Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 2. Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок і органів грудної порожнини

Тема 7. Топографічна анатомія стінок грудної клітки. Шари м'яких тканин. Молочна (грудна) залоза: кровопостачання, іннервація, лімфовідтік. Міжреброві проміжки (артерії, вени, нерви). Плевра. Операції на молочній залозі. Пункція плеври. Резекція ребра

1. Актуальність теми: травми грудної клітки, часті захворювання молочної залози, резекція ушкоджених ребер, а також здорових із метою оперативного доступу до органів грудної порожнини вимагають знань топографічної анатомії грудної клітки, вивчення різних оперативних доступів і прийомів.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати оперативні доступи і прийоми при виконанні оперативних втручань на грудній стінці та молочній залозі.

2. Аналізувати шляхи поширення запальних процесів у межах грудної клітки.

3. Пояснювати топографію плеври, її синусів і проекцію вказаних утворів на грудну клітку.

4. Пояснювати, як виконати пункцію плеври.

5. Пояснювати, як виконати розрізи при абсцесах молочної залози.

6. Пояснювати, як виконати резекцію ребра.

7. Пояснювати, як проводити первинну хірургічну обробку проникних ран стінки грудної клітки.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Межі грудної клітки, поділ на ділянки.

2. Умовні межі для визначення проекції органів грудної порожнини.

3. Передньо-верхня ділянка грудної клітки.

4. Топографія молочної залози і шляхи лімфовідтоку. Її кровопостачання та іннервація.

5. Топографія міжребрових проміжків.

6. Межі плеври.

7. Синуси плеври та їхня топографія.

8. Розрізи при маститах. Радикальне видалення молочної залози.

9. Пункція плеври.

10. Резекція ребра.

11. Способи закриття відкритого пневмотораксу.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Провести розрізи при маститах.

2. Провести пункцію плеври на трупі.

3. Провести резекцію ребра.

4. Провести закриття пневмотораксу.

4. Зміст теми

Під час опитування викладач перевіряє в студентів знання кістково- м'язових орієнтирів та їхньої проекції на грудну клітку, м’язових шарів, будови фасційних футлярів м'язів і клітковинних просторів грудей, топографії судин і нервів, а також розташування регіональних лімфатичних вузлів молочної залози. У процесі роботи викладач проводить розбір зі студентами топографічних препаратів, звертаючи увагу на важливі топографо-анатомічні співвідношення органів і судинно-нервових пучків.

Молочна залоза. Розміщується на передній грудній стінці від 3 до 6 ребра, медіально сягає пригрудинної, а зовні — передньої пахвової лінії. Вона складається з 15-20 часток. Від кожної частки в радіальному напрямку до соска прямує молочна протока. Ці протоки відкриваються на соску 8-10 отворами, попередньо утворюючи розширення — молочні синуси. Залоза оточена капсулою, яку утворює поверхнева фасція. Капсула фіксує залозу до ключиці та глибоких шарів грудної стінки, утворюючи зв'язки, які підтримують молочну залозу. Кровопостачання залози здійснюється міжребровими, внутрішньою грудною і латеральною грудною артеріями. Іннервується залоза гілками міжребрових, надключичних і передніх грудних нервів; лімфатичні судини утворюють глибоку та поверхневу сітки. Анастомози між лімфатичними судинами добре розвинені. Лімфатичні вузли, які збирають лімфу від різних відділів молочної залози, є регіональними. Від латеральних квадрантів відтік лімфи здійснюється в лімфатичні вузли пахвової ямки, від верхніх — у підключичні та надключичні лімфатичні вузли, від внутрішніх — у загруднинні лімфатичні вузли. Звертають увагу студентів на шляхи поширення метастазів при злоякісних пухлинах молочної залози і необхідність обов'язкового широкого видалення лімфатичних вузлів пахвової ямки, підлопаткових і підключичних вузлів під час проведення радикальної операції з приводу раку молочної залози (рис. 38, 39).

Рис. 38. Радикальна мастектомія.

а - еліпсовидний розріз шкіри з відшаруванням підшкірної жирової клітковини; пунктиром позначена лінія розтину поверхневої грудної фасції; б - розтин сухожилля великого грудного м'яза; в - великий грудний м'яз відведений донизу, ножицями пересікають сухожилля малого грудного м'яза.

Рис. 39. Радикальна мастектомія (продовження).

г - жирова клітковина з лімфатичними вузлами по ходу підключичних судин та в ділянці пахвової впадини видалена; проводять відсічення м'язів та молочної залози від грудної стінки; д - вигляд рани після видалення молочної залози; в рану введено дренаж: 1 - a. et v.axillares; 2 - a.thoracica lateralis; 3 - n.thoracicus longus.

Операції з приводу маститів і субпекторальних флегмон. Викладач підкреслює необхідність проведення ощадливих, але достатньо глибоких розрізів (радіальних — при поодиноких абсцесах і півколових під залозою — при ретромамарних та абсцесах глибоких відділів нижньої частини молочної залози).

Розрізи при субпекторальних флегмонах. Теоретично розбирають розрізи по нижньо-зовнішньому краю великого грудного м'яза (розкриття просторів попереду і позаду від дзьобо-ключично-грудної фасції). Викладач проводить розбір секторальної резекції молочної залози, радикальної мастектомії, зупиняючись на видаленні регіональних лімфатичних вузлів (рис. 40).

Рис. 40. Різні види гнійного маститу та розрізи при ньому: а- види маститу:

1 - ретромамарний; 2 - інтерстиційний; 3 - субареолярний; 4 - антемамарний; 5 - паренхіматозний; б - розрізи: 1,2 - радіальні; 3 - під молочною залозою.

Міжреброві проміжки. Шари, топографія міжребрового судинно- нервового пучка. Топографія внутрішньої грудної артерії, її розміщення щодо внутрішньої грудної фасції.

Резекція ребра. Показання. Знеболювання. Положення хворого під час операції. Студенти проводять підокісну резекцію 7 і 8 ребер. Звертають увагу на відмінність у техніці проведення резекції ребра залежно від показань (видалення ушкоджених ребер, створення доступу до органів грудної порожнини, пластичні операції (торакопластика та ін.) (рис. 41, 42).

Рис. 41. Резекція ребра.

а - відділення вигнутим распатором окістя на зовнішній поверхні ребра; б - відділення окістя з внутрішньої поверхні ребра распатором Дуаєна; в - перерізання ділянки ребра що видаляється реберними ножицями; г - діагностична пункція плевральної порожнини через окістне ложе резецированого ребра; д - ушивання рани після резекції ребра та дренування плевральної порожнини.

Рис. 42. Герметизація рани грудної стінки за допомогою скрізних швів, захоплюючих суміжні ребра (а). Схема ходу нитки (б).

Техніка закриття відкритого пневмотораксу. Показання. Знеболювання. Положення хворого під час операції. На трупі наносять проникну рану з ушкодженням ребра та плеври. Студенти проводять обробку рани із закриттям відкритого пневмотораксу. Усно розбирають усі способи закриття пневмотораксу: плевро-м'язові шви, шкірно-м’язова пластика,

пневмопексія, діафрагмопексія.

Плевра. Студенти розбирають межі плеври, її синуси. При цьому звертають увагу на куполи плеври, які виступають над ключицею на 2-3 см. Під час розбору синусів плеври необхідно підкреслити, що реброво-діафрагмовий синус під час видиху досягає 9-го ребра. Цим пояснюється вибір цього місця для пункції плеври. Передній реброво-медіастинальний синус знаходиться спереду. Задні реброво-медіастинальні синуси розміщуються біля хребта, що відповідає місцю переходу ребрової плеври в медіастинальну. Діафрагмово-медіастинальні синуси — це незначні простори плевральної порожнини в місці переходу діафрагмової плеври в медіастинальну.

Пункція плеври. Показання, знеболювання, положення хворого під час операції. Студенти проводять пункцію плеври у восьмому і дев’ятому міжребер'ях, між лопатковою і середньою пахвовою лініями, по верхньому краю ребра (рис. 43).

Рис. 43. Пункція плевральної порожнини та можливі ускладнення.

а - голка пройшла в порожнину плеври над випотом; б - голка пройшла в спайку між листками плеври реберно-діафрагмального синусу; в - голка пройшла над випотом в тканину легені; г - голка пройшла через нижній відділ реберно-діафрагмального синусу в черевну порожнину.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

Лікар пальпує реброву дугу пацієнта. Хребці яких ребер формують цю дугу:

а. 6-9

в. 6-10

c. 7-9

d. 7-10

e. 8-11

Тест № 2

Хірург виконує оперативне втручання на молочній залозі з приводу внутрішньочасткового маститу. Із якої кількості часток складається ця залоза?

а. 1-5

в. 5-10

c. 10-15

d. 15-20

e. 20-25

Тест № 3

Проводиться первинна хірургічна обробка проникного поранення грудей. Особливо ретельно хірург накладає шви, які повинні забезпечувати герметизм на:

а. Плевру

в. Внутрішньогрудну фасцію

c. Міжреброві м’язи

d. Поверхневі м’язи

e. Шкіру та підшкірну клітковину

Тест № 4

У хворої поверхневий інтрамамарний абсцес у верхньо-зовнішньому квадранті молочної залози. Який розріз вважається найраціональнішим для розкриття таких гнійних маститів?

а. Дугоподібний під молочною залозою

в. Радіальний

c. Поздовжній

d. Поперечний

e. Комбінований

Тест № 5

Лікар виконує плевральну пункцію з приводу ексудативного плевриту. При цьому було ушкоджено міжребровий нерв. Де треба виконувати прокол грудної клітки для запобігання виникненню цього ускладнення:

а. По верхньому краю ребра, що лежить нижче

в. По нижньому краю ребра, розміщеного вище

c. Посередині між нижніми краями ребер

d. Посередині між верхніми краями ребер

e. У верхній частині міжребрового проміжку

Тест № 6

У хворого на запалення легень через два тижні з’явилися скарги на відчуття важкості та помірний біль у правій підребровій ділянці, задишку, слабкість. На рентгеноскопії грудної клітки лікар виявив накопичення рідини в плевральній порожнині справа над куполом діафрагми. У якому плевральному синусі найчастіше накопичується рідина?

а. Реброво-діафрагмовому

в. Реброво-середостінному

c. Діафрагмово-середостінному

d. Хребтово-середостінному

e. Реброво-хребтовому

Тест № 7

Хворого К. доправлено до хірургічного відділення з місця дорожньо-транспортної пригоди із закритою травмою грудної клітки та переломом ребер справа. У хворого діагностовано правобічний пневмоторакс, йому терміново показане дренування плевральної порожнини. Укажіть місце проведення плевральної пункції:

а. У 2-му міжреберї по середньоключичній лінії

в. У 6-му міжреберї по задньопахвинній лінії

c. У 7-му міжреберї по лопатковій лінії

d. У проекції плеврального синуса

e. У місці найбільшої тупості, що визначається при перкусії

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. У хворої з ретромамарним абсцесом хірург на молочній залозі зробив 2 глибоких розрізи, дренував рану. У чому помилка хірурга?

Завдання 2. Під час пункції лівої підключичної вени в шприці при русі поршня назад одержана прозора опалесцентна рідина. Яка помилка була допущена під час виконання пункції?

Завдання З. Виконуючи пункцію плевральної порожнини в 7 міжребер'ї по передній пахвовій лінії біля нижнього краю ребра у хворого з підозрою на емпієму плеври, хірург одержав у шприці кров і встановив діагноз — гемоторакс. У чому помилка хірурга?

Завдання 4. Під час пункції плевральної порожнини товстою голкою з широким просвітом без шприца у хворого з емпіємою плеври прискорилось дихання і він знепритомнів. Чим пояснюється це ускладнення ?

Завдання 5. Під час резекції ребра з метою пластики у хворого виник пневмоторакс. Яку помилку допустив хірург?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 250-260.

2.Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 138-164.

Додаткова

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 122-143.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. —Ростов-на-Дону, 1998. — С. 426-435.

3. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 129-151.

4. Топоров Г.Н. Клиническая анатомия груди / Г.Н. Топоров. — Харьков, 2007.

5. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

6. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

7. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

8. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.