ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

НАБУТІ ІМУНОДЕФІЦИТНІ СТАНИ

Набуті (вторинні) імунодефіцити

Набутий (вторинний) імунодефіцит - це порушення імунної системи, що розвиваються у постнеонатальному періоді або у дорослих і що не є результатом генетичних дефектів.

Таким чином, під терміном "вторинний імунодефіцит" слід розуміти порушення імунітету, що виникають у результаті соматичних та інших хвороб, а також інших чинників і мають клінічні прояви (Міжнародна класифікація хвороб, X перегляд).

Набутий (вторинний) імунодефіцит - це клініко-імунологічний синдром: а) що розвинувся на фоні раніше нормально функціонуючої імунної системи; б) що характеризується стійким значним зниженням кількісних і функціональних показників імунного статусу; в) є зоною ризику розвитку хронічних інфекційних захворювань, автоімунної патології, алергічних хвороб і пухлинних новоутворень.

З такого визначення поняття набутого (вторинного) імунодефіциту, виходять наступні його особливості.

1. По-перше, порушення у системі імунітету дійсно вторинні і з'являються на фоні раніше нормального здоров'я як в клінічному, так і в імуно-лабораторному відношенні. Це можна з'ясувати протягом бесіди з хворим.

2. Порушення в імунній системі повинні носити стійкий і виражений характер. Це важлива умова, оскільки відомо, що показники імунної системи лабільні, рухомі, що дозволяє різним її ланкам взаємодоповнювати й "підстраховувати" один одного. Тому транзиторні, тимчасові зміни параметрів імунітету можуть бути обумовлені особливостями ситуативного реагування.

3. Порушення в імунній системі повинні носити не тільки кількісний характер. Слід оцінювати також функцію тих або інших клітин. Відомі випадки, коли зниження кількості, наприклад NK-клітин, компенсувалося їх підвищеною функціональною активністю. Якщо ж зниження кількості тих або інших клітин імунної системи супроводжується одночасним порушенням їх функції - це безумовно найважливіша лабораторна ознака імунодефіциту.

4. Порушення у системі імунітету можуть зачіпати показники як специфічного (адаптивного) імунітету, так і неспецифічної резистентності, тобто вродженого (природного) імунітету.

5. Порушення у системі імунітету характеризуються переважним ураженням однієї з ланок імунітету (клітинного, гуморального, комплементарного чи фагоцитарного), інші зміни імунологічних показників носять вторинний, як правило, компенсаторний характер. Можливі комбіновані порушення імунітету.

6. Важливо розуміти наступне: як правило, на прийом до лікаря потрапляє хворий, у якого вже є клінічні ознаки вторинного імунодефіциту, наприклад хронічна, резистентна до традиційної терапії, інфекційно-запальна патологія. У цьому випадку потрібне активне втручання клінічного імунолога. Проте, важливо націлити лікаря на те, що у деяких, так званих практично здорових осіб, можуть бути виявлені імуно-лабораторні ознаки вторинного імунодефіциту, що супроводжуються лише непрямими клінічними ознаками, наприклад підвищеною втомленістю, яка ще не набула хронічного характеру. У цьому випадку краще говорити про транзиторні зміни в імунограмі, що не підкріплені клінікою і, в багатьох випадках, не вимагають призначення імунотропних препаратів. Для уточнення ситуації такі хворі потребують повторного спостереження. У такому разі слід пам'ятати, що дана людина знаходиться у зоні ризику розвитку тієї або іншої патології, пов'язаної з вторинним імунодефіцитом: інфекційної, автоімунної, алергічної, онкологічної тощо. Разом з тим, приналежність до "зони ризику" - це ще, на щастя, зворотня ситуація, і такій людині можна допомогти шляхом проведення імунореабілітаційних заходів.

Нижче приведені причини, які можуть викликати розвиток вторинного імунодефіциту.

Причини розвитку вторинних імунодефіцитів

I. Інфекційні

1. Вірусні інфекції:

а) гострі - кір, краснуха, грип, вірусна паротитна хвороба (епідемічний паротит), вітряна віспа, гепатити, герпес та ін.;

б) персистуючі - хронічний гепатит В, підгострий склерозуючий паненцефаліт, СНІД та ін.;

в) вроджені - цитомегалія, краснуха (TORCH-комплекс).

2. Бактеріальні інфекції: стафілококова, пневмококова, менінгококова, туберкульоз та ін.

3. Протозойні інвазії і гельмінтози (малярія, токсоплазмоз, лейшманіоз, трихінільоз, аскаридоз та ін.).

II. Аліментарні (порушення харчування):

1. Білково-енергетична недостатність.

2. Дефіцит мікроелементів (Zn, Cu, Fe), вітамінів - ретинолу (А), аскорбінової кислоти (С), альфа-токоферолу (Е), фолієвої кислоти.

3. Виснаження, кахексія, втрата білка через кишечник, нирки.

4. Вроджені порушення метаболізму.

5. Зайве харчування, ожиріння.

6. Синдром порушення всмоктування у кишечнику.

III. Метаболічні:

1. Хронічна ниркова недостатність, уремія, нефротичний синдром.

2. Хронічні захворювання печінки.

3. Цукровий діабет.

4. Гіперкатаболізм імуноглобулінів.

IV. Стани, що призводять до втрати імунокомпетентних клітин і імуноглобулінів (кровотечі, лімфорея, опіки, нефрит).

V. Злоякісні новоутворення, особливо лімфопроліферативні.

VI. Автоімунні захворювання.

VII. Екзогенні й ендогенні інтоксикації (отруєння, тиреотоксикоз, декомпенсований цукровий діабет).

VIII. Імунодефіцит після різних впливів:

1. Фізичних (іонізуюче випромінювання, ЗВЧ та ін.).

2. Хімічних (імуносупресори, цитостатики, кортикостероїди, наркотики, гербіциди, пестициди та ін.).

3. Несприятливі екологічні чинники.

4. Імунодепресивні заходи лікування: лікувальні препарати (імунодепресанти, глюкокортикостероїди, цитостатики, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати).

5. Професійні шкідливості, у тому числі рентгенологічне випромінювання, радіоактивний вплив, біологічно активні та хімічно агресивні речовини.

6. Різні види стресу (емоційний, психічні травми, фізичний, спортивні перевантаження та ін.).

IX. Різні важкі захворювання, хірургічне втручання, наркоз, опіки.

X. Порушення нейрогормональної регуляції.

XI. Вікові фактори: ранній дитячий вік, старечій вік, вагітність.

Слід ще раз підкреслити, що за клінічними ознаками і лабораторними

даними вторинні і первинні імунодефіцити вельми схожі, аж до існування взаємозв'язку між характером імунних порушень і типом збудника. Принциповою відмінністю залишається причина, що лежить в основі імунних порушень: при первинних - це вроджений дефект, при вторинних - набутий.

Точно також, як і первинні, вторинні імунодефіцити можуть бути обумовлені порушенням функції однієї з основних систем імунітету: гуморальної (В-системи), клітинної (Т-системи), системи фагоцитів, системи комплементу або декількох (комбіновані дефекти).

Серед вторинних імунодефіцитів виділено три форми:

- набута;

- індукована;

- спонтанна (Код МКХ-10 D.84.9).

Набута форма вторинного імунодефіциту є синдром набутого імунодефіциту (СНІД), що розвивається у результаті ураження імунної системи вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

Індукована форма (Код МКХ-10 D.84.8) вторинного імунодефіциту виникає у результаті конкретних причин, що викликали її появу: рентгенівське випромінювання, цитостатична терапія, застосування кортикостероїдів, травми і хірургічні втручання, а так само порушення імунітету, що розвиваються повторно по відношенню до основного захворювання (діабет, захворювання печінки, нирок, злоякісні новоутворення).

Спонтанна форма (Код МКХ-10 D.84.9) вторинного імунодефіциту характеризується відсутністю явної причини, що викликала порушення імунної реактивності. Клінічно вона виявляється у вигляді хронічних, часто рецидивуючих інфекційно-запальних процесів бронхо-легеневого апарату, придаткових пазух носа, урогенітального і шлунково-кишкового тракту, очей, шкіри, м'яких тканин, викликаних опортуністичними (умовно-патогенними) мікроорганізмами. Тому хронічні, часто рецидивуючі, уповільнені, такі, що важко піддаються лікуванню традиційними засобами, запальні процеси будь-якої локалізації у дорослих розглядаються як клінічні прояви вторинного імунодефіцитного стану.

У кількісному відношенні спонтанна форма є домінуючою формою вторинного імунодефіциту.

Види імунодефіцитів (залежно від етіологічного чинника):

- уточнений (інфекційний, токсичний, метаболічний, фізичний, психогенний, посттравматичний, з вказівкою конкретного діагнозу - захворювання його викликало) (Код МКХ-10 D.84.8);

- неуточнений (криптогенний або есенціальний, або ідіопатичний, або спонтанний - виставляється за відсутності будь-якого етіологічного чинника) (Код МКХ-10 D.84.9).

До видів уточнених імунодефіцитів відносяться:

✵ інфекційний імунодефіцит формується у результаті дії інфекційного збудника, у т.ч. умовно-патогенного (вірусний, бактеріальний, протозойний, грибковий, гельмінтний);

✵ токсичний імунодефіцит розвивається за умов тривалого впливу екзо- та ендотоксинів, ксенобіотиків тощо (екзогенний, медикаментозний, професійний, ендогенний, опіковий тощо);

✵ метаболічний імунодефіцит розвивається за умов тривалого порушення обміну речовин, у т.ч. порушення кислотно-лужної рівноваги (харчовий, обмінний, через дефіцит білків, порушення всмоктування тощо);

✵ фізичний імунодефіцит розвивається у результаті тривалої дії на організм людини іонізуючого та ультрафіолетового опромінення, дії високих частот і полів тощо;

✵ психогенний імунодефіцит розвивається за умов тривалої дії психоемоційного перевантаження, стресів, захворювань ЦНС тощо;

✵ посттравматичний імунодефіцит (у т.ч. операційний) розвивається за умов важких обширних травм, опіків, об’ємних і тривалих оперативних втручань, крововтрат, лімфореї тощо.

Типи дефектів імунної системи:

✵ лімфоцитарний імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами Т-клітинної ланки імунної системи;

✵ гуморальний імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами В-клітинної ланки імунної системи, у тому числі продукції імуноглобулінів;

✵ фагоцитарний імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами фагоцитуючих клітин (моноцити/ макрофаги, гранулоцити) імунної системи;

✵ комплементарний імунодефіцит характеризується стійкими змінами рівня та активності компонентів комплементу;

✵ комбінований імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами показників декількох (двох чи більше) ланок імунної системи. Доцільно виділяти провідний дефект імунної системи (наприклад, комбінований дефект з перевантаженням лімфоцитарного).

Класифікація вторинних імунодефіцитів за клінічної формою:

✵ аутоімунна форма характеризується відповідними клінічними та лабораторними даними (гіпергамаїлобулінемія, підвищений рівень ЦІК тощо);

✵ алергічна форма (у т.ч. IgE-залежний, реагіновий) характеризується відповідними клінічними (гіперчутливість шкіри та слизових оболонок, в першу чергу, дихальної системи і шлунково-кишкового тракту) та лабораторними даними (еозинофілія, підвищений рівень IgE тощо);

✵ імуно-проліферативна форма характеризується формуванням пухлин у різних органах та системах з нагромадженням пухлинної маси лімфоїдно-моноцитарно-клітинного складу, збільшенням розмірів селезінки, мигдалин, аденоїдів, тимусу, пейєрових бляшок тощо;

✵ паранеопластична форма характеризується порушенням функціонування імунної системи в онкологічних хворих внаслідок дії пухлини на організм та ураження імунної системи після використання протибластомних засобів (цитостатична терапія, опромінення тощо);

✵ нейрогенна форма (синдром хронічної втоми, нейроімуноендокринний синдром, імунодефіцит при психічних хворобах тощо);

✵ змішана форма - характеризується наявністю у хворого двох чи більше форм; доцільно виділяти провідну форму (наприклад, змішана форма з переважанням автоімунної).

Варіанти перебігу імунодефіцитів

✵ Гострий - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту розвиваються та зберігаються протягом 1 місяця.

✵ Підгострий - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту розвиваються та зберігаються протягом 3 місяців.

✵ Хронічний - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту розвиваються та зберігаються протягом 6 місяців.

✵ Рецидивуючий - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту повторно формуються раніше, ніж через 6 місяців після успішно проведеного лікування.

Ступені імунної недостатності (в залежності від абсолютної кількості лімфоцитів, норма абсолютної кількості лімфоцитів - 1,4-3,2 х 109/л):

1 ступінь імунної недостатності - мінімальний (ІН-1) - абсолютна кількість лімфоцитів становить 1,4-1,2 х 109/л; лабораторні показники знижені на 15-30% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит може не проявлятися (компенсована форма).

2 ступінь імунної недостатності - середній (ІН-2) - абсолютна кількість лімфоцитів становить 1,1-0,9 х 109/л; лабораторні показники знижені на 35-55% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит може проявлятися одним чи комбінацією, де кількох клінічних синдромів, підгострим чи хронічним варіантом перебігу.

3 ступінь імунної недостатності - високий (ІН-3) - абсолютна кількість лімфоцитів становить менше 0,9 х 109/л; лабораторні показники знижені більш ніж на 55% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит проявляється вираженими клінічними симптомами.

Класифікація вторинних імунодефіцитів за функціональною недостатністю (ФН):

✵ ФН І - хворий зберігає працездатність, потребує амбулаторного лікування без видачі листка непрацездатності;

✵ ФН ІІ - хворий тимчасово втрачає працездатність або його працездатність обмежена, потребує амбулаторного лікування з видачею листка непрацездатності;

✵ ФН ІІІ - хворий втрачає працездатність тимчасово або має стійку втрату працездатності, потребує стаціонарного лікування та/або експертизи працездатності.

Основні форми, види, типи імунодефіцитів, ступені компенсації та недостатності імунної системи, варіанти перебігу та імунопатологічні синдроми представлені у таблиці 69.

Таблиця 69. Класифікація вторинних імунодефіцитів

Основною клінічною ознакою вторинних імунодефіцитів є наявність і конкретні клінічні форми інфекційного синдрому - рецидивів і загострень інфекцій, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами - вірусами, бактеріями, грибами, паразитами.

Головна умова виникнення інфекційного процесу - сприйнятливість макроорганізму, тобто недостатність його імунітету (імунодефіцит), коли навіть умовно-патогенний мікроорганізм може викликати інфекцію. Зв'язок інфекцій, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами з імунодефіцитом очевидна, оскільки тільки при його наявності можлива їх експансія.

Імунодефіцит - відносний або абсолютний - головна причина інфекцій, оскільки при підвищенні, стимуляції імунітету після вакцинації виникає резистентність до багатьох високо-вірулентних збудників. Так, шляхом вакцинації населення була ліквідована віспа, що загубила мільйони людей, зараз індукується несприйнятність до кору, поліомієліту, грипу, гепатиту В, кліщового енцефаліту, жовтої лихоманки та інших інфекцій. Це доводить, що навіть високо-вірулентні збудники не можуть подолати заздалегідь мобілізовані імунні бар'єри організму. Отже, вірулентність збудників інфекцій не абсолютна і організм з достатньо високим ступенем специфічної і неспецифічної активності імунітету - тобто імунний - в змозі протистояти їй.