ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

ВІЛ ІНФЕКЦІЯ: ІМУНОПАТОГЕНЕЗ, ІМУНОДІАГНОСТИКА, ІМУНОКОРЕКЦІЯ

ВІЛ інфекція. Імунопатогенез

ВІЛ-інфекція - хвороба, що викликається ретровірусом, уражує клітини імунної, нервової та інших систем і органів людини. Для неї характерний тривалий хронічний прогресуючий перебіг, що завершується розвитком СНІДу і супроводжуючих його опортуністичних захворювань.

Етіологія. ВІЛ відноситься до підродини лентивірусів сімейства ретровірусів. Відомо два типи вірусу: ВІЛ-1 і ВІЛ-2. Обидва типи вірусу мають схожу структуру. В той же час вони мають відмінності - по молекулярній масі білків і деяким додатковим генам.

Епідеміологія. З моменту опису перших випадків ВІЛ та СНІД й ідентифікації вірусу на початку 80-х років ХХ сторіччя захворювання придбало характер пандемії. За оцінками UNAIDS в 2008 р. у світі налічувалося більше 40 млн ВІЛ-інфікованих. Вперше ВІЛ-інфекція на Україні була зареєстрована в 1987 р. До 1994 р. у країні відзначалися низькі темпи розвитку епідемії, домінував гетеросексуальний шлях поширення інфекції. За період з 1987 р. по 1994 р. було зареєстровано 183 ВІЛ-інфікованих громадян Україні. З 1995 р. по 1997 р. відбулося лавиноподібне поширення ВІЛ-інфекції серед споживачів ін'єкційних наркотиків в усіх областях Україні.

Морфологія збудника. Особливістю ретровірусів є наявність зворотної транскриптази (РНК-залежна ДНК-полімераза або ревертаза) у складі генома. У зв'язку з наявністю ферменту сімейство і отримало свою назву (від англ. retro - назад).

Повна вірусна частинка має сферичну форму діаметром 100-120 нм. Віріон складається з серцевини (ядро, нуклеокапсид), оточеною зовнішньою мембраною (суперкапсид), і матриксу (основний вміст). Ядро включає геном, внутрішні білки р7 і р9 і ферменти - зворотну транскриптазу і ендонуклеазу.

Нуклеокапсид має циліндрову або конічну форму і утворений білками р18 і р24. Геном утворюють дві нитки РНК, зв'язані білками р6 і р7. Білок р17 створює прошарок (матрикс) між ядром і зовнішньою оболонкою.

Зовнішня мембрана, або суперкапсид складається з двошарової ліпідної оболонки, пронизаної 72 глікопротеїновими шпильками. У складі кожної шпильки - 3 пари глікопротеїнів gp41 і gp120. Глікопротеїни gp 120 локалізовані у виступаючій частині шпильки і взаємодіють з молекулами CD4 на мембранах клітин.

Основні механізми взаємодії ВІЛ і кліток-мішеней. Життєвий цикл ВІЛ (період від зараження клітки-мішені до утворення інфекційного вірусного потомства) можна розділити на наступні етапи:

✵ приєднання вірусу до рецепторів клітини: білок gpl20 ВІЛ взаємодіє з CD4-peцептором і ССК5/СХСК4-корецептором;

✵ зміна конформації поверхневих білків ВІЛ і злиття мембран;

✵ «роздягання вірусу»: вірусна РНК звільняється від білків капсиду і нуклеокапсиду;

✵ зворотна транскрипція вірусною РНК за участю ферменту ВІЛ-зворотньої транскриптази: утворюється ДНК двохланцюгова - копія вірусного генома;

✵ міграція (транслокація) ДНК в ядро клітини;

✵ інтеграція ДНК в хромосомну ДНК клітини за участю ферменту ВІЛ-інтегрази; інтегрована ДНК отримує назву провірусної ДНК;

✵ транскрипція провірусної ДНК за участю клітинного ферменту РНК-полімерази;

✵ транспорт мРНК ВІЛ з ядра в цитоплазму;

✵ синтез вірусних білків за участю клітинних ферментів;

✵ транспорт вірусних білків до місця збірки, упаковка і збірка нових віріонів;

✵ відбрунькування і дозрівання вірусних частинок за участю ферменту ВІЛ-протеази.

Клітини-мішені. ВІЛ має тропність до певних типів клітин, що обумовлене наявністю на поверхні клітин-мішеней рецептора для даного вірусу. Рецепторну функцію можуть виконувати різні структури (ліганди), вуглеводні компоненти білків і ліпідів.

Рецептори, незалежно від біохімічної будови, мають загальну структурну характеристику: складаються з трьох ділянок: позаклітинної, внутрішньо-мембранної і зануреної в цитоплазму.

У 1984 р. стало відомо, що молекула CD4 є головним і необхідним рецептором для ВІЛ-1 і ВІЛ-2. CD4 - це глікопротеїд за своєю будовою, що має гомології з певними ділянками імуноглобулінів. Аналогічні гомології має і білок вірусу gp120, що і визначає його тропність. Рецептори CD4 на своїй поверхні містять наступні клітини: СD4+-лімфоцити, СD8+-лімфоцити, дендритні клітини, моноцити, еозинофіли, мегакаріоцити, нейрони, мікроглії, сперматозоїди.

Хемокіни і їх роль в патогенезі ВІЛ-інфекції. Зовнішня клітинна мембрана може мати декілька рецепторів для різних типів вірусу, але саме конкретний вірус взаємодіє з певним рецептором.

Експериментальним шляхом встановлено, що одних CD4-рецепторов для проникнення вірусу в клітину недостатньо. Був зроблений висновок про існування додаткових рецепторів - корецепторів.

В 1996 р. опубліковані дані, згідно яким люди, що не мають рецептора CCR5 на моноцитах, можуть бути несприйнятливими до ВІЛ-інфекції, оскільки саме цей рецептор спільно з CD4 визначає здатність ВІЛ прикріплятися до клітин людини, а потім проникати в них з подальшим їх руйнуванням і розвитком синдрому імунодефіциту. Рецептор CCR5 є природним лігандом хемокіна.

Хемокіни - це низькомолекулярні молекули, які продукуються в основному клітинами запалення (лімфоцити, макрофаги, гранулоцити і еозинофіли) у відповідь на стимуляцію антигенами, мітогенами та іншими активаторами. Вони забезпечують направлений рух клітин, що мають хемокінові рецептори. Цей феномен називається хемоатракцією.

З біологічної точки зору, хемокіни є білками, що мають у складі 68120 амінокислот. Залежно від порядку цистеїнових послідовностей хемокіни діляться на С-Х-С (α-хемокіни), С-С (R-хемокіни) і С-хемокіни. Хемокіни гомологічні по структурі між собою і можуть зв'язуватися з одними і тими ж рецепторами.

У таблиці 78 приведені рецептори, їх ліганди і клітини, що несуть рецептори (по C.R. Machery).

Таблиця 78. Рецептори, їх ліганди і клітини, що несуть рецептори

Примітка: MIP - макрофагальний білок запалення; МСР - макрофагальний хемоатрактний білок; Eotaxin - хемоатрактант для еозинофілів; GRO - білок, що активує нейтрофіли, чинник зростання меланоми; NAP - білок, що атрактує нейтрофіли; ENA - епітеліальний білок, що активує нейтрофіли; IP-10 - білок, що індукує продукцію інтерферону-γ (ІФН-α); Mig - індуктор ІФН-γ; SDF - стромальний атрактуючий чинник.

Хемокіновий рецептор CXCR4 забезпечує проникнення ВІЛ, тропного до Т-клітин, CCR2 - до макрофагів, CCR3 - до еозинофілів, CCR5 - до Т-хелперів 1 типу. Еотаксин перериває зв'язок вірусу з рецептором CCR3, що указує на важливішу роль останнього в патогенезі ВІЛ-інфекції. Природні ліганди (MIP-1 (α, β) і RANTES блокують макрофаготропну ВІЛ-інфекцію, але не інфекцію, викликану вірусами, тропними до Т-клітин.

У природних умовах тільки CCR5 і CXCR4 рецептори здатні розпізнавати ВІЛ-1. В зв'язку з цим важливо відзначити, що генетичний дефект, пов'язаний з відсутністю CCR5, майже повністю виключає можливість зараження ВІЛ-1.

Імунопатогенез. Дендритні клітини, (клітини Лангерганса, спеціалізовані клітини шкіри і слизових оболонок) одними з перших стикаються з ВІЛ в слизових оболонках і, згідно своєму призначенню, захоплюють, переробляють і переносять його на свою поверхню. Після цього вони мігрують у лімфоїдну тканину, де представляють антиген Т-лімфоцитам, внаслідок чого відбувається активація останніх.

Оболонковий білок gp120 ВІЛ-1 зв'язується з CD4, а також хемокіновими рецепторами, і починається складний біологічний процес взаємодії вірусу з клітиною, що закінчується синтезом нового покоління віріонів.

Вірус і клітина-мішень зближуються, після чого вірус розпізнає специфічні для нього рецептори. Обов'язковою умовою є наявність двох рецепторів, причому вони повинні бути розташовані достатньо близько один від іншого.

СD4-зв^,язуюча ділянка оболонкового білка gp120 з'єднується з CD4-рецептором клітини-мішені. Цей крок негайно приводить до конформаційних змін, а окремі ділянки білків міняють своє розташування одна відносно іншої. В результаті відкривається і стає доступна для взаємодії друга ділянка gpl20, призначена для пов'язання з корецептором CCR 5.

На наступному етапі відбувається взаємодія CCR5 з CCR5-зв'язуючою ділянкою gp120. Після завершення цього процесу починаються конформаційні зміни gp41. Позамембранна частина gp41 включає дві б-спіралі: HR 1 і HR 2, які по черзі починають «закручуватися». В результаті молекула gp41 сильно коротшає, зближуючи вірусну і клітинну мембрани. Конформаційні зміни супроводжуються вивільненням енергії, яка ініціює змішування ліпідних шарів. В процесі злиття беруть участь 4-6 молекул CCR5, багато молекул CD4 і 3-6 Env-тримерів.

Після злиття вірусна мембрана втрачає білки gp41 і gp120. РНК вірусу в оточенні нуклеокапсидних і капсидних білків потрапляє в клітину, і віріон «приступає» до процесу «роздягання». В результаті ослаблення міжмолекулярних зв'язків оболонки вірусу руйнуються. Під дією ферменту МАР-кінази відбувається фосфорилування матриксного білку.

Після «роздягання» вміст капсиду, і перш за все РНК, поступає в цитоплазму клітки, і починається зворотна транскрипція вірусної РНК за участю ферменту зворотної транскриптази.

У цитоплазмі інформація з вірусної РНК за допомогою зворотної транскриптази (ревертази) переписується на ДНК.

Провірусна ДНК, сформована в цитоплазмі, транспортується в ядро клітини у складі нуклеопротеїнового комплексу. Ядерна ДНК захищена двохшаровою мембраною. Вона є бар'єром для більшості ретровірусів. Під час мітозу мембрана розчиняється і ядро стає доступним для проникнення вірусного генетичного матеріалу.

Відмінністю ВІЛ-1 є його здатність транспортувати свою ДНК через інтактну ядерну мембрану. Це дозволяє вірусу заражати клітини, що не діляться, макрофаги і мікрогліальні клітини.

На наступному етапі провірусна ДНК вбудовується в хромосомний апарат клітини. Фермент інтеграза на трьох кінцях молекули провіруса видаляє по два нуклеотиди, а також надрізає хромосомну ДНК. Клітинні ферменти репарації ДНК «прибирають» зайві нуклеотиди на п'яти кінцях провіруса, добудовують «пропущені частки» і за допомогою інтегрази зшивають кінці провірусної і хромосомної ДНК. Після вбудовування провірусна ДНК служить матрицею для транскрипції.

Транскрипція. Фермент РНК-полімераза, використовуючи провірусну ДНК як матрицю, синтезує матричну вірусну РНК (мРНК). Знов утворена мРНК ВІЛ-1 транспортується з ядра в цитоплазму. Перед цим вона повинна пройти в ядрі процес дозрівання, або процесингу. Остаточне формування мРНК відбувається після приєднання послідовності з аденозинтрифосфатів.

Дозріла мРНК експортується в цитоплазму клітини, де виконує дві функції: служить матрицею для трансляції (синтезу білків) і вбудовується в нові вірусні частинки як геном РНК.

Вірусні білки в процесі трансляції синтезуються точно так, як і клітинні білки.

Збірка нових вірусних частинок відбувається поблизу плазматичної мембрани, після цього вони відокремлюються від клітинній поверхні.

В- і Т-лімфоцити - головні ефекторні клітини антиген-специфічної імунної відповіді. Їх функція залежить від дендритних клітин. Розпізнавання антигену Т-лімфоцитами можливо тільки після попередньої переробки і представлення пептидних фрагментів антигену дендритними клітинами. З цієї миті запускається каскад імунопатологічних реакцій, що характеризуються порушенням роботи імунної системи, яке супроводжується розвитком клінічних симптомів.

Вірусна інфекція надає хронічну збудливу і стимулюючу дію на імунну систему. Ураження імунної системи носять кількісний і якісний характер: кількісні полягають в зміні чисельності клітин, якісні - в порушенні функції клітинних субпопуляцій.

Механізми зменшення кількості Т-лімфоцитів. Ключовим чинником в патогенезі ВІЛ-інфекції є зменшення популяції СD4+-лімфоцитів. Зникнення лімфоцитів CD4 з кровотоку має складний механізм і передбачає загибель клітин, недостатнє вироблення нових і перерозподіл наявних лімфоцитів в лімфоїдні тканини. Механізми знищення, які можна пов'язати з інфікованими Т-клітинами CD4+, називають прямими, а способи знищення неінфікованих T-хелперів об'єднують поняттям «Непрямі механізми».

Тільки 1% Т-клітин гине, будучи інфікованими ВІЛ-1, останні 99% - за іншими причинами. Однією з причин можна назвати пошкодження мембрани клітини, що відбувається при відокремленні вірусних частинок.

У міру розмноження вірусу в цитоплазмі відбувається накопичення вірусних білків і нуклеїнових кислот. Знов утворений вірус живе за рахунок клітини і використовує для власного розвитку всі її ресурси. Підсумком цього стає прискорене виснаження запасів живильних речовин і енергоресурсів клітини.

Взаємодія gp120 ВІЛ-1 з мембраною СD4+-лімфоцитів приводить до програмованої клітинної загибелі - апоптозу зрілих СD4+-лімфоцитів або СD34+-гемопоетичних клітин-попередників навіть без інфікування їх вірусом.

Т-супресори, NК-клітини розчиняють інфіковані СD4+-лімфоцити, а разом з ними і вірус; цей прямий шлях називають ще цитотоксичним.

ВІЛ-інфіковані клітини в результаті злиття мембран утворюють групи (кількість клітин в них доходить до 500), що отримали назву синцитія. На поверхні клітин визначається молекула білка Env, який має спорідненість до СD4-рецептору і формує «містки» між сусідніми лімфоцитами. За зближенням клітин слідує їх злиття. Клітини, що потрапляють в таку мережу, стають досяжними для вірусу, а також втрачають свою функціональну активність і можуть знищуватися організмом.

Час напівжиття ВІЛ-1 - час, який потрібний 50% віріонів, щоб проникнути у клітини, розмножитися і заразити нову мішень, - за оцінками різних дослідників, він складає від півгодини до 1-2 днів. Це означає, що в організмі інфікованої людини щодня утворюються від 2000 до 20000 млн нових вірусних частинок.

Більше 99% вірусних частинок продукують СD4+-лімфоцити (близько 2,6x109 клітин щодня), решта частина припадає на макрофаги. Інфіковані Т-клітини живуть не більше 3 днів, а значить, мільярди нових СD4+-лімфоцитів повинні заповнювати нестачу приблизно з такою ж швидкістю. Близько 2% цих клітин потрапляє в кров, а останні населяють собою лімфовузли та інші тканини. Це відбувається протягом тривалого часу, поки імунна система в змозі підтримувати відносну рівновагу між руйнуванням і синтезом інфікованих клітин (тривалість складає в середньому 11 років). При природному перебігу ВІЛ-інфекції кількість лімфоцитів CD4+поступово знижується, тоді як концентрація ВІЛ в крові - збільшується. На певному етапі імунна система вже не в змозі самостійно поновлювати свої клітини, що приводить до розмноження вірусу і розвитку імунодефіциту.

Кількісні зміни в роботі клітинної ланки імунітету неминуче супроводжуються порушеннями якісного характеру - зниженням функціональної активності Т-лімфоцитів.

Клітинна імунна відповідь. В залежності від цитокінів, що секретуються, Т-хелпери діляться на два типи. Т-хелпери 1 типу виробляють в основному інтерлейкін 2 (IL-2) та інтерферон-α. Ці цитокіни підтримують ефекторні функції імунної системи (цитотоксичних Т-лімфоцитів, NK-лімфоцитів, макрофагів). Т-хелпери 2 типу виробляють переважно IL-4, IL-5, IL-6 і IL-10, які активують гуморальну відповідь. Т-лімфоцити втрачають здатність продукувати Т-клітинний ростовий чинник - IL-2, внаслідок цього порушується диференціювання Т-клітин в різні функціональні субпопуляції - CD4 і CD8, а також активність NK-клітин.

IL-6 відіграє головну роль в термінальному В-клітинному диференціюванні в імуноглобулін-секретуючі клітини. Оболонковий білок вірусу діє безпосередньо на CD4 клони Т-клітин, індукуючи синтез IL-6 і збільшуючи його продукцію. Зменшення субпопуляції Т-хелперів 1 типу супроводжується зниженням вироблення а- і у-інтерферону. У свою чергу, функціональна активність NK-лімфоцитів знаходиться під безпосереднім впливом таких цитокінів, як IL-2 і у-інтерферон.

В процесі розвитку ВІЛ-інфекції не тільки уражуються лімфоцити з СD4+-фенотипом, але і порушується функція лімфоцитів з СD8+-фенотіпом, тобто Т-супресорів. Білок вірусу р15 надає супресивну дію на продукцію Т-клітинами IL-2 і у-інтерферону.

З IL-2 та іншими цитокінами тісно пов'язана функція цитотоксичних Т-лімфоцитів, відповідальних за противірусний і протипухлинний захист організму.

Гуморальна імунна відповідь. ВІЛ впливає на функціональну активність В-лімфоцитів, збільшуючи синтез імуноглобулінів і особливо продукцію IgG. Більшість антитіл, не зважаючи на присутність вірусу, є неспецифічними (лише близько 5% від усіх імуноглобулінів - специфічні) і їх виробляється значно більше, чим нормальними В-клітинами. Така гіперпродукція імуноглобулінів наростає в процесі розвитку інфекції.

Моноцити і макрофаги. Тканинні макрофаги у ВІЛ-інфікованих часто містять вірус, і оскільки вони не гинуть від його дії, вони можуть виступати джерелом даного вірусу в організмі. У макрофагів знижується хемотаксис, продукція активних форм кисню, антибактеріальна токсичність.

Таким чином, ураження імунної системи при ВІЛ-інфекції носить системний характер, проявляючись глибокою супресією Т- і В-ланок клітинного імунітету. Разом з ураженням Т-лімфоцитів у хворих ВІЛ- інфекцією відмічається поліклональна активація В-лімфоцитів із збільшенням синтезу імуноглобулінів всіх класів, особливо IgG і IgA, і подальшим виснаженням цього відділу імунної системи. Порушення регуляції імунних процесів виявляється також підвищенням рівня α-інтерферону, а2-макроглобуліну, зниженням рівня IL-2.

У результаті порушення функції імунної системи, при зниженні числа Т-лімфоцитів (CD4+) до 400 і менше клітин в 1 мкл крові, виникають умови для неконтрольованої реплікації ВІЛ із значним підвищенням кількості віріонів в різних середовищах організму. Внаслідок ураження багатьох ланцюгів імунної системи людина, заражена ВІЛ, стає беззахисною перед збудниками різних інфекцій. Порушення імунного статусу клінічно проявляється інфекційними, алергічними, автоімунними та лімфопроліферативними синдромами, синдромом імунологічної недостатності. Все це характеризує клініку ВІЛ-інфекції.

Клінічна картина. Наслідком впливу вірусу є наростаюче пригноблення функції імунної системи з подальшим розвитком опортуністичних інфекцій (вірусної, бактерійної, грибкової, протозойної етіології). У своєму перебігу ВІЛ-інфекція проходить декілька стадій, які мають особливості клінічних проявів і достатньо чіткі лабораторні критерії.

Інкубаційний період може складати від 3-х тижнів до 3-х місяців, а в деяких випадках від 2 до 5 років і більше з моменту зараження.

Стадія гострого захворювання характеризується розвитком «мононуклеозного» симптомокомплексу. При цьому відмічаються підвищення температури до 38-38,5о, явища інтоксикації, фарингіт, лімфоаденопатія, збільшення печінки і селезінки, проноси (більше 1-го тижня), дрібні не сверблячі висипання на шкірі (що зберігаються від 1-2 тижнів до 1-2 місяців). Можливі менінгіальні явища.

У крові реєструються транзиторне зниження рівня СD4+-лімфоцитів і зростання числа CD8+-лімфоцитів.

Тривалість цієї стадії складає 2-3 тижні, після чого захворювання переходить в одну з двох інших стадій - безсимптомну інфекцію або персистуючу генералізовану лімфоаденопатію (ПГЛА). Можливі рецидиви клінічних проявів гострої стадії.

Стадія безсимптомного носійства реєструється в половини хворих і може розтягуватися на 3-6 років. У цей період хворий скарг не пред'являє, клінічні прояви хвороби відсутні. У крові хворих визначаються антитіла до антигенів ВІЛ. Протягом всього цього часу людина є вірусоносієм і може бути джерелом зараження.

Стадія персистуючої генералізованої лімфоаденопатії. У цій стадії захворювання відмічається збільшення шийних, надключичних, пахвових, ліктьових, пахових лімфовузлів. Залози досягають 1-3 см в діаметрі (рідше до 4-5 см), частіше м'які, але можуть бути і щільними, болючі при пальпації, рухомі, не спаяні з оточуючими тканинами і між собою.

Стадія відповідає напрузі В-клітинної ланки імунітету і характеризується накопиченням антитіл до ВІЛ, а також до всіх антигенів мікроорганізмів, з якими ВІЛ-інфікований коли-небудь зустрічався. Спостерігається поступове зниження рівня СD4+-лімфоцитів.

СНІД-асоційований комплекс окрім збільшення лімфовузлів характеризується тривалими підйомами температури до 38-39оС, пітливістю, особливо в нічний час, яка може спостерігатися і без підвищення температури, тривалою діареєю, прогресуючою втратою маси тіла, слабкістю, нездужанням, відсутністю апетиту. Спостерігається спленомегалія, з'являються неврологічні порушення, які приводять до втрати пам'яті і периферичної нейропатії.

Лабораторними ознаками СНІД-асоційованого комплексу є: зменшення рівня СD4+-лімфоцитів; зниження співвідношення Т-хелпери/Т-супресори; анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфопенія; підвищення рівня IgА і IgG; підвищення рівня ЦІК; алергія шкіри в реакції гіперчутливості уповільненого типу.

Для постановки діагнозу достатньо два з приведених лабораторних ознак.

СНІД приводить до повної неспроможності імунної відповіді, наслідком чого є важкі опортуністичні інфекції і агресивні бластоматозні процеси. Клінічна картина залежить від характеру і локалізації асоційованих захворювань. Ці захворювання називаються СНІД-маркерні (індикаторні).

Перша група - захворювання, які властиві тільки важкому імунодефіциту (рівень CD4+ нижче 200). Клінічний діагноз ставиться навіть за відсутності анти-ВІЛ-антитіл або ВІЛ-антигенів.

Друга група - захворювання, які можуть розвиватися як на фоні важкого імунодефіциту, так і у ряді випадків без нього. Тому в цих випадках необхідне лабораторне підтвердження діагнозу.

Перша група:

✵ кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів;

✵ позалегеневий криптококоз;

✵ криптоспорідіоз з діареєю більше 1 міс.;

✵ цитомегаловірусні ураження різних органів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів, у хворого старше за 1 міс.;

✵ інфекція, обумовлена вірусом простого герпесу, виявляється виразками на шкірі та слизових оболонках, які персистують більше 1 міс., а також бронхітом, пневмонією або езофагітом будь-якої тривалості, що вражає хворого у віці старше 1 міс.;

✵ генералізована саркома Капоши в хворих молодше 60 років;

✵ лімфома головного мозку (первинна) в хворих молодше 60 років;

✵ лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія і/або легенева лімфоїдна дисплазія в дітей у віці до 12 років;

✵ дисемінована інфекція, викликана атиповими мікобактеріями (мікобактерії комплексу М. avium-intracellulare) з позалегеневою локалізацією або локалізацією (додатково до легенів) в шкірі, шийних лімфатичних вузлах, лімфатичних вузлах коріння легенів;

✵ пневмоцистна пневмонія;

✵ прогресуюча багатоосередкова лейкоенцефалопатія;

✵ токсоплазмоз головного мозку в хворого старше за 1 міс.

Як приклад імунної недостатності по Т-клітинному типу, що є результатом ВІЛ-інфікування, приводимо історію хвороби хворого К., 31 років, що поступив у терапевтичне відділення з діагнозом: позалікарняна правостороння середньо-долева пневмонія, 3 клінічна група. ЛН І ст. В анамнезі - у хворого на протязі останніх 3 міс. спостерігалося немотивоване підвищення температури тіла до 37,4 °С-38,1 °С, послаблення стулу, нічне потіння, прогресуюча слабкість, зменшення маси тіла на 10 кг. (табл. 79).

Імунограма: низький вміст гемоглобіну, еритроцитів, висока ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз зі зміщенням у формулі крові вліво, базофілія, значно виражена лімфопенія, ендотоксикоз 3 ст. Підвищений вміст комплементу (СН50) і поглинальної активності нейтрофілів (ФІ, ФЧ) з недостатнім функціональним резервом окислювально-відновного потенціалу (НСТрез). Високий вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та імуноглобулінів усіх досліджуваних класів.

Висновок: анемія, глибока кількісна та функціональна Т-клітинна недостатність на фоні лімфопенії, ознаки активації нейтрофільної ланки та вираженої ендогенної інтоксикації, підвищений вміст БОФ. Виключити СНІД-асоційований комплекс.

Для підтвердження діагнозу хворого був виконаний імуноферментний аналіз - виявлені антитіла до ВІЛ 1 типу та імуноблотінг - підтверджена наявність у хворого інфікування ВІЛ 1 типу. При бакпосіві мокроти виявлені Coccidioides immitis.

Для подальшого спостереження та лікування хворий був направлений у центр СНІД.

Таблиця 79. Імунограма при СНІД-асоційованому комплексі

Друга група:

✵ бактерійні інфекції, поєднані або рецидивуючі в дітей до 13 років (більше 2 випадків за 2 роки спостереження): сепсис, пневмонія, менінгіт, ураження кісток або суглобів, абсцеси, обумовлені гемофільними паличками, стрептококами;

✵ кокцидіоїдомікоз дисемінований (позалегенева локалізація);

✵ ВІЛ-енцефалопатія (ВІЛ-деменція, СНІД-деменція);

✵ гістоплазмоз з діареєю, персистуючою більше 1 міс.;

✵ ізоспороз з діареєю, персистуючою більше 1 міс.;

✵ саркома Капоши в будь-якому віці;

✵ лімфома головного мозку (первинна) в осіб будь-якого віку;

✵ інші В-клітинні лімфоми (за винятком хвороби Ходжкіна) або лімфоми невідомого імунофенотипу:

- дрібноклітинні лімфоми (типу лімфоми Беркітта та ін.);

- імунобластні саркоми (лімфоми імунобластні, крупноклітинні, дифузні гістіоцитарні, дифузні недиференційовані);

✵ мікобактеріоз дисемінований (не туберкульоз) з ураженням (крім легенів) шкіри, шийних або прикореневих лімфатичних вузлів;

✵ туберкульоз позалегеневий (з ураженням внутрішніх органів, крім легенів);

✵ сальмонельозна септицемія рецидивуюча;

✵ ВІЛ-дистрофія (виснаження, різке схуднення).

Класифікація СНІДу. Згідно класифікації (табл. 80), діагноз СНІДу

встановлюється особам, що мають рівень СD4+-лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл крові, навіть за відсутністю СНІДС1-індікаторних хвороб.

Категорія А включає безсимптомних ВІЛ-серопозитивних осіб, осіб з периферичною генералізованою лімфаденопатією, а також гострою первинною ВІЛ-інфекцією.

Таблиця 80. Класифікація СНІДу

Примітка: ПГЛ - периферична генералізована лімфаденопатія.

Категорія B включає різні синдроми, найважливіші з яких - бацилярний ангіоматоз, орофарингеальний кандидоз, рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, що важко піддається терапії, цервікальна дисплазія, цервікальна карцинома, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, лістеріоз, периферична нейропатія.

Вторинні інфекції, що виявляються у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, і рівень CD4 Т-клітин в крові приведені в табл. 81 (Rich R. R., 2001).

Таблиця 81. Вторинні інфекції, що виявляються у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією