Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 3. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок і органів порожнини живота

Тема 11. Пахвинна ділянка. Пахвинний канал, операції при пахвинних грижах. Оперативне лікування вроджених, защемлених і ковзних гриж

1. Актуальність теми: щоб уявити механізм виникнення пахвинних гриж, необхідно вивчити анатомо-фізіологічні, вікові, статеві особливості будови пахвинної ділянки. Вибрати метод пластики пахвинного каналу.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати анатомію пахвинної ділянки: межі, зовнішні орієнтири, пошарову топографію.

2. Аналізувати анатомію пахвинного проміжку як слабкого місця м'язово-апоневротичного шару.

3. Пояснювати анатомію задньої поверхні передньої черевної стінки і пахвинної ділянки (ямки і складки очеревини).

4. Пояснювати хірургічну анатомію косих і прямих гриж.

5. Пояснювати, як виконувати найпоширеніші способи грижовідтинання і пластики пахвинного каналу.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Що таке пахвинний трикутник і пахвинний проміжок?

2. Де і як проектуються поверхневе і глибоке пахвинні кільця?

3. Чим утворені складки і ямки на внутрішній поверхні передньої стінки живота?

4. Як розміщується сім'яний канатик щодо грижового мішка при прямих і косих пахвинних грижах? З яких анатомічних утворів складається сім'яний канатик?

5. Як проводити розріз шкіри при прямих і косих пахвинних грижах?

6. Як проводити пластику пахвинного каналу за Жираром-Спасокукоцьким, Кімбаровським, Мартиновим, Бассіні?

7. Чи можна оперувати початкову форму грижі (в дитини) без розтину пахвинного каналу?

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Визначення межі пахвинної ділянки, зовнішніх і внутрішніх орієнтирів та проекцій: лобковий горбок, поверхневе пахвинне кільце, жолоб пахвинної зв’язки, краї внутрішнього косого і поперечного м'язів.

2. Обробка грижового мішка і пластика стінок пахвинного каналу різними способами: Жирара-Спасокукоцького, Мартинова, Бассіні та їхні модифікації (шви Кімбаровського).

4. Зміст теми

На початку заняття викладач перевіряє правильність розуміння теми і завдань практичного заняття студентами шляхом усного опитування і контролю самостійної підготовки студентів.

Далі група студентів під контролем викладача починає самостійно опрацьовувати матеріал: на таблицях, скелеті та трупі визначають межі пахвинної ділянки, знаходять зовнішні орієнтири: передню клубову ость, лобковий горбок, симфіз лобка, пахвинну зв’язку, зовнішній край прямого м'яза живота. Потім установлюють проекцію пахвинного трикутника, обмеженого знизу пахвинною зв'язкою, медіально — зовнішнім краєм прямого м'яза живота і зверху — горизонтальною лінією, проведеною через точку, розміщену на межі середньої і зовнішньої третин пахвинної зв'язки. У межах цього трикутника розміщуються пахвинний канал і його поверхневе і глибоке кільця.

Далі починають препарувати стінки пахвинного каналу і сім'яний канатик. Для цього медіальніше лобкового горбка знаходять місце виходу сім'яного канатика — поверхневе пахвинне кільце. Від нього на 5-6 см угору розтинають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота (передня стінка пахвинного каналу). Краї апоневрозу відтягують уверх-униз, знаходять нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів живота (верхня стінка пахвинного каналу). Виділяють сім'яний канатик і відтягують його донизу. Оголюють пахвинну зв'язку у вигляді жолоба (нижня стінка пахвинного каналу). Натягнута фасційна пластинка між пахвинною зв'язкою і задньою поверхнею поперечного м'яза живота — задня стінка пахвинного каналу — утворена поперечною фасцією.

Звертають увагу на те, що ділянка поперечної фасції не прикрита м'язами, має трикутну або овальну форму і називається пахвинним проміжком. Розглядають залежність між шириною пахвинного проміжку і ступенем розвитку м'язів (форми пахвинного проміжку). Місце в поперечній фасції, де входить сім'яний канатик у пахвинний канал, називається глибоким пахвинним кільцем. Воно зазвичай відповідає латеральній пахвинній ямці.

З боку черевної порожнини на очеревині передньої стінки живота знаходять медіальну і латеральну пахвинні ямки. Порівнюють проекції пахвинних ямок очеревини з поверхневим і глибоким пахвинними кільцями.

Викладач фіксує увагу студентів на особливостях топографії клубово- пахвинного нерва, який залягає на верхній стінці пахвинного каналу і на елементах сім'яного канатика. Ці дані необхідно враховувати під час грижовідтинання. Студенти визначають елементи хірургічної анатомії гриж: грижові ворота, оболонки грижового мішка, грижовий уміст. У зв'язку з цим обговорюється різноманітність пахвинних гриж: прямі, косі, вроджені, набуті, ковзні та защемлені. Окремо фіксують увагу на характеристиці прямих і косих пахвинних гриж. Підкреслюють відмінності в локалізації грижових воріт, відношенні грижового мішка і елементів сім'яного канатика, зв'язку з уродженими аномаліями розвитку (вроджена пахвинна грижа) (рис. 49).

Рис. 49. Види гриж.

а - пристінкове защимлення кишки; б - ретроградне (зворотнє) защимлення; в - біляочеревнна ковзаюча грижа сліпої кишки.

Потім група студентів, розділившись на хірургічні бригади, проводить операцію з приводу гриж. Обґрунтовують доступ і підкреслюють необхідність розрізу пахвинного каналу по всій його протяжності. Зупиняються на окремих етапах оперативного прийому: обробці грижового мішка і пластиці грижових воріт за Жираром-Спасокукоцьким, Мартиновим, Бассіні. Підкреслюють внесок видатних хірургів у вчення про грижі (Спасокукоцький, Бобров, Кримов, Мартинов, Кімбаровський, Кукуджанов).

Згадують про можливість операцій грижо відтинання без розрізу пахвинного каналу при початкових формах гриж у дітей — способом Ру, Опеля, Краснобаєва.

ОПЕРАЦІЇ З ПРИВОДУ ПАХВИННИХ ГРИЖ

Спосіб Бассіні

Положення хворого — на спині. Іноді при великих грижах — положення Тренделенбурга. 3неболювання місцеве. Косий розріз довжиною 8-12см. Майже паралельно пахвинній зв'язці по найбільшому випині грижового мішка розтинають шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. Перев'язують перерізані судини (поверхневу надчеревну і зовнішню статеву артерії). По зонду, введеному в зовнішній отвір пахвинного каналу, розтинають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Розводять кінці його в боки, видаляють грижовий мішок, після чого виконують пластику задньої стінки пахвинного каналу. Сім'яний канатик піднімають на марлевій смужці, а нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів підшивають до пахвинної зв'язки.

Шви, накладені в верхньому куті рани, не повинні стискати сім'яний канатик, а отвір навколо нього повинен пропускати кінчик мізинця. На утворене м'язове ложе кладуть сім'яний канатик, зверху якого зшивають край розрізаного апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, накладають шви на шкіру.

Спосіб Жирара-Спасокукоцького

На відміну від способу Бассіні, спосіб Жирара має на меті пластику передньої стінки пахвинного каналу.

Нижні краї внутрішнього косого і поперечного м'язів підшивають до пахвинної зв'язки зверху сім'яного канатика. Зверху пришивають верхній край апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота до пахвинної зв'язки, після чого нижній накладають на нього (як поли пальта) і фіксують кількома швами. Унаслідок цього в ділянці пахвинного трикутника утворюється дублікатура апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. У модифікації Спасокукоцького одночасно підшивають верхній край клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, край внутрішнього косого і поперечного м'язів живота, а потім зверху (дублікатура) накладають нижній край клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Способом Мартинова утворюють дублікатуру апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, для чого підшивають верхній клапоть апоневрозу до пахвинної зв'язки і накладають нижній клапоть зверху нього (без підшивання м'язів) (рис. 50, 51, 52, 53).

Рис. 50. Пластика пахового каналу за Басіні.

Рис. 51. Пластика пахового каналу за Жираром.

Рис. 52. Пластика пахового каналу за Жираром-Спасокукоцьким.

Рис. 53. Пластика пахового каналу за Кімбаровським.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

Під час оперативного втручання з приводу пахвинної грижі хірург відвів убік вміст пахвинного каналу. Що становить уміст цього каналу в чоловіка?

а. Пахвинна зв’язка

в. Сім’яний канатик

c. Нижня підчеревна артерія

d. Кругла зв’язка печінки

e. Кругла зв’язка матки

Тест № 2

Яка складка очеревини розміщена над нижньою надчеревною артерією?

а. Серединна

в. Медіальна

c. Латеральна

d. Верхня

e. Нижня

Тест № 3

У пацієнта сформувалася грижа медіальної пахвинної ямки. Яка форма грижі спостерігається в цій ситуації?

а. Коса пахвинна

в. Надміхурова

c. Пряма пахвинна

d. Вроджена пахвинна

e. Стегнова

Тест № 4

Хірург виконує пластику пахвинного каналу з приводу косої пахвинної грижі. Глибоке пахвинне кільце помірно розширене. Яку стінку пахвинного каналу доцільно зміцнити в цьому випадку?

а. Передню

в. Задню

c. Верхню

d. Нижню

e. Верхню і нижню

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. Виконуючи оперативне втручання з приводу косої пахвинної грижі, хірург розтинає шкіру, підшкірну клітковину, фасцію. Які шари черевної стінки потрібно ще розітнути хірургу, щоб оголити грижовий мішок?

Завдання 2. Хворий на другий день після операції з приводу лівосторонньої пахвинної грижі відчув біль по ходу сім'яного канатика. Ліва половина калитки збільшена, ціанотична. Укажіть причини цього ускладнення. Ваші рекомендації?

Завдання 3. Виконуючи оперативне втручання з приводу защемленої пахвинної грижі, хірург і анестезіолог провели премедикацію і ввели хворого в наркоз. Хірург пошаровим розтином тканин оголив грижовий мішок, розрізав його, але вміст грижового мішка не знайшов. Яку помилку допустив хірург?

Завдання 4. Під час операції грижовідтинання у хворого 12 років виявили, що яєчко знаходиться всередині грижового мішка. Укажіть, яка грижа у хворого. Поясніть механізм її виникнення. У чому полягають особливості оперативного прийому?

Завдання 5. Під час операції з приводу защемленої грижі в грижовому мішку були виявлені дві петлі тонкої кишки. Після розтину защемлювального кільця вони визнані життєздатними (рожевого кольору, перистальтують, судини брижі пульсують) і вправлені в очеревинну порожнину. Були проведені обробка грижового мішка і пластика грижових воріт. Наступного дня у хворого виникли ознаки перитоніту. Якої помилки припустився хірург? Які бувають види защемлення?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 290-294.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 222-234.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 322-333.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. —Ростов-на-Дону, 1998. — С. 574-587.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 196-206.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.