150/90 мм рт. ст., учащение пульса до 110. Приступ закончился через несколько минут после введения фельдшером медсанчасти спазмолитиков частым мочеиспусканием, ощущением вялости, разбитости, сонливости. Напугана случившимся, опасается повторения приступа.
• Определите характер перенесенного приступа.
• Сгруппируйте его основные клинические проявления.
• Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
• Определите наиболее вероятные варианты этиопатогенеза данного заболевания.
• С какими состояниями необходимо дифференцировать описанный эпизод?
• Изложите схему и определите цели инструментального неврологического обследования.
• Перечислите методы и цели соматического обследования.
• Перечислите основные варианты вегетативных кризов.
• Укажите характерные для вегетативных кризов особенности развития симптоматики.
• Сформулируйте в доступной для пациентки форме объяснения сущности данного состояния и причин нарушения самочувствия.
• Опишите методы лечения вегетативного криза.
• Сформулируйте профилактические рекомендации.
Вариант 3
Мужчина 21 года в автобусе почувствовал нарастающую общую слабость, дурноту, тяжесть и шум в голове, затуманивание зрения, неприятные ощущения в груди, обильное выделение пота и потерял сознание. Со слов окружающих, пациент побледнел, упал и был без сознания около 1 минуты. После возвращения сознания беспокоили слабость, дурнота. С детского возраста отмечает плохую переносимость душных замкнутых помещений, укачивание в транспорте. Несколько раз в вертикальном положении в подобной обстановке возникали нарастающие ощущения слабости, дурноты и шума в голове. Однако развитие приступа удавалось предотвратить вдыханием свежего воздуха или изменением положения тела. Очаговая неврологическая симптоматика не выявлена. АД 115/60 мм рт. ст., пульс 64. Отклонений со стороны внутренних органов нет.
• Назовите основные варианты пароксизмальных состояний с кратковременными нарушениями сознания.
• Какие обстоятельства и клинические параметры перенесенного эпизода необходимо дополнительно уточнить для определения его характера?
• Как можно интерпретировать особенности отдаленного анамнеза?
• Сформулируйте предварительный диагноз.
• Предложите основные направления дифференциального диагноза.
• Изложите схему и определите цели инструментального неврологического обследования.
• Перечислите методы и цели необходимого соматического обследования.
• Определите наиболее вероятную причину развившегося состояния.
• Перечислите диагностические критерии простого обморока.
• Объясните сущность и патофизиологические механизмы обморочного состояния.
• Опишите особенности и содержание лечебных мероприятий.
• Сформулируйте объяснение происшедшего и профилактические рекомендации для пациента.