Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 3. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок і органів порожнини живота

Тема 18. Операції на печінці та жовчних шляхах, ушивання ран печінки, шов печінки. Холецистектомія, холедохотомія. Доступи до підшлункової залози. Видалення селезінки

1. Актуальність теми: проникні поранення і закриті травми живота з ушкодженням печінки, позапечінкових жовчних шляхів, селезінки, аномалії розвитку цих органів, а також хірургічні хвороби печінки і позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози, селезінки в медичній практиці зустрічаються досить часто. Знання анатомо-фізіологічних особливостей будови названих органів дозволить глибше зрозуміти своєрідність патологічних процесів і їхніх ускладнень, кваліфіковано надати першу і спеціалізовану медичну допомогу.

2. Конкретні цілі:

1. Проаналізувати хірургічні доступи до печінки і позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози, селезінки, можливі помилки й ускладнення під час операції та способи їх уникнення.

2. Пояснювати, як виконати найпоширеніші операції на печінці та позапечінкових жовчних шляхах, селезінці.

3. Пояснювати, як виконати холецистектомію і спленектомію.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Показання до операцій на печінці та позапечінкових жовчних шляхах.

2. Показання до видалення селезінки.

3. Як ушивають рану печінки?

4. Як проводять резекцію печінки?

5. Як проводять ретроградну й антеградну холецистектомію?

6. Як проводять холедохотомію?

7. Як підійти до підшлункової залози?

8. Яка послідовність обробки судин воріт селезінки при її видаленні?

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Виконання хірургічного доступу до печінки, позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози, селезінки.

2. Ушивання рани печінки.

3. Перев’язка міхурової артерії і шийки жовчного міхура, виділення жовчного міхура з його ложа.

4. Розтин загальної жовчної протоки.

5. Перев’язка судини воріт селезінки і виділення їх.

4. Зміст теми

При відкритих і закритих ушкодженнях печінки, вогнепальних пораненнях застосовують верхню серединну лапаротомію. Цей розріз може бути доповнений поперечними розрізами вправо і вліво. Проводять хірургічну обробку рани печінки. З цією метою відрізають краї рани з виділенням усієї ушкодженої тканини. Кровотечу в рані при її обробці припиняють шляхом перев'язки судин, ушивання, біологічною тампонадою. Просочування жовчі усувають шляхом лігірування, прошивання внутрішньопечінкових жовчних ходів. При значних розривах частки печінки проводять її резекцію, при крайових ранах — клиноподібну резекцію. Необхідно зазначити, що хірургічне лікування травм печінки полягає в припиненні кровотечі в першу чергу і вилученні ушкодженої тканини майже до повної резекції печінки.

Хірург зближує краї рани після відтинання ушкодженої ділянки і накладає прості вузлові шви. Шви накладають круглою круто зігнутою голкою, укол у паренхіму роблять на 2-3 см від краю рани. Для запобігання прорізуванню ниток роблять прокладку, використовуючи чепець або ділянку відокремленої від діафрагми серпастої зв'язки печінки. Хірург накладає також спеціальний шов Кузнецова-Пенського, використовуючи тупу голку і подвійну нитку. Стібки нитки петлеподібно проводять один за одним, стискуючи судини ушкодженої ділянки печінки. Можливе накладання П-подібних швів (рис. 58) і X-подібне прошивання судин.

Рис. 58. Найбільш поширені шви на печінці: А - Х-подібний шов; Б - шов з підкладенням синтетичних тканин.

Хірургічна бригада проводить крайову резекцію печінки. Накладають П-подібні шви або шви Кузнецова-Пенського. Відступивши 0,5 см назовні від накладених швів, скальпелем відтинають ушкоджену ділянку печінки. Великі судини і жовчні протоки обшивають і лігірують. До рани підводять кілька дренажних трубок (рис. 59, 60).

Рис. 59. Кровоспинні шви на печінці: А - шов Кузнєцова - Пенського; Б - шов Лаббока.

Рис. 60. Види швів на печінці. Методика накладання простого вузлового шва на печінку.

Друга бригада хірургів проводить видалення жовчного міхура від шийки до дна (ретроградна холецистектомія). На жовчний міхур накладають два вікончасті затискачі — один біля дна, другий — біля шийки. Натягають шийку міхура, роблять розріз по правому краю печінково-дванадцятипалокишкової зв'язки, оголюючи міхурову протоку. її виділяють до загальної жовчної протоки. Між затискачами протоку перерізають і на її куксу накладають подвійну лігатуру. Підтягуючи міхур за шийку, виділяють міхурову артерію і після старанного її визначення перерізають між затискачами і перев'язують куксу. Далі виділяють жовчний міхур із печінкового ложа. Для цього скальпелем надрізають серозну оболонку по правому і лівому краях жовчного міхура, з'єднуючи розрізи біля дна міхура. Ножицями і серветкою вилущують міхур із його ложа. Безперервним швом перитонізують ложе міхура. Рану передньої черевної стінки зашивають наглухо.

Підкреслюють, що можлива й антеградна холецистектомія — видалення міхура від дна до шийки. Її проводять у тих випадках, коли зустрічаються з технічними труднощами під час виділення шийки міхура і жовчоміхурової артерії (рубцеві й інфільтративні зміни, спайковий процес, різні варіанти положення шийки міхура, міхурової протоки і міхурової артерії).

Проводять операцію шляхом розтину загальної жовчної протоки, яку проводять при механічній жовтусі, при каменях у печінковій і жовчній протоках, великій кількості малих камінців у жовчному міхурі, патологічних змінах великого дуоденального сосочка. Довжина розрізу стінки загальної жовчної протоки дорівнює 1 см. Розріз проводять поздовжньо між двома тримачами, на передній стінці протоки, ближче до її зовнішнього краю, на відстані 0,5 см від краю дванадцятипалої кишки. Через великий дуодентальний сосочок проводять зонд. Якщо зонд не проходить у дванадцятипалу кишку, її необхідно розітнути, провести ревізію сосочка і в разі необхідності провести сфінктеротомію.

Показаннями до видалення селезінки є її ушкодження, гемолітична жовтуха, хвороба Верльгофа, спленомегалія при портальній гіпертензії, ехінококові кісти, інфаркти, пухлини, абсцеси.

Якщо операцію проводять при травмі селезінки, то в першу чергу потрібно припинити кровотечу. За наявності спайок (наприклад, при спленомегалії) їх потрібно розрізати між затискачами, прошити і перев'язати лігатурами судини. Знаходять діафрагмово-селезінкову зв'язку і перерізають її. Після відділення шлунково-селезінкової зв'язки відкривається доступ до воріт селезінки і стає можливою перев'язка її судин. Перев'язують їх біля самих воріт селезінки, після перев'язки артерій, перев'язують вени, перерізають їх, видаляють селезінку, проводять старанний гемостаз. До ложа селезінки підводять дренаж.

Увійшовши в черевну порожнину, хірург для доступу до підшлункової залози повинен пройти до задньої стінки чепцевої сумки. Це можна зробити, розітнувши такі зв'язки: печінково-шлункову, шлунково-ободовокишкову або ж брижу поперечної ободової кишки. Кращим доступом до підшлункової залози є розтин шлунково-ободовокишкової зв'язки. При гнійних процесах, що поширюються з чепцевої сумки і мають тенденцію поширюватися дозаду, підходять до залози поперековим розрізом.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

Хірург видалив жовчний міхур із малотравматичного оперативного доступу, що не ушкоджує міжреброві судинно-нервові пучки. Яку лапаротомію він використав?

а. За Шалімовим

в. Верхню серединну

c. Середню серединну

d. Косу підреброву

e. Кутову

Тест № 2

Хірург наклав шов Кузнєцова-Пенського на печінку. Яку голку слід використовувати з цією метою?

а. Тупу з подвійною ниткою

в.Тупу з одинарною ниткою

c. Колючу з одинарною ниткою

d. Ріжучу з одинарною ниткою

e. Ріжучу з подвійною ниткою

Тест № 3

Хірург виконує ретроградну холецистектомію. Яку жовчну протоку слід перев’язати при цьому?

а. Праву печінкову

в. Ліву печінкову

с. Загальну печінкову

d. Загальну жовчну

e. Міхурову

Тест № 4

При оперативному втручанні з приводу каменів жовчних ходів хірург повинен знайти загальну печінкову протоку. Між листками якої зв’язки вона розташована?

а. Печінково-дванадцятипалої

в. Печінково-шлункової

c. Печінково-ниркової

d. Круглої зв’язки печінки

e. Венозної зв’язки

Тест № 5

Під час холецистектомії (видалення жовчного міхура), що виконана від дна, конкременти (жовчні камінці) можуть переміститись по широкій міхуровій протоці в інші відділи жовчовивідних шляхів. У якому місці хірург повинен провести огляд?

а. Ductus choledochus

в. Ductus hepaticus communis

c. Ductus hepaticus dexter

d. Ductus hepaticus sinister

e. Ductulus billifer

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. Під час ревізії органів черевної порожнини хірург виявив, що джерелом внутрішньої кровотечі є травматичний розрив правої частки печінки. Які подальші тактичні дії хірурга в даному випадку?

Завдання 2. Під час ревізії черевної порожнини у хворого після тупої травми живота хірург виявив масивну кровотечу з печінки. Як тимчасово припинити кровотечу в цьому випадку?

Завдання 3. У хворого віком 60 років, який страждає на напади жовчнокам’яної хвороби, черговий напад не припинявся повністю. Протягом двох місяців чоловік відчував тупий, ниючий біль у правому підребер'ї, який турбував його постійно. При пальпації там же відчувається великих розмірів щільний еластичний утвір із гладенькою поверхнею. Симптомів подразнення очеревини немає. Температура нормальна, незначний лейкоцитоз. Ваш діагноз, а також тактика лікування.

Завдання 4. Хвора, огрядна жінка 78 років, госпіталізована на третій день від початку нападу гострого холециститу. На калькульозний холецистит страждає понад 30 років. Напади часті, тяжкі. Однак, ураховуючи вік хворої, а головне — такі протипоказання як легенева недостатність, недостатність кровообігу й ожиріння, операцію хворій не пропонували. Незважаючи на інтенсивне консервативне лікування, запальний процес прогресував і виникла загроза перфорації жовчного міхура. Яка має бути тактика хірурга?

Завдання 5. Хвора у віці 50 років оперована з приводу гострого холециститу. Операція пройшла добре. Міхур видалений субсерозно від шийки. Добре перев'язані міхурова артерія і протока. Кукса міхура і ложе надійно перитонізовані. Загальна жовчна протока прохідна. Як ви зашиєте черевну порожнину?

Завдання 6. Хворий віком 64 роки з механічною жовтяницею оперований із приводу підозри на камінь загальної жовчної протоки. Під час операції виявилось, що в нього рак великого сосочка дванадцятипалої кишки з переходом на стінку загальної жовчної протоки. Міхурова протока прохідна, жовчний міхур різко розтягнутий і напружений. Яку операцію можна виконати в цьому випадку?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 312-332.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 237-272.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В.В. Кованов. — М., 2001. — С. 334-364.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Скрипникова М.С. — Полтава, 2001. — С. 202-246.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 207-240.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / С.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.