Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 1. Вступ у топографічну анатомію та оперативну хірургію. Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок голови та шиї

Тема 2. Топографічна анатомія черепно-мозкового відділу голови. Межі, зовнішні орієнтири. Форма голови, вікові особливості. Поділ на ділянки: лобово-тім'яно-потиличну, скроневу, ділянку соскоподібного відростка. Шари склепіння черепа, клітковинні простори, кровопостачання та іннервація, лімфовідтік. Первинна хірургічна обробка ран черепа. Антротомія

1. Актуальність теми

Травми м'яких тканин голови, переломи кісток черепа, гематоми різних локалізацій, проникні та непроникні поранення склепіння черепа, пухлини зустрічаються досить часто. Знання анатомо-фізіологічних особливостей будови м'яких тканин лобово-тім'яно-потиличної, скроневої, соскоподібної ділянок необхідні для правильного розкриття гематом, абсцесів, флегмон; для проведення первинної хірургічної обробки проникних та непроникних ран черепно-мозкового відділу голови.

2. Конкретні цілі

1. Пояснювати топографію судин і нервів склепіння черепа, зони їхнього розміщення для проведення провідникової анестезії, викроювання клаптів при виконанні оперативних втручань.

2. Аналізувати особливості пошарової будови тканин склепіння черепа.

3. Аналізувати шляхи поширення флегмон, гнійних набряків, гематом на склепінні черепа.

4. Пояснювати зв'язки підшкірних вен черепно-мозкового відділу з синусами твердої мозкової оболонки.

5. Пояснювати, як проводити первинну хірургічну обробку ран черепно- мозкового відділу голови.

6. Пояснювати техніку припинення кровотеч із судин підшкірної клітковини, кісток черепа, оболон головного мозку і венозних синусів.

7. Пояснювати межі трепанаційного трикутника Шипо.

8. Пояснювати технічні прийоми антротомії.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

3.2. Теоретичні питання до заняття

1. Межі голови. Черепно-мозковий і лицевий відділи голови. Їх розподіл на ділянки.

2. Ділянки склепіння черепа і їхні межі.

3. Шари лобово-тім'яно-потиличної ділянки.

4. Судини і нерви лобово-тім'яно-потиличної ділянки.

5. Межі скроневої ділянки.

6. Шари скроневої ділянки.

7. Судини і нерви скроневої ділянки.

8. Клітковинні простори скроневої ділянки.

9. Межі соскоподібної ділянки.

10. Шари соскоподібної ділянки.

11. Межі трепанаційного трикутника Шипо і його значення при виконанні антротомії.

12. Техніка виконання первинної хірургічної обробки ран черепа.

13. Техніка виконання антротомії.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті

1. Засвоїти пошарове препарування ділянок, що вивчаються.

2. На основі знань підапоневротичної і підокістної клітковини розпізнати підапоневротичні та підокісні гнійники та гематоми склепіння черепа.

3. Передбачити можливі шляхи розповсюдження гнійної інфекції з шарів клітковини скроневої ділянки.

4. Виділити межі трепанаційного трикутника Шипо і впевнитися в можливостях ускладнень при виконанні антротомії.

5. Провести первинну хірургічну обробку ран черепа і трепанацію соскоподібного відростка.

4. Зміст теми

Лобово-тім’яно-потилична ділянка

На початку заняття студенти після короткого усного розбору меж і пошарової будови лобово-тім'яно-потиличної ділянки починають самостійне препарування цієї ділянки (рис. 12).

Рис. 12. Шари склепіння черепу на фронтальному розрізі, проведенному через лобово-тім'яно-потиличну ділянку (схема по С.Н. Деліцину, зі змінами):

1 - шкіра; 2 - підшкірна клітковина; 3 - сухожильний шолом; 4 - диплоїчна вена; 5 - підапоневротична клітковина; 6 - окістя; 7 - підокістна клітковина; 8 - пахіонові грануляції; 9 - кров, що накопилась в екстрадуральному просторі в наслідок пошкодження середньої менінгеальної артерії (10); 11 - тверда мозкова оболона; 12 - павутинна оболона; 13 - спинномозкова рідина підпавутинного простору; 14 - м'яка мозкова оболона; 15 - кора півкуль великого мозку; 16 - серпоподібний відросток твердої мозкової оболони; 17 - верхня сагітальна пауха твердої мозкової оболони; 18 - вени мозку; 19 - артерія та вена твердої мозкової оболони; 20 - екстрадуральний простір; 21 - внутрішня («скловидна») пластинка тім'яної кістки; 22 - губчата речовина; 23 - зовнішня пластинка тім'яної кістки; 24 - венозний випускник; 25 - підшкірні судини; 26 - сполучнотканинні перетинки, що зв'язують шкіру з сухожильним шоломом (надчерепним апоневрозом).

На лобовому, тім'яному або потиличному відділі голови намічають форму уявного клаптя. При цьому важливо підкреслити, що клапоть, котрий викроюється, має бути спрямований основою донизу. Це забезпечує достатнє кровопостачання клаптя і його приживлення.

Студенти відсепаровують шкіру і підшкірну клітковину разом з апоневрозом. Звертають увагу на зв'язок шкіри з апоневрозом за рахунок сполучнотканинних тяжів, що проходять від шкіри до апоневрозу. Визначають зв'язок стінок підшкірних кровоносних судин зі сполучнотканинними тяжами і можливість тривалої кровотечі із судин. Викладач дає характеристику скальпованих ран на склепінні черепа. Після викроювання клаптя апоневрозу студенти вводять зонд Кохера між апоневрозом і окістям. При цьому вони впевнюються в пухкості підапоневротичної клітковини. Далі розтинають окістя склепіння черепа.

Завдяки наявності підокісного шару пухкої клітковини окістя легко відшаровується від кістки.

На сагітальному розпилі черепа студенти вивчають структуру кістки. При цьому важливо підкреслити значення товщини внутрішньої пластинки у виникненні ушкоджень кісток черепа при травмах ділянки мозкового відділу черепа. У процесі препарування лобово-тім'яно-потиличної ділянки слід звернути увагу на радіальний напрямок судинно-нервових пучків.

Підсумовуючи обговорення пошарової будови тканин склепіння черепа, необхідно зазначити, що кожний шар супроводжується шаром клітковини: шкіра — підшкірна клітковина, надчерепний апоневроз (сухожильний шолом) — підапоневротична клітковина; окістя — підокісна клітковина. Перші три шари вертикальними сполучнотканинними перегородками щільно з'єднуються між собою. Кістки склепіння складаються із зовнішньої та внутрішньої пластинок, між якими розміщується диплоїтична речовина (diploe).

Кровопостачання лобово-тім'яно-потиличної ділянки здійснюється артеріями: надочноямковою, надблоковою, поверхневою скроневою артерією та її гілками (лобовою і тім'яною), задньою вушною і потиличною. Іннервація: надочноямковим, надблоковим, вушно-скроневим, великим вушним, малим і великим потиличними нервами.

Скронева ділянка

У скроневій ділянці викроюють язикоподібний клапоть шириною 2,5 см і довжиною 4 см. Спочатку студенти відсепаровують шкіру від тканин, що залягають глибше. Звертають увагу на відсутність у цій ділянці вираженого надчерепного апоневрозу. Останній стоншений і визначається у вигляді поверхневої фасції скроневої ділянки. Після відшарування шкіри з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією студенти виділяють скроневу фасцію, відокремлюють її поверхневу та глибоку пластинки і переконуються в наявності між ними замкнутого клітковинного простору над виличною дугою. Після цього розтинають глибоку пластинку скроневої фасції, проводять зонд Кохера, проникаючи під виличну дугу, впевнюються у зв'язку між підапоневротичною клітковиною і жировим тілом щоки. Після відшарування підфасційної клітковини студенти викроюють язикоподібний клапоть скроневого м'яза і відшаровують його донизу. На задній поверхні скроневого м'яза студенти відпрепаровують гілки глибокої скроневої артерії та однойменного нерва. Між м'язом та окістям студенти оголюють глибокий шар пухкої клітковини скроневої ділянки. Після цього розтинають окістя.

На кістковому препараті студенти вивчають структуру луски скроневої кістки. Звертають увагу на наявність борозни для середньої менінгеальної артерії, можливості ушкодження цієї артерії внаслідок травм скроневої кістки.

Кровопостачання ділянки: поверхнева скронева артерія і її гілки, а також глибокі скроневі гілки верхньощелепної артерії.

Іннервація: вушно-скроневий і лицевий нерви, глибокі скроневі гілки нижньощелепного нерва.

Соскоподібна ділянка

На кістковому препараті студенти розглядають межі ділянки, що відповідають соскоподібному відростку. Після цього переходять до пошарового препарування соскоподібної ділянки. Звертають увагу, що шкіра ділянки тонка, має міцний зв'язок із глибше розміщеним апоневрозом.

У процесі препарування необхідно звернути увагу, що окістя має щільний зв'язок із кісткою. На розпилі соскоподібного відростка вивчають структуру, можливі пневматичну або склеротичну форми будови його комірок. Виявляють наявність найбільшої комірки — печери.

На кістковому препараті студенти розглядають межі трикутника Шипо, в межах якого слід проводити трепанацію соскоподібного відростка — антротомію (рис. 13).

Рис. 13. Трепанація соскоподібного відростка:

А - лінія розрізу м’яких тканин за Шварцом; Б - схема трикутника Шипо на скелетованому відростку: 1 - середня черепна ямка; 2 - основна повітроносна комірка відростка; 3 - ситоподібна венозна пазуха; 4 - лицевий нерв; В - техніка трепанації.

Первинна хірургічна обробка черепно-мозкових ран

Показанням до проведення первинної хірургічної обробки черепно- мозкових ран є черепно-мозкова травма. Наголошується, що метою цієї операції є перетворення інфікованої рани в неінфіковану. Визначаються ознаки проникних і непроникних черепно-мозкових ран. Так, при ушкодженні твердої мозкової оболони рани вважають проникними, а при збереженні її цілості — непроникними. Основні етапи первинної хірургічної обробки черепно-мозкових ран такі:

✵ видалення сторонніх тіл, уламків кісток, обробка антисептиками, знеболювання;

✵ Пошарове видалення нежиттєздатних країв рани в межах здорових тканин;

✵ проведення ретельного гемостазу;

✵ ревізія дна рани.

Видаляти слід лише ті уламки кісток, що не фіксовані окістям, разом зі сторонніми тілами.

Під час пошарової обробки черепно-мозкових ран особливу увагу звертають на стан твердої мозкової оболони. Якщо вона не ушкоджена, пульсує, не має ознак субдуральних гематом, то її не розтинають. Наприкінці операції шви накладають на апоневроз, шкіру не зшивають або фіксують рідкими швами.

При проникній рані дугоподібним розрізом розтинають тверду мозкову оболону, з мозкової речовини видаляють уламки кісток, сторонні тіла, згустки крові тощо.

Розчавлену мозкову тканину (детрити) та невеликі кісткові уламки, що залягають у ній, вимивають з рани струменем фізіологічного розчину за допомогою гумової груші. Після ретельного гемостазу тверду мозкову оболону зшивають. Якщо це зробити неможливо (значні дефекти твердої мозкової оболони), її не зшивають, на апоневроз накладають рідкі шви, шкіру зазвичай також зашивають рідкими швами, в кутах рани залишають на 1-2 доби гумові випускники.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

У потерпілого в передньому відділі лобово-тім’яно-потиличної ділянки - різана рана. Чому відповідає передня межа цієї ділянки?

а. Верхній карковій лінії

в. Переніссю і надбрівним дугам

c. Верхній скроневій лінії

d. Нижній скроневій лінії

e. Шву між тім’яною та лобовою кістками.

Тест № 2

У хворого абсцес розміром 2х2 см у лобово-тім’яно-потиличній ділянці. У якому шарі локалізується запальний процес у цьому випадку?

а. Внутрішньошкірно

в. У підшкірній клітковині

c. У міжапоневротичній клітковині

d. У підапоневротичній клітковині

e. У підокісній клітковині.

Тест № 3

Лікар визначив пульс у пацієнта на поверхневій скроневій артерії. Де розміщена пульсаційна точка цієї артерії?

а. На 1 поперечний палець попереду козелка вуха

в. На 1 поперечний палець позаду вуха

c. На 2 см позаду соскоподібного відростка

d. По передньому краю жувального м’яза

e. Над вухом.

Тест № 4

У хворого абсцес у тім’яній ділянці зліва. Хірург розтинає гнійник. Який розріз буде найбільш анатомічно виправданим і найменш травматичним у цьому випадку?

а. Поперечний

в. Поздовжній

c. Радіальний до тімені

d. Радіальний до козелка вуха

e. Дугоподібний

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. Хворий М. привезений машиною швидкої допомоги зі скаргами на головний біль, набряклість у ділянці склепіння черепа. Хворий 2 год тому підсковзнувся і впав. На огляді виявлено рухому набряклість, обмежену спереду краєм очної ямки, позаду — верхньою карковою лінією, з боків — верхньою скроневою лінією. Діагноз: гематома склепіння черепа. В якому шарі клітковини знаходиться крововилив?

Завдання 2. У хворого з рубаної рани тім'яної ділянки відбувається масивна артеріальна кровотеча. Незважаючи на обробку рани перекисом водню і накладання стисної пов'язки, кровотеча не припинилася. Яка причина масивної кровотечі і як її припинити?

Завдання 3. Під час первинної хірургічної обробки непроникного поранення лобової ділянки хірург вирішив видалити м'які тканини на 1см від країв рани, в межах здорових тканин. Чи правильно це?

Завдання 4. Виконуючи антротомію, хірург вийшов за задню межу трикутника Шипо. Виникла сильна кровотеча. Яке джерело кровотечі?

Завдання 5. Під час антротомії у хворого виник параліч лицевих м'язів на боці втручання. Яка причина цього ускладнення?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — с. 37-46.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — Київ.: Медицина, 2010. — с.47-58.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М.: Медицина, 1978. — С. 83-89.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. К.І. Кульчицького. — К.: Вища школа, 1994. — С. 33-39.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. —Ростов-на-Дону, 1998. — С. 313-323.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата / Вишневский А.В. — М., 1956.

6. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

7. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

8. Беков Д.Б. Атлас венозной системи головного мозга человека / Д.Б.Беков. — М., 1965.

9. Золотко Ю.Л. Топографический атлас голови / Ю.Л. Золотко. — М., 1976, ч.

10. Золотарева Т.В. Хирургическая анатомия голови / Т.В. Золотарева, Г.Н. Топоров. — М., 1968.