Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 3. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок і органів порожнини живота

Тема 13. Топографічна анатомія черевної порожнини. Розміщення очеревини відносно органів живота. Канали, закутки, сумки очеревини і їхнє значення. Шляхи поширення запальних процесів

1. Актуальність теми: гострий перитоніт і нині продовжує залишатися найчастішою причиною летальних випадків унаслідок гострих хірургічних захворювань черевної порожнини. Гострі запальні захворювання, травматичні ушкодження, новоутвори, вади розвитку - досить поширена патологія органів черевної порожнини. Своєчасна топічна діагностика та їх успішне лікування можливі лише за детального знання лікарем топографічної анатомії очеревини і органів черевної порожнини.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати топографію очеревини, її похідних (зв'язок великого і малого чепця, каналів, синусів, закутків).

2. Проаналізувати шляхи поширення гнійного процесу в черевній порожнині, утворення гнійників при обмеженому перитоніті. Обґрунтувати можливість утворення внутрішніх гриж.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Топографія очеревини і її розміщення відносно органів очеревинної порожнини.

2. Пояснити терміни «порожнина живота», «очеревинна порожнина».

3. Які сумки очеревини розміщені у верхньому поверсі очеревинної порожнини, їхня топографія.

4. Як утворений чепцевий отвір, яке його практичне значення?

5. Чим утворений правий і лівий бокові канали, правий і лівий брижові синуси. Їхнє практичне значення.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Ревізія органів верхнього поверху очеревинної порожнини.

2. Ревізія печінкової, передшлункової, чепцевої сумок, брижових синусів, правого і лівого брижових каналів.

3. Виділення черевного стовбура.

4. Виділення елементів печінково-дванадцятипалокишкової зв'язки.

4. Зміст теми:

Визначають поняття: порожнина живота, черевна порожнина, порожнина очеревини (очеревинна порожнина) та заочеревинний простір. При цьому звертають увагу на невідповідність зовнішніх меж живота межам його порожнини (високе стояння діафрагми і відсутність нижньої стінки живота).

Після проведення двох розрізів, спрямованих від мечоподібного відростка паралельно до правої і лівої ребрових дуг, а потім донизу до передньої верхньої клубової ості, очеревинну порожнину відкривають, відкидаючи всю передню стінку. Розглядають розміщення органів очеревинної порожнини, її поверхи. Звертають увагу студентів на рухомість органів, їхні індивідуальні, вікові, статеві відмінності. Указують загальні принципи ревізії очеревинної порожнини при пораненнях.

Загальні відомості: Порожнина живота (cavitas abdominalis) спереду і збоку обмежена передньо-бічною стінкою живота; ззаду - поперековою ділянкою; зверху - діафрагмою; знизу вона переходить у порожнину малого таза. До складу порожнини живота входять порожнина очеревини та заочеревинний простір.

Очеревинна порожнина обмежена серозною оболонкою - очеревиною (peritoneum). Вона містить усі органи, огорнені очеревиною. Очеревина складається з двох листків: пристінкового (парієтального) і нутрощевого (вісцерального). Перший вистилає зсередини стінку живота, другий покриває органи живота, разом вони становлять єдине ціле, оскільки переходять один у одного. Між листками очеревини постійно міститься близько 30 мл серозної рідини.

Органи черевної порожнини відносно очеревини можуть розташовуватись інтраперитонеально, мезоперитонеально і ретроперитонеально.

Більшість цих органів огорнені очеревиною з усіх боків (шлунок, тонка, сліпа, поперечна ободова, сигмоподібна кишки, селезінка), тобто залягають внутрішньоочеревинно (інтраперитонеально). Якщо органи покриті очеревиною з трьох боків (печінка, жовчний міхур, висхідний і низхідний відділи товстої кишки, частина дванадцятипалої та прямої кишок), то вони належать до мезоперитонеально розташованих органів.

Ретроперитонеально розміщені органи, розташовані за очеревиною (частина дванадцятипалої кишки, підшлункова залоза, нирки, сечоводи, черевна частина аорти і нижня порожниста вена).

Поперечна ободова кишка зі своєю брижею поділяє порожнину живота на два поверхи: верхній і нижній. Зовні цій межі відповідає горизонтальна лінія, проведена через кінці X ребер (lineabicostarum).

У верхньому поверсі виділяють три сумки: печінкову, передшлункову і чепцеву. Між правою часткою печінки, діафрагмою і передньою стінкою живота розташована печінкова сумка(bursahepatica). Передшлункова сумка (bursa praegastrica) розташована перед шлунком з його зв'язками і справа обмежена лівою часткою печінки, а зліва - селезінкою. Ці сумки одна від одної відмежовуються серпастою зв'язкою. Чепцева сумка(bursa omentalis) - це щілиноподібний простір, який спереду обмежений шлунком із його зв'язками, зліва - селезінкою з її зв'язками, знизу - лівою частиною поперечної ободової кишки з її брижею, а позаду - очеревиною задньої черевної стінки, яка покриває підшлункову залозу, ліву нирку з наднирковою залозою (glandulasuprarenalis), аорту і нижню порожнисту вену. Чепцева сумка зверху прилягає до хвостатої частки печінки. Із загальною порожниною живота вона з'єднується через чепцевий отвір (foramenepiploicum Winslowi), який має ширину 3-4 см, а за наявності спайок може бути відсутнім.

Чепцевий отвір спереду обмежений печінково-дванадцятипалою зв'язкою, позаду -нижньою порожнистою веною з очеревиною, що її огортає, зверху - хвостатою часткою (lobus caudatus) печінки, а знизу - початковою частиною дванадцятипалої кишки.

У нижньому поверсі порожнини живота виділяють два бокові канали та праву і ліву брижові пазухи.

Правий бічний канал (canalis lateralis dexter) медіально обмежений висхідною частиною ободової кишки, а латерально - бічною стінкою живота, лівий(canalis lateralis sinister) справа обмежує низхідна частина ободової кишки, а зліва - бічна стінка живота. Угорі ці канали з'єднуються з верхнім поверхом черевної порожнини, але лівий канал має меншу довжину, оскільки він обмежений діафрагмово- ободовокишковою зв'язкою (lig. phrenicocolicum); у нижній частині канали з'єднуються з порожниною малого таза.

Запальні процеси по бічних каналах можуть поширюватися як у верхній поверх черевної порожнини, так і в порожнину малого таза.

Права брижова пазуха (sinus mesentericus dexter) зверху обмежена брижею поперечної ободової кишки, справа - висхідною ободовою кишкою, зліва і знизу - брижею тонкої кишки, а спереду - великим чепцем. Ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister) зверху також обмежена брижею поперечної ободової кишки, справа - брижею тонкої кишки, зліва її обмежує низхідна ободова кишка, а спереду - великий чепець. Права брижова пазуха з'єднується з лівою щілиною, що міститься між початковою частиною тонкої кишки і брижею поперечної ободової кишки. Ліва пазуха, на відміну від правої, внизу відкривається в порожнину малого таза, що може сприяти поширенню в цю ділянку гною та крові.

Закутки в очеревинній порожнині зазвичай виникають у місцях переходу очеревини зі стінок очеревинної порожнини на органи або з одного органа на інший.

Дванадцятипало-порожньокишковий закуток виникає в місці переходу дванадцятипалої кишки в порожню. Грижі, які можуть виникати в цьому закутку, називаються грижами Трейца і зазвичай діагностуються як кишкова непрохідність. Розрізняють також верхній і нижній клубово-сліпокишковий закутки. Вони утворюються в місцях переходу клубової кишки в сліпу кишку. Засліпокишковий закуток можна побачити, піднявши початковий рухомий відділ сліпої кишки догори. Міжсигмоподібний закуток обмежений брижею сигмоподібної ободової кишки і парієтальною очеревиною.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

Для ревізії чепцевої сумки і огляду задньої стінки шлунка хірург запропонував виконати доступ через передню стінку чепцевої сумки у найбільш безпечній для розтину ділянці. Яку зв’язку запропонував розітнути хірург?

а. Нирково-дванадцятипалу

в. Шлунково-селезінкову

c. Шлунково-ободовокишкову

d. Печінково-шлункову

e. Печінково-дванадцятипалу

Тест № 2

У хворого паталогічний уміст із правого бічного каналу потрапив у піддіафрагмовий простір. До якої частини черевної порожнини належить цей простір?

а. Печінкової сумки в. Чепцевої сумки

c. Передшлункової сумки

d. Лівого брижового синуса

e. Правого брижового синуса

Тест № 3

Хірург оглядає лівий бічний канал черевної порожнини. Чим цей канал обмежений із медіального боку?

а. Висхідною ободовою кишкою

в. Брижею поперечної ободової кишки

c. Низхідною ободовою кишкою

d. Брижею тонкої кишки

e. Сліпою кишкою

Тест № 4

Під час операції хірург виконав ревізію верхнього поверху черевної порожнини. Очеревина покривала шлунок пацієнта з усіх боків. Який орган верхнього поверху черевної порожнини також розміщений інтраперитонеально?

а. Селезінка

в. Жовчний міхур

c. Печінка

d. Сигмоподібна кишка

e. Дванадцятипала кишка

Тест № 5

Чоловік 40 років госпіталізований у хірургічне відділення з діагнозом «розрив селезінки». В якому анатомічному утворі буде накопичуватися кров?

а. Передшлункова сумка

в. Печінкова сумка

c. Сальникова сумка

d. Прямокишково-міхурова заглибина

e. Правий бічний канал

Тест № 6

До лікарні госпіталізований пацієнт з проривною виразкою задньої стінки шлунка. Через який елемент очеревини, розітнувши його під час операції, хірург може дістатися ушкодженої стінки?

а. Через малий чепець

в. Через серпасту зв’язку печінки

c. Через шлунково-селезінкову зв’язку

d. Через вінцеву зв’язку печінки

e. Через великий чепець

Тест № 7

До лікарні госпіталізований пацієнт із проривною виразкою задньої стінки шлунка. Який елемент очеревини під час операції хірург повинен ретельно обстежити?

а. Чепцеву сумку

в. Печінкову сумку

c. Передшлункову сумку

d. Лівий бічний канал

e. Праву брижову пазуху

Тест № 8

У пацієнта після операції (вшивання проникної рани тонкої кишки) сформувався міжкишковий абсцес, який прорвався в праву брижову пазуху. Куди далі може поширитися гнійний ексудат? а. Залишитись в межах пазухи

в. Потрапити у порожнину малого тазу

c. Проникнути у засліпокишковий закуток

d. Поширитись у праву латеральну борозну

e. Опуститись у міжсигмоподібний закуток

Тест № 9

У пацієнта 40 років перфорація виразки задньої стінки шлунка. У який анатомічний утвір потраплять кров та вміст шлунка?

а. Чепцеву сумку

в. Передшлункову сумку

c. Правий бічний канал

d. Лівий бічний канал

е. Печінкову сумку

Тест № 10

У хворого на деструктивний апендицит як ускладнення утворився піддіафрагмовий абсцес. У якому утворі очеревини він локалізується?

а. Печінкова сумка

в. Передшлункова сумка

c. Чепцева сумка

d. Правий бічний канал

e. Лівий бічний канал

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. Хворого 53 років оперують із приводу перфоративної виразки шлунка. Під час ревізії очеревинної порожнини перфоративного отвору не виявлено. У правому боковому каналі - вміст шлунка. Які мають бути подальші дії хірурга?

Завдання 2. У хворого 65 років виникло криваве блювання. В анамнезі - алкогольний цироз печінки. Хворому встановлено діагноз: кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу. Які топографо-анатомічні особливості венозної системи органів верхнього поверху очеревинної порожнини лежать в основі виникнення цього ускладнення?

Завдання 3. Гнійник розташований у лівому брижовому синусі. Можливі ускладнення цього процесу?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 294-312.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 198-222.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 151-179.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 176-192.

3. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

4. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

5. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

6. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.