Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 1. Вступ у топографічну анатомію та оперативну хірургію. Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок голови та шиї

Тема 1. Вступне заняття. Первинна хірургічна техніка

1. Актуальність теми

Кожне оперативне втручання незалежно від складності та ділянки не обходиться без хірургічного інструментарію і якісного шовного матеріалу. Досконале знання хірургічних інструментів та правил користування ними важливе в роботі лікарів різних профілів хірургії, які мають бути поєднаними зі знаннями правил і прийомів оперативної техніки.

2. Конкретні цілі

1. Класифікувати загальний хірургічний інструментарій.

2. Пояснювати, як користуватися загальним хірургічним інструментарієм.

3. Пояснювати, як проводити підготовку операційного поля до операції.

4. Пояснювати, як проводити пошарову інфільтраційну анестезію.

5. Пояснювати, як проводити пошарове роз'єднання тканин.

6. Пояснювати, як проводити пошарове з'єднання тканин.

7. Пояснювати техніку припинення кровотечі за допомогою накладання кровоспинних затискачів із подальшим накладанням лігатури на судини.

8. Пояснювати, як використовувати основні види шовного матеріалу.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

3.2. Теоретичні питання до заняття

1. Який порядок розташування інструментів на столику операційної сестри?

2. Обробка операційного поля за Гросіхом-Філончиковим.

3. Які Вам відомі способи місцевого знеболення? Спосіб анестезії за О.В. Вишневським.

4. Основні положення скальпеля в руці хірурга при виконанні розрізів тканин.

5. Правила користування ріжучими інструментами, кровоспинними затискачами, допоміжним інструментарієм, інструментами для з'єднання тканин.

6. Види шовного матеріалу (біологічного і синтетичного).

7. Які Вам відомі види вузлів?

8. Основні принципи роз'єднання тканин.

9. Основні принципи з'єднання тканин.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті

1. Розташувати інструментарій на столику операційної сестри.

2. Виконати розтин м’яких тканин за допомогою скальпеля.

3. Накласти кровоспинні затискачі на судини.

4. Виконати пошарове вшивання операційної рани.

4. Зміст теми

На початку заняття викладач повинен ознайомити студентів із кафедрою, її навчальними кімнатами, устаткуванням, обладнанням, основними завданнями кафедри в навчально-методичній та науково-дослідній роботі.

Ознайомлення з хірургічним інструментарієм

Починаючи ознайомлення з хірургічним інструментарієм, викладач розповідає про те, що розрізняють загальний та спеціальний інструментарій і хірургічні зшивальні апарати. Потім переходить до характеристики кожного інструмента окремо, зупиняючись на його застосуванні в хірургічній практиці і на способі користування ним. Викладач указує на порядок розміщення інструментів на столі операційної сестри, правила їх подачі операційною сестрою хірургу та правильного повернення інструментів хірургом медсестрі. Викладач повинен коротко звернути увагу на окремі види спеціального хірургічного інструментарію. На першому практичному занятті в кожній академічній групі необхідно ознайомити студентів з вітринами-тренажерами: «Загальний хірургічний інструментарій», «Спеціальний хірургічний інструментарій», зшивальними хірургічними апаратами (УКШ, МКШ, УКБ), апаратами для зшивання кровоносних судин (рис. 1, 2).

Рис. 1. Інструменти для з’єднання тканин:

А - голкотримачі: 1 - для накладення судинного шва; 2 - з зігнутими ручками та кремальєрою; 3 - Троянова; 4 - прямий з прямими кільцевими ручками та кремальєрою; 5 - вигнутий з прямими кільцевими ручками та кремальєрою; 6, 7 - прямий та вигнутий з прямими кільцевими ручками та кремальєрою;

Б - голки хірургічні: 1 - голки хірургічні прямі та вигнуті (ріжучі та колючі); 2 - голки хірургічні атравматичні; 3 - скріпки металеві (Мішеля); 4 - пінцет для накладання металевих скріпок.

Рис. 2. Допоміжний інструментарій:

В - ранорозширювальні медичні інструменти: 1 - дзеркало печінкове; 2 - дзеркало для стінки живота; 3 - дзеркало для відведення нирки; 4 - підйомники для м’яких тканин; 5 - дзеркало для серця; 6 - лопаточка Буяльського; 7 - гачки хірургічні зубчасті; 8- гачки пластинчасті;

Г - ранорозширювачі: 1 - двостулковий з кремальєрою; 2 - без кремальєри (полозкового типу); 3 - гвинтовий для ребер.

Підготовка операційного поля

Операцію починають із підготовки операційного поля. Волосся видаляють за допомогою спеціального крему — депілятора. Для знезараження шкіри операційного поля її два рази обробляють 70% спиртом, а потім 2% розчином йоду. Слід зазначити, що йод викликає подразнення шкіри і може бути алергеном, тому зараз його використовують рідко. Частіше — спиртові розчини йодофорів (йодонат, бетадин, бетаізодон, йодопірон). Застосовують також спиртовий розчин гібітану, роккал, надоцтову кислоту. Шкіру операційного поля ізолюють стерильними простирадлами або самоклейкими стерильними плівками, через останні виконують хірургічні розрізи.

Загалом, за час проведення операції операційне поле обробляють 4 рази (за Гроссихом-Філончиковим):

✵ перед проведенням місцевого знеболювання, або накриттям стерильної білизни (за загального знеболювання — наркозу);

✵ перед пошаровим розтином тканин (виконанням оперативного доступу);

✵ перед накладанням швів на шкіру (після проведення всіх етапів операції);

✵ перед накладанням асептичної пов’язки на поверхню операційної рани.

Техніка проведення пошарової місцевої інфільтраційної анестезії

Викладач пояснює, що є два види знеболювання: загальне і місцеве, після чого призначає з числа студентів операційну сестру, хірурга, асистента. Операційна сестра на столику для інструментів розміщує шприц, ін'єкційні голки та інший, необхідний для виконання місцевої анестезії інструментарій (табл. 1, 2). Хірург і асистент у цей час займають відповідні місця і починають обробку операційного поля, обкладають його стерильною білизною.

Таблиця 1. Схема розташування інструментів на великому столі:

Таблиця 2. Схема розташування інструментів та матеріалу на малому операційному столі (справа від пацієнта):

Викладач підкреслює пріоритет вітчизняних авторів у розробці методів місцевого знеболювання, вказує на принципи знеболювання методом повзучого інфільтрату за О.В. Вишневським.

Пошарове роз’єднання тканин

Викладач демонструє студентам різні позиції фіксації скальпеля (позиції столового ножа, пера, що пише, смичка, ампутаційного ножа) залежно від мети виконання розрізу (рис. 3-8).

Рис. 3. Положення скальпеля у вигляді столового ножа

Рис. 4. Положення скальпеля у вигляді писального пера

Рис. 5. Положення скальпеля у вигляді смичка

Рис. 6. Положення ампутаційного ножа

Рис. 7. Розсікання м’яких тканин кінцівки ампутаційним ножем

Рис. 8. Положення ножиць у руці хірурга

Звертає увагу на ощадливе проведення розтинів, ураховуючи напрямок шкірних складок, м'язових волокон, топографії судинно-нервових пучків. Розріз виконують зазвичай черевцевим скальпелем, фіксуючи шкіру в момент розрізу пальцями лівої руки. Після розтину шкіри краї рани розводять гострими гачками і припиняють кровотечу з ушкоджених судин. Потім розрізають підшкірну клітковину, поверхневу і власну фасції. Під власною фасцією можуть бути розміщені великі судини і нервові стовбури, тому її розрізають по жолобуватому зондові. Судини та нерви, що зустрічаються по напрямку розрізу, якщо можливо, відсувають у боки. Власну фасцію можна також розітнути тупокінцевими ножицями, підводячи порційно нижню браншу ножиць під фасцію. Роз'єднання м'язів, якщо дозволяють умови, виконують тупим шляхом у напрямку м'язових волокон, якщо необхідно, м'язи розтинають. Окістя розрізають скальпелем, після чого краї окістя відшаровують прямим або зігнутим распатором. Окістя потрібно максимально зберегти, оскільки надалі воно забезпечуватиме регенераторну функцію. Нині в хірургії застосовують лазерні установки: «Скальпель-1», «Скальпель-2», «Ромашка».

Накладання швів

Перший ряд безперервних швів (простий, обвивний, матрацний) студенти накладають на власну фасцію. Асистент показує, як необхідно правильно зав'язувати вузол наприкінці накладання швів. На шкіру студенти накладають вузлові шви. Відстань проколу від краю розрізу становить 0,3-0,5 см. Ретельно зіставляють краї рани. Відстань від одного вузла до другого становить близько 1 см (рис. 9, 10, 11).

Рис. 9. Внутрішньошкірний безперервний шов

Рис. 10. Зав’язування хірургічного вузла на зіставлених краях рани

Рис. 11. Нанизування щільної шкіри на голку за допомогою пінцета

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1. Операційна сестра замість потрібного гострокінцевого скальпеля подала хірургу черевцевий. Чим принципово відрізняється цей скальпель від необхідного гострокінцевого?

а. Довжиною рукоятки

в. Товщиною рукоятки

c. Довжиною робочої поверхні скальпеля

d. Гостротою леза

e. Кутом кінчика

Тест № 2. Під час операції хірург використав затискач Більрота, вигнутий по ребру. Для чого використовують цей інструмент?

а. Роз’єднання тканин

в. Припинення кровотечі

c. Розведення країв рани

d. Виконання оперативного прийому

e. З’єднання тканин.

Тест № 3. У процесі роз’єднання тканин хірург використав ножиці. При цьому ножиці були зафіксовані в руці таким чином, що в одному з двох кілець знаходився великий палець руки хірурга. Який палець хірурга повинен знаходитися в другому кільці цього інструмента для забезпечення його оптимальної фіксації в руці?

а. 1-й

в. 2-й

c. 3-й

d. 4-й

e. 5-й

Тест № 4. На столику операційної сестри для загальних хірургічних інструментів, розкладені скальпелі, ножиці, кровоспинні затискачі, гачки, пінцети, корнцанг, цапки для білизни, жолобуватий зонд, канюля Люера, голкотримачі Гегара, голки, шовний матеріал та марлеві серветки. Чого не повинно бути на цьому столику?

а. Гачків

в. Корнцанга

c. Цапок

d. Жолобуватого зонда

e. Канюлі Люера.

Тест № 5. Під час виконання оперативного доступу хірург розітнув апоневроз. За допомогою яких гачків доцільно розвести розрізані краї апоневрозу?

а. Однозубих гострих

в. Однозубих тупих

с. Багатозубих гострих

d. Багатозубих тупих

e. Фарабефа

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. Для видалення стороннього тіла з литкового м'яза операційна сестра розіклала на столику ріжучі, допоміжні, а також інструменти для з'єднання тканин. Чи можна хірургу почати операцію роз'єднання м'яких тканин для видалення стороннього тіла?

Завдання 2. Під час операції для розтину шкіри хірург використав гострокінцеві ножиці. У чому помилка хірурга?

Завдання 3. Після розрізу шкіри, підшкірної клітковини утворилися нерівні, зазубрені краї рани. Якого правила не дотримувався хірург під час виконання розтину шкіри?

Завдання 4. Під час видалення стороннього тіла хірург обробив операційне поле одноразово 96⁰ спиртом і обгорнув стерильними салфетками. Чи правильно хірург виконав обробку операційного поля?

Завдання 5. Для остаточного припинення кровотечі в рані асистент на судину, що кровоточить, наклав затискач Кохера. Потім хірург під затискачем провів шовкову лігатуру і перев'язав судину двома вузлами, не знімаючи затискача. Кровотеча з рани відновилася. У чому припустилися помилок? Як можна їх скорегувати?

Завдання 6. Через 3 години після зшивання рани виникла масивна кровотеча. Що могло призвести до цього?

Завдання 7. Зшиваючи рану, хірург на м'язи наклав шовковий шов і міцно затягнув вузол. Чи правильно хірург з'єднав краї роз'єднаного м’яза?

Завдання 8. При з'єднанні країв рани хірург залишив порожнину в підшкірній жировій клітковині. Шкіра зашита вузловими швами. Чи правильно хірург з'єднав тканин?

Завдання 9. Під час накладання вузлових швів на рану шкіри довжиною 12 см у куті рани утворилася ділянка з погано зіставленими краями через надлишок (нестачу) шкіри. Якої помилки припустився хірург?

Завдання 10. На третю добу після накладання шкірних швів на операційну рану виявлено крайовий некроз (змертвіння). Що призвело до такого ускладнення?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 8-36.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 9-45.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В.Кованов. — М.: Медицина, 1978. — С. 215-226.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. — Ростов-на-Дону, 1998. — С. 3-66.

3. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

4. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата / Вишневский А.В. — М., 1956.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. К.І. Кульчицького. — К.: Вища школа, 1994. — 464 с.

8. Медицинский каталог. — МИЗ. — Ворскла, 2003. — 266 с.

9. Каталог медицинского инструмента. — Тумборино, 2003. — 148 с.