Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 3. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок і органів порожнини живота

Тема 16. Кишкові шви. Ушивання ран тонкої кишки. Резекція тонкої кишки. Види кишкових анастомозів: „кінець у кінець”, „бік у бік”, ентероанастомози, „кінець у бік”

1. Актуальність теми: травми живота, що супроводжуються ушкодженням тонкої кишки, атрезії, некроз кишки як ускладнення кишкової непрохідності вимагають екстреної операції. Тому опанування методикою накладання кишкових швів, уміння вшити рану кишки, провести її резекцію і накласти ентероанастомоз є необхідними втручаннями, що часто використовуються в практичній діяльності хірургів.

2. Конкретні цілі:

1. Проаналізувати методику накладання кишкових швів.

2. Пояснювати, як накладати ентероанастомози.

3. Пояснювати, як виконати операції вшивання рани кишки і резекції кишечнику.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Які види кишкових швів ви знаєте?

2. Переваги і недоліки різних видів кишкових швів.

3. Які показання до резекції тонкої кишки? Етапи операції залежно від розміру резектованої ділянки.

4. Види міжкишкових співусть, техніка їх накладання й анатомо-фізіологічне обґрунтування вибору методу операції. Можливі ускладнення.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Накладання кишкових швів.

2. Накладання анастомозу «кінець у кінець» і «бік у бік».

4. Зміст теми

Група студентів розділяється на хірургічні бригади. Кожна бригада на трупі або на окремих відрізках тонкої кишки з брижею виконує резекцію кишки і анастомоз «бік у бік» або «кінець у кінець». При цьому необхідно звернути увагу на дотримання суворої асептики, тому операцію виконують на органі, витягнутому з черевної порожнини, ретельно від неї ізольованому серветками. Важливе обережне ставлення до тканин і використання відповідного інструментарію (кишкові жоми, анатомічні пінцети, круглі голки та ін.). Судини при іммобілізації кишки перев’язують ближче до неї. При злоякісних пухлинах — далі, але дистальніше аркади першого порядку, щоб запобігти змертвінню частини кишки, що залишилася (рис. 54).

Рис. 54. Мобілізація частини тонкої кишки.

а - паралельне відділення брижейки; б - клиновидне відділення.

Важлива принципова різниця обробки кінців відрізків кишки, між якими буде накладено співустя при анастомозі «бік у бік» або «кінець у кінець». При виконанні анастомозу «бік у бік» куксу формують двома способами: за допомогою перев'язки і подальшого занурювання її в кисет (із метою перитонізації) або вшиванням просвіту кишки дворядним швом. Важливе ізоперистальтичне розміщення кукс при анастомозі «бік у бік», розглядають особливості його виконання (з накладанням еластичних кишкових жомів або краще лігатур-тримачок).

При анастомозі «кінець у кінець» кукса не утворюється, але затискач, по якому проводять резекцію, накладають косо, для збільшення діаметрів відрізків, які зшивають. Крім того, при утворенні цього анастомозу не слід застосовувати безперервний шов, який може призвести до звуження співустя. Інші етапи накладання обох анастомозів аналогічні.

Анастомоз «бік у бік» слід почати з накладання шовкового вузлуватого серозно-м'язового або серозно-серозного шва Ламбера ближче до брижі (рис. 55). Розріз кишки довжиною 7-8 см на звернених одна до одної поверхнях дещо перевищує діаметр кишки і виконується на 0,5 см від 1-го ряду швів. Другий ряд кетгутових швів накладають через усі шари за Жоллі або Пироговим на задні, а за Шміденом — на передні губи анастомозу. Після закінчення накладання анастомозу необхідно перевірити його прохідність.

Рис. 55. Кишковий шов:

I - За Жоллі: 1 - серозна оболонка; 2 - м’язовий шар; 3 - слизова оболонка; II - За Ламбером; III - дворядний шов Альберта; IV і V - ушивання рани кишки. Накладені тримачі для перетворення поздовждьої рани в поперечну, виконується ввертаючий шов Шмідена.

Аналогічно накладають співустя типу «кінець у кінець»: на внутрішні губи — шов Жоллі, на передні губи — шов Шмідена. Закінчують операцію накладанням колового серо-серозного шва.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

Для накладання кишкового шва хірург використав голкотримач Гегара. Які пальці хірурга повинні знаходитися в кільцях цього інструмента для забезпечення його оптимальної фіксації в руці?

а. 1-ий і 2-ий

в. 1-ий і 3-ий

c. 1-ий і 4-ий

d. 1-ий і 5-ий

e. 2-ий і 4-ий

Тест № 2

Хірург використовує для утворення анастомозу порожню кишку. Як ця кишка зазвичай покрита очеревиною?

а. Інтраперитонеально

в. Мезоперитонеально

c. Екстраперитонеально

d. Ретроперитонеально

e. Спочатку інтра-, потім - екстраперитонеально.

Тест № 3

Хірург колючою голкою накладає однорядний вузловий серозно-м’язовий із захватом підслизової основи шов на зовнішній край анастомозу. Вузли зав’язує в просвіт порожнистого органа. Відстань між стібками 1 см. Яка вимога до кишкових швів буде порушена?

а. Асептичність

в. Гемостатичність

c. Герметичність

d. Прохідність органа

e. Відносна автоматичність

Тест № 4

Хірург для формування анастомозу використав однорядний вузловий серо-серозний шов. Як називається такий шов?

а. Пирогова

в. Шмідена

c. Ламбера

d. Ламбера

e. Черні

Тест № 5

Під час резекції тонкої кишки хірург утворив кишковий анастомоз «бік у бік» за допомогою дворядних швів. Із формування якої стінки анастомозу повинен почати хірург?

а. Передньої

в. Задньої

c. Верхньої

d. Нижньої

e. Це не має значення

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. Ушиваючи поздовжню рану тонкої кишки, хірург наклав поздовжньо один ряд серо-серозних швів і, висушивши очеревинну порожнину, пошарово закрив рану черевної стінки. Чи є помилки в діях хірурга?

Завдання 2. Під час операції з приводу защемленої косої пахвинної грижі в грижовому мішку виявлена петля тонкої кишки з ознаками некрозу. Після резекції змертвілої ділянки кишки, через невідповідність діаметра просвіту привідної та відвідної частин петлі, хірург наклав міжкишковий анастомоз типу «бік у бік», розмір співустя у два рази перевищив ширину відповідної петлі. У післяопераційний період виникла кишкова непрохідність у ділянці співустя. Які можливі причини цього ускладнення, як йому можна запобігти?

Завдання 3. При резекції тонкої кишки з подальшим накладанням міжкишкового співустя «кінець у кінець» хірург поперечно перерізав петлю кишки. У чому помилка хірурга, на які ускладнення можна очікувати після накладання анастомозу?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 312-332.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 237-272.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 334-364.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Скрипникова М.С. — Полтава, 2001. — С. 202-246.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 207-240.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.