Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 3. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок і органів порожнини живота

Тема 17. Операції на шлунку. Розтин, шов. Нориця шлунка, шлунково-кишкові співустя. Принципи резекції шлунка, органозберігальні операції (ваготомія), дренувальні операції

1. Актуальність теми: такі захворювання як опіки, неоперабельні пухлини стравоходу і пілоричної частини шлунка, сторонні тіла та ін. потребують оперативних методів лікування. Широко використовують різні види ваготомії. Істинні виразки шлунка, його пухлини потребують резекції шлунка. Детальне ознайомлення хірурга з топографо-анатомічними особливостями будови шлунка, опануванння технікою оперативних втручань суттєво позначається на результатах лікування вказаних видів патології.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати методику гастростомії, гастротомії, резекції шлунка, органозберігальних операцій.

2. Пояснювати, як виконати такі операції як гастростомія, гастротомія, резекція шлунка, органозберігальні операції.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Які анатомічні обґрунтування трансректального доступу до шлунка при гастростомії?

2. Як обґрунтувати необхідність підшивання стінки шлунка до парієтальної очеревини при гастростомії?

3. Якими прийомами здійснюють пошук порожньої кишки?

4. Чому підшивають кишкову петлю в ізоперистальтичному напрямку і розташовують привідний кінець кишки вище відвідного?

5. Чому фіксують анастомоз у отворі брижі поперечної ободової кишки?

6. Які показання до резекції шлунка? Які способи резекції ви знаєте?

7. У чому полягає суть резекції шлунка за Більрот-І і за Більрот-ІІ у модифікації Г офмейстера-Фінстерера?

8. Які основні недоліки резекції шлунка за Більрот-ІІ у різноманітних модифікаціях?

9. Чи буде забезпечений нормальний післяопераційний період, якщо хірург не зафіксував куксу шлунка до отвору в брижі поперечної ободової кишки?

10. Які ви знаєте ваготомії і дренувальні операції?

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Пошаровий розтин шлунка при гастротомії.

2. Накладання стоми способом Вітцеля, проведення гастропексії.

3. Накладання кишкових швів при вшиванні дванадцятипалої кишки (спосіб Більрот-I), між шлунком і порожньою кишкою (спосіб Більрот-II) у модифікації Г офмейстера-Фінстерера.

4. Проведення ваготомії і дренуючих операцій.

4. Зміст теми

Накладання шлункової нориці

Термінологія, показання до операції. Доступи для операції гастростомії, переваги парамедіального і трансректального розрізів зліва.

Накладання трубчастої нориці за Вітцелем.

У рану витягають передню стінку шлунка, обкладають її серветками. Трубку вкладають у косому напрямку так, щоб її кінець, який буде занурений у шлунок, знаходився ближче до кардії (був спрямований у бік повітряного міхура шлунка). При утворенні каналу слід накладати вузлові шви так, щоб стінка каналу щільно охоплювала трубку. При зануренні трубки попередньо накладають кисетний (або напівкисетний) шов, а кінець трубки слід занурити в шлунок не менше ніж на 3-5 см. Важливо накласти в ділянці отвору другий ряд швів. При виконанні гастропексії слід фіксувати стінку шлунка до парієтальної очеревини і апоневрозу для забезпечення постійного косого положення каналу і герметизації черевної порожнини. Вузловими шовковими швами зашивають задню стінку піхви прямого м'яза живота, причому 1-2 швами зверху і донизу від трубки підшивають стінку шлунка. Пошарово зашивають рану.

Гастростомія за Штаммом-Сенн-Кадером і Топровером (рис. 56).

Рис. 56. Гастростомія за Топровером: а - формування конусу із передньої стінки шлунку та нкаладання трьох кисетних швів; б - загальний вигляд конусу, після того як зав'язані шви і в просвіт шлунка введена резинова трубка; в - фіксація конусу до парієтальної очеревевини.

Різні види співусть. Передній (передободовокишковий) або задній (заободовокишковий) гастроентероанастомоз.

Порядок і техніка накладання швів: серозно-м'язового, наскрізного кушнірського (шва Шмідена); при формуванні гастроентеростоми довжина співустя складає 7-8 см, ширина задньої губи 7-8 см. Далі фіксують анастомоз у розрізі брижі поперечної ободової кишки (при задньому гастроентероанастомозі), підшиваючи рядом вузлових шовкових швів край розрізу брижі до стінки шлунка навколо анастомозу. При передньому анастомозі на довгій петлі накладають ще ентероанастомоз (Брауна) між привідною і відвідною петлями порожньої кишки на відстані 10-12 см від гастроентероанастомозу.

Можливі помилки й ускладнення (утворення шпори, хибного кола). Заходи запобігання утворенню хибного кола (підшивання кишкової петлі в ізоперистальтичному напрямку, розміщення привідного кінця в співусті вище відвідного, ближче до малої кривини, правильне визначення просвіту співустя).

Резекція шлунка

Принципи способів резекції шлунка — за Більрот-I і Більрот-II у модифікації Гофмейстера-Фінстерера (рис. 57). Можливі об’єми резекції при різних видах патології органа. Мобілізація шлунка.

Рис. 57. Резекція шлунка:

I - границі резекції: А - однієї третини; Б - двох третин; В - субтотальної; II - схема резекції за Більрот І; III - схема резекції за Більрот ІІ; IV - схема резекції за Більрот ІІ у модифікації Гофмейстера-Фінстерера.

Деталі техніки обробки зв'язок шлунка й окремих великих артерій (ліва шлункова, права шлункова та ін.). Різні рівні перев'язки судин (мобілізації органа) при виразковій хворобі і новоутворах шлунка.

Відділення шлунка від дванадцятипалої кишки.

При резекції шлунка способом Більрот-І виконують співустя «кінець у кінець» із мобілізацією дванадцятипалої кишки способом Кохера.

При резекції шлунка способом Більрот-ІІ у модифікації Гофмейстера-Фінстерера звертають увагу на вшивання кукси дванадцятипалої кишки. Підкреслюють відповідальність цього етапу операції, пов'язавши його з небезпекою розвитку дуоденальних нориць і перитоніту, що дуже небезпечні для хворого.

Основні способи вшивання кукси дванадцятипалої кишки. Типове вшивання за Мойнігеном, інші способи.

Ушивання кукси шлунка з короткою петлею порожньої кишки (анастомоз «кінець у бік») типу заднього гастроентероанастомозу. Після завершення анастомозу перевіряють його прохідність. Наприкінці фіксують стінки шлунка до країв розрізу брижі поперечної ободової кишки, через який проводилася петля порожньої кишки.

Менш травматичні типи органозберігальних операцій: стовбурова і селективна ваготомія в поєднанні з пілоропластикою або антрумектомією, селективна проксимальна ваготомія (СПВ).

Пілоропластика за Гейнеке-Мікуличем, за Фіннеєм і гастродуоденостомія за Жабуле.

Спосіб Гейнеке-Мікулича — поздовжній розтин воротаря з подальшим зшиванням країв отвору в поперечному напрямку. Спосіб Фіннея — розтин м'язової оболонки воротаря без розтину слизової оболонки.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

Хірург виконав резекцію шлунка і почав формувати шлунково - порожньокишковий анастомоз. На зовнішні губи анастомозу хірург вирішив накласти безперервний наскрізний шов. Для цього він послідовно прошив краї анастомозу з боку слизової оболонки, внаслідок чого при затягуванні шва вони загорнулися в просвіт анастомозу. Який шов використав хірург?

а. Пирогова

в. Шмідена

c. Ламбера

d. Альберта

e. Черні

Тест № 2

Хірург виконав гастростомію за Вітцелем. Яка нориця при цьому утворилася?

а. Природна

в. Губоподібна

c. Тимчасова

d. Постійна

e. Шлунково-кишкова

Тест № 3

Хірург виконав гастростомію за Топровером. Які шви він використав для утворення трубки із стінки шлунка?

а. Кисетні

в. Прості вузлові та кисет

c. П-подібні

d. Кисетні і Z-подібні

e. Простий безперервний і П-подібний

Тест № 4

Хірург виконав фізіологічну резекцію шлунка. Яку частину шлунка він при цьому видалив?

а. 1/4

в. 1/3

c. 1/2

d. 2/3

e. 3/4

Тест № 5

Хворому з виразковою кровотечею виконали резекцію шлунка методом Більрот-1. За рахунок створення якого анастомозу відновлена прохідність шлунково-кишкового тракту?

а. Гастродуоденоанастомозу «кінець у кінець»

в. Гастродуоденоанастомозу «кінець у бік»

c. Гастродуоденоанастомозу «бік у бік»

d. Гастроєюноанастомозу «кінець у бік»

e. Гастроєюноанастомозу «бік у бік»

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. Хворому віком 65 років уставлено діагноз раку нижньої третини стравоходу IV стадії, визначаються метастатичні вузли на шиї зліва. Хворий виснажений і зневоднений. По стравоходу проходить лише вода. Яка операція показана хворому?

Завдання 2. На четверту добу після накладання гастростоми за Вітцелем хворий випадково висмикнув гумову трубку, яка знаходилася в порожнині шлунка. Яка була допущена помилка хірургом при накладанні гастростоми і яка тактика лікування має бути застосована?

Завдання 3. Хворий віком 60 років оперований із приводу раку антральної частини шлунка з явищами різкого звуження виходу з нього. На ревізії виявлено, що пухлина проростає в голівку підшлункової залози. Є велика кількість метастатичних лімфатичних вузлів по ходу черевної частини аорти, в малому і великому чепцях. Шлунок розтягнутий, малорухомий. Як ви закінчите операцію?

Завдання 4. Місяць тому хворому віком 47 років виконана заободовокишкова задня гастроентеростомія з приводу неоперабельної пухлини антральної частини шлунка. Проте вже на 5-6 добу після операції, після

кожного вживання їжі виникає рідке випорожнення. У калі наявні шматочки неперетравленої їжі. На копрологічному дослідженні виявлено багато слизу і неперетравленої їжі. Яка допущена помилка хірургом під час операції? Що слід зробити?

Завдання 5. Хворому віком 45 років у плановому порядку з приводу виразки шлунка проведена резекція шлунка методом Більрот-І. На третій день після операції стан різко погіршився. Виник гострий біль в епігастральній ділянці, який поступово поширився по всьому животу. Язик сухий, живіт здутий, болючий у епігастральній ділянці, напружений. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. У відлогих місцях черевної порожнини притуплення перкуторного звуку. Про які ускладнення слід думати? Яка ваша тактика в лікуванні хворого?

Завдання 6. Під час операції у хворого на рак шлунка виявлена пухлина антральної частини шлунка, що має інфільтративний ріст. Видимих метастазів не виявлено. Яка операція має бути виконана?

Завдання 7. У хворого з «підвищеним ризиком оперативного втручання» під час операції з приводу виразки дванадцятипалої кишки виявлено, що виразка розміщується низько, різко виражені явища перидуоденіту, печінково-дванадцятипалокишкова зв'язка замурована. Ваш досвід у шлунковій хірургії порівняно небагатий. Як ви вчините?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 312-332.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 237-272.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 334-364.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Скрипникова М.С. — Полтава, 2001. — С. 202-246.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 207-240.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия /C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.