Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 2. Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок і органів грудної порожнини

Тема 8. Топографічна анатомія грудної порожнини. Легені. Органи середостіння. Хірургічні доступи до легень. Видалення легені. Видалення частки легені, видалення сегмента легені. Топографія грудної частини стравоходу

1. Актуальність теми: торакальна хірургія, яка швидко розвивається у зв'язку з хірургічним лікуванням захворювань легень, серця, стравоходу, вимагає детальних знань топографії органів грудної порожнини, вивчення оперативних доступів і оперативних прийомів для проведення операцій на них.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати топографічну анатомію легень.

2. Пояснювати топографічну анатомію середостіння.

3. Пояснювати методики сучасних операцій на легенях, плеврі, грудній частині стравоходу.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Хірургічна анатомія легень, анатомічні особливості поділу легень на частки та сегменти.

2. Поняття про ворота і корінь легені. Хірургічна анатомія кореня легені.

3. Визначення поняття «середостіння», поділ середостіння на верхнє, нижнє, переднє, заднє, середнє.

4. Органи, розміщені у відділах середостіння.

5. Хірургічна анатомія вилочкової залози, верхньої порожнистої вени, дуги аорти і її гілок, діафрагмових нервів.

6. Хірургічна анатомія грудної частини стравоходу. Обґрунтування доступів до стравоходу на різних рівнях. Розтин стравоходу. Сучасні можливості пластики стравоходу.

7. Хірургічна анатомія грудної протоки, непарної та півнепарної вен, симпатичного стовбура, формування нутрощевих нервів, хірургічна анатомія аорти.

8. Анатомо-фізіологічне обґрунтування хірургічних доступів до легень, серця, стравоходу.

9. Основні етапи пульмонектомії і резекції легень.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. 3ашити рану легені.

2. Провести сегментарну резекцію легені.

4. Зміст теми

На препаратах і трупі студенти вивчають форму, положення, межі легень, їхню часткову та сегментарну будову. Звертають увагу, що в правій легені виділяють 10 сегментів, а в лівій — 9. Сегмент — анатомо-хірургічна одиниця легені, яка містить бронх третього порядку, гілку легеневої артерії третього порядку та міжсегментарну вену. При вивченні кореня легені визначають відмінності в топографії елементів, які містяться в правій та лівій легенях.

У правій легені найвище положення займає бронх, а під ним - артерія та верхня легенева вена. У лівій — легенева артерія, бронх, вена. Далі студенти переходять до вивчення середостіння, поділяючи його на переднє, верхнє, нижнє та заднє. У верхньому відділі середостіння вивчають магістральні судини, які приносять і виносять кров із серця, діафрагмові нерви, вилочкову залозу.

Заднє середостіння

У задньому середостінні розміщені стравохід, низхідна частина аорти, непарна і півнепарна вени, нижній відрізок блукаючих нервів і грудна протока.

При вивченні хірургії стравоходу слід звернути увагу на його згини в грудній частині: перший простежується до рівня 3-го грудного хребця, на рівні 4-го хребця стравохід займає серединне положення і далі знову відхиляється вправо, а на рівні 10-го грудного хребця зміщується вліво. Вивчаючи звуження грудної частини стравоходу, слід знайти їх на рівні 4-го грудного хребця (відповідає дузі аорти) і на рівні 11-го грудного хребця —місця розміщення стравоходу в однойменному отворі діафрагми.

Відносно грудної частини аорти стравохід лежить спочатку справа, а потім попереду неї. Грудна частина стравоходу кровопостачається гілочками грудної частини аорти, міжребрових і бронхіальних артерій; венозний відтік здійснюється по непарних та півнепарних венах, по щитоподібних венах у верхню порожнисту вену і по шлункових венах у систему ворітної вени (рис. 44).

Рис. 44. Будова середостіння (схематично):

1 - верхнє середостіння; 2 - серце; 3 - переднє середостіння; 4 - середнє середостіння; 5 - заднє середостіння.

Непарна і півнепарна вени

Непарна вена лежить справа від стравоходу, півнепарна — зліва. Півнепарна вена вливається в непарну, а остання — у верхню порожнисту. Ці вени студенти можуть вивчати на препараті.

Грудна протока

Починається на рівні 1-2 поперекових хребців. У грудну порожнину протока потрапляє через аортальний отвір діафрагми, позаду і справа від аорти. Далі прямує між непарною веною і грудною частиною аорти, спереду її прикриває стравохід. На рівні 5-го грудного хребця грудна протока поступово відхиляється вліво від серединної лінії тіла і прямує до місця злиття лівих яремної і підключичної вен, утворюючи лівий венозний кут.

Грудна частина аорти

Грудна частина аорти межує: спереду — з лівим бронхом і перикардом, справа — зі стравоходом, зліва — з медіастинальною плеврою, позаду — з півнепарною веною і хребтом. У нижньому відділі грудна частина аорти спереду межує зі стравоходом, справа — з непарною веною і медіастинальною плеврою, зліва — з медіастинальною плеврою, позаду — з грудною протокою та хребтом.

Блукаючі нерви і симпатичні стовбури

Правий блукаючий нерв входить у грудну порожнину спереду від підключичної артерії, де віддає поворотну гілку, яка підіймається на шию і називається поворотним гортанним нервом. Власне блукаючий нерв прямує за правий бронх і на рівні 5-го грудного хребця, підходить до стравоходу, розміщуючись на його задній стінці. Лівий блукаючий нерв входить у грудну порожнину між лівою підключичною і лівою сонною артеріями, потім спереду перетинає дугу аорти і також віддає поворотний гортанний нерв, який повертається на шию. Сам же лівий блукаючий нерв на рівні 7-8 грудних хребців приєднується до стравоходу, розміщуючись на його передній стінці.

Симпатичні стовбури складаються з вузлів, розташованих збоку тіл грудних хребців біля головок ребер. Кожний стовбур містить 10-11 вузлів, які зв’язані міжвузловими гілками. Від симпатичних стовбурів відходять гілки до нервових сплетень аорти, стравоходу, легень, формуються великий і малий нутрощеві нерви.

Зашивання ран легень

Після торакотомії з резекцією ребра на трупі (або на ізольованому препараті легені) студенти проводять резекцію сегмента легені або відтинають частину її паренхіми з подальшим накладанням швів.

5. Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

Тест № 1

Хірург видаляє частку лівої легені. Скільки часток розрізняють у цій легені згідно з Міжнародною анатомічною номенклатурою:

а. Одну

в. Дві

c. Три

d. Чотири

e. П’ять

Тест № 2

Метастаз поширюється за рухом крові в непарній вені. У яку вену потрапить метастаз безпосередньо з цієї вени?

а. Праву підключичну

в. Праву плечо-головну

c. Верхню порожнисту

d. Нижню порожнисту

e. Півнепарну

Тест № 3

Хірург виконує оперативний доступ до легені. Після розтину якого шару він потрапить до плевральної порожнини?

а. Грудної фасції

в. Внутрішньогрудної фасції

c. Парієтальної плеври

d. Вісцеральної плеври

e. Зовнішнього міжребрового м’яза

Тест № 4

Хірург виконує резекцію верхньої частки правої легені. Який оперативний доступ він використовує для цього?

а. Поздовжню стернотомію

в. Поперечну стернотомію

c. Поперечно-бічну міжреброву торакотомію

d. Бокову міжреброву торакотомію

e. Задньо-бічну торакотомію

Тест № 5

Під час передньо-бокової торакотомії справа хірург виявив велику судину, яка прилягала до кореня правої легені зверху. Назвіть цю судину.

а. Дуга аорти

в. Ліва легенева артерія

c. Права легенева артерія

d. Непарна вена

e. Напівнепарна вена

Тест № 6

Хворому 60 років проведено лобектомію правої верхньої частки легені. Які сегменти були ушкоджені?

а. Верхівковий, задній, передній

в. Бічний, присередній, верхній

c. Присередній основний і бічний основний

d. Задній основний, верхній і нижній язичковий

e. Верхівково-задній

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. У хворого, госпіталізованого до хірургічного відділення лікарні, встановлено діагноз переднього гнійного медіастиніту. Які ускладнення можливі при цьому захворюванні?

Завдання 2. У торакальному відділенні лікарні проведена операція з приводу пухлини вилочкової залози. На 15-й день після операції виникли одутлість лиця та шиї, утруднене дихання, тупий біль за грудниною і болючість при пальпації над вирізкою груднини. Яке ускладнення виникло у хворого в післяопераційному періоді?

Завдання 3. З приводу туберкульозу верхівкого сегмента правої легені хірург виконав правобічну пульмонектомію. Чи виправданий радикалізм операції?

Завдання 4. У торакальне відділення лікарні потрапив хворий, у якого діагностована пухлина грудної частини стравоходу. Укажіть доцільний доступ до вказаного відділу стравоходу.

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 261-270.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — С. 164-178.

Додаткова

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 155-156.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. —Ростов-на-Дону, 1998. — С. 435-488.

3. Топоров Г.Н. Клиническая анатомия груди / Г.Н.Топоров. — Харьков, 2007.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / С.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.