Фізіологія людини - Вільям Ф. Ґанонґ 2002

Утворення і виділення сечі
Функція нирок і сечовипускання
Розлади функцій нирок

Для різноманітних захворювань нирок характерна велика кількість розладів їхньої функції. Секреція реніну нирками і зв’язок реніну з розвитком артеріальної гіпертензії розглянуто в Розділах 24 та 33. У випадку різних захворювань нирок у сечі часто виявляють білок, лейкоцити, еритроцити і циліндри - спресовані фрагменти білкового матеріалу, які накопичуються в канальцях і в подальшому з сечею виходять у сечовий міхур. Іншими важливими наслідками захворювань нирок є втрата концентраційної або дилюційної здатності нирок, уремія, ацидоз і надлишкова затримка Na⁺.

Протеїнурія

Унаслідок багатьох захворювань нирок проникність клубочкових капілярів збільшується і в сечу потрапляє білок у більших, ніж нормальні слідові, кількостях. Це явище називають протеїнурією. Якщо цим білком є альбумін, то йдеться про альбумінурію. Зв’язок між альбумінурією та зарядом мембрани клубочкових капілярів розглянутий вище. Кількість білка в сечі може бути дуже великою, особливо в разі різноманітних нефрозів. У цьому випадку втрата білка може відбуватись швидше, ніж організм здатний синтезувати білки плазми крові. Як наслідок, виникає гіпопротеїнемія, знижується онкотичний тиск плазми й об’єм крові, що циркулює, тоді як у тканинах інтенсивно накопичується набрякова рідина.

Рис. 38-25. Точки дії різноманітних діуретиків. 1 - фуросемід та інші петлеві діуретики діють на товсту частину висхідного коліна петлі Генле; 2-тіазидні діуретики діють на початковий відділ звивистого канальця; 3 - антагоністи альдостерону, тріамтерен та амілорид впливають переважно на збірні трубочки; 4-антагоністи V₂-рецепторів до вазопресину діють на збірні трубочки.

Протеїнурія простежується і в разі одного доброякісного стану, який хворобою в звичайному сенсі не вважають. У деяких цілком здорових людей у положенні стоячи в сечі з’являється альбумін. Цей стан отримав назву ортостатична альбумінурія. Сеча цих осіб, що утворюється, коли вони лежать, не містить білка.

Втрата концентраційної і дилюційної здатності нирок

У випадку захворювання нирок сеча стає менш концентрованою і часто збільшується її добовий об’єм, з’являються такі симптоми, як поліурія (надмірна кількість сечі) та ніктурія (потреба прокидатись вночі, щоб випорожнити сечовий міхур). Здатність утворювати розведену сечу зберігається, проте в разі прогресування захворювань осмотичний тиск сечі стає фіксованим на одному рівні, який приблизно відповідає осмотичному тиску плазми крові. Це свідчить про втрату не лише концентраційної, а й дилюційної здатності нирок. Одна з причин цього - розлади течійно-протитечійного механізму, однак більше ці порушення зумовлені втратою значної частини функційних нефронів. Якщо одну нирку видаляють хірургічним способом, то кількість функційних нефронів зменшується вдвічі. Нефрони єдиної нирки повинні фільтрувати та екскретувати більшу кількість осмотично активних сполук, фактично створюючи осмотичний діурез. У випадку осмотичного діурезу концентрація сечі наближається до концентрації плазми крові (див. вище). Те ж саме відбувається, коли кількість функційних нефронів зменшується внаслідок різноманітних захворювань. На ті нефрони, що залишились, припадає більше навантаження, що врешті-решт призводить і до їхнього ураження. Вважають, що морфологічним субстратом ушкодження нефронів унаслідок тривалого посиленого фільтрування є фіброз клітин проксимальної частини канальця, однак це ще остаточно не з’ясовано. Внаслідок такого позитивного зворотного зв’язку відбувається прогресувальна втрата функційної активної ниркової паренхіми та поглиблення проявів ниркової недостатності аж до олігоурії та навіть анурії.

Уремія

Коли в крові у значній кількості накопичуються продукти розпаду білка, то виникає такий синдром, як уремія. Його проявами є млявість, сонливість, апатичність, втрата апетиту, нудота і блювання, свербіння шкіри, психічні розлади, посмикування м’язів, судоми і в кінцевому підсумку - кома. Рівень сечовини та креатиніну в сироватці крові дуже високий. Показники концентрації цих речовин у крові використовують як показники важкості стану в разі уремії. Симптоми уремії зумовлені не стільки самою сечовиною та креагиніном, скільки прогресувальним накопиченням інших токсичних сполук, найімовірніше - органічних кислот та фенолів.

Токсичні сполуки, які спричинюють симптоматику уремії, можна видалити з крові за допомогою апарату «штучна нирка» (гемодіалізу). Іншою ефективною методикою є гемофільтрація, за якої кров під тиском фільтрують через мембрану, а втрачені рідини поповнюють згодом. За допомогою цих методик можна підтримувати життя і задовільний стан пацієнтів упродовж багатьох місяців, навіть якщо у них повна анурія або вони позбавлені обох нирок.

До інших ознак хронічної ниркової недостатності належать анемія, спричинена передусім втратою здатності нирок продукувати еритропоетин (див. Розділ 24), і вторинний гіперпаратиреоїдизм як наслідок дефіциту 1,25 - дигідроксихолекальциферолу (див. Розділ 21).

Ацидоз

Ацидоз часто простежується в разі хронічних захворювань нирок унаслідок їхньої неспроможності виконувати адекватну секрецію кислих продуктів обміну речовин (див. Розділ 39). За рідкісного синдрому - ниркового тубулярного ацидозу фіксують специфічне порушення здатності нирок окиснювати сечу; інші ж функції нирок не порушені. Однак у більшості випадків захворювань нирок сеча максимально кисла, ацидоз розвивається через обмеження загальної секреції Н⁺, яке є наслідком порушеного утворення NH₄⁺ у канальцях.

Порушення метаболізму Na⁺

У багатьох пацієнтів із захворюваннями нирок в організмі затримується надлишкова кількість Na⁺ і у них з’являються виражені набряки. Є принаймні три причини посиленої затримки Na⁺ внаслідок захворювань нирок. У разі гострого гломерулонефриту - захворювання, що уражає переважно лише клубочки, - значно зменшується фільтрація Na⁺. У випадку нефротичного синдрому посилення секреції альдостерону призводить до затримки солей. Це захворювання супроводжується низьким рівнем білка плазми крові, отже, рідина переходить з плазми у міжклітинні проміжки і загальний об’єм плазми зменшується. Це впливає на ренін-ангіотензинову систему, яка, відповідно, спричинює посилення секреції альдостерону. Третьою причиною затримки Na⁺ та набряків у разі захворювання нирок є серцева недостатність (див. Розділ 33). Патологія нирок сприяє розвитку серцевої недостатності частково внаслідок артеріальної гіпертензії, яку вона часто спричинює.

Різні реакції на альдостерон

Як зазначено в Розділі 20, нормальні особи в разі введення надмірних кількостей мінералокортикоїдів непритомніють. Вони перестають утримувати Na⁺ і втрачають велику кількість К⁺. З іншого боку, пацієнти з вираженими набряками у випадку нефротичного синдрому, цирозу печінки чи серцевої недостатності продовжують ефективно втримувати Na⁺ і не втрачають К⁺. Однією з причин цього є зменшення кількості Na⁺, що досягає дистальної частини нефрона; Na⁺ в канальцевій рідині допомагає підтримувати різницю потенціалів між канальцевою рідиною та клітинами канальців, це сприяє посиленню секреції К⁺. Зменшення вмісту Na⁺ в дистальній частині канальця досягається завдяки посиленій затримці Na⁺ у проксимальній частині канальця і зменшенню фільтрації Na⁺.