ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

ПОНЯТТЯ ПРО ІМУННИЙ СТАТУС ТА ІМУНОГРАМУ ІНТЕРПРЕТАЦІЯ ІМУНОГРАМ

Згідно сучасним уявленням імунна система - це система, що забезпечує структурний гомеостаз організму, захист від бактерій, вірусів, паразитів, відторгнення чужих тканин, токсинів, протипухлинний захист, толерантність до своїх тканин. Структурний гомеостаз полягає в забезпеченні пошуку, розпізнавання, зв'язування і руйнування чужорідного. У разі специфічного імунного реагування - запам'ятовуванні чужого.

Це досягається шляхом розпізнавання та нейтралізації носіїв чужорідної генетичної інформації або своїх клітин, що змінили свою антигенну структуру і стали чужими ефекторними і регуляторними факторами. Ефекторні - ті, що безпосередньо знищують чуже або своє, яке набуло антигенні властивості, «стало чужим».

Фактори природного імунітету:

а) клітинні - клітини загальної запальної реакції і натуральні кілери;

б) гуморальні - система комплементу, інтерферони, білки гострої фази запального процесу.

Фактори адаптивного імунітету:

а) клітинні - цитотоксичні Т-лімфоцити;

б) гуморальні - специфічні антитіла.

Регуляторні - ті, які регулюють специфічність і силу імунної відповіді (Т-хелпери, цитокіни).

Імунодіагностика є найважливішою методичною основою клінічної імунології, за допомогою якої вдається характеризувати окремі ланки імунної системи та їх функціональний стан.

Для об'єктивної оцінки стану імунної системи введено поняття про імунний статус.

Імунний статус - це сукупність кількісних і якісних характеристик, що відображають стан імунної системи людини в конкретний момент часу.

При оцінці імунної системи необхідно знати про існування індивідуальної варіабельності показників імунітету, враховувати, що зміна одного показника викликає компенсаторні реакції інших показників. Дефект частини компонентів або ланок імунної системи як природжений, генетично зумовлений, так і придбаний, може бути досить повно компенсований іншими компонентами імунної системи. Якщо адаптація такої дефектної системи відбувається в сприятливих фізіологічних умовах, то гомеостаз може достатньо повно стабілізуватися, створивши необхідний баланс наявних компонентів. Подібна збалансована система може працювати достатньо ефективно навіть в екстремальних умовах, хоча ризик її зриву все ж таки може бути значно вищий, ніж у системи, всі компоненти якої повноцінні.

Функціональна активність імунокомпетентних клітин знаходиться під постійним впливом нейроендокринних чинників (нейро-ендокринно-імунна вісь). Існують вікові відмінності показників імунного статусу.

Виявлені сезонні коливання функціональної активності імунної системи. Так встановлено, що максимальне значення показників Т- і В-ланок імунітету спостерігається в зимовий час. Зниження кількості і функціональної активності Т-лімфоцитів відбувається навесні, а В-лімфоцитів - влітку. Виявлені також добові ритми зміни показників імунного статусу: максимальна кількість лімфоцитів відмічена в 24 год., найменша - при пробудженні.

Дефекти імунної системи виявляються в період її активної роботи. Таким чином, підсумовуючи можна виділити три основні типи активного функціонування імунної системи.

Перший тип - це нормальне в своїй основі функціонування, яке зустрічається у більшості захворювань (гострих, хронічних, рецидивуючих). В межах цього нормального функціонування може розвиватися недостатність роботи імунної системи, проте вона є такою, що проходить, тимчасовою і при усуненні відповідних причин система повертається в стан нормальної роботи.

Другий тип - патологічне функціонування, пов'язане з поломками якої-небудь специфічної ланки імунної системи в реакції на певний антиген. Ненормальність функціонування імунної системи в цьому випадку пов'язана з тим, що специфічна ланка невірно направляє хід імунної відповіді. Це може виявлятися як в безконтрольному посиленні імунної реакції (алергія), або зриві толерантності до свого антигену (автоімунні захворювання), так і в ослабленні відповіді на чуже (онкологічні захворювання).

Третій тип - патологічне функціонування, пов'язане з дефектом якої-небудь ланки або компоненту імунної системи. Це відбувається, коли механізми компенсації через які-небудь причини (наприклад, дуже великого дефекту, несприятливих умов життя та ін.), не спрацювали, система залишилася незбалансованою і не може адекватно реагувати на чужорідне. Дефект компонентів може бути природженим (природжені імуно-дефекти) або придбаним (хвороби кровотворення, пов'язані зі злоякісним переродженням імунокомпетентних клітин; СНІД - з виборчим знищенням вірусом Т-хелперів).

Імунологічне обстеження потребує рішення наступних завдань: 1) повна оцінка стану здоров'я, 2) виявлення дисфункцій імунної системи (первинна та вторинна імунна недостатність, аутоімунний процес, алергія і т. д.), 3) визначення ступеню тяжкості порушень імунної системи, 4) встановити порушену ланку імунітету; 5) визначення захворювань, у патогенезі яких можливі імунні порушення; 6) виявлення генетично опосередкованих дефектів імунної системи; 7) виконати контроль дії шкідливих факторів; 8) стан до і після вакцинації в групах ризику; 9) контроль імуномодулюючої, імуносупресивної і цитостатичної терапії; 10) оцінка та прогноз ефективності імунотерапії; 11) діагностика гострих і хронічних інфекції різної етіології, в тому числі СНІД; 12) діагностика аутоімунних, імунокомплексних, алергічних захворювань; 13) діагностика лімфопроліферативних та інших злоякісних новоутворень; 14) обстеження реципієнтів до і після трансплантації органів.

Для постановки діагнозу імунопатології або заключення про роль імунних порушень у патогенезі різних захворювань рекомендується проведення наступних етапів досліджень:

I. Аналіз анамнезу

II. Клінічне обстеження

III. Імуно-лабораторне обстеження.

1. Загальний аналіз крові, ШОЕ, С-реактивний білок, ревматоїдний фактор.

2. Оцінка клітинного (Т-ланки) імунітету:

Скринінгові методи:

- визначення загального числа лімфоцитів;

- визначення відсоткового і абсолютного числа зрілих Т-лімфоцитів - CD3 (+) та двох основних субпопуляцій-хелперів CD4 (+) і кілерів / супресорів CD8 (+). При цьому необхідно звертати увагу на кількість "подвійних негативів" - CD3 (+) CD4 (-) CD8 (-) і "подвійних позитивів" - CD3 (+) CD4 (+) CD8 (+);

- дослідження відповіді лімфоцитів на Т-клітинний мітоген-фітогемаглютинін (ФГА) в реакції бластної трансформації (РБТЛ).

Уточнюючі методи:

- визначення "активаційних маркерів" CD25 і HLA II на Т-лімфоцитах;

- дослідження продукції цитокінів - гама-інтерферону, інтерлейкіну-2, -4, фактора некрозу пухлини-α (TNF-α), інтерлейкіну-6 in vivo і in vitro;

- вивчення проліферативної відповіді в РБТЛ на специфічний антиген;

- дослідження процесів апоптозу Т-лімфоцитів методом визначення CD95.

3. Оцінка гуморального (В-ланки) імунітету:

Скринінгові методи:

- визначення відсотка і абсолютної кількості В-лімфоцитів - CD20 (+) або CD19 (+);

- дослідити рівні неспецифічних імуноілобулінів A, M, G, E в сироватці крові;

- визначення циркулюючих в крові імунних комплексів;

- дослідження відповіді лімфоцитів на В-клітинний мітоген-мітоген лаконоса (PWM) в РБТЛ.

Уточнюючі методи:

- визначення специфічних імунотобулінів A, M, G, E в сироватці крові;

- визначення продукції ІЛ-6 in vivo і in vitro;

- визначення секреторного IgA.

4. Оцінка системи фагоцитів (нейтрофілів):

Скринінгові методи:

- оцінка абсолютного числа нейтрофілів;

- дослідження інтенсивності поглинання мікробів фагоцитами (відсоток клітин-фагоцитів і середня здатність до поглинання кожного фагоцита);

- оцінка стану киснево-залежного механізму бактерицидності фагоцитів по НСТ тесту.

Уточнюючі тести:

- інтенсивність хемотаксису (міграції) фагоцитів;

- адгезійна здатність нейтрофілів до пластики і оцінка числа клітин з адгезійними молекулами CD11/CD18 на мембрані.

5. Оцінка системи комплементу:

- визначення загального комплементу по СН50;

- визначення кількості Clq, С3, C3a, C4, C5a, C l inh;

Враховуючи різноспрямованість імунологічних тестів, різну діагностичну та прогностичну значимість, ступінь складності набір уніфікованих імунологічних методик можна розділити на 2 рівня.

Тести І рівня (орієнтовні, скринінгові тести). За допомогою тестів першого рівня можна виявити грубі дефекти в клітинному і гуморальному імунітеті, а також у системі фагоцитів. Використання цих тестів в повсякденній практиці клінічного імунолога дає можливість підтвердити або спростувати припущення про порушення функціонування імунної системи.

Тести II рівня (аналітичні, уточнюючі). За допомогою тестів другого рівня можна виявити тонкі дефекти в клітинному і гуморального імунітету, а також у системі фагоцитів. Використання цих тестів у практиці клінічного імунолога дає можливість встановити вид імунодефіциту, точно виявити порушення, що призвели до дисфункції імунної системи.

Після аналізу певних показників і зіставлення їх з клініко-анамнестичними даними лікар обґрунтовує необхідність продовжити імунологічне обстеження пацієнта або визнати його імунологічно здоровим.

Далі представлений бланк розширеної імунограми, що враховує скринінгові і уточнюючі методи дослідження імунітету. У ній представлені норми по кожному блоку досліджень (табл. 26).

ІМУНОГРАМА

I. Паспортні дані

II. Діагноз

III. Параметри клітинного імунітету

Таблиця 26. Імунограма та її характеристика

IV Функціональна активність лімфоцитів

V. Параметри гуморального ланцюга імунітету

VI. Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК)

VII. Система нейтрофільних гранулоцитів

VIII. Система комплементу

IX. Параметри цитокінового ланцюга імунітету

X. Система HLA

HLA-A HLA-С

HLA-В HLA-DR

Інтерпретація імунограм

Оцінка лейкограми. Оцінку стану імунної системи рекомендується починати з лейкограми, що дозволяє визначити відносний і абсолютний зміст клітин загальної запальної реакції (моноцитів, нейтрофілів, еозинофілів, базофілів, великих грануловмісних лімфоцитів), які є морфологічними аналогами клітин-природних кілерів; сюди ж можна віднести тромбоцити, оскільки вони мають безпосереднє відношення до неспецифічної імунної реакції і лімфоцитів. Перед тим як визначати функціональні властивості клітин імунної системи, необхідно оцінити стан клітин загальної запальної реакції з описом їх морфології. В нормі в крові вони повинні бути в спокійному стані без ознак активації.

Це означає, що лівий зсув є показником напруги клітин гострої запальної реакції; токсогенна зернистість нейтрофілів - показником виходу в циркуляцію IL-1, TNF-α разом чи порізно; ознакою активації нейтрофілів є їх здатність утворювати розетки з власними еритроцитами або з іншими клітинами за рахунок експресії підвищеної кількості молекул адгезії - ознака циркуляції прозапальних цитокінів - IL-1 і TNF-α; на активацію нейтрофілів вказує підвищення активності мієлопероксидази; наявність вакуолізації цитоплазми нейтрофілів і моноцитів - ознака того, що гранули, що містять ферменти, скинуті в мікроциркуляторному руслі якогось органу, тобто можливе формування шокового органу і розвиток системної запальної реакції. Показником формування шокового органу є збільшення вмісту середніх молекул за рахунок розщеплення альбуміну протеазами нейтрофільних гранул. Зростання гематокриту є свідченням активації ендотелію, що тягне за собою активацію первинного тромбоцитарного гемостазу. У цій ситуації необхідно контролювати не тільки вміст тромбоцитів в динаміці, але також обов'язково в динаміці визначати вміст фібриногену, коагулограму. Таким чином, для оцінки імунного статусу ми часто виходимо за рамки чисто імунологічного обстеження.

Морфологію моноцитів оцінюють за тим же принципом, що і нейтрофілів. Проте слід мати на увазі, що з усіх клітин гострої запальної реакції моноцити є головним ушкоджуючим фактором для власних тканин.

Оцінка лімфоцитів. Лімфоцитоз, як правило, є ознакою вірусної інфекції. При зараженні лімфотропними вірусами в циркуляції з'являються атипові мононуклеари. Великі лімфоцити з деконденсованим хроматином в ядрі і ядерцях є ознакою активного імуногенезу. ВГЛ - великі грануловмісні лімфоцити - беруть участь, насамперед, у противірусній імунній відповіді (неспецифічна захист). Поява в периферичній крові великої кількості лімфоцитів з дегенеративною формою ядра свідчить про масовий апоптоз, якого в нормі не повинно бути, і може бути наслідком попередньої гіперактивації лімфоцитів, в тому числі і не без невиправданого застосування імуностимуляторів. Середні лімфоцити з гранулами є морфологічними аналогами цитотоксичних лімфоцитів з фенотипом СД8G.

Наступним етапом оцінки імунограми є вивчення субпопуляційного складу лейкоцитів, відносного і абсолютного їх змісту. Як приклад розглянемо, як змінюється лейкограма при гострому запальному процесі при нормальному початковому стані імунної системи і успішному результаті гострого запального процесу. Мінімальні клінічні прояви, зазвичай вислизають від уваги клініциста, починаються на стадії продрома, коли в організмі є достатня кількість антигену, що підлягає знищенню. Імунна система активується: в периферичній крові знижується вміст еозинофілів у зв'язку з їх відходом з циркуляції у вогнище запалення. В кінці продрома відзначається відносний лейкоцитоз. Розпал захворювання характеризується наростаючим лейкоцитозом і корелює з розповсюдженістю і силою запального процесу. Збільшується відносне число нейтрофілів, з'являється зрушення ядерної формули нейтрофілів вліво. На стадії розгорнутої клінічної картини захворювання лейкоцитоз досягає максимальних значень, підвищується ШОЕ, має місце моноцитоз, зниження відносного числа нейтрофілів, підвищення відсоткового вмісту лімфоцитів. До цього моменту імунна система реагувала за рахунок переважно неспецифічних своїх ланок, механізмів швидкого реагування. Для включення повноцінної специфічної імунної відповіді необхідний певний час. За 4-5 днів від початку захворювання формуються антиген-специфічні клони Т-лімфоцитів, починається синтез антигенспецифічних імуноглобулінів трансформованими в плазматичні клітини В-лімфоцитами. При нормальній реакції імунної системи в цей період починається наступна стадія гострого запального процесу - криза. Найважливішою ознакою перелому, що розпочався, є нормалізація відносного вмісту еозинофілів у периферичній крові, яка іменувалася на початку століття «зорею одужання». Ці події є відображенням активації Т-хелперів 2 типу, які синтезують IL-4 та IL-5, що є необхідними для перемикання синтезу плазматичними клітинами імуноглобулінів з одного класу в інший (з IgM на IgG), а також є фактором, що приваблює еозинофіли. Для лікаря нормалізація еозинофілів у циркуляції є важливою ознакою, тому що це відбувається за добу-дві до клінічних ознак перелому, після чого починається зниження кількості лейкоцитів. Надалі вміст лейкоцитів нормалізується, на цій стадії зберігається високий рівень (%) лімфоцитів.

Таким чином, лейкограма може дати інформацію про стан хворого і про перебіг запального процесу. Зміни вмісту специфічних клітин імунної системи при запальному процесі характеризуються зменшенням відносної кількості Т-лімфоцитів вже на стадії продрома і продовжуються на стадії розвитку клінічної картини захворювання. Це пов'язано з відходом клітин у вогнище запалення. Висока чутливість показника вмісту в крові Т-лімфоцитів обумовлена тим, що у вогнище запалення швидко разом з гранулоцитами спрямовуються найбільш активні Т-лімфоцити, а Т-клітини, що володіють низькою метаболічною активністю (юні, старі або дефектні клітини, а також клітини з блокованими рецепторами, тобто тимчасово неактивні), які залишаються в кровотоці, звичайними лабораторними методами виявляються погано і тому потрапляють в розряд нульових клітин. Тому в аналізі ми маємо різке зниження вмісту Т- лімфоцитів і підвищення кількості нульових клітин.

При природжених і придбаних імунодефектах також спостерігається зниження в крові кількості лімфоцитів, часто навіть абсолютної - прикладом цьому може служити СНІД. Для ряду природжених імунодефектів зниження рівня Т-лімфоцитів не характерне (синдром Луї-Бар - атаксія-телеангіоектазія, дефіцит аденозіндезамінази, майже все дис- і агамаглобулінемії).

Збільшення відносного числа лімфоцитів достатньо часто зустрічається при розладах вегетативної нервової системи. Співвідношення Т-, В- і нульових клітин, Т-хелперів і Т-супресорів при цьому не змінюється, що свідчить про викид в кровотік підвищеної кількості лімфоцитів, що викликане звичайним подразненням.

З іншого боку, зростання кількості лімфоцитів при ендокринних захворюваннях, особливо при тиреотоксикозі, що супроводжується лейкоцитозом, характеризується зниженням числа Т-лімфоцитів при підвищенні рівня Т-супресорів і кількості нульових клітин, що вказує на включення в активний процес лімфоцитарної ланки.

Лімфопроліферативні захворювання характеризуються істотним підвищенням кількості лімфоцитів, причому залежно від типу процесу на фоні або лейкоцитозу, або лейкопенії.

Зростання відносної кількості В-лімфоцитів, іноді вельми значне, відзначається під час кризи, коли включається гуморальна специфічна імунна відповідь. Відновлення кількості Т-лімфоцитів, зазвичай, збігається з процесом одужання.

Однак, розвиток гострого запального процесу в великій мірі залежить від вихідного стану імунної системи - чи знаходиться вона в нормальному функціональному стані або має дефекти, чи знаходиться під впливом раніше перенесеного або наявного захворювання. Перебіг і результат захворювання залежить значною мірою від кількості та якості антигену, його інвазивності, агресивності, токсичності та ін. Нарешті, на перебіг гострого запального процесу істотний вплив може надати локалізація процесу.

У другій половині запального процесу спостерігається підвищення в крові відносної кількості В-лімфоцитів. Найчастіше це має місце при вірусних інфекціях. Як правило, даний показник підвищується паралельно із збільшенням лімфовузлів, регіонарних до запального вогнища. Зростання процентного вмісту В-лімфоцитів спостерігається зазвичай при затяжних запальних процесах. Підвищений протягом тривалого часу рівень В-лімфоцитів характерний для хворих тіреотоксикозом.

Гострий і хронічний лейкоз в більшості випадків характеризується патологічним збільшенням вмісту в крові В-лімфоцитів, нерідко паралельно з підвищенням числа нульових клітин. Подібні захворювання супроводжуються лейкоцитозом з лімфоцитозом. Проте при алейкемічних формах, особливо на ранніх стадіях процесу, вміст в крові лейкоцитів знаходиться в межах норми, тоді як кількість В-клітин різко підвищена (до 90%).

При природжених імунодефектах може спостерігатися підвищення відносного змісту В-лімфоцитів, що найбільш характерно для швейцарського типу гіпогамаглобулінемії (комбінованого імунодефіциту, при якому знижені рівні імуноглобулінів фактично всіх класів); воно зустрічається більш ніж у 60 % хворих. При даній патології В-лімфоциті дефектні і не можуть диференціюватися в повноцінні плазматичні клітини, що секретують імуноглобуліни. Підвищення кількості В-лімфоцитів часто виявляється також при синдромі Незелофа (французький тип імунодефіциту). Однак, при багатоімунодефектах, особливо комбінованих, кількість В-лімфоцитів знижена, що є наслідком зменшення загального числа лімфоцитів у крові.

Поява плазматичних клітин в периферичній крові є ознакою різкого подразнення тканини лімфовузлів, в яких виникає їх гіперпродукція, яка веде до посиленого викиду плазматичних клітин у кровотік.

Виявлення в крові дорослої людини плазматичних клітин (зазвичай в кількості 1-3%) пов'язане з наявністю одного із захворювань: інфекції - кір, краснуха (до 20% випадків), холера (пізні стадії), бактерійна дизентерія, а також важкі форми малярії, висипного і черевного тифу. Важкі форми грипу у дітей також можуть супроводжуватися появою в крові істотної кількості плазматичних клітин. Плазматичні клітини можуть зустрічатися у крові хворих важкими формами анемії.

Плазматичні клітини постійно виявляються при плазмоцитомі (множинній мієломі) і плазмоклітинному лейкозі. Вони можуть виявлятися при хронічному В-лейкозі, причому зазвичай на пізніх стадіях захворювання.

Фагоцитарна активність лейкоцитів. Наступним етапом оцінки імунограми є визначення фагоцитарної активності лейкоцитів. Фагоцитоз є неспецифічною реакцією імунної системи на потрапляння в організм чужого. Від того, наскільки ефективним є фагоцитоз, залежить запобігання дисимінації антигену в організмі і успішне знищення чужого на першому етапі імунної відповіді. Наявність дефектів фагоцитарної системи веде до розвитку патологічних станів, таких як часті піогенні інфекції, рецидивуючі бактеріальні інфекції, рецидивуючі гнійні інфекції, синдром Чедіака-Хігассі. При хронічному грануломатозі, пов'язаному з вродженим дефектом продукції Н₂О₂ в гранулоцитах, можуть формуватися абсцеси в легенях, печінці, кишечнику, шкірі в результаті незавершеного фагоцитозу. Наведемо кілька прикладів розвитку захворювань при різних придбаних дефектах фагоцитарної системи (табл. 27).

Таблиця 27. Особливості дефекту фагоцитарної системи при деяких захворювання

Примітка: * порушення, блокада.

Тести першого рівня дозволяють визначити наявність дефекту в фагоцитарної системі по фагоцитарному числу і фагоцитарному індексу. При наявності відповідної клініки і отримання лабораторних даних про недостатність поглинальної активності фагоцитів або про незавершеність фагоцитозу вирішується питання про доцільність проведення аналітичних тестів другого рівня для уточнення місця поломки фагоцитарного ланки.

Система комплементу. Наступним етапом імунологічного обстеження є вивчення гемолітичної активності системи комплементу - гуморальної ланки неспецифічного імунної відповіді. Участь системи комплементу в імунній відповіді полягає в 3-х ефекторних діях: лізисі бактеріальних стінок; утворенні речовин-хематрактантів для фагоцитуючих клітин; опсонізації.

Гемолітичну активність комплементу визначають за 50% лізисом еритроцитів барана, сенсибілізованими кролячими антитілами. Цей метод дозволяє оцінювати функціональну активність компонентів класичного шляху активації комплементу. При гострому запальному процесі активність комплементу підвищується, оскільки компоненти комплементу (С5а, С3а, С4а) відносяться до білків гострої фази запального процесу. Найбільш діагностично важливим є зниження активності комплементу. Це відбувається при вродженому дефіциті компонентів комплементу або регуляторного білку, при придбаних дефектах: змішаній кріоглобулінемії, придбаному дефіциті С1-інгібітора комплементу і мембрано-проліферативному гломерулонефриті, які можуть викликати значне зниження або відсутність СН50. Споживання комплементу, обумовлене хворобою імунних комплексів, інфекційними процесами, аутоімунними процесами, злоякісними пухлинами, травмою, опіками, гіпокомплементемічним уртикарним васкулітом, парциальною ліподистрофією і захворюваннями печінки, що також можуть призводити до зниження СН50. У разі виявлення зниження гемолітичної активності комплементу проводять додаткові аналітичні тести II рівня для визначення дефіциту компонентів комплементу.

Система комплементу бере участь в елімінації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що утворюються після зв'язування антигену антиген-специфічними антитілами. Тому між показниками гемолітичної активності системи комплементу і рівнем ЦІК існує тісний кореляційний зв'язок. Так, вміст ЦІК підвищується при вірусних, бактеріальних інфекціях. Якщо рівень ЦІК зростає, а активність комплементу падає, це значить, що відбувається посилене споживання компонентів комплементу, а імунні комплекси переважно утворені IgG і IgM. Якщо рівень ЦІК зростає, а гемолітична активність комплементу залишається в нормі, це означає, що ІК утворені переважно IgA, оскільки імуноглобуліни цього класу комплемент не активують. Можливий і такий варіант, коли на тлі нормального вмісту імунних комплексів активність комплементу знижується. В цьому випадку перш за все слід думати про наявність фіксованих ІК. Швидкість утворення ЦІК залежить від інфекції, алергічної реакції 4-го типу, наявності системних захворювань. Швидкість виведення ЦІК обмежується при наявності дефектів системи комплементу або фагоцитарної системи.

До механізмів швидкого реагування імунної системи на першому етапі проникнення в організм чужого слід віднести також утворення білків гострої фази запального процесу. До них відносяться, окрім білків системи комплементу, С-реактивний білок, фібронектин, фібриноген, сироватковий амілоїдний а-білок, синтезовані переважно гепатоцитами. Ці білки, крім виконання опсонізуючої ролі для полегшення процесу фагоцитозу, забезпечують обмеження поширення збудника в організмі, виконують захисну функцію для власних тканин, оскільки є інгібіторами продуктів перекисного окиснення, що утворюються в результаті дегрануляції нейтрофілів. Визначення вмісту білків гострої фази дає інформацію про адекватність реакції імунної системи на гострий запальний процес.

При відсутності антигенної агресії специфічні антитіла не утворюються. За цією ознакою процес антитілогенезу класифікується як індуцібельний, а індуктором є антиген. Для процесу антитілогенезу необхідний підтверджуючий сигнал, який В-лімфоцит отримує при безпосередньому контакті Т-В-взаємодії. У гострий період захворювання вже на стадії інкубації підвищується рівень IgM за рахунок поліклональної активації В-лімфоцитів незалежно від специфічності мембранного IgM. Це відбувається при високій концентрації антигену. Надалі при зниженні концентрації мітогенів починається синтез специфічних імуноглобулінів, спочатку IgМ, потім - IgG, але тієї ж специфічності. Високий рівень IgG може зберігатися тривалий час.

Таким чином, при запальній реакції, пов'язаній з первинним контактом організму з даними антигеном, в ранні терміни запалення підвищується вміст lgM, а потім вже наростає рівень lgG. При повторному контакті з даним антигеном навіть на ранніх етапах розвитку запальної реакції йде наростання рівнів lgG і lgA.

Реакція імунної системи у відповідь на проникнення чужорідного агенту або отримання травми (слабка стрес-реакція) часто супроводжується підвищенням концентрації імуноглобулінів в плазмі (переважно класів G і А) за рахунок викиду їх з депо. Обширні хірургічні операції, що дають сильну стрес-реакцію, ведуть, навпаки, до зменшення рівнів імуноглобулінів всіх класів за рахунок їх сорбції на клітинах і пошкоджених тканинах. Такі зрушення зникають відносно швидко.

Деякі захворювання супроводжуються істотними зсувами рівнів імуноглобулінів у крові. До таких захворювань відносяться:

а) мієломна хвороба (плазмоцитома) з моноклональною парапротеїнемією. У різних варіантах захворювання виявляється гіперпродукція клонів імуноглобулінів різних класів. При цьому продукція нормальних імуноглобулінів всіх класів пригнічена, причому у міру прогресування захворювання - все більш сильно;

б) аутоімуний хронічний і вірусний гепатит, при якому збільшується вміст імуноглобулінів всіх класів, особливо IgG;

в) підвищення вмісту IgG спостерігається при хронічному перебігу системного червоного вовчаку;

г) зниження вмісту імуноглобулінів всіх класів спостерігається при доброякісній фолікулярній лімфобластомі і в термінальній фазі проліферативних захворювань кровотворних і лімфоїдних органів;

д) значне підвищення рівнів імуноглобулінів має місце при цирозах печінки;

е) діагностична значимість несе зниження рівнів IgG і IgA (при нормальній або збільшеній кількості IgE) при патологіях, що супроводжуються підвищеною проникністю всіх судин, зокрема при нефротичному синдромі і багатьох генералізованих формах шкірних захворювань з ексудативними компонентами;

ж) при всіх алергічних захворюваннях або патологіях з алергічним компонентом, особливо негайного типу, спостерігається збільшення рівня IgE, особливо в період між нападами і при загостреннях, що мляво протікають;

з) підвищення вмісту імуноглобулінів має місце при ряді інфекційних захворювань, наприклад холері (за рахунок згущення крові);

і) запальні процеси на слизових оболонках протікають переважно із збільшенням кількості IgA або у разі зниження резистентності організму - з пригніченням продукції IgA. В таблиці 28 представлена діагностична значимість визначення імуноглобулінів.

Таблиця 28. Діагностична значимість визначення імуноглобулінів

Оцінка специфічних ланок імунного ланцюга. Для характеристики вмісту окремих субпопуляцій Т-лімфоцитів, їх функціональної активності застосовуються тести II рівня, доступні лише добре оснащеним лабораторіям. Для оцінки специфічної гуморальної ланки імунної системи застосовують визначення сироваткових імуноглобулінів. Участь антитіл в імунній відповіді проявляється в 3-х формах: нейтралізація збудника і його токсинів; активація комплементу; опсонізація.

Вище ми розглянули, як змінюється загальний вміст Т - і В-клітин при розвитку гострого запального процесу. Для характеристики вмісту окремих субпопуляцій Т-лімфоцитів, їх функціональної активності застосовуються тести II рівня, доступні лише добре оснащеним лабораторіям. Для оцінки специфічної гуморальної ланки імунної системи застосовують визначення сироваткових імуноглобулінів. Участь антитіл в імунній відповіді проявляється в 3-х формах: нейтралізація збудника і його токсинів; активація комплементу; опсонізація.

Нормальні показники кількості Т-хелперів (%), Т-супресорів (%) і їх співвідношення (по тесту розеткоутворення з теофіліном) у крові здорових людей характеризуються наступними значеннями.

Дорослі люди середнього віку: Т-хелпери - 70%-(40-62%); 90%-(35-70%); 95%-(28-76%); Т-супресори - 70%-(8-25%); 90%-(6-35%); 95%-(4-45%); Тх/Тс - 70%-(2,5-5,0); 90%-(1,8-6,0); 95%-(1,3-7,5).

Діти молодшого віку: Т-хелпери - 70%-(30-56%); 90%-(24-65%); 95%-(21-70%), Т-супресори - 70%-(7-20%,); 90%-(5-30%,); 95%-(3-40%); Тх/Тс - 70%-(2,0-4,4);90%-(1,5-5,5); 95%-(1,2-6,6).

На різних етапах запального процесу, який нормально перебігає, кількість у крові Т-хелперів і Т-супресорів міняється, але так, що Т-супресорів не стає істотно більше, ніж Т-хелперів.

При тяжкому перебігу запального процесу співвідношення Тх/Тс може ставати менше 1. Подібне зниження викликається переважним утворенням, диференціюванням, відходом до запального вогнища або в органи лімфоутворення Т-лімфоцитів тієї або іншої субпопуляції.

Окремо стоїть питання про співвідношення Тх/Тс при синдромі придбаного імунодефіциту (СНІД). При даному захворюванні вірус імунодефіциту людини вибірково вражає і руйнує Т-хелпери, внаслідок чого співвідношення Тх/Тс знижується до значень, зазвичай значно менших 1.

У разі відсутності ознак розгорненого захворювання СНІДом зниження співвідношення Тх/Тс до значень, менших 1, дозволяє лише ставити питання про можливе носійство ВІЛ, причому вірогідність носійства збільшується за наявності підозрілих анамнестичних даних і розмитому симптомокомплексі - слабкості, нічній пітливості, розлитій або обмеженій лімфоаденопатії. Але остаточно поставити діагноз СНІД в таких випадках можна після виявлення в крові пацієнта антитіл, а головне - антигенів ВІЛ.

Нозології, при яких запальний процес супроводжується різким зниженням співвідношення Тх/Тс:

1) T-хелпери (%)↓, Т-супресори (%)↑;

а) Т-хелпери (109/л) ↓, Т-супресори (109/л) в нормі: СНІД, парапротеїнемія;

б) Т-хелпери (109/л) ↓, Т-супресори (109/л) ↑: малярія; множинна мієлома; хронічний вірусний гепатит; варіабельний імунодефіцит;

в) Т-хелпери (109/л) у нормі, Т-супресори (109/л) ↑: агамаглобулінемія (хвороба Брутона); виразковий коліт.

2) Т-хелпери (%) в нормі, Т-супресори (%)↑:

а) Т-хелпери (109/л) у нормі, Т-супресори (109/л) ↑: сепсис; гемофілія; шистосомоз; солідна плазмоцитома; інфекційний мононуклеоз; імунодефіцит з тимомою; абсцес легені, нирки; кір.

б) Т-хелпери (109/л) ↓, Т-супресори (109/л) ↑: перитоніт.

Підвищення співвідношення Тх/Тс спостерігається в гострій фазі запальних захворювань, при автоімунних захворюваннях: гемолітичній анемії (викликаній тепловими і холодовими антитілами), імунній тромбоцитопенії, тиреоїдиті Хашимото, пернициозній анемії, хронічному активному гепатиті, синдромі Гудпасчера, системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, пухирчатці звичайній.

На перших етапах розвитку запального процесу зазвичай є відносно велика кількість Т-хелперів і низьке число Т-супресорів, що дає високе співвідношення Тх/Тс (зазвичай набагато вище 3). У другій половині запального процесу, ближче до його закінчення, спостерігається підвищення рівня Т-супресорів при відносно високій кількості Т-хелперів. Ближче до зникнення клінічних проявів запалення, часто ще до повного відновлення кількості Т-, В- і нульових клітин, спостерігається зменшення співвідношення Тх/Тс. Така динаміка зміни показника Тх/Тс при запальному процесі, який нормально перебігає, підтверджує посилену роботу імунної системи організму для знищення чужорідного і є позитивною прогностичною ознакою.

Ускладнений перебіг запального процесу часто супроводжується різким зниженням співвідношення Тх/Тс за рахунок збільшення кількості Т-супресорів, до рівнів, менших 1. Практично при всіх запальних захворюваннях це несприятлива ознака, що вказує на тяжкість перебігу процесу. Подібне зниження співвідношення Тх/Тс найчастіше спостерігається при важких запальних септичних процесах і важких формах інфекційних захворювань.

На закінчення слід зазначити, що в основі діагностики та прогнозування необхідно скрізь ставити сукупність змін всіх показників лейкограми і імунограми. Один і той же кінцевий результат імунної реакції при рівних умовах може бути досягнутий різними кількісними і якісними сполученнями компонентів імунної системи.