ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

ПРИРОДЖЕНА ІМУННА НЕДОСТАТНІСТЬ

Лабораторні методи дослідження

Загальний аналіз крові дозволяє виявити анемію, лейкопенію або тромбоцитопенію. Загальне число нейтрофілів у нормі має бути не менше 1800 мкл-1, лімфоцитів - 1000 мкл-1, у дітей до 2 років число лімфоцитів - 2800 мкл-1. Оскільки T-лімфоцити складають близько 75% всіх лімфоцитів крові, лімфопенія майже завжди свідчить про зниження числа T-лімфоцитів. Нейтропенія та лімфопенія можуть бути вторинними, наприклад при інфекціях, автоімунних захворюваннях, застосуванні деяких лікарських засобів, особливо імунодепресантів. При виявленні нейтропенії або лімфопенії загальний аналіз крові повторюють. У хворих з недостатністю клітинного імунітету часто спостерігається еозинофілія. Порушення адгезії лейкоцитів супроводжується стійким лейкоцитозом. Для синдрому Віскотта-Олдріча характерне зменшення числа і розміру тромбоцитів. При деяких імунодефіцитах, наприклад синдромі гіперпродукції IgM і важкому комбінованому імунодефіциті, спостерігається автоімунна тромбоцитопенія.

Кількісне визначення IgG, IgM і IgA. Нормальним вважається рівень імуноглобулінів, що знаходиться у межах 2 стандартних відхилень від середнього значення для даного віку (табл. 48). При зниженні рівня імуноглобулінів більш ніж на 2 стандартних відхилення від вікової норми ставлять діагноз гіпогамаглобулінемія.

Таблиця 48. Нормальний рівень IgG, IgM і IgA у сироватці E. R. Stiehm, H. H. Fudenberg, 1966

Визначення загального рівня IgE у сироватці дозволяє відрізнити алергічне захворювання від імунодефіциту. Проте рівень IgE може бути підвищений і при імунодефіцитах, особливо при недостатності клітинного імунітету. Значне підвищення рівня IgE характерне для гельмінтозів і а лергічного бронхолегеневого аспергільозу. При оцінці отриманих результатів враховують метод визначення загального рівня IgE і вік хворого.

Визначення ізогемаглютинінів дозволяє оцінити рівень IgM у сироватці. У нормі у більшості дітей старше 6 міс титр антитіл до еритроцитарного антигену A перевищує 1:8, до антигену B - 1:4 (виняток становлять особи з групою крові AB). У дітей старше 18 міс. титр антитіл до еритроцитарного антигену A, зазвичай, перевищує 1:16, до антигену B - 1:8. Оцінка результатів дослідження утруднена, якщо протягом місяця до дослідження призначалися імуноглобуліни. У дітей молодше 6 міс у сироватці зазвичай присутні материнські антитіла IgG до еритроцитарних антигенів, що також утрудняє оцінку результатів.

У дітей обов'язково визначають рівень хлору в поті та оцінюють екзокринну функцію підшлункової залози. Це необхідно при рецидивуючих інфекціях дихальних шляхів, синдромі порушеного всмоктування і затримці розвитку. У нормі рівень хлору в поті не перевищує 60 ммоль/л. Оскільки у дітей складно отримати вміст дванадцятипалої кишки, екзокринну функцію підшлункової залози у них орієнтовано оцінюють за рівнем каротину у сироватці: при недостатності екзокринної функції підшлункової залози він понижений. У суперечливих випадках для виявлення генетичних дефектів, які зустрічаються у 70-75% хворих на муковісцидоз, проводять аналіз ДНК.

При хронічних інфекціях визначають ШОЕ і проводять мікроскопію і посів харкотиння, із слизових оболонок носа, мигдалин, калу, сечі для виявлення збудників.

Типові асоціації між видом імунодефіциту, збудником інфекції і клінічними проявами хвороби:

I. Дефіцит гуморального (В-ланки) імунітету.

1. Дефіцит IgG, IgM

Збудник: піогенні позаклітинні бактерії (стрепто-, стафілококи, Haemophilus); віруси (ентеровірус, Herpes zoster); найпростіші (Pneumocystis і ін.).

Клініко-лабораторні ознаки: дефект опсонізації і кілінга мікроорганізмів; рецидивуючі інфекції легенів, центральної нервової системи, шлунку і кишок.

2. Дефіцит секреторного IgA

Збудник: піогенні позаклітинні бактерії (стрепто-, стафілококи), Haemophilus influencae, грамнегативні бактерії, гриби, Giardia.

Клініко-лабораторні ознаки: рецидивуючі інфекції слизових оболонок, дихальних шляхів, шлунку і кишок.

II. Дефіцит клітинного (Т-ланка) імунітету

Збудник: внутрішньоклітинні бактерії (Mycobacteria, Listeria, Legionella, Salmonella, Nocardia, Chlamydia); гриби (Candida, Histoplasmosis, Mucor mycosis), віруси, що містять ДНК (herpes simplexvirus, varicella zoster virus, суtomegalovirus, papova), найпростіші (Toxoplasmosis, Cryptosporidiosis, Pneumocystis).

Клініко-лабораторні ознаки: зниження кількості Т-лімфоцитів і порушення внутрішньоклітинного кілінга патогенів; часті важкі інфекції легенів, центральної нервової системи, шлунку й кишок, шкіри.

III. Дефіцит системи фагоцитів

Збудники: грамнегативні кишкові й піогенні бактерії (E.coli, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus), гриби (Candida, Aspergillus, Mucor mycosis).

Клініко-лабораторні ознаки: порушення хемотаксису, кисень-залежного метаболізму, фагоцитозу; септицемія, пневмонія, бактеріальний ендокардит, аноректальні абсцеси.

При необхідності проводять рентгенологічне дослідження. При рентгенографії черепа у боковій проекції можна виявити зменшення піднебінних і глоткових мигдалин, характерне для гіпогамаглобулінемії. Виявлення тимусу на рентгенограмах грудної клітини у новонароджених ставить під сумнів діагноз важкої недостатності клітинного імунітету. Слід пам'ятати, що зменшення тимусу можливе при важких захворюваннях, тому не може служити патогномонічною ознакою первинних імунодефіцитів.

Оцінку клітинного імунітету проводять за допомогою шкірних проб, заснованих на алергічних реакціях сповільненого типу. Антигени для проведення проб підбирають на підставі даних анамнезу. Позитивна реакція дозволяє виключити важку недостатність клітинного імунітету, негативна ж неінформативна, якщо відсутні анамнестичні відомості про контакт з антигенами, використаними для постановки проб. Приблизно у 85% здорових дорослих реакція з одним або декількома антигенами позитивна (діаметр пухиря перевищує 5 мм). У дітей позитивні реакції з тими ж антигенами спостерігаються рідше, ніж у дорослих, з віком частота позитивних реакцій зростає. У дітей молодше за 2 роки для шкірних проб використовують антигени Candida albicans і правцевий анатоксин. Позитивна реакція на антигени Candida albicans спостерігається приблизно у 30% грудних дітей, які не страждають імунодефіцитом. Як вже наголошувалося, кандидоз у грудних дітей з недостатністю клітинного імунітету спостерігається частіше, ніж у здорових дітей того ж віку, проте шкірні проби з антигенами Candida albicans у них зазвичай негативні. Позитивна шкірна проба з правцевим анатоксином після 2-ої імунізації АДП спостерігається у 67% здорових дітей, після 3-ої - у 97%. Позитивна реакція при проведенні шкірних проб дозволяє виключити важку недостатність клітинного імунітету, тоді як негативна реакція не має діагностичного значення.

Дослідження комплементу проводять якщо у сімейному анамнезі є вказівки на недостатність комплементу і автоімунні захворювання або клінічна картина примушує припускати недостатність комплементу.

Гемолітична активність комплементу дозволяє оцінити функціональну активність компонентів класичного шляху його активації (C1-C9). Нормальна гемолітична активність комплементу не виключає недостатність його окремих компонентів або порушення альтернативного шляху активації. При діагностиці недостатності комплементу проводять одночасне визначення гемолітичної активності комплементу і рівнів C3 і C4.

- Одночасне зниження рівнів C3, C4 і гемолітичної активності комплементу свідчить про активацію комплементу за класичним шляхом, наприклад вірусами при гострому вірусному гепатиті або імунними комплексами.

- Нормальний рівень C3 при низькому рівні C4 і пониженій гемолітичній активності комплементу вказує на недостатність C4. Це спостерігається при спадковому набряку Квінке, малярії, у деяких хворих системним червоним вовчаком.

- Нормальний рівень C4 при низькому рівні C3 і пониженій гемолітичній активності комплементу спостерігається при природженій недостатності C3, недостатності інгібітору C3b і активації комплементу за альтернативним шляхом, наприклад ендотоксинами грамнегативних бактерій. Рівень C3 також понижений у новонароджених, при обширних опіках і виснаженні.

- Нормальний вміст C3 і C4 при пониженій гемолітичній активності комплементу указує на недостатність інших компонентів комплементу. В цьому випадку показані додаткові лабораторні дослідження.

Додаткові лабораторні дослідження. Якщо результати основних лабораторних досліджень не дозволили поставити або підтвердити діагноз, проводять більше лабораторних досліджень. Оскільки порушення різних ланок імунітету нерідко спостерігається одночасно, при виявленні патології показано повне дослідження імунної системи. Його зазвичай проводять у спеціалізованих лабораторіях. До постановки діагнозу лікування не починають.