Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 3. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок і органів порожнини живота

Тема 15. Топографічна анатомія черевної порожнини. Топографічна анатомія тонкої і товстої кишок, підшлункової залози і селезінки. Синтопія, кровопостачання, іннервація і лімфовідтік від цих органів

1. Актуальність теми гострі та хронічні панкреатити, вроджені та набуті захворювання тонкої і товстої кишок, хвороба Гіршпрунга, атрезії, мега- і доліхоколон, уроджена і набута кишкова непрохідність, дивертикул клубової кишки (Меккелів дивертикул), гострий апендицит тощо, травми і новоутвори органів черевної порожнини - це поширені патології, які потребують хірургічного втручання. Діагностика і лікування вимагають від лікаря чіткого знання особливостей будови і топографії цих органів.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати топографію дванадцятипалої, порожньої і клубової кишок, сліпої кишки, червоподібного відростка, топографію висхідної, поперечної, низхідної, сигмоподібної ободових кишок, підшлункової залози.

2. Проаналізувати топографічне обґрунтування операцій на кишечнику, підшлунковій залозі.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Як розміщена очеревина відносно частин дванадцятипалої кишки, їхня скелетотопія.

2. Як провести ревізію підшлункової залози?

3. Які відмінності між тонкою і товстою кишками і розміщенням очеревини відносно них?

4. Як визначити початковий і кінцевий відділи тонкої кишки?

5. Як знайти червоподібний відросток?

6. Як визначити привідний і відвідний відділи петлі тонкої кишки?

7. Які частини товстої кишки використовують для накладання колостоми і чому?

8. Як розміщується корінь брижі тонкої кишки?

9. Дивертикул Меккеля. Його практичне значення.

10. Як відбувається кровопостачання тонкої і товстої кишок? Які особливості їх кровопостачання мають велике практичне значення? Венозний відтік від тонкої і товстої кишок.

11. Топографія селезінки, її зв'язковий апарат.

12. Кровопостачання та іннервація селезінки.

13. В яку вену здійснюється відтік венозної крові від селезінки?

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Проведення ревізії підшлункової залози.

2. Проведення ревізії органів нижнього поверху черевної порожнини.

3. Визначення початкового відділу тонкої кишки.

4. Визначення кінцевого відділу тонкої кишки.

5. Визначення привідного та відвідного відділів петлі тонкої кишки.

6. Опанувати способом знаходження червоподібного відростка.

7. Виведення в рану сліпої кишки і червоподібного відростка.

4. Зміст теми

Вивчити межі нижнього поверху черевної порожнини. Вивчити топографію дванадцятипалої кишки. Шляхом огляду і пальпації визначають її частини, звертають увагу на місця переходу шлунка в дванадцятипалу кишку, визначають розміщення воротаря і можливе положення воротарної вени. Розглядають розміщення очеревини щодо частин кишки, її скелетотопію, розміщення низхідної частини відносно брижі поперечної ободової кишки.

Показують зв'язковий апарат дванадцятипалої кишки, розміщення її частин відносно елементів печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки. Розглядають синтопію кишки, розміщення її частин щодо голівки підшлункової залози, місце впадіння в кишку загальної жовчної протоки і протоки (протоків) підшлункової залози. Визначають можливість мобілізації дванадцятипалої кишки шляхом розрізу очеревини по зовнішньому її краю, розглядають дванадцятипало-підшлункові артерії, джерела їх утворення, особливості розташування по внутрішній півкружності кишки. Звертають увагу на венозний і лімфатичний відтоки, іннервацію дванадцятипалої кишки.

Після цього вивчають топографію підшлункової залози. Під час огляду і пальпації залози звертають увагу на поперечне розташування її тіла, розміщення голівки в згині дванадцятипалої кишки, спрямований у бік селезінки хвіст залози. Розглядають скелетотопію залози, її положення відносно шлунка, дванадцятипалої кишки, брижі поперечної ободової кишки, верхнього полюса лівої нирки, лівої надниркової залози, великих судин. Визначають розміщення очеревини відносно залози, виділяють поняття «капсула залози». По верхньому краю залози відшукують селезінкову артерію, вказують на можливість її травми і кровотечі при зміщенні залози донизу.

Після мобілізації залози вздовж її нижнього краю зміщують залозу догори і виділяють верхню брижову артерію та верхню брижову вену. Розглядають розміщення залози відносно початкового відділу ворітної вени, який лежить біля задньої поверхні голівки залози. Цю особливість слід ураховувати хірургу за наявності пухлини голівки підшлункової залози, оскільки при цьому можливі стиснення ворітної вени, розвиток підпечінкової форми портальної гіпертензії і як наслідок — асциту. Розглядають венозний і лімфатичний відтоки від залози, її іннервацію.

Далі вивчають зв'язки і закутки очеревини в зоні переходу дванадцятипалої кишки в порожню, визначають їхнє значення при ревізії органів нижнього поверху черевної порожнини, роль дванадцятипало-порожньокишкового закутка в утворенні внутрішніх гриж. Визначають напрямок кореня брижі тонкої кишки і місце його прикріплення до задньої черевної стінки, розташування відносно хребта. Розглядають топографію судин брижі, аркад, указують на значення останньої аркади у використанні петлі тонкої кишки в ролі аутотрансплантата при формуванні штучного стравоходу і для заміщення дефектів інших органів. Вивчають відтік венозної крові у верхню брижову вену, відтік лімфи й іннервацію тонкої кишки.

Демонструють прийоми пошуку початкового відділу порожньої кишки без виведення кишечнику з черевної порожнини. Перша фіксована петля тонкої кишки розташована зліва від хребта, біля основи брижі поперечної ободової кишки, на рівні ІІ поперекового хребця зліва (прийом О.П. Губарєва).

Показують кінцеві відділи тонкої кишки, місце впадіння її в сліпу кишку (з’ясовують роль клубово-сліпокишкової заслінки). По боках брижі тонкої кишки розміщуються синуси, визначають їхню роль, межі, шляхи розповсюдження гнійних процесів.

Вивчають частини тонкої і товстої кишок, відмінності між ними і їхніми частинами. Розглядають розміщення очеревини відносно сліпої, висхідної, поперечної, низхідної і сигмоподібної ободових кишок, практичне значення.

Вивчаючи топографію клубово-сліпокишкового кута, звертають увагу на ямки і закутки очеревини, їхнє практичне значення. Указують на різні ступені рухомості сліпої кишки залежно від її очеревинного покриву. Досліджують положення червоподібного відростка, його брижі та розміщені в ній судини. Розглядають варіанти положення відростка, проекцію його основи на передню черевну стінку. Вивчають особливості відтоку лімфи й іннервацію.

Вивчають скелетотопію, синтопію низхідного і висхідного відділів товстої кишки, вказують на можливості ушкодження кишок при позаочеревинних доступах до органів заочеревинного простору.

Розглядають правий і лівий бокові канали, їхній зв'язок з іншими утворами черевної порожнини.

При вивченні поперечної ободової кишки уточнюють місце прикріплення брижі кишки, звертають увагу на правий і лівий її згини, безсудинні зони брижі, їхнє практичне значення.

Розглядають топографію сигмоподібної ободової кишки залежно від довжини її брижі, закутки останньої і їхнє практичне значення. Вивчають кровопостачання відділів товстої кишки, виявляють анастомози між верхньою і нижньою брижовими артеріями, вказують на «критичні точки» кровопостачання товстої кишки і їхнє значення при оперативних втручаннях. Розглядають місце утворення ворітної вени, топографію її гілок, лімфовідтік, іннервацію товстої кишки.

Далі студенти вивчають селезінку. Зверху, зовні та ззаду до селезінки прилягає діафрагма, позаду — ліва нирка і ліва надниркова залоза. Знизу селезінка прилягає до хвоста підшлункової залози та селезінкового згину ободової кишки, внутрішня поверхня селезінки досягає дна шлунка. Селезінка з усіх боків покрита очеревиною, рухома.

Кровопостачання селезінки здійснюється селезінковою артерією, яка відходить від черевного стовбура. Селезінкова вена має діаметр удвічі більший і позаду голівки підшлункової залози зливається з верхньою брижовою веною, формуючи ворітну вену. В іннервації селезінки беруть участь черевне, ліве діафрагмове та ліве надниркове сплетення. Регіональними лімфатичними вузлами є селезінкові вузли, які розміщені біля воріт органа.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

Під час виконання апендектомії хірург вивів у рану частину кишки, що мала сіро-блакитний колір, м’язові стрічки і слабо виражену брижу, без жирових привісків. Частину якої кишки вивів хірург у рану?

а. Сліпої

в. Висхідної ободової

c. Поперечної ободової

d. Низхідної ободової

e. Сигмоподібної

Тест № 2

У дитини під час апендектомії червоподібний відросток був виявлений у правому підребер’ї. Які особливості анатомічної будови травного тракту дитини спричинили таке високе розміщення цього органа?

а. Коротка висхідна ободова кишка

в. Ретроцекальне розміщення апендикса

c. Великі розміри печінки

d. Наявність брижі сліпої кишки

e. Коротка брижа тонкої кишки

Тест № 3

Пацієнту 50 років з приводу панкреатиту проводять резекцію хвоста підшлункової залози. При цьому слід ураховувати, що підшлункова залоза розміщена відносно очеревини:

а. Екстраперитонеально

в. Мезоперитонеально

c. Інтраперитонеально

d. Парентерально

e. Інтрамурально

Тест № 4

Хворого 50 років госпіталізовано з підозрою на запалення жовчного міхура. Йому призначена фіброгастроскопія ШКТ з обов’язковим оглядом великого сосочка 12-палої кишки. В якій частині 12-палої кишки лікар повинен шукати цей сосочок?

а. Низхідна

в. Висхідна

c. Нижня горизонтальна

d. Верхня горизонтальна

e. Ампула

Тест № 5

У слизовій кишки хірург виявив скупчення лімфоїдних вузликів (Пеєрові бляшки). Який це відділ кишки?

а. Клубова кишка

в. Порожня кишка

c. Сліпа кишка

d. Дванадцятипала кишка

e. Пряма кишка

Тест № 6

При раку тонкої кишки метастазування відбулося гематогенним шляхом. У яку вену здійснюється відтік від цієї кишки?

а. Нижню порожнисту

в. Верхню порожнисту

c. Пупкову

d. Печінкову

e. Ворітну

Тест № 7

Під час операції з приводу флегмонозного панкреатиту виявлено гнійний випіт у порожнину чепцевої сумки. Відомо, що підшлункова залоза є однією зі стінок вказаної сумки. Якою?

а. Задньою

в. Передньою

c. Бічною

d. Верхньою

e. Нижньою

Тест № 8

Під час оперативного втручання з приводу защемленої пупкової грижі в грижовому мішку було виявлено кишку з відростками серозної оболонки, які містять жирову тканину. Який відділ кишки був защемлений?

а. Поперечна ободова кишка

в. Дванадцятипала кишка

c. Порожня кишка

d. Клубова кишка

e. Сліпа кишка

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. У хворого з типовою клінікою гострого апендициту під час операції не знайшли червоподібного відростка. Як діяти хірургу в цій ситуації?

Завдання 2. У хворого наприкінці операції, проведеної з приводу гострого апендициту, з брижі відростка зіскочила лігатура. Повторно накласти затискач на брижу не вдалося. Що необхідно зробити хірургу для припинення кровотечі?

Завдання 3.Хворий, оперований 5 днів тому з приводу деструктивного апендициту, відчув біль у правому підребер'ї, який посилюються на вдиху. Печінка виходить на 6 см із-під ребрової дуги. Про яке ускладнення можна думати? Тактика хірурга.

Завдання 4. На другу добу після операції з приводу гострого флегмонозного апендициту, у хворого віком 61 рік погіршився загальний стан. Виникла гарячка (температура підвищилася до 39,6), біль у правому підребер'ї. Пальпаторно почали визначатися збільшення і болючість печінки. У наступні 2 дні прояви гарячки зберігалися, приєдналася жовтуватість склер. Рентгенологічних змін у грудній і черевній порожнинах не виявлено. Яке ускладнення виникло у хворого? Чим воно зумовлене?

Завдання 5. Хворому була виконана спленектомія. Після операції на 5 добу виникли симптоми гострого панкреатиту. Які особливості топографії селезінки спричинили виникнення цього ускладнення?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 294-312.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С.198-222.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В.Кованов. — М., 2001. — С.151-179.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Скрипникова М.С. — Полтава, 2001. — С. 104-115.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 176-192.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.