НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ - Ю. В. АЛЕКСЕЕНКО - 2014

ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Известно, что в течение всей своей жизни от 60 до 90% людей испытывает хотя бы один эпизод поясничных болей. Менее распространены болевые синдромы шейной и грудной локализации. Поясничные боли в США являются пятой по частоте причиной посещения врача (после артериальной гипертензии, беременности, необходимости общего врачебного обследования, острой инфекции верхних дыхательных путей). Поясничная боль - это вторая самая частая причина отсутствия на работе во многих странах, при этом вертеброгенные неврологические нарушения обуславливают примерно 25% всех потерь рабочих дней. В настоящее время в результате вертеброгенных нарушений около 1% населения многих экономически развитых стран имеет временное ограничение трудоспособности и еще 1% имеет хроническую нетрудоспособность. Аналогичная ситуация наблюдается в различных регионах земного шара.

Большая распространенность болей в шее или спине, а также широкий спектр ее возможных причин придает данной проблеме комплексный междисциплинарный характер. В лечении и обследовании таких пациентов активно участвуют неврологи, нейрохирурги, терапевты, урологи, нефрологи, ревматологи, травматологи и ортопеды, хирурги. На различных этапах оказывают помощь специалисты в области мануальной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, медицинской реабилитации и т. д. Эта клиническая проблема находится в сфере ответственности специалистов первичного звена медицинской помощи, врачей, работающих в общей медицинской практике и системе оказания неотложной помощи. Объясняется это не только большой распространенностью таких нарушений, но также необходимостью иметь широкую клиническую подготовку для исключения большого числа системных поражений и других болевых синдромов, обусловленных травмой, а также прочими неотложными и представляющими опасность для жизни состояниями.

Остеохондроз позвоночника (ОП) традиционно рассматривается в качестве наиболее частой причины болей в шее или спине. Однако только у части людей с признаками ОП возникают разнообразные неврологические проявления данного заболевания. Большой вклад в изучение проблемы неврологических осложнений ОП внесли белорусские неврологи и нейрохирурги под руководством академика И. П. Антонова - А. Ф. Смеянович, Б. В. Дривотинов, Г. К. Недзьведь, В. Я. Латышева и другие.

Этиология и патогенез вертеброгенных поражений нервной системы

Одной из наиболее распространенных причин вертеброгенных поражений нервной системы является ОП. ОП - это хронический патологический дегенеративно-дистрофический процесс, который характеризуется поражением межпозвонковых дисков, а также реактивными изменениями в смежных позвонках и связочном аппарате позвоночника. Это заболевание нельзя объяснить исключительно естественными процессами старения позвоночника, хотя возрастной фактор при этом имеет определенное значение. Неврологические проявления ОП чаще всего обнаруживаются у людей среднего, то есть наиболее активного возраста. ОП - это мультифакториальное заболевание, при котором комбинация пусковых и этиологических факторов у каждого пациента может варьировать, однако механизмы его развития имеют достаточно общий стереотипный характер.

Во многих случаях развитии ОП можно связать с тяжелым физическим трудом, травмами и избыточными физическими нагрузками. Серьезную угрозу представляет несбалансированная физическая активность на фоне малоподвижного образа жизни. Особенно опасны подъемы тяжестей, длительные статические нагрузки с наклонами и изгибами туловища, многократное повторение стереотипных двигательных операций. Определенное значение имеет хроническое воздействие вибрации (работа с отбойным молотком, вождение транспорта). В анамнезе многих пациентов просматривается значение повторных макро- и микротравм позвоночника, которые возникают при падениях, внезапных осевых нагрузках, прыжках с высоты, или случаются что время занятий некоторыми видами спорта. Отсутствие в таких случаях при спондилографии костных изменений совсем не исключает повреждений соединительнотканных структур позвоночника и паравертебральных мышц, что неизбежно приводит к изменениям его биомеханики и перегрузке отдельных сегментов. Также имеют значение нарушения биомеханики позвоночника, обусловленные аномалиями его развития и разнообразными антропометрическими особенностями (сколиоз, кифоз, незаращение дужек позвонков, добавочные позвонки, различная длина ног и пр.). Особенно значительная нагрузка приходится на шейный и поясничный отделы позвоночника, поэтому дегенеративно-дистрофические процессы наиболее интенсивно развиваются именно в этих отделах. Следует отметить, что многие метаболические и гормональные отклонения способствуют изменениям гидрофильности, эластичности и прочности дисков и связочного аппарата, таким образом, провоцируя или усугубляя развитие ОП. Определенное значение имеет и тот факт, что уже к 20 годам происходит облитерация кровеносных сосудов, питающих межпозвонковые диски, и в дальнейшем обменные процессы в них поддерживаются за счет диффузии и осмоса кислорода и питательных веществ. Это делает со временем ткани диска более уязвимыми к различным патологическим воздействиям. В некоторых обстоятельствах повреждение тканевых элементов диска может сопровождаться развитием аутоиммунных реакций, которые, наряду с постоянными механическими воздействиями, поддерживают воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы.

Таким образом, под влиянием избыточных нагрузок, травм и других неблагоприятных факторов межпозвонковые диски могут утрачивать свои эластические и амортизирующие свойства. При этом происходит снижение их высоты, нарушение прочности фиксации соседних позвонков и увеличение подвижности пораженного позвоночного сегмента (нестабильность). Развивается выпячивание стенок диска в стороны (протрузия диска) и даже образование грыж диска, когда вследствие надрывов фиброзного кольца диска происходит выпадением фрагментов его ядра (пролапс диска), в том числе и в просвет позвоночного канала. Иногда грыжи диска проникают не в позвоночный канал, а в вертикальном направлении - через гиалиновую пластину в тело позвонка (грыжи Шморля). При ОП происходит образование остеофитов - разрастаний краевых участков замыкательных пластин тел позвонков, причем особую опасность представляют остеофиты, направленные кзади - в позвоночный канал. Дисфиксационные нарушения в пораженных сегментах позвоночника могут быть отчасти компенсированы рефлекторным напряжением паравертебральных мышц. Со временем избыточная подвижность позвоночных сегментов уменьшается вследствие развития распространенного фиброза и формирования спондилоартроза. Однако иммобилизация пораженного сегмента позвоночника обычно прицедит к перегрузке соседних сегментов и, таким образом, влечет за собой постепенное распространение в них аналогичных дегенеративно-дистрофических изменений.

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника могут иметь распространенный характер. Вместе с тем они нередко являются случайной находкой при выполнении рентгенографического или МРТ- исследования позвоночника. Следует подчеркнуть, что только у части пациентов с признаками ОП развиваются его болевые неврологические осложнения. Опасность повреждения спинномозговых корешков, спинного мозга, а также питающих эти образования сосудов в таких обстоятельствах возникает при. развитии задних и заднебоковых остеофитов, выпячиваний дисков, спондилолистеза, гипертрофии задней продольной или желтой связок и пр. В последнее время патологические состояния, связанные с распространенными уменьшением просвета (сужением) позвоночного канала и сопровождающиеся сосудисто-неврологическими расстройствами принято обозначать как стеноз позвоночного канала.

Как правило, перечисленные патологические факторы вызывают раздражение или сдавление корешков и их сосудов, что находит отражение в терминологическом определении данной группы неврологических нарушений - компрессионные корешковые синдромы ОП. Однако фактор непосредственной механической компрессии в происхождении вертеброгенных болевых синдромов не стоит переоценивать. Помимо прямой компрессии корешков и сосудов грыжей диска могут иметь место и другие причины и механизмы их вовлечения в патологический процесс: сопряженные с этим асептическое воспаление, отек, венозный застой, ишемия в соединительнотканных и мягкотканых образованиях позвоночника в непосредственной близости от невральных структур. Пусковым фактором в развитии первых клинических проявлений заболевания или обострения могут быть растяжение или надрыв связок, фиброзных и хрящевых элементов диска, локальные сосудистые, воспалительные или аллергические расстройства. Тем не менее, следует отметить, что вероятность развития вертеброгенных (особенно хронических болевых) неврологических нарушений также прочно ассоциируется с действием ряда других неспецифических факторов - избыточным весом, курением, депрессией, существенно повышается на фоне различных вариантов психосоциальной дезадаптации.

В свете современных представлений о природе вертеброгенных поражений нервной системы причиной болевых ощущений, помимо прямого или опосредованного раздражения отдельных спинномозговых корешков и других невральных структур, может быть повреждение многих расположенных по соседству анатомических образований и одновременное включение различных механизмов генерации боли. Так, причинами болевых ощущений в области шеи или спины могут быть повреждения кожи и подкожной клетчатки, капсул суставов и сочленений, связок, надкостницы, твердой мозговой оболочки и эпидуральной жировой ткани, артериол и вен, паравертебральных мышц. Таким образом, рассматривая весь спектр возможных вариантов патогенеза болевых проявлений ОП, наряду с типичным невропатическим радикулярным болевым синдромом, принято выделять болевые синдромы дискогенного, спондилогенного, вазогенного и миогенного характера. Разграничение их на основе анализа жалоб, объективных клинических проявлений и результатов инструментального обследования остается чрезвычайно затруднительным и осуществляется, скорее, эмпирическим путем, что в значительной степени объясняет известные трудности подбора индивидуальной эффективной патогенетической терапии и результативной профилактики вертеброгенных нарушений.

С учетом ведущих патогенетических механизмов и характера неврологических нарушений принято вьделять рефлекторные, а также корешковые и корешково-сосудистые (компрессионные) неврологические проявления ОП. Неврологические нарушения могут развиваться на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях позвоночника. Все элементы позвоночного столба имеют мощную сенсорную иннервацию, поэтому даже в начальных стадиях ОП после травм или опасных физических нагрузок в различных отделах шеи, спины или поясницы может возникать выраженный болевым синдромом, в реализации которого участвуют сегментарные структуры спинного мозга. Боли могут иррадиировать в руку или ногу. Они сопровождаются рефлекторным напряжением паравертебральных мышц и сколиозом, признаками раздражения вегетативной сферы. Из-за болей наблюдается резкое ограничение движений в позвоночнике, плечевом или тазовом поясе. При пальпации мягких тканей на уровне пораженных сегментов обычно определяется болезненность паравертебральных точек. Могут выявляться так называемые симптомы натяжения нервных стволов (Ласега, Вассермана, Мацкевича и др.). При развитии рефлекторных болевых синдромов ОП признаков поражения корешков спинного мозга не обнаруживается (слабости отдельных мышц, выпадения сухожильно-надкостничных рефлексов). В то же время симптомокомплексы поражения корешков, помимо мышечно-тонических нарушений и симптомов натяжения, обычно проявляются четкими чувствительными (прежде всего болевыми), рефлекторными, двигательными и вегетативными расстройствами в зоне соответствующей корешковой иннервации. Необходимо помнить о том, что появление проводниковых чувствительных нарушений, признаков нижнего парапареза или нарушений функций тазовых органов указывает на поражение спинного мозга.

Классификация вертеброгенных поражений нервной системы

Выделяют следующие варианты вертеброгенных поражений нервной системы (И. П. Антонов и др., 1987):

Шейный уровень

   Рефлекторные синдромы

   ■ Цервикалгия

   ■ Цервикокраниалгия

   ■ Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями

   Корешковые синдромы

■ Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков

Корешково-сосудистые синдромы

■ Радикулоишемия, миелорадикулоишемия

Грудной уровень

   Рефлекторные синдромы

   ■ Торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями

   Корешковые синдромы

■ Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков

Пояснично-крестцовый уровень

   Рефлекторные синдромы

   ■ Люмбаго

   ■ Люмбалгия

   ■ Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями

   Корешковые синдромы

■ Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков

Корешково-сосудистые синдромы

   ■ Радикулоишемия, миелорудикулоишемия.

Термин «вертеброгенный» указывает на дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз) как основную причину неврологических расстройств. Термин «дискогенный» имеет более узкий смысл и подчеркивает, что причиной неврологических нарушений является грыжа межпозвонкового диска.

Вертеброгенные неврологические нарушения шейного уровня

Рефлекторные синдромы шейного остеохондроза проявляются прежде всего болевым синдромом. При этом наблюдаются иногда интенсивные, но чаще умеренные ноющие боли в области шеи с иррадиацией в затылок или надплечье (цервикалгия, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия). При движениях обычно возникают ощущения прострелов и усиление болей. Нередко болевые ощущения усиливаются при однообразном длительном положении шеи и головы, при неудобном положении на подушке во время сна или во время сидения за столом. Болевые ощущения иногда обнаруживаются утром после пробуждения, либо возникают внезапно после неловкого движения в шее или плечевом поясе, однако могут развиваться и постепенно. Обнаруживается ограничение движений в шее в одну из сторон, а также болезненное напряжение шейных мышц, болезненность при пальпации остистых отростков некоторых шейных позвонков. Довольно часто болезненное напряжение обнаруживается не только в задней группе мышц, но также в передней лестничной мышце и других мышцах.

У некоторых пациентов может наблюдаться болезненность периартикулярных тканей плечевого сустава с ограничением в нем движений (плечелопаточный периартроз). При этом движения плеча в сагиттальной плоскости могут оставаться относительно свободными, в то время как его отведение существенно ограничивается. В других случаях признаки плечелопаточного периартроза сочетаются с вегетативно-трофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава (синдром плечо-кисть).

Сравнительно редко наблюдаются корешковые синдромы (радикулопатии С_III-СV_III), обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника. В таких случаях, помимо болей в области шеи (с иррадиацией в плечо, предплечье и кисть), обращает на себя внимание наличие четко очерченных чувствительных расстройств в соответствующих дерматомах, атрофий мышц кисти, предплечья или плеча и угнетение сухожильно-надкостничных рефлексов.

Так, при раздражении или компрессии корешка С₆ возникают боли в шее, плече, в области лопатки и передней поверхности грудной клетки, они распространяются по латеральной поверхности руки от плеча до локтя, задней поверхности предплечья, к первому пальцу. Обнаруживается гипестезия в области большого и указательного пальцев, некоторая слабость двуглавой мышцы плеча. Снижен рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча. При радикулопатии С7 болевые ощущения имеют примерно ту же локализацию в области шеи, плеча и предплечья, распространяются ко второму и третьему пальцам кисти. Можно обнаружить гипестезию в области указательного и среднего пальцев, слабость трехглавой мышцы плеча. Обычно снижен рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Раздражение остеофитами симпатического сплетения позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника может вызывать головные боли, кохлеовестибулярные и зрительные расстройства. Этот симптомокомплекс называют задним шейным симпатическим синдромом. Появлению подобных расстройств обычно способствует атеросклеротическое поражение позвоночных артерий.

Вертеброгенные неврологические нарушения грудного уровня

Болевые рефлекторные синдромы в грудной клетке (торакалгия) чаще всего бывают обусловлены дегенеративно-дистрофическим поражением реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов и их капсул. При этом на рентгенограммах позвоночника выявляются как нерезко выраженные признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника, так и симптомы артроза соответствующих суставов, что, тем не менее, не является надежным доказательством вертеброгенного происхождения болевого синдрома. Торакалгия - это, прежде всего, боли в различных отделах грудного отдела позвоночника, усиливающиеся при движениях, иногда стреляющего и опоясывающего характера. При осмотре можно обнаружить локальное напряжение паравертебральных мышц, признаки вегетативного раздражения на том же уровне. При пальпации грудной клетки выявляется болезненность паравертебральных точек и остистых отростков позвонков, болезненность в межреберных пространствах. Наблюдается ограничение движений в соответствующих сегментах позвоночника. Радикулопатии на уровне грудного отдела позвоночника - явление достаточно редкое. Более того, надежное распознавание грудных радикулопатий возможно только при поражении нескольких смежных корешков.

При обследовании и лечении пациентов с болями в спине следует придерживаться важнейшего правила, которое гласит, что на диагнозе вертеброгенной торакалгии можно остановиться только после исключения всех остальных возможных причин болей в грудной клетке. Такими причинами могут быть ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, опухоли легких и органов средостения, опухоли и метастатические поражения позвонков, остеомиелит позвоночника, миеломная болезнь и другие заболевания крови, переломы ребер и позвоночника и т. д.

Вертеброгенные неврологические нарушения пояснично-крестцового уровня

Рефлекторные болевые мышечно-тонические синдромы в области поясницы, таза и ног возникают при раздражении рецепторов фиброзного кольца пораженного диска, задней продольной, межостистой и других связок, капсул суставов позвоночника, что случается при растяжении или надрывах указанных образований, подвывихах в межпозвонковых суставах.

Люмбаго - это острый рефлекторный поясничный болевой мышечно-тонический синдром. Интенсивная боль в пояснице может возникнуть в момент неловкого движения, подъема тяжестей, падения, переохлаждения и часто носит характер прострела, заставляя пациента застыть в неудобном положении. Реже болевые ощущения в пояснице нарастают постепенно. Боль может быть жгучей, пронизывающей, распирающей, она усиливается при малейшем движении, попытке разогнуться, встать или сесть, натуживании, кашле и чихании. На уровне болезненных сегментов возникает резкое ограничение движений в позвоночнике, обнаруживается болезненное напряжение паравертебральных мышц, уплощение поясничного лордоза и сколиоз. Обнаруживается болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков поясничных позвонков. Четких чувствительных или двигательных нарушений корешкового типа не наблюдается. Могут определяться симптомы натяжения. Болевой синдром обычно сопровождается распространенными признаками вегетативной дисфункции (гипергидроз и др.). Боль обычно стихает в течение нескольких суток, реже - 10-12 дней.

Люмбалгия - это хронический рефлекторный болевой мышечно-тонический синдром, который возникает при аналогичных люмбаго обстоятельствах, однако формируется постепенно и, как правило, имеет менее выраженный характер. Боли в пояснице бывают чаще ноющего или распирающего типа, они склонны к усилению при движениях, при переходе из одного положения в другое и постепенно затихают в положении лежа. Движения в поясничном отделе позвоночника возможны, но несколько ограничены из-за болей. При обследовании удается обнаружить характерные болезненные точки и напряжение паравертебральных мышц.

При люмбоишиалгии болевые и рефлекторные нарушения локализуются не только в области поясницы, но также в ягодичной области и задне-наружных отделах ноги. Как и в предыдущих случаях боли могут возникать внезапно или нарастают постепенно, усиливаются при движениях, перемене положения тела, кашле, наклонах туловища, в вертикальном положении или в положении сидя. При обследовании обнаруживается уплощение поясничного лордоза, напряжение паравертебральных мышц, сколиоз, ограничение движений в пояснице при наклонах вперед и в стороны. Определяется болезненность при пальпации в проекции остистых отростков поясничных позвонков и в паравертебральных точках, болезненность в проекции седалищного нерва и в подколенной ямке, в области костных выступов (верхняя задняя подвздошная ость, внутренний край большого вертела бедренной кости, головка малоберцовой кости). Выявляются симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Мацкевича и др.). При люмбоишиалгии сила мышц в ноге и сухожильные рефлексы не изменены. Однако самостоятельное перемещение пациента из-за сильных болей может быть существенно ограничено. Нарушения чувствительности корешкового типа не определяются. В то же время боли нередко сопровождаются симптомами вегетативной дисфункции: изменение температуры кожи конечностей, гипергидроз области поясницы и ног и пр. Значительное улучшение самочувствия у большинства пациентов на фоне лечения обычно наступает в течение 2-3 недель.

Пояснично-крестцовая радикулопатия. Среди корешковых синдромов ПО чаще всего наблюдаются симптомокомплексы поражения корешков L₅ и S₁. Как и при люмбоишиалгии, основным проявлением радикулопатии являются боли часто стреляющего характера, развивается вертебральный мышечно-тонический синдром, симптомы натяжения, признаки вегетативной дисфункции на уровне заинтересованных сегментов. Однако, кроме того, имеются нарушения чувствительности в зоне корешковой иннервации, выпадение коленного или ахиллова рефлексов, обнаруживается слабость соответствующих мышц.

При поражении L₄ корешка развиваются боли в пояснице с иррадиацией во внутренние и передние отделы бедра. Там же наблюдаются парестезии и гипестезия. Обнаруживаются слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, снижение коленного рефлекса.

При радикулопатии L₅ появляются интенсивные боли в пояснице, которые распространяются в ягодицу, в наружные отделы бедра, передненаружную поверхность голени, по внутреннему краю стопы, в большой палец. В этой же зоне определяются парестезии, гипестезия и иногда - гиперестезия. Обнаруживаются снижение силы разгибателя первого пальца, гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы, при этом пациент не может стать на пятку.

При радикулопатии S₁ боль локализуется в пояснице, иррадиирует в ягодицу, задне-наружные отделы бедра, наружные отделы голени, наружный край стопы и пятый палец. В зоне иннервации корешка наблюдаются парестезии, гипестезия, реже - гиперестезия. Снижается сила трехглавой мьшцы голени и сгибателей пальцев стопы (особенно сгибателя пятого пальца), развивается гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. При этом пациент не может подняться на носок на стороне поражения. Снижается или отсутствует ахиллов рефлекс.

При срединных грыжах диска в пояснично-крестцовом отделе позвоночника возможно развитие симптомокомплекса сдавления конского хвоста. При этом возникают интенсивные боли в пояснице и крестце, которые распространяются в обе ноги, сопровождаются гипестезией в области ягодиц и аногенитальной зоне, нарушением функций тазовых органов.

Сдавление грыжей диска корешково-спинномозговой артерии (L5, S1) может приводить к развитию радикулоишемии или миелоишемии (спинальному инсульту или, при подостром развитии - к так называемой миелопатии). При этом может развиваться ишемическое поражение передних рогов спинного мозга в области поясничного утолщения, а также конуса, эпиконуса или нижнегрудного отдела спинного мозга (критическая зона кровоснабжения из смежных спинальных бассейнов). В таких обстоятельствах обычно наблюдаются парезы стопы, нижние парапарезы периферического и центрального типов, проводниковые чувствительные расстройства книзу от уровня поражения, расстройства функций тазовых органов.

Особенности течения неврологических осложнений остеохондроза позвоночника

Первые проявления неврологических осложнений ОП обычно возникают в молодом или среднем возрасте и чаще всего связаны с травмами или неадекватными физическими нагрузками. У некоторых женщин поясничные боли впервые появляются вовремя или после беременности. Среди провоцирующих факторов несомненное значение имеют переохлаждение, психоэмоциональное перенапряжение. Как правило, вначале развиваются рефлекторные и наиболее легкие формы неврологических нарушений - люмбаго, цервикокраниалгия и пр. Дальнейшее течение заболевания происходит в виде чередования обострений и ремиссий. Их выраженность, протяженность и соотношение всегда индивидуальны и варьируют в широких пределах. Очередное обострение обычно протекает с более обширной симптоматикой, и на каком-то этапе может произойти трансформация рефлекторных неврологических расстройств в симптомокомплекс корешковых нарушений. При благоприятном развитии событий на пятом шестом десятилетиях жизни с развитием фиброза дисков, спондилоартроза, включением других компенсаторных механизмов обострения заболевания становятся менее выраженными, и самочувствие пациентов обычно стабилизируется. В таких обстоятельствах пациенты периодически отмечают лишь дискомфорт и некоторое ограничение объема движений в пояснице. При этом следует подчеркнуть, что обострение заболевания с появлением поясничных болей и вертебральных мышечно-тонических нарушений у пациентов с длительным анамнезом заболевания и давними признаками радикулопатии (например, снижением ахиллова рефлекса) довольно часто можно обоснованно трактовать как эпизод люмбоишиалгии, а не радикулопатии. Это подтверждается хорошим эффектом лечебных процедур и сравнительно быстрым восстановлением самочувствия. К сожалению, иногда прогрессирование ОП и его неврологических осложнений приводит к тяжелым последствиям с существенным ограничением дееспособности.

Довольно сложным вопросом является определение взаимосвязи морфологических изменений при ОП и неврологических нарушений. Всего лишь наличие признаков дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника (особенно «распространенный остеохондроз») само по себе не является доказательством вертеброгенного характера наблюдающихся при этом неврологических расстройств. Только в последние годы методы визуализации (КТ и МРТ) позволяют отчасти прояснить данный вопрос. Очевидно то, что при этом поражение спинномозговых корешков часто обусловлено грыжами межпозвонковых дисков. Вместе с тем, грыжа межпозвонкового диска может быть причиной как рефлекторных неврологических расстройствами, так и радикулопатии, а в некоторых ситуациях может вызывать прямое компрессионное или опосредованное (ишемическое) поражение спинного мозга или корешков конского хвоста. В то же время грыжи межпозвонковых дисков у некоторых пациентов могут протекать бессимптомно и являются случайной находкой при инструментальном обследовании. Прогноз развития событий при случайном обнаружении бессимптомной грыжи межпозвонкового диска - довольно сложная и пока трудноразрешимая задача. Аргументированное заключение о вторичном дискогенном или вертеброгенном характере неврологических расстройств требует тщательного анализа и сопоставления локализации дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника с вариантом и уровнем неврологических нарушений.

Диагностика и дифференциация неврологических осложнений остеохондроза позвоночника

Диагноз рефлекторных и корешковых неврологических осложнений ОП основывается на наличии характерного болевого синдрома, вертебральных мышечно-тонических нарушений, симптомов натяжения, а также признаков вовлечения соответствующих корешков (двигательных, рефлекторных, чувствительных и вегетативных симптомов). В большинстве случаев можно выявить довольно характерный анамнез заболевания.

Описанные ранее неврологические синдромы в целом не являются специфичными для ОП и, таким образом, могут иметь невертеброгенное происхождение. Подобная картина неврологических расстройств может возникать при травматических и инфекционно-воспалительных поражениях корешков, опухолевых и метастатических поражениях спинного мозга, его оболочек и корешков, эпидуральных абсцессах. Дифференциальный диагноз ОП проводится со следующими патологическими состояниями:

✵ остеомиелит и туберкулезный спондилит;

✵ травматические повреждения позвоночника;

✵ дисгормональная спондилопатия;

✵ миеломная болезнь;

✵ опухоли и метастатические поражения позвоночника и др.

Таким образом, стандартная схема обследования в случае предполагаемых неврологических осложнений ОП должна включать общетерапевтический осмотр, общие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, обзорные спондилограммы в двух стандартных проекциях. Необходимо помнить о том, что как рефлекторные, так и корешковые вертеброгенные неврологические синдромы на фоне ОП не сопровождаются повышением температуры тела, воспалительными изменениями крови, отклонениями в моче. Существенную, но не решающую роль играют инструментальные методы обследования: рентгенография позвоночника, КТ, МРТ. Спондилография позволяет обнаружить следующие признаки ОП:

✵ уменьшение высоты межпозвонкового диска;

✵ утолщение, деформация замыкательных пластин тел позвонков;

✵ краевые разрастания (остеофиты) тел позвонков;

   • изменение конфигурации позвоночного сегмента (кифоз, сколиоз, псевдоспондилолистез);

Как было отмечено ранее, прямой и однозначной зависимости между степенью развития ОП и выраженностью его неврологических осложнений не наблюдается. КТ и особенно МРТ позволяют обнаружить изменение структуры позвонков и межпозвонковых дисков, выявить протрузии и пролапсы дисков, гипертрофию желтой связки, сужение позвоночного канала, ряд изменений в корешках, оболочках и спинном мозге. Данные методы инструментальной диагностики часто позволяют не столько подтвердить диагноз ОП, сколько исключить другие патологические процессы, которые могут быть причиной неврологических нарушений. В некоторых случаях для уточнения характера заболевания, особенно при отсутствии МРТ, проводится исследование ЦСЖ, ликвородинамические пробы и миелография. Для разграничения поражений нервных стволов, корешков и подтверждения вовлечения передних рогов спинного мозга может быть рекомендована электронейромиография.

В общей схеме обследования пациентов с болевыми синдромами поясничной локализации основной и наиболее ответственной задачей является разграничение рефлекторных (неспецифических) болевых синдромов, радикулопатии и специфической патологии. При этом особое внимание следует обратить на следующие этапы и разделы обследования:

✵ поиск и исключение тревожных признаков;

✵ детализация болевого синдрома;

✵ выявление неврологического дефицита;

✵ осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;

✵ исследование лимфатических узлов;

✵ исследование живота;

✵ исследование пульсации сосудов конечностей;

✵ ректальное исследование;

   • выявление психосоциальных факторов декомпенсации или хронизации болевого синдрома при отсутствии улучшения.

Заподозрить развитие другой, помимо ОП, специфической патологии позволяет наличие так называемых «тревожных признаков»:

✵ травма в анамнезе;

✵ возраст <20 или> 55 лет;

✵ повышение температуры тела;

✵ болевые ощущения вне связи с двигательной активностью;

✵ онкологический анамнез;

✵ применение стероидов;

✵ ВИЧ;

✵ необъяснимая потеря веса;

✵ деформация позвоночника;

✵ изменение общего состояния;

✵ признаки поражения спинного мозга.

Что касается специального неврологического обследования, то оно должно включать следующие позиции:

✵ локализация и описание характера болевого синдрома;

✵ оценка ходьбы и положения чела;

   • осмотр и пальпация пояснично-крестцовой области, паравертебральных мышц;

   • определение объема движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;

✵ исследование чувствительности на ногах и в аногенитальной зоне;

✵ оценка силы, тонуса и состояния мышц;

✵ исследование рефлексов;

✵ исследование симптомов натяжения;

✵ определение состояния функций тазовых органов.

В настоящее время трудно выделить какой-либо метод визуальной инструментальной диагностики, который имеет очевидные преимущества перед другими для обследования пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами. В целом, проведение КТ или MPT-обследования может быть полезно или даже необходимо в следующих обстоятельствах:

   • полезно в том случае, если результаты обследования способны повлиять на тактику ведения пациентов;

   • необходимо при наличии «тревожных симптомов» и обоснованных предположениях о специфической природе заболевания;

   • необходимо при упорных болевых синдромах, если очевидное улучшение отсутствует после 6-8 недель комплексной консервативной терапии;

✵ необходимо при рассмотрении вопроса о хирургическом лечении.

Комплексное лечение неврологических осложнений остеохондроза позвоночника

Комплексная терапия вертеброгенных поражений нервной системы с учетом основных компонентов патогенеза должна быть нацелена на купирование болевого синдрома, воспалительных реакций, нормализацию расстройств микроциркуляции и венозного оттока, уменьшение спазма мышц, а после смягчения клинических проявлений острейшего периода заболевания - на стимуляцию компенсаторно-восстановительных процессов.

В острейшем периоде заболевания при резко выраженном болевом синдроме необходимо обеспечение покоя с ограничением осевых нагрузок и объема движений в позвоночнике. Пациенту рекомендуют лежать на ровной поверхности в удобной позе. Продолжительность постельного режима определяется самочувствием пациента и, при необходимости, может составлять 2-4 дня. Необходимо разъяснение благоприятного исхода заболевания и поощрение активного режима. Применяют холод или легкое сухое тепло. Может быть полезна временная фиксация соответствующего отдела позвоночника с помощью мягких воротников, специальных корсетов или поясов. С учетом самочувствия пациента режим постепенно расширяют, однако рекомендуется какое-то время избегать резких движений, наклонов туловища, поднятия тяжестей, длительного нахождения в фиксированной позе.

Нередко пациенты в самом начале заболевания пытаются самостоятельно уменьшить болевые ощущения приемом знакомых обезболивающих препаратов - метамизола (анальгина), ацетилсалициловой кислоты, баралгина или других доступных комбинированных препаратов - темпалгина, спазгана, пенталгина и др. Проводят хлорэтиловые блокады, местно применяют обезболивающие и раздражающие средства. Однако их эффект обычно оказывается кратковременным и недостаточным.

При вертеброгенных болевых синдромах наиболее эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, ацеклофенак, мелоксикам, нимесулид и др. Некоторые из этих препаратов можно применять в виде инъекций внутримышечно, что чаще всего и приходится делать при выраженных болях. Другие препараты принимают в виде таблеток или капсул внутрь. Рекомендуют непродолжительные курсы НПВС - 5-7 дней, поскольку длительный бесконтрольный прием таких препаратов сопряжен с опасностью развития побочных реакций и осложнений, в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта. НПВС включают в состав мазей или гелей для наружного применения. Ректальные суппозитории с НПВС - одна из наиболее эффективных и удобных лекарственных форм. Некоторые часто назначаемые при вертеброгенных болевых синдромах НПВС приведены в таблице 2.1.

В отдельных случаях возможно непродолжительное применение наркотических анальгетиков, однако ощутимых преимуществ в отношении купирования болей вертеброгенного происхождения они не имеют. Необходимо отметить, что довольно часто энергичное применение НПВС при вертеброгенных расстройствах обеспечивает лишь умеренный обезболивающий эффект, вполне сравнимый с анальгезирующим действием парацетамола или других простых анальгетиков.

Табл. 2.1. Нестероидные противовоспалительные средства, часто применяемые при вертеброгенных болевых синдромах

Перечисленные лекарственные средства (диклофенак и пр.) могут быть введены посредством аппликаций с раствором димексида (его концентрация должна быть менее 40%). Аппликации выполняют ежедневно на болезненную зону шеи, грудной отдел позвоночника или пояснично-крестцовую область и выдерживают не менее 40-60 мин.

В настоящее время имеется широкий выбор НПВС, однако убедительные доказательства существенных преимуществ отдельных групп препаратов над другими до сих пор отсутствуют. Во многих случаях применение даже максимальных доз одного препарата из группы НПВС не позволяет достичь ожидаемого устойчивого результата. В таких обстоятельствах возможна комбинированная терапия. В качестве дополнения для потенцирования действия НПВС применяются спазмолитики (папаверин, но-шпа и пр.), десенсибилизирующие средства, транквилизаторы (диазепам), витамины (В12 500-1000 мкг), противоэпилептические препараты (карбамазепин, габапентин, прегабапин). Могут быть также применены неопиоидные анальгетики центрального действия - селективные активаторы калиевых каналов нейронов, которые, кроме того, обладают миорелаксирующим и нейропротективными эффектами. Зарегистрированный в нашей стране флупиртин (катадолон) назначается по 1-2 капсуле 3 раза в день (максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг) курсом от нескольких дней до 3-4 недель.

Для уменьшения рефлекторного спазма мышц и связанных с ним болевых ощущений применяют средства с выраженным миорелаксирующим действием - толперизон (мидокалм), тизанидин (сирдалуд). Это препараты с различными механизмами действия могут быть назначены как в сочетании с НПВС, так и отдельно. Толперизон (мидокалм) имеет выгодный селективный характер действия, хорошо переносится в широком диапазоне суточных дозировок 150-450 мг/день, безопасен. При его приеме отсутствует седативный эффект, привыкание, не отмечается взаимодействия с алкоголем, расстройства концентрации внимания и координации движений.

В обобщенном виде схема основных диагностических и лечебных мероприятий при рефлекторных и корешковых вертеброгенных неврологических расстройствах представлена в таблице 2.2.

Табл. 2.2. Обобщенная схема ведения пациентов с рефлекторными и корешковыми вертеброгенными неврологическими расстройствами

В самом начале заболевания может быть полезно проведение умеренной дегидратации. Для этого в течение 3-5 дней назначают фуросемид (40 мг) внутрь или лазикс внутримышечно (2 мл). В некоторых случаях может быль рекомендовано внутривенное введение маннитола. Комплексное противоотечное, противовоспалительное и обезболивающее действие оказывает L-лизина эсцинат, который может быть назначен внутривенно по 5-10 мл в 0,9% растворе натрия хлорида в течение 2-8 дней. Положительный эффект может быть достигнут кратковременным назначением преднизолона (60-100 мг внутрь ежедневно в течение 3-5 дней с быстрым снижением дозы) или дексаметазона.

Иногда наблюдается очевидный положительный результат при дополнении комплекса назначений вазоактивными средствами — аминофиллином (эуфиллином), пентоксифиллином, троксевазином. Применение этих препаратов обосновано существенным весом нарушений микроциркуляции, сосудистого спазма и затруднений венозного оттока в механизмах вертеброгенных поражений нервной системы и причинах развития болевого синдрома, в частности.

Параллельно с медикаментозным лечением рекомендуется физиотерапевтические процедуры (синусоидальные модулированные токи, диадинамические токи, магнитотерапия, электрофорез новокаина, анестезина, анальгина). Некоторые специалисты выполняют корешковые блокады с введением 2% новокаина (лидокаина, гидрокортизона, и др.).

При некотором стихании болей в подострой стадии заболевания расширяют объем физиотерапевтических процедур (фонофорез лекарственных препаратов, магнитотерапия и пр.). Кроме того, применяют комплексы ЛФК, массаж, различные варианты тракционной терапии (вытяжения — сухого, подводного), мануальную терапию, иглорефлексотерапию. Назначают стимуляторы регенеративных процессов. Позже проводят тепловые процедуры и грязелечение, ванны и пр. В стадии ремиссии необходимо проводить ЛФК, может быть полезно санаторно-курортное лечение.

При резистентном или затяжном вертеброгенном болевом синдроме рекомендуется комбинированная терапия с более активным применением селективных ингибиторов циклооксигеназы, препаратов миорелаксирующего действия (мидокалм), флупиртина (катадолона), антидепрессантов, антиэпилептических средств и местных анестетиков с лидокаином. В лечении хронической поясничной боли широко используются миорелаксанты, флупиртин (катадолон), антиконвульсанты, антидепрессанты, короткие курсы НГТВС, хондропротекторы, средства для лечения и профилактики остеопороза, лечебная физкультура, акупунктура, мануальная терапия.

Табл. 2.2. Обобщенная схема ведения пациентов с хроническими формами вертеброгенных болевых расстройств

В настоящее время при неврологических осложнениях ОП рекомендуют прием хондропротекторов. Это вещества, стимулирующие синтетические процессы в хрящевой ткани и тем самым замедляющие развитие остеоартроза, повышающие устойчивость хрящевой ткани к действию разнообразных повреждающих факторов. В эту достаточно неоднородную группу препаратов входят румалон, структум, мукосат, алфлутоп, хондроксид, терафлекс и другие. Лечебная и профилактическая эффективность многих хондропротекторов требует дополнительного изучения с учетом их состава, конкретных механизмов действия, имеющейся доказательной базы. При назначении должны быть учтены индивидуальные особенности дегенеративно-дистрофического процесса, форма и стадия заболевания.

Вопрос о хирургическом лечении возникает при неэффективности полноценного комплексного консервативного лечения и обнаружении при проведении КТ (МРТ) или миелографии грыжи межпозвонкового диска, которая является причиной болей. Абсолютные показания к неотложному оперативному лечению возникают при появлении признаков радикуломие- лоишемии, свидетельствующих о сдавлении грыжей диска спинного мозга или корешков конского хвоста.

Для удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне предложено несколько вариантов операций. При боковой грыже диска выполняют срединный разрез мягких тканей над остистыми отростками и скелетирование мышц на стороне поражения. Проводится резекция фрагментов дужек верхнего и нижнего позвонков и в промежутке между ними иссекается желтая связка, что позволяет обнажить корешок и выпавший диск. Проводят удаление диска и его фрагментов, расположенных в межпозвонковом промежутке. Для удаления срединных грыж диска иногда проводится ламинэктомия (резекция остистых отростков и дужек с обеих сторон). Это позволяет широко обнажить дуральный мешок, сместить его в сторону и удалить выпавший диск менее травматично. При выполнении таких операций возможно удаление остеофитов и устранение других факторов сдавления корешков или спинного мозга. В настоящее время широко применяется эндоскопическая дискэктомия, при которой удается избежать грубого повреждения тканей в процессе операции и существенно сократить сроки послеоперационного восстановления. Однако в ряде случаев широкое обнажение пораженной области неизбежно и даже целесообразно. При явлениях нестабильности позвоночника (спондилолистез) применяются различные методы стабилизации позвонков с помощью специальных конструкций.

Профилактика остеохондроза позвоночника и его неврологических осложнений

Уменьшить вероятность развития тяжелых форм ОП и его клинических проявлений можно посредством ограничения неадекватных физических нагрузок (модификация активности), предотвращением травм позвоночника, формированием правильной осанки, оптимальным выбором профессии и соблюдением норм гигиены труда. Особенно опасны импульсные осевые нагрузки, глубокие наклоны вперед, подъем тяжестей, работа с вытянутыми вперед руками при легком наклоне туловища, длительные статические нагрузки на плечевой и тазовый пояс и пр. Также имеет большое значение коррекция избыточной массы тела, отказ от курения, полноценное разнообразное питание, поддержание активного двигательного режима и систематические занятия лечебной физкультурой, которые помогают формировать естественный мышечный корсет и укреплять мышцы- разгибатели спины. Средствами первичной и вторичной профилактики неврологических осложнений ОП являются, прежде всего, систематические занятия ЛФК, могут быть полезны профилактические сеансы мануальной терапии и массажа. Отмечен хороший эффект комплексного воздействия разнообразных санаторно-курортных факторов. В некоторых случаях необходим прием хондропротектгоров (терафлекс, алфлутоп, структум, мукосат и другие).

Клинические задачи

Вариант 1

Мужчина 48 лет в последние 2-3 года отмечает скованность, болезненность мышц и хруст при движениях в шее и плечевом поясе. Болезненные ощущения усиливаются после физических нагрузок или переохлаждения. Около двух месяцев назад без видимых причин появились боли в плечевом суставе и правой руке, которые усиливаются при отведении руки за спину и особенно беспокоят ночью, сопровождаются чувством "бегания мурашек" и онемения в области кисти. Присоединились ощущения постоянной тяжести и болезненности в области затылка, непродолжительные эпизоды головокружения и шума в голове. При осмотре определяется напряжение паравертебральных мышц на уровне шейного и верхнегрудного отдела позвоночника, болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков, паравертебральных точек, правого плечевого сустава, снижение температуры кожи на правой кисти. Отмечается резкое ограничение движений правого плеча назад и вверх. Выявляются нечеткие зоны геперестезии в области правого надплечья и на правой руке. Сухожильные рефлексы симметричные. Патологические рефлексы не определяются.

   • Перечислите основные неврологические расстройства.

   • Объясните происхождение и сущность болезненных ощущений и ограничения движений в плечевом суставе.

   • Как следует интерпретировать головокружение и шум в голове?

   • Сформулируйте топический диагноз.

   • Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.

   • Определите основные направления дифференциального диагноза.

   • Изложите схему инструментального и лабораторного обследования.

   • Определите целесообразность выполнения КТ или МРТ.

   • Укажите основные компоненты терапевтической программы.

   • Сделайте начальные медикаментозные назначения.

   • Подберите оптимальные физиотерапевтические назначения.

   • Определите прогноз данного заболевания.

   • Сформулируйте рекомендации для пациента.

Вариант 2

Мужчина 40 лет жалуется на болезненность в шее и области левого надплечья, боли и ощущение тяжести в левой руке. Боли распространяются по ульнарному краю предплечья и кисти, сопровождаются неприятными ощущениями в левой половине грудной клетки и общей слабостью. Боли усиливаются по ночам, при глубоком вдохе, наклоне головы вправо, отведении руки. При осмотре отмечается припухлость надключичной ямки, болезненность при пальпации передней лестничной мышцы, снижение из-за болей силы в кисти, гиперестезия по внутренней поверхности плеча и предплечья слева. Сухожильные и надкостничные рефлексы на руках не изменены.

   • Перечислите основные неврологические расстройства.

   • Объясните механизм формирования болевого синдрома.

   • Объясните происхождение чувствительных расстройств в руке и грудной клетке

   • Сформулируйте топический диагноз.

   • Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.

   • Определите основные направления дифференциального диагноза.

   • Изложите схему инструментального и лабораторного обследования.

   • Определите целесообразность выполнения КТ- или МРТ- обследования.

   • Перечислите основные компоненты терапевтической программы.

   • Укажите оптимальные физиотерапевтические назначения.

   • Определите прогноз данного заболевания.

   • Сформулируйте рекомендации для пациента.

Вариант 3

Мужчина 40 лет, неделю назад после наклона вперед почувствовал резкую боль в пояснице, в правой ноге по задненаружной поверхности бедра и голени. Боли усиливаются при движениях, в вертикальном положении, кашле, сохраняются и в положении лежа ночью. Прием аналгетиков и согревание поясницы эффекта не дают. Периодические боли в пояснице беспокоят несколько лет, впервые появились после подъема тяжести. После нагрузки и переохлаждения трижды наблюдались обострения заболевания. При последнем обострении к болям в пояснице присоединились боли в правой ноге, отмечался сколиоз. В момент осмотра отмечается ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при наклонах вперед и в стороны, сглаженность поясничного лордоза, правосторонний сколиоз, напряжение паравертебральных мышц больше справа. Болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне L5-S1 справа и по ходу седалищного нерва. Умеренный симптом Ласега справа. Гипестезия по задненаружной поверхности бедра и голени справа, снижен правый ахиллов рефлекс.

   • Определите основные неврологические расстройства.

   • Определите тип чувствительных нарушений.

   • В чем состоит симптом Ласега?

   • Состояние и силу какой группы мышц необходимо целенаправленно исследовать у данного пациента?

   • Сформулируйте топический диагноз.

   • Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.

   • Определите направления дифференциального диагноза.

   • Изложите схему инструментального и лабораторного обследования.

   • О чем свидетельствуют выявленные на рентгенограммах позвоночника сколиоз, снижение высоты межпозвонковых пространств, остеофиты?

   • Определите целесообразность выполнения КТ- или МРТ- обследования.

   • Перечислите основные компоненты терапевтической программы.

   • Определите оптимальные лекарственные назначения.

   • Подберите комплекс физиотерапевтических процедур.

   • Какие мероприятия необходимо предпринять при отсутствии заметного положительного эффекта после 3-4 недель комплексного лечения?

   • Укажите примерные сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности при данном заболевании.

   • Какие мероприятия следует рекомендовать пациенту с целью профилактики обострений?

Вариант 4

У пациента 72 лет около полугола назад появились ноющие боли в пояснице. Боли постепенно усилились до нестерпимых и стали иррадиировать в левое бедро. Стал отмечать затруднение ходьбы из-за болей и слабости в ноге. Обнаруживаются уплощение поясничного лордоза, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, напряжение паравертебральных мышц. Симптомы натяжения более выражены слева. Болезненность при перкуссии остистых отростков L₂-L₃ позвонков и паравертебральных точек. Гипестезия по внутренней поверхности левого бедра. Снижение левого коленного рефлекса. В течение нескольких лет отмечается частое затрудненное мочеиспускание.

   • Определите ведущие неврологические нарушения.

   • Назовите возможные причины расстройства функции ходьбы.

   • Состояние и силу какой группы мышц необходимо целенаправленно исследовать у данного пациента?

   • Определите тип чувствительных нарушений.

   • Назовите наиболее частые симптомы натяжения.

   • Сформулируйте топический диагноз.

   • Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

   • Укажите основные направления дифференциального диагноза.

   • Составьте план и определите цели неврологического и соматического обследования.

   • Какие изменения можно выявить на спондилограммах в описанном наблюдении?

   • Определите целесообразность выполнения КТ- или МРТ- обследования.

   • Какое объяснение может иметь расстройство мочеиспускания?

   • Перечислите основные компоненты терапевтической программы.

   • Подберите оптимальные назначения для купирования болевого синдрома.

   • Перечислите необходимые физиотерапевтические процедуры.

   • Определите прогноз заболевания.

Вариант 5

Мужчину 54 лет в течение двух лет беспокоят периодически усиливающиеся боли в пояснично-крестцовой области. Два дня назад во время подъема тяжести появилась сильная боль в пояснично-крестцовой области и обеих ногах. В течение следующего дня появилась слабость нижних конечностей, задержка мочи и стула. При осмотре обнаруживается слабость мышц ног, преимущественно в дистальных отделах, снижение мышечного тонуса. Коленные, ахилловы и подошвенные рефлексы отсутствуют. Поверхностная чувствительность по задненаружной поверхности ног снижена, а в области промежности - повышена. Определяются симптомы Ласега, Нери. Болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне третьего и четвертого поясничных позвонков. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника выявляются признаки остеохондроза.

   • Определите ведущие неврологические расстройства.

   • Укажите характер двигательных нарушений.

   • Назовите тип чувствительных расстройств.

   • Определите характер нарушения тазовых функций.

   • Сформулируйте топический диагноз.

   • Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

   • Определите основные направления дифференциального диагноза.

   • Опишите план и цели инструментального неврологического обследования.

   • Перечислите основные рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника.

   • Определите целесообразность выполнения КТ- или МРТ- обследования.

   • Какие изменения цереброспинальной жидкости наиболее вероятны при данном заболевании?

   • Как интерпретировать остановку контрастного вещества на уровне 3-го поясничного позвонка при нисходящей миелографии?

   • Опишите схему ведения данного пациента.

   • Подберите оптимальные фармакотерапевтические назначения.

   • Назовите показания к оперативному лечению данного заболевания.

   • Изложите основные этапы оперативного вмешательства.

   • Определите прогноз заболевания.