Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 3. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок і органів порожнини живота

Тема 12. Стегновий канал. Операції з приводу стегнових гриж. Оперативне лікування защемлених стегнових гриж. Можливі ускладнення. Грижі білої лінії живота, пупкові грижі

1. Актуальність теми: механізм виникнення стегнових гриж вимагає вивчення анатомічних особливостей проксимальних відділів стегна, м’язової і судинної лакун, стегнового каналу. Це необхідно для вибору методу хірургічного лікування стегнових гриж.

2. Конкретні цілі:

1. Аналізувати анатомію стегнового каналу, який утворюється внаслідок проходження стегнової грижі, його внутрішнє кільце і овальну ямку, стінки стегнового каналу.

2. Пояснювати хірургічну анатомію гриж білої лінії живота та пупкового кільця.

3. Пояснювати, як виконувати найпоширеніші способи операцій з приводу стегнових гриж.

4. Пояснювати, як виконувати оперативні втручання з приводу гриж білої лінії живота і пупкового кільця.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Як утворюються м'язова і судинна лакуни?

2. Якими анатомічними утворами обмежений внутрішній отвір стегнового каналу?

3. Назвіть стінки стегнового каналу при утворенні грижі.

4. Як відрізнити стегнову грижу від пахвинної? Які бувають стегнові грижі?

5. Якими оперативними доступами можна здійснити грижовідтинання при стегнових грижах?

6. Як здійснити пластику грижових воріт способом Купера-Бассіні?

7. Як здійснити пластику грижових воріт методом Руджі-Парлавеччо?

8. Унаслідок чого виникають грижі білої лінії живота?

9. Охарактеризуйте операції з приводу пупкових гриж (способи Сапежка, Лексера, Мейо).

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Препарування простору під пахвинною зв'язкою.

2. Пластика стегнового каналу стегновим і пахвинним способами (Купер, Бассіні, Руджі, Парлавеччо).

3. Проведення операцій з приводу пупкової грижі (способи Сапежка, Мейо, Лексера).

4. Зміст теми

На таблицях, скелеті та трупі студенти вивчають зовнішні орієнтири стегнового каналу. Далі починають препарування на трупі. Спочатку проводять поздовжній розріз шкіри на передній поверхні стегна довжиною 10-12 см, потім горизонтальний, паралельно і нижче пахвинної зв'язки. Препарують у медіальний бік і оголюють підшкірну клітковину з великою підшкірною веною та її притоками, простежують хід цієї вени до її переходу під поверхневий листок широкої фасції стегна. Виявляють, що фасція в цьому місці пухка і має ряд отворів для проходження дрібних кровоносних і лімфатичних судин; її називають решітчастою фасцією. Розтинають цей фасційний листок і оголюють місце впадання великої підшкірної вени в стегнову вену (прихований отвір). Назовні від стегнової вени розташована стегнова артерія. Обидві судини лежать у латеральному відділі судинної лакуни. Простір у судинній лакуні, який розташований досередини від судин і зокрема від вени, називається (при утворенні грижі) внутрішнім кільцем стегнового каналу.

Внутрішнє кільце стегнового каналу обмежене: спереду і зверху — пахвинною зв'язкою, медіально-лакунарною зв'язкою і латерально-стегновою веною. Стінками стегнового каналу при проходженні грижі є: зовні — стегнова вена, спереду — поверхневий листок широкої фасції, ззаду — глибокий листок цієї ж фасції. Умовно зовнішнє кільце стегнового каналу представлене овальною ямкою, в якій розрізняють серпастий край і два роги — верхній і нижній, які утворені широкою фасцією. Як було зазначено вище, в цьому місці велика підшкірна вена впадає в стегнову вену, прикрита решітчастою фасцією. Для пластики грижових воріт із приводу стегнової грижі використовують два оперативних доступи. Перший — стегновий, коли обробку грижового мішка і закриття грижових воріт проводять із боку передньої поверхні стегна; другий — пахвинний, коли ці етапи операції здійснюють через пахвинний канал, укріплюючи його в кінці операції.

За стегнового доступу звертають увагу на необхідність обережного ставлення до великої підшкірної вени, до лімфатичних вузлів і стегнових судин (артерії і вени), щоб уникнути їх ушкодження. Підкреслюють, що техніка обробки грижового мішка не відрізняється від такої ж при пахвинних грижах. Грижові ворота закривають шляхом підшивання пахвинної зв'язки до гребінцевої (спосіб Купера). Для цього потрібно відтягнути стегнову вену назовні та, використовуючи круто зігнуті голки, накласти 2-3 шовкові шви. Поверхневий листок широкої фасції, що обмежує прихований отвір (серпастий край), підшивають кількома швами до фасції гребінцевого м'яза (спосіб Бассіні).

За пахвинного доступу (спосіб Руджі-Парлавеччо) розріз проводять над пахвинною зв'язкою, розкривають пахвинний канал, виділяють сім'яний канатик і відводять його вбік. Поздовжньо розтинають задню стінку пахвинного каналу (поперечну фасцію), відтягують догори верхній край поперечної фасції, проникають у передочеревинну клітковину і в ній знаходять шийку грижового мішка. Грижовий мішок виводять у пахвинний канал і обробляють звичайним способом — розрізають між двома пінцетами ближче до дна, потім продовжують розріз уздовж мішка. Нутрощі, які містяться в мішку, оглядають і, якщо вони не змінені, вправляють у черевну порожнину. Порожній грижовий мішок витягають, прошивають біля шийки, перев'язують із двох боків і відтинають. Далі виконують пластику грижових воріт. З цією метою звільняють від клітковини пахвинну і гребінцеву зв'язки і двома-трьома шовковими швами підшивають пахвинну зв'язку до гребінцевої (метод Руджі); якщо разом із пахвинною зв'язкою до гребінцевої підшивають ще і нижні краї внутрішнього косого і поперечного м'язів живота (спосіб Парлавеччо), то одночасно із закриттям стегнового кільця закріплюють і пахвинний канал.

При защемленій стегновій грижі зазвичай розтинають лакунарну зв'язку. Тут необхідно пам'ятати про можливість аномального відходження затульної артерії. Зазвичай затульна артерія бере початок від внутрішньої клубової артерії; але у 28-30% випадків може відходити від нижньої надчеревної артерії чи від зовнішньої клубової артерії, розташовуючись у таких випадках за лакунарною зв'язкою. Стегнове кільце оточують судини: зверху біля пахвинної зв'язки — нижня надчеревна артерія, зовні — стегнова вена, а за лакунарною зв'язкою — затульна артерія. Таке розташування судин названо «вінцем смерті», оскільки розтин защемлювального кільця (лакунарної зв'язки) може призвести до смертельної кровотечі.

Під час операцій із приводу пупкових гриж проводять розтин по білій лінії живота або поперечний, огинаючи грижовий випин знизу.

Ретельно відпрепаровують шкіру від грижового мішка і оголюють грижові ворота, утворені краєм пупкового кільця. Остаточно виділяють і обробляють грижовий мішок. Далі розтинають пупкове кільце вздовж білої лінії живота (за Сапежком) або в поперечному напрямку (за Мейо). Накладають вузлові шви на апоневротичні клапті, вшиваючи їх у вигляді дублікатури. У дітей при невеликих пупкових грижах пупкове кільце вшивають кисетним швом (за Лексером). Зверху затягнутого кисетного шва накладають окремі вузлові шви.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

У хворого спостерігається грижовий випин із зовнішнього краю лівого прямого м’яза живота нижче рівня пупка на 4 см. У якому «слабкому» місці утворилася грижа в цьому випадку?

а. Пупкове кільце

в. Біла лінія

c. Півмісяцева лінія

d. Дугоподібна лінія

e. Пахвинний проміжок

Тест № 2

Хірург виконав пластику пупкового кільця за Мейо-Дьяконовим. Який шов використав хірург у цьому випадку для зміцнення пупкового кільця?

а. Кисетний

в. Мультановського

c. Простий безперервний

d. Простий вузловий

e. П-подібний

Тест № З

Хірург виконав пластику пупкового кільця за Сапежком. У пацієнта супутній діастаз прямих м’язів живота. У якому напрямку слід розітнути пупкове кільце в цьому випадку?

а. Поздовжньо

в. Поперечно

c. Косо зліва направо

d. Косо справа наліво

e. Радіально

Тест№ 4

Хірург зашиває білу лінію живота після верхньої серединної лапаротомії. Який шов раціонально використати при цьому для запобігання утворенню післяопераційної грижі?

а. Простий вузловий

в. П-подібний

c. Мультановського

d. Простий безперервний

e. Кисетний

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. Оперуючи хворого із защемленою стегновою грижею, хірург розрізав догори внутрішнє кільце стегнового каналу. Чи правильно вчинив хірург?

Завдання 2. Оперуючи хворого із защемленою грижею, хірург розрізав внутрішнє кільце стегнового каналу медіально. Виникла сильна кровотеча. Якої помилки припустився хірург? Подальша тактика.

Завдання 3. Під час операції з приводу стегнової грижі в момент підшивання пахвинної зв'язки до гребінцевої виникла сильна кровотеча в латеральному відділі внутрішнього кільця стегнового каналу. Звідки кровотеча? У чому помилка хірурга?

Завдання 4. Яка тактика хірурга, якщо виявлено «вінець смерті» під час операції з приводу защемленої стегнової грижі?

Завдання 5. Унаслідок чого виникло судинне кільце, яке оточує внутрішній отвір стегнового каналу, і називається «вінець смерті»?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 290-294.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 222-234.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 322-333.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. —Ростов-на-Дону, 1998. — С. 574-587.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 196-206.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.