Клінічна імунологія та алергологія - О.М. Біловол 2011

Алергічні (не атопічні) захворювання

Актуальність теми. У останні десятиліття частота алергічних захворювань (АЗ) істотно зросла. Кількість людей, що схильні до розвитку АЗ або у яких упродовж життя відмічалися алергічні реакції, коливається, за даними літератури, в різних популяціях від 20 до 40-50%. Основними чинниками, які обумовлюють розвиток алергії, є спадкова схильність і чинники навколишнього середовища, такі, як зростання цивілізації та урбанізації, синтез нових хімічних сполук, що нерідко мають алергизуючі властивості, погіршення екологічної обстановки. Не дивлячись на досягнуті успіхи в лікуванні алергічних захворювань, їх поширеність і захворюваність продовжують зростати. Голова комісії ЕААСІ (Європейська асоціація фахівців з алергії) професор Пол Ван Каувенберге вважає, що нас чекає справжня епідемія алергії і до 2015 р. половина мешканців Європи страждатиме від АЗ. У зв’язку з цим вивчення етіології, патогенезу, методів діагностики, лікування і профілактики алергічних захворювань є актуальною проблемою сучасної медицини.

Загальна мета: оволодіння принципами діагностики і лікування основних алергічних захворювань неатопічної природи, медикаментозної алергії, методами надання невідкладної допомоги при гострих алергозах.

Завдання для перевірки початкового рівня знань

1. Які механізми дії адреналіну ставлять його в перший ряд препаратів для надання невідкладної допомоги при АШ:

A. Почастішання і посилення серцевих скорочень.

B. Стимуляція a₁-, ß₁-, ß₂-рецепторів з подальшими підвищенням артеріального тиску і бронходилатацією.

C. Підвищення вмісту глюкози в крові і посилення тканинного обміну.

D. Поліпшення функціональної здатності скелетних м’язів.

2. Хворому 57 років, захворів гостро, коли після вживання полуниці з’явилася локальна набряклість шкіри і підшкірної клітковини повік, губ, язика, утруднення ковтання, дихання. Через декілька годин після лікування все пройшло. У аналізі крові еозинофілія. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Набряк Квінке.

B. Мікседема.

C. Серцева недостатність.

D. Гломерулонефроз.

E. Лімфонгаїт.

3. Для надання невідкладної допомоги при анафілактичному шоку першорядне значення має наступна комбінація:

A. Серцеві глікозиди + антигістамінні препарати.

B. Еуфіллін + фуросемид.

C. Адреналін + глюкокортикоїди.

D. Інфузійна терапія + допамін.

4. Хворому 32 років з гострою вогнищевою пневмонією був призначений пеніцилін внутрішньом’язово. Під час проведення підшкірної проби стан хворого різко погіршав: з’явилася задишка, хворий покрився холодним потом і через хвилину знепритомнів. Об’єктивно: пульс 130 уд/хв, слабкого наповнення. АТ 60/40 мм рт.ст. Тони серця ослаблені. У легенях різко ослаблене везикулярне дихання. Яке ускладнення виникло у хворого?

A. Медикаментозний анафілактичний шок.

B. Сироваткова хвороба.

C. Запаморочення.

D. Інфекційно-токсичний шок.

E. Тромоемболія легеневої артерії.

5. У чоловіка 36 років через тиждень після введення протиправцевої сироватки у зв’язку з травмою правої стопи з’явилися підвищення температури до 38 °С, крапив’янкоподібний висип на шкірі тулуба і кінцівок, збільшення лімфатичних вузлів на шиї, набряки колінних суглобів, приглушені тони серця, тахікардія. АТ - 90/60 мм рт. ст. У крові: лейкоцитів - 4,0 10⁹/л, ШОЕ - 15 мм/год. Визначте найбільш вірогідний діагноз:

A. Сироваткова хвороба.

B. Гостра кропив’янка.

C. Реактивний поліартрит.

D. Гострий ревматизм.

E. Інфекційний мононуклеоз.

6. Які види препаратів найчастіше викликають сироваткову хворобу?

A. Сироватки.

B. Людські імуноглобуліни.

C. Інсулін.

D. Антибіотики групи пеніцилінів.

7. При неможливості відмови від лікувального засобу за наявності медикаментозної алергії до нього застосовується:

A. Імуноферментний аналіз.

B. Специфічна імунотерапія з препаратом.

C. Додатково нестероїдні протизапальні препарати.

D. Додатково антибіотики.

E. Нічого.

8. Етіотропна терапія алергічних захворювань передбачає:

A. Попередження контакту з алергеном.

B. Припинення контакту з алергеном.

C. Елімінацію алергену.

D. Жоден з перерахованих заходів.

9. З якого варіанту елімінаційної дієти бажано почати діагностику харчової алергії за наявності позитивного алергологічного анамнезу?

A. Виключення «підозрюваного» продукту з раціону на 2-3 тижні.

B. Виключення найбільш поширених харчових алергенів (молоко, яйця, риба, горіхи) на 7-10 днів.

C. Строге обмеження харчових продуктів протягом 1-3 днів (неміцний чай, вода), застосування ентеросорбентів.

10. Відзначте найбільш радикальний засіб усунення клінічних проявів харчової алергії?

A. Елімінація з раціону харчових алергенів.

B. Масивна стероїдна терапія.

C. Тривале голодування.

D. Специфічна гіпосенсибілізація.

E. Неспецифічна гіпосенсибілізація.

Вірні відповіді: 1 - B; 2 - A; 3 - C; 4 - A; 5 - А; 6 - A; 7 - B; 8 - ABC; 9 - A; 10 - A.

Джерела учбової інформації

1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / [Г.М. Дранік, О. С. Прилуцький, Ю. І. Бажора та ін.]; за ред. проф. Г. М. Драніка. - К.: Здоров’я, 2006. - 888 с.

2. Казмірчук В. Є. Клінічна імунологія і алергологія / В. Є. Казмірчук, Л. В. Ковальчук. - Вінниця: Нова книга, 2006, 504 с.

3. Андрєйчин М. А. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / Андрєйчин М. А., Чоп’як В. В., Господарський І. Я. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. - 372 с.

4. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / под ред. А. В. Караулова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 651 с.

5. Алергологія: підручник [Вороненко Ю. В., Кузнецова Л.В., Пухлик В. М. та ін.]; за ред. Вороненка Ю. В., Кузнецової Л.В. - К., 2008. - 366 с.

6. Пухлик Б. М. Елементарна алергологія / Пухлик Б. М. - Вінниця: Велес, 2002. - 148 с.

7. Клинические рекомендации: Аллергология / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. - М.: ГЭОТАР - Медицина, 2006,. - 240 с.

8. Наглядная аллергология / М. Рёкен, Г. Греверс, В. Бургдорф; пер с англ.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2008. - 238 с.

9. Лікувальна тактика при невідкладних станах в алергології [Кузнєцова Л.В., Альошина Р.М., Фролов В.М. та ін.]; за ред. Кузнецової Л.В. - К., 2009. - 56 с.

Поняття алергії і псевдоалергії

Імунітет слизових оболонок. На слизових оболонках здорової людини функціонує декілька захисних бар’єрів, що запобігають проникненню різноманітних антигенів у внутрішнє середовище організму. Так, наприклад, у порожнині кишечника є травні ферменти та інші ензими (зокрема лізоцим), що здійснюють розщеплювання макромолекул, які поступають ззовні, внаслідок чого останні втрачають антигенні властивості і не можуть бути провокаторами алергічних реакцій. Якщо ж цей бар’єр подоланий, у справу вступають секреторні імуноглобуліни класу А (IgA), розташовані на поверхні епітелію слизових оболонок. Ці антитіла нейтралізують різноманітні антигени, що з якихось причин уникли ензимного розщеплювання в просвіті кишечника. Імунні комплекси, що надалі утворилися, видаляються з організму завдяки відлущенню епітелію слизових оболонок і перистальтичним рухам кишечника. У самій слизовій оболонці знаходиться третій бар’єр, утворений дендритними клітинами, які, переплітаючись своїми довгими відростками, формують своєрідну сітку, що уловлює антигени, які не були нейтралізовані секреторними IgA на поверхні слизової оболонки. Дендритні клітини захоплюють антигени, які проникли вглиб стінки, і переварюють їх, розщеплюючи на дрібні безпечні фрагменти, виділяючи при цьому один або декілька так званих імуногенних пептидів, які згодом можуть бути представлені Т-хелперам для початку імунної реакції.

У підслизовому шарі, тобто на самій межі з внутрішнім середовищем організму, знаходиться останній - четвертий захисний бар’єр, що складається з імуноглобулінів класу Е (IgE) і опасистих клітин. IgE зв’язують антигени, що проникли, і забезпечують дегрануляцію опасистих клітин, що призводить до розвитку вираженої ексудації і виверження антигенів у порожнину кишки. Слід пам’ятати, що реакції за участю IgE є екстреними і в нормі відбуваються тільки при невідкладних ситуаціях, коли надзвичайно високий ризик контамінації внутрішнього середовища організму. У хворих алергією такі реакції стають скоріше закономірністю, ніж виключенням з правил, оскільки у них не відбувається нейтралізації антигенів на перших етапах захисту, тобто має місце зниження активності травних ферментів і/або порушення імунітету слизових оболонок.

Алергія - підвищена чутливість організму людини до білка чи гаптену - є реакцією, що розвивається на зміненій імунологічній основі (з елементами імунодефіциту) у відповідь на дію чужорідних субстанцій, - алергенів, при якій спостерігається пошкодження органів і тканин.

Для алергічних реакцій характерні 3 фази імунної відповіді: імунологічна, патохімічна, патофізіологічна (фаза клінічних проявів). При цьому алергічна реакція відрізняється від псевдоалергічної наявністю імунологічної фази патологічного процесу, при якій відбувається розпізнавання і захоплення антигену чинниками природженого імунітету (дендритними клітинами, макрофагами), його розщеплювання і виділення так званого імуногенного пептиду, який є своєрідною квінтесенцією антигену. Від якості обробки антигену клітинами природженого імунітету залежить кінцевий результат - характер імунного реагування. При цьому в нормі на безпечні антигени (пилок рослин, ліки, харчові продукти та ін.) імунної реакції не розвивається. Якщо ж відносно інертний антиген розпізнаний, як і компоненти хвороботворних мікробів, оброблений неправильно і згодом презентований Т-хелперам, на нього може розвинутися бурхлива, але «даремна» імунна реакція з масивним самоушкодженням. Крім того, для забезпечення коректного розпізнавання антигенів величезне значення мають секреторні IgA, які повинні забезпечувати нейтралізацію різноманітних чужорідних субстанцій до моменту їх проникнення в глибокі шари слизової оболонки, де виконують захисну роль імуноглобуліни класу Е.

У людей з добре скоординованою IgE-залежною реакцією дегрануляції опасистих клітин відмічається низький ризик розвитку тривалих гельмінтних інвазій, оскільки паразити кожного разу вивергаються з кишечника разом з ексудативною рідиною. Навпаки, застосування антигістамінних препаратів сприяє тому, що приживляє гельмінтів, оскільки блокує захисні реакції.

Таким чином, алергія - це, перш за все, високоспецифічний процес, саме тому для хворих дійсною алергією характерна сенсибілізація переважно тільки до якогось одного антигена. Якщо ж пацієнт відзначає непереносимість багатьох харчових продуктів, то, швидше за все, мова йде про так звану псевдоалергію, якій властиві аналогічні клінічні прояви. Проте псевдоалергічні реакції протікають без імунологічної фази і тому, по суті, є неспецифічними. Не зважаючи на розповсюджену думку, алергія достатньо рідко зустрічається в клінічній практиці. В основному клініцист має справу з різноманітними проявами псевдоалергічних реакцій, які є клінічними аналогами алергії, але вимагають зовсім іншого підходу до лікування і профілактики.

Псевдоалергія (грец. pseuds - помилковий; синонім - паралергія) - патологічний процес, за клінічними проявами схожий на алергію, але не має імунологічної стадії розвитку, тоді як подальші дві стадії - утворення і звільнення медіаторів (патохімічна) і стадія клінічних проявів (патофізіологічна) - при псевдоалергії і дійсній алергії співпадають.

Таким чином, якщо після прийому їжі або введення ліків розвивається алергічна реакція (кропив’янка, набряк Квінке, бронхоспазм та ін.) і методами специфічної діагностики не вдається виявити участь імунних механізмів, а біохімічні дослідження показують збільшення в плазмі крові рівня гістаміну, то таку реакцію можна вважати псевдоалергічною.

Механізми псевдоалергії. Виділяють три типи псевдоалергічних реакцій: 1. Реакції, пов’язані з порушенням обміну гістаміну. 2. Реакції, обумовлені неадекватною активацією комплементу. 3. Реакції, викликані порушенням метаболізму жирних кислот, в першу чергу, арахідонової кислоти і продуктів її обміну.

Порушення обміну гістаміну. Найчастіше в клінічній практиці спостерігаються псевдоалергічні реакції, пов’язані з тим або іншим порушенням обміну гістаміну. У цій групі псевдоалергій виділяють наступні варіанти: підвищена гістаміноліберація (вивільнення гістаміну); знижена гістамінопексія (зв’язування гістаміну); дисбактеріоз; вживання продуктів, що містять гістамін; порушення дезінтоксикаційної функції печінки (недостатня продукція чи активність гістамінази печінки).

Чинники, що викликають пошкодження опасистих клітин. Багато чинників можуть справляти безпосередню дію на опасисті клітини і базофіли, викликаючи вивільнення гістаміну та інших медіаторів. Серед них - фізичні чинники: висока температура, ультрафіолетове опромінювання, іонізуюча радіація.

Гистаміноліберація - дегрануляція опасистих клітин без участі компонентів імунної системи. Речовини, що викликають звільнення гістаміну, отримали назву гістамінолібераторів. Деякі медикаментозні засоби мають конформаційну схожість з молекулами імуноглобулінів, компонентів системи комплементу, і подібно до них можуть фіксуватися на мембрані опасистих клітин, викликаючи їх дегрануляцію. Багато хімічних речовин можуть викликати вивільнення гістаміну без пошкодження мембрани опасистих клітин, наприклад, полімерні аміни, полісахариди (декстран), певні антибіотики (поліміксин В), рентгеноконтрастні речовини, кальцієві іонофори, ензими (хімотрипсин), харчові добавки (азобарвники і консерванти), харчові фарбники (тартразін), бензоати (містяться в журавлині, брусниці, вишні, гранатах, сливах, желе, джемах, маринадах, рибних пресервах), катіонні білки з нейтрофілів, продукти обміну, що поступили з кишечника (пептиди). Високі концентрації тих же речовин можуть викликати пошкодження мембрани клітин і вивільнення гістаміну.

Підвищена гістаміноліберація часто властива дітям перших років життя. У дорослих вона є патологічним процесом і обумовлена порушенням травлення і/або зниженням імунітету слизових оболонок, що створює умови для контакту необроблених антигенів (гістамінолібераторів) з опасистими клітинами підслизового шару. Якщо травні ферменти неспроможні розщепити харчові антигени в порожнині кишечника, в справу вступають чинники імунітету (макрофаги, дендритні клітини), що здійснюють фагоцитоз харчових частинок і їх подальше внутриклітинне переварювання. Так відбувається координована діяльність імунної і травної систем. Результатом цього процесу є вироблення специфічних IgG, які зв’язують харчові антигени, блокують їх проникнення вглиб кишкової стінки до опасистих клітин.

Таким чином, активація імунних реакцій в умовах тих або інших ензимопатій є профілактикою розвитку гістамінолібераторної псевдоалергії. Імунізація до імуноглобулінів їжі, що супроводжується продукцією

імуноглобулінів класу G, є в основному наслідком недостатності травних ферментів і спрямована на поліпшення якості розщеплювання макромолекул харчових продуктів.

При лікуванні хворих з даним типом псевдоалергічних реакцій доцільне призначення стабілізаторів мембран опасистих клітин (натрію кромоглікат всередину), які блокують реакцію дегрануляції. Ці препарати особливо ефективні у випадках дефектів опасистих клітин, що супроводжуються «нетриманням гранул», тобто патологічно підвищеною дегранулюючою активністю. У таких хворих розвиток патохімічної стадії псевдоалергічної реакції можливий при дії механічних стимулів, наприклад, при розтягуванні кишкової стінки їжею, що поступила. Як правило, у вказаному випадку пацієнт скаржиться на непереносимість практично всіх продуктів харчування. Призначення дробного харчування і збалансована медикаментозна корекція здатні істотно поліпшити стан пацієнта і розширити його харчовий раціон.

Доцільне призначення ферментних препаратів, поліпшуючих ензимну нейтралізацію гістамінолібераторів, що поступають, а також сорбентів, оскільки стан інтоксикації призводить як до зниження вироблення травних ферментів, так і до підвищеної дегранулюючої активності опасистих клітин. Крім того, інтоксикація супроводжується пригніченням імунітету, що також сприяє реалізації псевдоалергії.

При дефектах імунітету слизових оболонок показані імунотропні препарати, що підсилюють активність антигенпрезентуючих клітин, продукцію секреторного IgA і IgG.

При псевдоалергічному процесі антигістамінні препарати недостатньо ефективні, оскільки гістамін є лише однією з багатьох біологічно активних речовин, що виділяються з гранул опасистих клітин. Більш того, блокада ефектів гістаміну може тільки підсилювати дію інших біологічно активних речовин, накопичення яких часто ще небезпечніше для пацієнта.

Блокада Н₁-рецепторов під дією препаратів цієї групи призводить до посилення ефектів гістаміну, опосередкованих Н₂-, Н₃- і Н₄-рецепторами. Це викликає розвиток цілого ряду побічних реакцій: гіперсекрецію шлункового соку (Н₂-рецептори), порушення серцевої діяльності і пригнічення активності нейронів центрів головного мозку (Н₃-рецептори), порушення кровотворення і функції циркулюючих клітин крові (Н₄-рецептори).

Обмежену ефективність при гістамінолібераторному варіанті псевдоалергії має і елімінаційна дієта. Як показує практика, усунення з раціону одних гістамінолібераторів призводить з часом до появи нових, що значно звужує харчовий раціон пацієнта. Виражені харчові обмеження, до яких часто вимушений вдаватися хворий, деколи надають більшу шкоду його здоров’ю, ніж сама псевдоалергія.

Підвищення кількості ендогенного гістаміну в крові і тканинах. У деяких хворих спостерігається зниження гістамінопексичних властивостей крові внаслідок зниження швидкості зв’язування і руйнування гістаміну.

Знижена гістамінопексія обумовлена недостатньою активністю білка гістамінопексина, що зв’язує вільний гістамін у сироватці крові. Такі псевдоалергічні реакції розвиваються, як правило, в умовах інтоксикації організму, що супроводжується зниженням гістамінзв’язуючої активності вказаного білка, який залучається до процесів нейтралізації токсичних продуктів. Поліпшити стан можна за рахунок проведення дезінтоксикаційних заходів (ентеросорбція, парентеральна детоксикація). У разі масивної псевдоалергічної реакції доцільне внутрішньовенне введення глюконату кальцію впродовж 3 діб, оскільки Са²⁺ підсилює функціональну активність гістамінопексину. Подальше застосування препаратів кальцію протипоказане, оскільки така терапія сприяє посиленню реакції дегрануляції опасистих клітин. Необхідно усунути поліпрагмазію, що також може дати виражений позитивний ефект.

У осіб з супутньою патологією шлунково-кишкового тракту (особливо за наявності гастродуоденіту) значно збільшується надходження гістаміну із зони запалення в слизовій і підслизовій оболонках кишечника в комірну вену і далі, в системний кровотік.

У осіб з дисбактеріозом при споживанні багатьох продуктів можуть утворюватися гістаміноподібні речовини без дегрануляції опасистих клітин. Наявність дисбактеріозу сприяє підвищеному утворенню біологічно активних амінів у кишечнику (гістаміну, тираміну та ін.) внаслідок вираженої декарбоксилуючої активності умовно патогенної мікрофлори кишечника.

У разі дисбактеріозу показане використання про- і еубіотичних препаратів, сприяючих нормалізації складу мікрофлори кишечнику. Окремо слід зупинитися на препаратах лактулози, оскільки їх застосування не тільки надає пробіотичного ефекту, але і сприяє дезинтоксикації організму, а також забезпечує легкий жовчогінний ефект, що вельми корисно в умовах псевдоалергії.

Підвищене надходження екзогенного гістаміну або його попередників у кровотік. Деякі харчові продукти містять у великій кількості біогенні аміни (гістамін, тирамін, октопамін, фенілетіламін). Багато гістаміну міститься в продуктах, які піддавалися мікробній ферментації (ферментовані сири, сирокопчені ковбаси, квашена капуста, солоні огірки, молоде вино, пиво, пивні дріжджі, дріжджове тісто, маринована риба), а також у полуниці, томатах, шоколаді, бобових, баклажанах, шпинаті. Клінічні прояви, пов’язані з надміром гістаміну, виявляються тоді, коли швидкість звільнення гістаміну перевищує можливість метаболізму цього аміну в печінці під дією гістамінази. Масивне звільнення гістаміну може привести до розвитку анафілактичного шоку, кропив’янки, бронхоспазму.

При четвертому варіанті псевдоалергічних реакцій, які розвиваються при вживанні продуктів, що містять гістамін, найбільш ефективна елімінаційна дієта. У гострий період таким хворим доцільно також призначати антигістамінні препарати коротким курсом.

Порушення дезінтоксикаційної функції печінки спостерігається при дискінезії жовчовивідних шляхів, внутрішньопечінковому холестазі, жировому гепатозі. Продукти життєдіяльності гельмінтів (лямблій) здатні викликати дегрануляцію опасистих клітин опосередковано. Наявність глистної інвазії викликає порушення дезінтоксикаційної функції печінки, порушення пасажу жовчі, розвиток холестазу. Сукупність вказаних процесів призводить до уповільнення процесів деградації (дезамінування) гістаміну в гепатоцитах після надходження його через комірну вену з кишечника. Відповідно більша кількість гістаміну буде надходити в печінкові вени і в системний кровотік.

Порушення обміну арахідонової кислоти (підвищене звільнення лейко- трієнів). Деякі харчові продукти містять саліцилати, які викликають звільнення лейкотрієнів (полуниця, суниця, виноград, яблука, вишні, персики, абрикоси, сливи, картопля, томати, огірки, морква, банани, зелений горошок), що призводять до набряку шкіри і слизових оболонок без дегрануляції опасистих клітин.

При використанні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) можливий розвиток псевдоалергічних реакцій 3-го типу внаслідок порушення обміну арахідонової кислоти. Блокада ферменту простагландинсинтетази під дією НПЗП призводить до посиленого утворення лейкотрієнів, що викликають бронхоспазм, який нагадує клініку атопічної бронхіальної астми. Після відміни НПЗП пацієнти звільняються від цього варіанту псевдоалергії.

Неадекватна (підвищена) активація комплементу. Варіанти активації комплементу наступні: 1) класичний шлях, починаючи з С1; 2) альтернативний шлях активації комплементу, починаючи з С3; 3) неспецифічна активація комплементу з утворенням різних продуктів розщеплювання.

Механізм псевдоалергії, пов’язаний з неадекватною активацією комплементу, є наслідком імунодефіцитного захворювання - так званого спадкового ангіоневротичного набряку. У таких хворих є дефіцит С1-інгибітора комплементу, що призводить до надзвичайно сильної активації каскаду комплементу з вивільненням великої кількості ендогенних гістамінолібераторів (наприклад, С3а- і С5а-фрагментов комплементу), а також кінінів. Дефіцит інгібітору С1 компоненту комплементу призводить до активації комплементу за класичним шляхом і розвитку спадкового набряку Квінке.

Активацію комплементу за альтернативним шляхом викликають багато бактерійних полісахаридів і агреговані молекули імуноглобулінів (IgG4, IgA, IgE). Активована 3 фракція комплементу (C3b) фіксується на мембрані і призводить до створення комплексу і включення його в ліпідний шар мембрани та до утворення гідрофільного каналу, через який надходить натрій, а вслід за ним вода. Ці дії приводять до лізису клітини.

Неспецифічна активація комплементу може здійснюватися протеазами (трипсин, плазмін, калікреїн, лізосомальними протеазами, бактерійними ферментами) на кожній стадії від С1 до С5. Виникають анафілотоксини, які, крім гемолітичної дії, дають повну картину шоку при гострому панкреатиті і тяжких інфекціях. Неспецифічна активація комплементу є одним з компонентів гострого запалення.

Диференційна діагностика спадкового ангіоневротичного набряку і алергічного набряку Квінке буде наведена нижче. Ці хвороби вимагають різних підходів до лікування і профілактики.

Необхідно відзначити: хронічні інфекції, найпростіші (особливо лямблії) і гельмінти викликають в організмі ряд змін, що створюють сприятливий фон для розвитку псевдоалергії за всіма відомими механізмами, тому їх виявлення і ерадикація є важливим завданням лікування хворих з клінічними проявами алергії.

В умовах інфекційного процесу відбувається ряд змін, що підсилюють схильність до маніфестації псевдоалергії:

• підвищення проникності слизових оболонок, що полегшує доступ гіста- мінолібераторів до опасистих клітин;

• зниження імунітету проти інертних антигенів, оскільки імунні чинники витрачаються на боротьбу з паразитами;

• тривала підтримка високих концентрацій прозапальних цитокінів, що підвищують активність дегрануляції опасистих клітин;

• підвищення рівня вільного гістаміну, що пов’язано з його участю в розвитку запальних реакцій, які супроводжують інфекцію або інвазію;

• зниження гістамінопексії внаслідок посиленого залучення гістамінопексина до процесів природної детоксикації організму;

• розвиток дисбактеріозу внаслідок конкурентних взаємин збудників з нормальною мікрофлорою, що посилюється нераціональною антибіотикотерапією;

• виснаження запасів С1-інгібітора, оскільки інфекційний процес практично завжди супроводжується активацією системи комплементу;

• порушення обміну жирних кислот, що пов’язано з посиленою продукцією лейкотрієнів при запальній реакції і неконтрольованим прийомом хворими протизапальних препаратів з метою усунення гіпертермії і симптомів інтоксикації.

У таких випадках більший клінічний ефект дадуть раціонально підібрані антигельминтні, антипротозойні, протигрибкові або антибактеріальні препарати, ніж рутинне використання глюкокортикоїдів, що створюють лише ефект уявного благополуччя. Не слід забувати, що наявність хронічних інфекцій часто є «маскою» імунодефіцитного захворювання, тому в багатьох випадках необхідна консультація клінічного імунолога і проведення імунологічного обстеження.

Кропив’янка

Кропив’янка (лат. urtica - кропива) - захворювання, що характеризується появою на шкірі швидко виникаючого більш або менш поширеного висипу, пухирів (уртикарних висипань), що сверблять та являються набряком обмеженої ділянки шкіри.

Поширеність. Кропив’янка є поширеним захворюванням: 10-20% населення хоча б один раз в житті відзначали у себе її симптоми. За даними вітчизняних авторів, частота виникнення кропив’янки складає від 15,3 до 31%. Частіше хворіють жінки у віці від 20 до 50 років.

При різноманітності етіологічних чинників для всіх видів кропив’янки характерний загальний патогенетичний механізм - підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в ділянці, що оточує ці судини.

Кропив’янка є своєрідною реакцію у відповідь на різні подразники і може бути єдиним проявом патологічного процесу або однією з ознак якого-небудь захворювання. За характером перебігу кропив’янка підрозділяється на гостру (ГК), яка триває не більше 6 тижнів, і хронічну рецидивуючу (ХК), при якій уртикарні елементи багато разів повторюються протягом тривалого часу - більше 6 тижнів. Якщо ХК персистує протягом 6 міс., то в подальші 10 років симптоми зберігаються у 40% хворих.

Етіологія. Найбільш частими етіологічними чинниками кропив’янки є:

1. Різні харчові продукти, здатні індукувати вивільнення гістаміну з опасистих клітин, так звані продукти-гістамінолібератори, або продукти, що містять гістамін: риба, морепродукти, яйця, горіхи, боби, цитрусові, томати, баклажани, копчені вироби, шоколад, копчені сири, вино, пиво, кондитерські вироби, що містять харчові фарбники (тартразін), та ін. У хворих, сенсибілізованих до пилку рослин, після вживання деяких харчових продуктів, що мають перехресні властивості з пилком (наприклад, при алергії до пилку дерев відмічається харчова алергія до кісточкових, горіхів і таке інше), може розвинутися гостра кропив’янка.

2. Лікарські препарати: антибіотики, сульфаніламіди, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), опіати, вітаміни (особливо ті, що містять групу В), білкові препарати (препарати крові, інсулін), рентгеноконтрастні йодовмісні препарати, міорелаксанти, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту та ін.

3. Паразитарна інвазія (гельмінти, прості).

4. Отрута перетинчастокрилих (бджоли, оси, шершні).

5. Бактерії, віруси, гриби. Найбільш частою причиною хронічної рецидивуючої кропив’янки є патологія шлунково-кишкового тракту, обумовлена Helicobacter pylori. Не менш значущою причиною є дисбактеріоз кишечника, хронічна вірусна інфекція: вірусні гепатити, герпесвірусна інфекція, часті ОРВІ.

6. Фізичні чинники: температура навколишнього середовища, тиск, вібрація, інсоляція, фізичне навантаження та ін.

7. Психогенні чинники.

8. Супутні захворювання (неопластичні процеси, системні захворювання сполучної тканини, хвороби травної системи та ін.).

Патогенез. За механізмами розвитку кропив’янка підрозділяється на імунологічну, анафілактоїдну, фізичну, спадкову.

При імунологічній кропив’янці встановлена участь специфічних антигенів, антитіл або сенсибілізованих клітин. Імунологічна кропив’янка підрозділяється, у свою чергу, на анафілактичний, цитотоксичний та імунокомплексний тип.

Представником анафілактичного типу кропив’янки є гостра кропив’янка, що перебігає в більшості випадків з явищами ангіоневротичного набряку. В основі лежить IgE-залежний механізм, обумовлений виробленням реагінових антитіл класу IgE до специфічних алергенів. Відноситься до реакцій гіперчутливості 1-го типу за класифікацією P. Gell, R. Coombs. Виникає, як правило, у хворих- «атопіків». Причиною гострої кропив’янки можуть бути харчові продукти, укуси комах (бджіл, ос, шершнів), медикаментозні препарати та інші агенти, що викликають розвиток негайної реакції.

До цитотоксичного типу (2-й тип реакцій гіперчутливості) відносять кропив’янку, що обумовлена цитотоксичними антитілами; виникає внаслідок трансфузійних ускладнень.

Імунокомплексний тип (3-й тип реакцій гіперчутливості) кропив’янки обумовлений утворенням імунних комплексів антиген-антитіло, які активують систему комплементу, і як наслідок - вивільнення медіаторів. До цього типу реакцій відноситься кропив’янка при сироватковій хворобі.

Клінічна картина

Клінічна картина гострої кропив’янки характеризується мономорфними висипаннями, первинним елементом яких є пухир. Пухирі є чітко відмежованими елементами, що підносяться над поверхнею шкіри, розміром від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Часто кропив’янка поєднується з ангіоневротичним набряком (АН).

Захворювання починається раптово, з сильного шкірного свербіжу, далі з’являються ділянки гіперемії, виступаючі над поверхнею шкіри. У міру формування набряку відбувається здавлення капілярів, і колір пухиря стає блідим. При значній ексудації в центрі набряку може відбутися відшаровування епідермісу з утворенням висипів везикул і ерозій (синдром Лайєла). Розвиток гострої кропив’янки може супроводжуватися нездужанням, головним болем, підвищенням температури тіла до 38-39 °С. Висипання характеризуються повною оборотністю елементів.

Хронічна рецидивуюча кропив’янка характеризується хвилеподібним перебігом з періодами загострення і ремісій, часто супроводжується набряком Квінке.

Обстеження

Лабораторні дослідження

Клінічний аналіз крові - двічі.

Дослідження калу на яйця глистів (копроовоцистоскопія)

Загальний аналіз сечі одноразово (повторити при наявній патології).

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямий, АЛТ, ACT, глюкоза крові) одноразово (повторити при наявній патології).

Бактеріологічне дослідження калу.

Бактеріологічні дослідження посівів на флору із слизових оболонок ротоглотки та інших осередків хронічної інфекції, включаючи дослідження на Helicobacter pylori.

Паразитологічне обстеження (диференційоване виявлення антитіл до антигенів токсокарів, аскарид, ехінокока, опісторхіса, трихінел, лямблій та ін.).

Визначення антитіл до антигенів H. pylori, ВІЛ, RW.

При хронічній кропив’янці ревматологічні проби (АНФ, антитіла до ДНК, кількісне дослідження СРБ, кріопреципітини), СН50, С3а, антитіла до тиреопероксидази, тиреоглобуліну.

За показаннями - інгібітор C1q комплементу, С2, С4, імунні комплекси, інші імунологічні тести, зокрема, для виявлення хронічних інфекцій, гострозапальні медіатори, цитокіни (ІЛ-4, ФНП альфа, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-8), калікреїн та ін.

Біопсія шкіри при підозрі на васкуліт.

IgE загальний і за показаннями IgE, IgG специфічні.

Алергологічне обстеження

Алергологічний, фармакологічний, харчовий анамнез.

Скарифікаційні шкірні тести або прік-тест з харчовими, пилковими, побутовими і грибковими алергенами за наявності аргументованого обґрунтування на підставі анамнестичних даних.

Провокаційні тести: холодовий (Дункан-тест), тепловий, з джгутом (одноразово) перелічені в табл. 1.

Таблиця 1

Шкірні та інші діагностичні, провокаційні тести при різних варіантах кропив’янки

Імунологічні тести. У хворих з підозрою на медикаментозну кропив’янку проводяться доступні в даній лікувальній установі тести in vitro з медикаментами (відповідно до даних фармакологічного анамнезу).

Алегрометричне титрування з гістаміном.

Інструментальні дослідження

ЕКГ одноразово (повторити за наявності патології).

УЗД органів черевної порожнини, жовчного міхура з дослідженням його функції.

ЕГДС шлунка і кишечника з біопсійним ASLO-тестом на H. pylori.

Дуоденальне зондування з посівом порцій жовчі В і С.

Велоергометрія (за показаннями).

Рентгенографія органів грудної клітки і носових пазух (за показаннями).

УЗД органів малого тазу і зачеревного простору, щитоподібної залози (за показаннями).

Колоноскопія, ректороманоскопія (за показаннями).

Для виявлення псевдоалергічного механізму кропив’янки використовують:

1) дані анамнезу захворювання (ефективність елімінації причинних чинників або ефект провокації причинними чинниками, ефективність застосування антигістамінних засобів);

3) результати елімінаційних або провокаційних проб: лікувальне голодування, елімінаційні дієти (виключення можливих причинних алергенів) з послідовним розширенням, провокаційні дієти (введення в раціон продуктів-алергенів);

4) дані білірубінового тесту: використовується під час елімінаційних проб і полягає в динамічному спостереженні за рівнем білірубіну в сироватці крові (при алергічній кропив’янці під час голодування рівень білірубіну знижується; при псевдоалергічній, що пов’язана з патологією шлунково-кишкового тракту, - підвищується; при паразитарній - залишається без змін).

Класифікація кропив’янки (МКХ 10-го перегляду)

• Кропив’янка - L50.

• Алергічна кропив’янка - L50.0.

• Ідіопатична кропив’янка - L50.1.

• Кропив’янка від дії високих і низьких температур - L50.2.

• Дерматографічна кропив’янка - L50.3.

• Вібраційна кропив’янка - L50.4.

• Холінергічна кропив’янка - L50.5.

• Контактна кропив’янка - L50.6.

• Хронічна, що періодично повторюється, кропив’янка - L50.8.

• Кропив’янка неуточненої етіології - L50.9.

• Сонячна кропив’янка - L56.3.

Етіопатогенетичні форми кропив’янки

Алергічна кропив’янка (на екзоалергени) відрізняється від кропив’янок іншого генезу тим, що в їх основі лежить імунологічний механізм, тобто взаємодія алергену з раніше напрацьованими до нього антитілами і наступними викидами каскаду біологічно активних речовин, які й обумовлюють основні клінічні прояви цього захворювання - появу уртикарних висипань або набряку тканин.

Гостра алергічна кропив’янка. Починається гостро, приблизно через півгодини після попадання в організм відповідного алергену. Гостра алергічна кропив’янка триває не більше 6 тижнів. Виявляється уртикарним висипом і шкірним свербіжем. Елементи кропив’янки частіше мають блідо-рожевий або червоний колір, оточені зоною еритеми, яка зникає при натисканні. Елементи кропив’янки зберігаються протягом 1-6 год., іноді супроводжуються підвищенням температури тіла, болем в животі, суглобах. У 30-40% випадків гостра алергічна кропив’янка супроводжується набряком Квінке.

У дітей у 70-85% випадків причиною гострої алергічної кропив’янки є харчові продукти (соки, шоколад, яйця, морква і тому подібне), медикаментозні препарати (аналгетики, антибіотики). Описані випадки пилкової, інсектної гострої алергічної кропив’янки.

Анафілактоїдна кропив’янка (псевдоалергічна). У основі анафілактоїдної кропив’янки лежить та ж модель патологічного процесу, що зачіпає органи-мішені імунної системи, що і при анафілактичній, але без залучення до процесу специфічних антигенів і антитіл. Деякі харчові продукти (гістамінолібератори, гістамін-вміщуючі), певні медикаментозні препарати (декстрани, рентгеноконтрастні препарати, опіати, НПЗП, деякі антибіотики та ін.) і хімічні речовини (солі металів, предмети побутової хімії та ін.) здатні викликати пряму дегрануляцію опасистих клітин і вивільнення медіаторів, відповідальних за клінічні прояви кропив’янки.

Фізична кропив’янка. Кропив’янка, що виникає на різних фізичних і інших впливах зовнішнього середовища, називається фізичною. До кропив’янки, обумовленої фізичними чинниками, відноситься дерматографічна, вібраційна, температурна, аквагенна, в результаті тиску, сонячна кропив’янка.

Дермографічна кропив’янка (уртикарний дермографізм, механічна кропив’янка) - тип фізичної кропив’янки, що найбільш часто зустрічається, виникає в місцях механічної дії, наприклад, в місці здавлення шкіри одягом або при нанесенні штрихової дії на шкіру якимось предметом.

Температурна кропив’янка — це кропив’янка, що виникає при дії низької і високої температур. Розрізняють холодову і теплову кропив’янку. Частіше зустрічається у дорослих, характеризується появою уртикарних висипань локалізованого або генералізованого характеру, більше на відкритих ділянках тіла після дії холоду (повітря, води, холодної їжі, різних предметів). Часто максимальні прояви відмічаються при відігріванні уражених ділянок тіла. Іноді холодова кропив’янка може виникати на тлі хронічних осередків інфекції, паразитарної інвазії, вірусних гепатитів, сифілісу. Також існують спадкові форми холодової кропив’янки.

Холінергічна кропив’янка, або генералізована теплова кропив’янка, виникає під впливом чинників, що викликають підвищення температури тіла (фізичне навантаження, дія гарячої води, психоемоційний стрес тощо). Холінергічна кропив’янка зустрічається у 5% населення, частіше в молодому віці, характеризується генералізованими ділянками гіперемії, що сверблять, з множинними дрібними (розміром 1-3 мм в діаметрі) уртикарними елементами.

Механізм холінергічної кропив’янки пов’язаний з реакцією вегетативної нервової системи на загальне підвищення температури тіла, що призводить до підвищення температури крові, яка досягає центру терморегуляції, внаслідок чого відбувається вивільнення ацетілхоліну та інших медіаторів з холінергічних нервових закінчень, які ініціюють вивільнення гістаміну з опасистих клітин.

Сонячна кропив’янка зустрічається рідко, характеризується виникненням свербіжу, гіперемії, уртикарій після дії сонячних променів. Механізм розвитку цього типу кропив’янки недостатньо вивчений.

Вібраційна кропив’янка відноситься до рідкісної форми спадкової кропив’янки, що характеризується еритемою, уртикаріями і набряком, які виникають під дією вібрації. Механізм недостатньо вивчений.

Ідіопатична кропив’янка. Діагноз «ідіопатична кропив’янка» ставиться у тому випадку, коли не вдається виявити причину її виникнення. Показано, що при хронічній ідіопатичній кропив’янці у значної кількості хворих виявляються автоімунні порушення, а саме, утворення IgG-автоантитіл, спрямованих проти IgE або рецепторів до IgE (Fce R1). Ці автоантитіла мають здатність активувати опасисті клітини і викликати їх дегрануляцію.

Кропив’янка змішаної етіології. У багатьох випадках хронічна кропив’янка може бути обумовлена різними інфекціями, системними захворюваннями сполучної тканини, ендокринними хворобами, неопластичними процесами. Показано, що хронічна кропив’янка часто розвивається на фоні захворювань щитоподібної залози, наприклад автоімунного тиреоїдиту. У таких хворих визначається високий титр антитиреоїдних антитіл. Призначення тироксіна викликає у частини хворих позитивний клінічний ефект.

Нерідко кропив’янка може бути обумовлена наявністю осередків хронічної інфекції. Найбільш частою причиною хронічної кропив’янки є патологія шлунково-кишкового тракту, обумовлена Helicobacter pylori (HP). Не менш значущою причиною хронічної кропив’янки є дисбактеріоз кишечника, паразитарна інфекція - токсокароз. Одним з важливих причинних чинників хронічної кропив’янки є хронічна вірусна інфекція: вірусні гепатити, герпетична інфекція, часті ОРВІ.

Кропив’янка може бути одним з симптомів системного захворювання, наприклад, шкірної форми васкуліту, системного червоного вовчаку, ревматоїдного артриту, синдрому Шегрена та ін. У цих випадках уртикарії значно відрізняються від таких при хронічній кропив’янці: вони можуть зберігатися тривалий час - до 48 год., при їх регресії нерідко зберігається ерітема з синюшним відтінком за рахунок петехіальних висипань навколо білої плями в середині.

Кропив’янка, обумовлена неопластичним процесом. Нерідко маніфестація неопластичного процесу починається з кропив’янки, тому дуже важливо, за відсутності вказівок на певну причину уртикарних висипань, вчасно провести ретельне загальноклінічне обстеження.

Психогенна кропив’янка (адренергічна). Психогенні чинники можуть бути однією з причин хронічної кропив’янки, хоча найчастіше вони є пусковим механізмом розвитку якого-небудь патологічного процесу, що веде до розвитку хронічної кропив’янки.

Пігментна кропив’янка. Захворювання, що рідко зустрічається, характеризується наявністю множинних пігментних плям на шкірі, які при розчісуванні стають пухирями (симптом Darier). При біопсії пошкоджених ділянок шкіри виявляється інфільтрація опасистими клітинами. Зустрічається частіше у дітей як локалізоване ураження шкіри, яке проходить самостійно в пубертатному періоді.

Системний мастоцитоз є генералізованою пігментною кропив’янкою, при якій відмічається інфільтрація опасистими клітинами кісток, шлунково-кишкового тракту, селезінки і лімфатичних вузлів, супроводжується головними болями, гіперемією шкіри, гіпотензією за рахунок гістаміноліберації.

Ступені тяжкості кропив’янки:

- легкий перебіг - моноформові одиночні елементи висипу на обмежених ділянках шкіри;

- середньої тяжкості - поширені висипи зливного характеру;

- тяжкий перебіг - генералізований з системними реакціями, синдромом Лайєла, набряком Квінке.

Зразки формулювання діагнозу

1. Гостра кропив’янка, тяжкий перебіг. Харчова алергія (на цитрусові продукти).

2. Медикаментозна алергія (антибіотики групи пеніциліну): гостра кропив’янка, середньої тяжкості.

3. Хронічна рецидивуюча кропив’янка, загострення. Полівалентна (медикаментозна, харчова) алергія.

4. Хронічна рецидивуюча кропив’янка від дії високих і низьких температур, загострення.

5. Хронічна рецидивуюча кропив’янка, загострення. Хронічний гастродуоденіт у стадії загострення з больовим і диспептичним синдромами.

6. Гостра кропив’янка середньої тяжкості. Аскаридоз.

Диференційна діагностика кропив’янок. Диференційна діагностика кропив’янок проводиться на основі виявлення особливостей анамнезу, клінічного перебігу захворювання, ефективності лікування і результатів обстеження (лабораторного, інструментального та ін.).

Лікування

Лікування гострих проявів кропив ’янки

Тяжкий перебіг. Антигістамінні препарати І покоління парентерально: клемастін (тавегіл) 0,1% р-р 2 мл або хлоропірамін (супрастин) 2,5% р-р 2 мл або дифенгідрамін (димедрол) 5% р-р 1-2 мл в/м, в/в струменевий або в/в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину протягом 3-5 днів.

Глюкокортикоїди системної дії: преднізолон 30-60 мг або дексаметазон 4-8 мг в/м, в/в струменево або крапельно на 200 мл фізіологічного розчину 2-3 дні.

При необхідності - призначення адреноміметиків: адреналін 0,1% р-н або норадреналін 0,2% р-н по 0,2 мл підшкірно через кожні 2 год.

Призначають є-амінокапронову кислоту 5% 100 мл в/в крапельно.

При необхідності проводять дезінтоксикаційну терапію: неогемодез, реосорбілакт, реамбірин 200-400 мл в/в крапельно, 3-4 введення, плазмаферез.

Потім переходять на прийом антигістамінних препаратів другого [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз на добу або цетирізин (алертек) по 10 мг 1 раз на день] чи ІІІ покоління [дислоратадин (еріус) 5 мг 1 раз на день або фексофенадин (телфаст, тігофаст) 180 мг 1 раз на добу] та ін.

Кетотифен (задитен) 0,001 г 2 рази на добу протягом 3 міс.

При особливо тяжкому перебігу гострої або хронічної рецидивуючої кропив’янки, набряку Квінке з ларингоспазмом, наявності синдрому Лайєла призначають системні глюкокортикостероїди: преднізолон 90-120 мг, метілпреднізолон 100-150 мг, дексаметазон 12 мг в/м або в/в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину і всередину преднізолон 30-40 мг/дб, дексаметазон 4-6 мг/дб протягом 4-5 днів з подальшим переходом тільки на пероральний прийом вказаних доз з їх поступовим зниженням по 1,25 мг в перерахуванні на преднізолон кожні 3-5 днів (курс 2-4 тижні).

При тривалому перебігу гострої або хронічної рецидивуючої кропив’янки призначають тіосульфат натрію 30% по 10-20 мл в/в 1 раз на день, є-амінокапронову кислоту 5% по 100-200 мл в/в крапельно 1 раз на день або по 10-20 мл всередину 3-6 разів на день на протязі 3-5 днів.

Проведення елімінаційних заходів: прийом ентеросорбентів (ентеросгель, поліфіпан), активованого вугілля, клізми.

Гіпоалергенна дієта за А.Д. Адо. Рекомендується виключити з раціону: цитрусові (апельсини, мандарини, лимони, грейпфрути та ін.), горіхи (фундук, мигдаль, арахіс та ін.), рибу і рибні продукти (свіжа і солона риба, рибні бульйони, консерви з риб, ікра та ін.), м’ясо птиці (гусак, качка, індичка, курка та ін.) і вироби з них, шоколад і шоколадні вироби, каву, копчені вироби, оцет, гірчицю, майонез та інші спеції, хрін, редиску, редьку, томати, баклажани, гриби, яйця, свіже молоко, полуницю, суницю, диню, ананас, здобне тісто, мед. Категорично забороняється вживати всі алкогольні напої.

У їжу можна вживати: м’ясо яловиче нежирне, відварне, супи круп’яні, овочеві (на вторинному яловичому бульйоні, вегетаріанські), масло вершкове, оливкове, соняшникове, картоплю відварну, каші (гречану, геркулесову, рисову), молочнокислі продукти одноденні (сир, кефір, кисле молоко), огірки свіжі, петрушку, кріп, яблука печені, кавун, чай, цукор, компоти з яблук, слив, смородини, вишні, з сухофруктів, білий нездобний хліб.

Харчовий раціон включає близько 2800 ккал (15 г білків, 200 г вуглеводів, 150 г жирів).

Перебіг середньої тяжкості. Антигістамінні препарати І покоління парентерально: клемастин (тавегіл) 0,1% р-н 2 мл або хлоропірамін (супрастин) 2,5% р-н 2 мл в/м, в/в струменево на фізіологічному розчині протягом 2-3 днів.

При неефективності - глюкокортикостероїди: дексаметазон 4-8 мг в/м або в/в, преднізолон 30-60 мг в/м, в/в 1-2 дні.

Потім переходять на прийом антигістамінних препаратів ІІ [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз на добу або цетирізин (алертек) по 10 мг 1 раз на день] і ІІІ покоління [дислоратадин (еріус) 5 мг 1 раз на день або фексофенадин (телфаст, тігофаст) 180 мг 1 раз на добу] та ін. Тривалість прийому до 1 міс. Можливе застосування антигістамінних препаратів із стабілізуючою дією на мембрани опасистих клітин: кетотифен (задитен) 0,001 г 2 рази на добу протягом 1-2 міс.

Проведення елімінаційних заходів: прийом ентеросорбентів (ентеросгель, поліфіпан), активоване вугілля.

Легкий перебіг. Не вимагає застосування глюкокортикостероїдів.

Призначають антигістамінні препарати ІІ [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз на добу або цетирізин (алертек) по 10 мг 1 раз на день] і ІІІ покоління [дислоратадин (еріус) 5 мг 1 раз на день або фексофенадин (телфаст, тігофаст) 180 мг 1 раз на добу] та ін. Тривалість прийому 1-3 тижні. Кетотифен (задитен) 0,001 г 2 рази на добу протягом 1 міс.

Проведення елімінаційних заходів: прийом ентеросорбентів (ентеросгель, поліфіпан), активованого вугілля.

Тривалість стаціонарного лікування складає 7-15 днів. Подальша лікувальна тактика будується відповідно до спектру виявлених причинно-значущих алергенів. У період ремісії кропив’янки проводять курси специфічної (СІТ) 1 раз на рік 24 рази чи неспецифічної імунотерапії гістаглобуліном (гістаглобін) по 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,4, 0,3, 0,2, 0,1 мл п/к через 2 дні на третій в умовах алергологічного стаціонару або кабінету.

Вимоги до результатів лікування: усунення проявів кропив’янки; досягнення клінічної ремісії захворювання, зокрема медикаментозної.

Симптоматична терапія:

- при вираженому ларингоспазмі - трахеотомія;

- у разі супутніх колапсу, анафілактичного шоку - 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну п/к, 0,5-1,0 мл 0,1% розчину мезатону п/к, 1,0 мл кордіаміну п/к; глюкокортикостероїди еквівалентно 30-90 мг преднізолону в/в;

- у разі сильного шкірного свербіння - димедрол 1% 1,0 мл в/м, тіосульфат натрію 30% 10,0 мл 5-10 введень на курс, гістафен 50 мг, фенкарол 25-50 мг 23 рази на день всередину, місцеві процедури (обтирання, душ).

Лікування причиннообумовленого захворювання при псевдоалергічному механізмі кропив’янки

Після зменшення шкірних проявів кропив’янки проводиться обстеження хворого (з урахуванням попереднього введення антигістамінних препаратів і глюкокортикостероїдів) для виявлення «причинного чинника» з подальшою його елімінацією. При невиявленні - продовження гіпоалергенної дієти, максимальне обмеження контакту з екзоалергенами, тригерними чинниками, антигістамінні препарати. Лікування супутніх захворювань.

При виявленні виразкової хвороби проводиться триплет-терапія - кларітроміцин по 400 мг 2 рази на день, тинідазол по 500 мг 2 рази на день, ланзопрозол по 100 мг 2 рази на день або доксициклін по 200 мг 1 раз на день (1-й день), 100 мг 1 раз на день (починаючи з 2-го дня терапії), метронідазол по 500 мг 2 рази на день, омепрозол по 100 мг 2 рази на день. Через 7 днів продовжують терапію №+/Н+-блокаторами ще 3 тижні.

За наявності гастро-езофагеального або дуодено-гастрального рефлюксів призначають метоклопрамід (периліум) по 50 мг 3 рази на день, домперідон (мотиліум) по 10 мг (1 пігулка) 3 рази на добу, ганатон (ітоприд) по 50 мг за 1530 хв до їди протягом 3 тижнів.

За наявності явищ диспанкреатизму, хронічного панкреатиту призначають ферменти підшлункової залози (фестал, мезим-форте, креон) по 1 табл. 3 рази на день.

При патології гепатобіліарної системи призначають гепатопротектори, жовчогінні засоби (хофітол по 1-2 табл. 3 рази на день, холівер по 1 табл. 3 рази на день), жовчогінні тюбажи; спазмолітики за показаннями.

При виявленні дисбактеріозу призначають піобактеріофаг (комбінований або полівалентний), еубіотики залежно від вираженості порушень мікрофлори кишечника (біфікол, біфідум-бактерії, лактив-ратіофарм, лінекс) у поєднанні з ферментними препаратами (панкреатин, фестал, ензистал, мезим-форте, креон, панзинорм).

При виявленні гельмінтозу призначають антигельмінтні препарати: при лямбліозі - тинідазол по 2,0 г 1 раз на добу впродовж 3 днів, амінохінолон по 0,15 г

3 рази на добу 5 днів, 2 цикли через 4-7 днів з подальшим 3-кратним копрологічним контролем; при опісторхозі - хлоксил 0,06 г на 1 кг ваги 1 раз на добу 5 днів; при аскаридозі - ворміл 1 табл. 1 раз перед сном протягом 7 днів з повторним прийомом через 1 міс.

Відміняють нестероїдні протизапальні засоби, препарати, які містять саліцилати, харчові фарбники, консерванти, і проводять їх елімінацію за допомогою сорбентів.

При виявленні кандидозу призначають протигрибкові препарати - флуконазол або інтраконазол по 100 мг 1 раз на день протягом 3-4 тижнів.

У разі постійного прогресуючого, рецидивуючого перебігу проводять плазмаферез.

Симптоматична терапія:

- у період загострення - зменшені дози антигістамінних препаратів, індивідуально підібрані дози гістаглобуліна;

- методи, направлені на зменшення свербіжу і набряку шкіри.

При хронічній кропив’янці лікування епізоду загострення проводять відповідно до вищенаведених рекомендацій. Надалі лікування проводять за наступною схемою:

1) антагоністи Н₁-рецепторів (атигістамінні препарати, бажано ІІІ покоління);

2) комбінація антагоніста Н₂-рецепторів (наприклад цетирізин) з антагоністом Н₁-рецепторів (наприклад фамотидин);

3) глюкокортикостероїди, які титрують до найнижчої ефективної дози.

При неефективності антигістамінних препаратів додатково можна призначити декілька курсів плазмаферезу. Досягши ефекту - поступово зменшувати дози і відміняти препарати або залишати мінімально необхідну дозу.

Особливості лікування деяких етіо-патогенетичних форм кропив’янки

Ідіопатична кропив’янка. Хворим з тяжкою формою захворювання і торпідністю до симптоматичної терапії при передбачуваній ідіопатичній формі кропив’янки можна вводити глюкокортикостероїди пролонгованої дії: бетаметазон (дипроспан) 1 мл в/м 1 раз в 2-3 тижні. Дезінтоксикаційна терапія: неогемодез 400 мг в/в крапельно протягом 4-5 днів, сорбенти (лактофільтрум по 2 табл. 2 рази на день). Ферментні препарати: фестал, мезим-форте - за показаннями. При ефективності антигістамінних препаратів - курс гістаглобуліна (гістаглобіна).

Температурна кропив’янка. Призначають автосироватку, що готується на висоті загострення або після провокаційного тесту з 10 мл венозної крові пацієнта методом титрування (курси повторюють кожні 6 місяців)

Холінергична кропив’янка. М-холіноблокатори: 0,1% розчин атропіну сульфату підшкірно, беллатамінал, белласпон, беллоїд 1 драже 2-3 рази на день протягом 1-2 міс.

Очікувані результати лікування. Результатом лікування гострої кропив’янки або набряку Квінке повинно бути повне усунення їх симптомів. Результатом лікування хронічної кропив’янки повинні бути істотне збільшення тривалості періодів ремісії, поліпшення якості життя хворого, усунення небезпечних епізодів хвороби.

Гостра кропив’янка і хронічна кропив’янка, набряк Квінке, що мають легкий перебіг, повинні лікуватися амбулаторно. Важкий перебіг кропив’янки, включаючи набряк Квінке в життєво небезпечних ділянках тіла, повинні лікуватися в умовах алергологічного стаціонару.

Як приклад псевдоалергічного механізму кропив’янки (приклад 19) наводимо історію хвороби хворого П., 42 років, що знаходився на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: хронічна рецидивуюча кропив’янка. Хронічний гастродуоденіт з диспептичним синдромом, ст. загострення, асоційований з H. Pylory.

Приклад 19. Хворий П., 42 років, звернувся зі скаргами на висип по всьому тілу у вигляді пухирів, що супроводжуються свербіжем. Крім цього, відзначає тяжкість в епігастральній області, періодичну печію, відчуття дискомфорту в животі після їди. Страждає хронічним гастродуоденітом протягом 10 років. Висипання на шкірі тулуба і кінцівок з’явилися 6 місяців тому, носять рецидивуючий характер, останній раз з’явилися 2 тижні тому. При огляді на шкірі по всьому тілу відмічаються уртикарний висип рожево-червоного кольору. Живіт м’який, при пальпації хворобливий в епігастральній області.

ФГДС - ознаки еритематозної гастродуоденопатії. Біоптатний тест на H. Pylory. позитивний.

Діагноз: хронічна рецидивуюча кропив’янка. Хронічний гастродуоденіт з диспептичним синдромом, ст. загострення, асоційований з H. Pylory.

Лікування: дексаметазон 8 мг на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно, преднізолон 20 мг/добу, тавегіл 1% 2 мл в/м, левоцетиризин 5 мг всередину, квамател 20 мг на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно, рабепразол 30 мг за 30 хв перед вечерею, мотиліум по 1 пігулці 3 рази на день разом з їжею, лактофільтрум по 2 пігулки 2 рази на день. У подальшому призначення орністату з метою ерадикації H. Pylory як одного з вирогідних чинників кропив’янки.

Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)

Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) (МКХ-10: Т78.3.) - це алергічне захворювання негайного типу, що характеризується швидко виникаючим обмеженим набряком шкіри і підшкірної клітковини, а також підслизової оболонки після дії причиннообумовлюючого алергію чинника. Ангіоневротичний набряк був описаний у 1882 р. швейцарським ученим Quincke і названий його ім’ям - набряк Квінке.

Причини набряку Квінке ті ж, що і у кропив’янки. Незалежно від генезу для набряку Квінке характерним є підвищення проникності судин мікроциркулятор- ного русла і гострий розвиток набряку в ділянці періваскулярних тканин. При ураженні підшкірного і підслизового шару дерми розвивається ангіоневротичний набряк.

Клінічна картина набряку Квінке. При набряку Квінке з’являється великий, блідий, щільний інфільтрат, що не зудить, при натисканні на який не залишається ямки. Набряк Квінке найчастіше локалізується у місцях з рихлою підшкірною клітковиною або на слизових оболонках. Улюблені локалізації набряку Квінке: обличчя - губи, повіки; мошонка; слизові оболонки порожнини рота - язик, м’яке небо, язичок, мигдалики; гортань.

Набряк Квінке в ділянці гортані клінічно виявляється гострою асфіксією - з’являється охриплість голосу, «гавкаючий кашель», утруднене дихання із задишкою інспіраторного, а потім змішаного характеру. Дихання стає шумним, стридорозним. Колір обличчя набуває ціанотичного відтінку, потім стає різко блідним. Хворий стає неспокійним. При поширенні набряку на слизову оболонку трахеї і бронхів виникає клінічна картина нападу бронхіальної астми.

При тяжкому перебігу набряку Квінке у ділянці гортані хворий може загинути від асфіксії. При легкій і середній тяжкості набряк гортані продовжується від години до доби. Після стихання гострих явищ якийсь час залишається охриплість голосу, біль у горлі.

Набряк Квінке в ділянці слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. При локалізації набряків на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту виникає абдомінальний синдром. Спочатку з’являється нудота і блювота їжею, а потім - жовчю. Виникає гострий локальний біль у животі, потім біль стає розлитим по всьому животу. З’являється метеоризм, спостерігається посилена перистальтика кишечника. Може спостерігатися позитивний симптом Щеткіна. Напад закінчується профузним проносом. При мікроскопічному дослідженні у калі виявляють значну кількість еозинофілів. Абдомінальні прояви поєднуються з шкірними набряками у 30% випадків. При локалізації набряку Квінке у ділянці сечового міхура виникає клінічна картина гострого циститу, потім виникає затримка сечі. Набряки статевих органів супроводжуються відповідною клінічною картиною.

Набряк Квінке у ділянці обличчя. При набряку Квінке у ділянці обличчя до патологічного процесу можуть залучатися м’які мозкові оболонки з появою менінгеальних симптомів - ригідність потиличних м’язів, різкий головний біль, нудота, блювота, іноді судоми. Зрідка при набряку структур лабіринту з’являється синдром Мен’єра - виражене системне запаморочення при ходьбі і у спокої, нудота, блювота.

Постійна поява нових елементів набряку Квінке, або їх періодичне рецидивування (в строк понад 6 місяців) свідчить про формування хронічного рецидивуючого набряку Квінке.

Методи обстеження, що використовуються для уточнення діагнозу набряку Квінке, такі ж, як і при кропив’янці.

Диференційна діагностика набряку Квінке. Диференційну діагностику набряку Квінке потрібно проводити з наступними захворюваннями:

Спадковий ангіоневротичний набряк Квінке - диференційовочні ознаки алергічного і спадкового набряку Квінке представлені у табл. 2.

Таблиця 2

Діференційовочні ознаки алергічного і спадкового набряку Квінке

Набряк при дерматоміозиті (параорбітальний набряк з вираженою мускульною слабкістю - симптом «сходів», «розчіски» і тому подібне.

Дерматоміозит може бути паранеопластичний, тоді ці симтоми супроводжують онкологічні захворювання.

При системному червоному вовчаку, окрім набряку обличчя, спостерігається суглобовий синдром, алопеція, ураження нирок. Підтверджується спеціальними імунологічними дослідженнями.

Набряк при герпесі (висипання на обличчі, ускладнені гнійним кон’юнктивітом, супроводжуються вираженим набряком повік) супроводжується болем за ходом нервових закінчень. Початок цього захворювання може супроводжуватися гіпертермією.

Синдром стискання верхньої порожнистої вени — набряк обличчя фіолетово-синюшного кольору, осиплість голосу, симптом «голови медузи». Цей синдром може бути при пухлинах середостіння або метастазах у середостіння. У діагностиці допомагає рентгенограма органів грудної клітки і середостіння.

Флегмона обличчя — набряк білий, кам’янисто-щільний, супроводжується сильною лихоманкою. Буває при переломах щелепи або гнійних процесах гайморових пазух, що несвоєчасно лікувалися.

Набряк при гіпотиреозі — великий набряк параорбітальної ділянки на фоні вираженої блідості шкіри обличчя, сухості шкіри, трофічних змін шкіри і уповільнення мовлення.

Лікування набряку Квінке

Голод на 2-3 доби з поступовим переходом на гіпоалергенну дієту, призначення послаблюючих засобів (у клізмі), ентеросорбентів.

Невідкладна допомога при набряку Квінке:

1. Припинення надходження алергену (медикаментозного, харчового).

2. Введення парентеральних антигістамінних препаратів з переходом на пролонговані антигістамінні препарати (ІІ і ІІІ покоління).

3. Глюкокортикостероїди: преднізолон (дорослим - 60-150 мг, дітям - з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла), або дексаметазон - 8-12 мг в/в.

4. Петльові діуретики: фуросемід 60 мг в/в.

5. При загрозі задухи - інтубація трахеї, штучна вентиляція легень.

Після зникнення шкірних проявів набряку Квінке проводиться обстеження хворого (з урахуванням попереднього введення антигістамінних препаратів і глюкокортикостероїдів) для виявлення його «причинного чинника».

При виявленні проводять його елімінацію. При невиявленні - продовження гіпоалергенної дієти, максимальне обмеження контакту з екзоалергенами, тригерними чинниками, антигістамінні препарати. Лікування супутніх захворювань.

У хворих з псевдоалергічним набряком Квінке етіотропна терапія повинна бути спрямована на лікування основного соматичного захворювання, оскільки прояви псевдоалергічного ангіоневротичного набряку - це, як правило, загострення основного захворювання (найчастіше органів шлунково-кишкового тракту).

У хворих, у яких безпосередньою причиною захворювання є прийом ненаркотичних анальгетиків та НПЗП, що дають перехресну сенсибілізацію, етіотропна терапія зводиться до елімінації цих препаратів, а також продуктів, які містять саліцилати - малина, полуниці, виноград, яблука, вишні, персики, абрикоси, сливи, помідори, морква, огірки, харчових продуктів, які містять харчові барвники - газовані води, шинка, торти, тістечка, карамель, пігулки у кольорових облатках. Тобто треба враховувати, що хворі з алергічними реакціями на ненаркотичні анальгетики та НПЗП часто мають перехресні алергічні реакції із штучними добавками до харчових продуктів.

Етіотропна терапія хворих з ангіоневротичним набряком у зв’язку з паразитарними захворюваннями полягає в проведенні протипаразитарного лікування: при лямбліозі - тінідазол по 2 г 1 раз на день на протязі 3 днів; амінохінол по 0,15 г 3 рази на день на протязі 5 днів (2 цикли з перервою 4-7 днів); при опісторхозі - декаріс по 0,15 г один раз перед сном, при необхідності курс повторюють через 1 тиждень.

Патогенетична терапія. Встановлено, що ведучу роль у патогенезі псевдо- алергічного набряку відіграє порушення функції гепатобіліарної системи. Тому патогенетична терапія повинна бути спрямована на нормалізацію функції цієї системи.

Рекомендується дієта (стіл №5), ферментотерапія - фестал по 1 драже 3 рази на день після їди, або холензим по 1 табл. 3 рази на день; гепатотропні препарати та гепатопротектори, які захищають паренхіму печінки від токсичної дії хімічних речовин, знижують проникливу здатність гепатоцитів, зменшують запальні процеси в печінці, покращують метаболізм - глутаргін 40% 10-20 мл на 200 мл 0,9% фізіол. р-ну в/в крап. 1 раз на день, потім по 0,25 г по 1-2 табл. 3 рази на день всередину, гептрал 400 мг в/в на протязі 2 тижнів, потім по 400-800 мг (1-2 табл.) 2 рази в день всередину, карсіл, легалон або силібор по 1-2 табл. 3 рази на день, ессенціале по 5-10 млм в/в або карсил - по 1-2 капсули 3 рази на день. Також слід звернути увагу на дезінтоксикаційну терапію - нео-гемодез, реосорбілакт, реамбірин по 200,0 мл в/в крапельно, та глюкоза 5% по 400,0 мл в/крап. (з простим інсуліном, з розрахунку 4 ОД на 200,0 мл глюкози). За показаннями - жовчогінні засоби: хофітол по 1 табл. 3 рази на день, урсохол по 250 мг 3 рази на день. При наявності дисбактеріозу проводять терапію цього захворювання.

Симптоматична терапія - блокатори Н_ггістамінових рецепторів - цетиризин 10 мг, алерон 5 мг, фексофенадин 180 мг, еріус, фрібріс 5 мг по 1 табл. 1 раз на добу на протязі 3-4 тижнів. Також проводяться заходи, спрямовані на зменшення свербіжу шкіри.

При лікуванні спадкового ангіоневротичного набряку слід звернути увагу, що блокатори Н1-гістамінових рецепторів та кортикостероїдні препарати неефективні. Для припинення загострення потрібна терапія, яка може коригувати дефіцит С1 інгібітору.

Захворювання, одним з клінічних проявів яких є кропив’янка або ангіоневротичний набряк

Кропив’янка може зустрічатися при різних нозологіях. Диференційний діагноз алергічної та не алергічної кропив’янки не складний, якщо уважно вивчити сукупність анамнестичних, клінічних і лабораторних даних у конкретного пацієнта. Як правило, кропив’янка при ревматологічній патології є не єдиним і частіше не провідним проявом захворювання і поєднується з різноманітною системною патологією, часто із значним підвищенням гострофазових показників (ШОЕ, СРБ), що не характерно для алергічної кропив’янки.

Не слід забувати про можливість розвитку в пацієнтів з ревматологічною патологією істинної алергічної кропив’янки у відповідь на застосування різних антиревматичних препаратів. Окрім добре відомої можливості розвитку кропив’янки при використанні різноманітних НПЗП, розвиток кропив’янки може бути при застосуванні препаратів біологічної (антицитокінової) терапії, що все ширше входять в арсенал ревматолога, зокрема, при використанні моноклональних антитіл до чинника некрозу пухлини - адалімумаба.

Уртикарний (лейкоцитокластичний) васкуліт. Шкірний (уртикарний) васкуліт може бути як самостійною нозологічною формою, так і синдромом інших системних захворювань сполучної тканини (системного червоного вовчаку, синдрому Шегрена, змішаної кріоглобулінемії).

Класифікація уртикарних васкулітів: 1) первинний уртикарний васкуліт: а) нормокомплементемічний; б) гіпокомплементемічний; 2) синдром гіпокомплементемічного васкуліту або вторинний уртикарний васкуліт у рамках системного захворювання сполучної тканини.

На відміну від кропив’янки, при уртикарному васкуліті відмічається збереження шкірної симптоматики більше 24 год., наявність крупних (більше 10 см) зливних шкірних елементів, після зникнення уртикарних елементів - блідої залишкової гіперпігментації, що вказує на екстравазацію еритроцитів. Замість вираженого свербіжу хворі зазвичай відчувають печіння або відчуття подразнення у шкірі. Можливий розвиток у деяких хворих, окрім шкірної симптоматики, системних проявів васкуліту, таких як лихоманка, слабкість, втомлюваність, артралгії або артрити, а також ірит, увеїт, епісклерит, перикардит, ураження клапанів серця, обструктивне захворювання легень, феномен Рейно, гангрена пальців. У подібних пацієнтів відмічається підвищення ШОЕ, гіпокомплементемія, підвищення рівня СРБ. Діагноз підтверджується при гістологічному дослідженні шкіри, яке виявляє картину лейкоцитокластичного васкуліту.

Синдром Шнітцлера (Schnitzler’s syndrome). Дана рідкісна патологія є поєднанням кропив’янки з рецидивуючими епізодами лихоманки, гепатосплено- мегалією, лімфоаденопатією і остеосклерозом. Добре відповідає на використання анти-інтерлейкін-1 препаратів - анакінри.

Інсектна алергія

Інсектна алергія (ІА) (МКХ-10 - L50.8) - це алергічна реакція, що виникає після ужалення, укусу перетинчастокрилих комах загону Hymenoptera (бджіл, ос, джмелів, шершнів), попаданні їх отрути в організм, при укусі двокрилих загону Dipteria або коли частинки їх тіл або продуктів життєдіяльності потрапляють в дихальні шляхи або в шлунково-кишковий тракт, при вдиханні планктону, при зіткненні з біологічно активними речовинами, що виділяються з ворсинок гусен сімейства волнянок (златогузок, жовтогузок, монашок) і опосередкована IgE- і IgG-антителами.

Смертність від ужалення комах в Англії складає 4-5 випадків на рік. У США з тієї ж причини щорічно гинуть понад 50 людей. Необхідно відзначити, що при укусах павуків, ужаленні скорпіонами переважають токсичні реакції, а при ужаленні осами, бджолами, шершнями - алергічні реакції.

Тобто, найбільше значення мають алергічні реакції на ужалення перетинчастокрилих комах (ос, бджіл, шершнів). Цією формою алергії страждає 0,4-4,0% населення земної кулі. Алерген потрапляє в організм парентеральним шляхом, що обумовлює швидкість і тяжкість IgЕ-залежної алергічної реакції. Лише в одиничних випадках алергічні реакції пов’язані з ІgG-антителами і належать до імунокомплексного типу.

Сильну сенсибілізуючу дію при укусі перетинчастокрилих справляють компоненти їх отрути: фосфоліпаза А, гіалуронідаза, кисла фосфатаза, мелітин та ін., до яких при повторному ужаленні виробляються IgE. Така реакція частіше прогнозується в осіб з атопічним алергологічним анамнезом, спадковою схильністю.

Клінічна картина. Найбільш небезпечна і бурхлива реакція виникає при ужаленні перетинчастокрилих, в 11-12% випадків вона виявляється шоком, у 20% випадків - задухою, дисфагією, болями в животі, нудотою, блювотою, запамороченням, загальною приголомшеністю або генералізованою кропив’янкою, набряком Квінке, що виникає не тільки в місці укусу, а і в інших ділянках тіла, свербіжем, нездужанням.

Найчастіше після укусу спостерігаються ранні (протягом години) реакції, які можуть бути: легкими - з генералізованими проявами з боку шкірних покривів і слизових оболонок; середньої тяжкості - з вираженими загальними полісистемними проявами (з боку дихального, травного тракту), серцево-судинними реакціями (колаптоїдним станом); тяжкими - з анафілактичним шоком, іншими полісистемними реакціями з подальшим розвитком генералізованого уртикарного висипу, набуханням слизових оболонок.

Розвиток пізніх алергічних реакцій після укусу перетинчастокрилих (через 6-12 год.) може супроводжуватися генералізованим васкулітом з ураженням шкірних покривів, внутрішніх органів, нервової системи.

Класифікація. Згідно з класифікацією Muller U.R. (1990), алергічні реакції на ужалення можуть бути місцевими і системними, а за часом виникнення і механізмом розвитку - ранніми і пізніми. Системна реакція (кропив’янка, ринорея, бронхообструктивний синдром, абдомінальний синдром тощо) може мати легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг або призводити до анафілактичного шоку. Ускладненнями тяжких анафілактичних реакцій можуть бути неврологічні порушення.

Клінічні діагностичні критерії:

- набряк і гіперемія в місці ужалення в діаметрі більше 10 см, які зберігаються більше доби;

- системні прояви алергічної реакції на ужалення перетинчастокрилими залежно від ступеня тяжкості;

- відсутність алергічної реакції на перше в житті ужалення, але тяжкість реакції росте з кожним наступним ужаленням.

Для системних алергічних реакцій на укуси комах характерні чотири ступені тяжкості:

легка (I ст.) - генералізований свербіж, кропив’янка, загальна слабкість, відчуття страху;

середньотяжка (II ст.) - до симптомів I ст. приєднуються ангіоневротичний набряк, нудота, блювота, діарея, запаморочення, біль в животі і серці.

тяжка (III ст.) - додатково виникають диспное, охриплий голос, стридор, задуха, дисфагія, серцебиття;

анафілактичний шок (IV ст.) - додатково спостерігаються ціаноз, гіпотензія, колапс, втрата свідомості.

Діагностика

Клінічна діагностика. Проводять збір анамнезу (контакт з алергенами, сезонність, робота у галузі бджільництва, спадковість, час виникнення реакцій, поєднання з іншими алергічними захворюваннями, алергічні реакції на вживання продуктів бджільництва).

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові. Аналіз сечі загальний.

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямий, АЛТ, ACT).

Алергологічне обстеження

Скарифікаційні шкірні тести і внутрішньошкірне титрування з інсектними, неінфекційними алергенами з тіла або жалячого апарату комах проводять за відсутності клінічних проявів інсектної алергії з метою виявлення сенсибілізації до інсектних алергенів.

При реагіновому типі реакції проводять визначення рівня загального IgE і специфічних IgE- і IgG-антитіл до антигенів з тіла і отрути бджіл і ос; можна проводити як в гострий період, так і за відсутності проявів алергії.

Інструментальні дослідження: ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки.

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження, консультації фахівців проводяться залежно від супутніх захворювань.

Зразки формулювання діагнозу:

1. Інсектна алергія, набряк Квінке в ділянці обличчя, легкий ступінь тяжкості.

2. Інсектна алергія, генералізована кропив’янка і набряк Квінке, середньо- тяжкий ступінь.

3. Інсектна алергія, анафілактичний шок середньої тяжкості.

Лікування

Важливими є елімінаційні і фармакотерапевтичні заходи з інсектними алергенами. Елімінаційні заходи спрямовані на усунення або обмеження контакту з відповідними алергенами. Фармакотерапевтичні заходи надають невідкладну допомогу при гострих місцевих або системних реакціях, анафілактичному шоку.

Лікування гострої алергічної реакції

Лікування місцевої алергічної реакції. Слід накласти джгут на кінцівку вище місця ужалення до 1 год., видалити жало без травмування мішечка з отрутою, прикласти лід на місце ужалення. Місце ужалення слід обколоти 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл на 4,5 мл фізіологічного розчину. У разі значної місцевої і загальної реакції підшкірно ввести 0,2-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну, антигістамінні препарати II покоління (хлоропірамін, тавегіл по 2 мл в/м). Надалі показані антигістамінні препарати II (лоратадин 10 мг по 1 табл. на добу впродовж 3-7 днів) і III поколінь (телфаст 180 мг, еріус 5 мг 1 раз на добу). Місцево рекомендується застосовувати глюкокортикостероїдні мазі (целестодерм, кремген, мезодерм, гідрокортизонова мазь) або феністил-гель 2-4 рази на добу. Призначаються анальгезуючі засоби.

Лікування системної алергічної реакції. Лікування в терапевтичному або алергологічному відділенні впродовж 5-10 днів. Накласти джгут вище місця ужалення (по можливості) до 1 год., обколоти місце ужалення 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл з 4,5 мл фізіологічного розчину. В/в чи в/м ввести дексаметазон 4-8 мг, преднізолон 30-60 мг. В/в ввести 2 мл 0,1% розчину клемастину (тавегілу) або 2,5% розчину хлоропіраміна (супрастину). Протягом 7 днів рекомендується в/м введення антигістамінних препаратів першого покоління - тавегіл 2 мл 0,1%, хлоропірамін (супрастин) 2 мл 2,5% 1-2 рази на добу, а також антигістамінних препаратів ІІ (лоратадин 10 мг, цетиризин 10 мг по 1 табл. на добу) або ІІІ покоління (фексофенадин, телфаст, тигофаст 180 мг), дислоратадин, еріус, фрібріс, левоцетирізин, алерон 5 мг 1 раз на добу). При виникненні бронхообструктивного синдрому: амінофіллін (еуфіллін) 10 мл 2,4% розчину в/в на фізіологічному розчині

Лікування анафілактичного шоку. Лікування в реанімаційному відділенні впродовж 3-5 днів, далі в терапевтичному або алергологічному відділеннях.

На дореанімаційному етапі необхідно зробити венепункцію, венесекцію, почати в/в крапельне введення фізіологічного розчину, накласти джгут вище за місце ужалення, обколоти його 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну на 4,5 мл фізіологічного розчину, повторювати підшкірно ін’єкції 0,1% адреналіну по 0,1-0,5 мл з інтервалом 5-10 хв. Кратність введення і доза адреналіну залежать від тяжкості реакції і показників артеріального тиску. Загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 4 мл 0,1% розчину. Далі в/в вводять 12-16 мг дексаметазону або 90-120 мг преднізолону, в/в антигістамінні препарати II покоління (тавегіл 2 мл 0,1%, хлоропірамін 1 мл 2,5%, якщо хворий у свідомості), а у разі бронхообструктивного синдрому - в/в 10 мл 2,4% розчину еуфілліну на фізрозчині (після стабілізації рівня артеріального тиску).

Лікування енцефаломієлорадикулопатії (пізній тип реакції). Хворі підлягають лікуванню у невропатолога.

Профілактика інсектної алергії

Специфічна імунотерапія інсектними алергенами показана хворим з системними алергічними реакціями на ужалення перетинчастокрилими і позитивними результатами шкірних тестів. Лікування починають алергеном в субпороговій концентрації у дозі 0,1 мл. Подальше підвищення дози проводиться на 0,2 мл до 0,8 мл, після чого концентрація алергену підвищується у 10 разів, а дозу знову поступово підвищують від 0,1 до 0,8 мл. Кожна наступна доза може бути введена лише за відсутності системної або місцевої реакції на заздалегідь введену дозу. Підвищення дози алергену здійснюється до досягнення розведення алергену 10^-2, після чого переходять на введення підтримуючих доз алергену від 0,1 мл до 0,8 мл один раз в 2 тижні, а надалі 0,5 мл алергену в розведенні 10^-1 1 раз на місяць протягом не менше 3-х років. Бажано, щоб загальний курс СІТ тривав (включаючи підтримуючу терапію) до 3-х років. СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, курс підтримуючої терапії може проводитися лікарями, підготовленими по цих питаннях (сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

У сезон вильоту перетинчастокрилих рекомендовано приймати кетотифен (задитен) 1 мг 2 рази на добу або антигістамінні препарати III покоління (дислоратадин 5 мг/добу, левоцетирізин 5 мг/добу, фексофенадин 120 мг/добу).

Вимоги до результатів лікування

Кінцева мета СІТ - відсутність реакцій або значне зниження тяжкості клінічної симптоматики внаслідок зниження чутливості до інсектного алергену.

Кінцева мета лікування анафілактичної реакції - повне припинення клінічних проявів анафілактичної реакції.

Хворому дають рекомендації зі зміни стилю життя.

З метою зменшення ризику ужалення хворий повинен: знаходитися далеко від пасік, не ходити босоніж по траві, закрити вікна захисною сіткою, не приймати їжу на вулиці, не користуватися косметичними засобами з різким запахом, не приймати участі в сільськогосподарських роботах, не відвідувати овочеві базари, носити одяг, що максимально закриває тіло, використовувати головний убір; не вживати продукти бджільництва, не проводити курси апітерапії.

Пацієнтам із загрозою розвитку анафілактичного шоку при укусі перетинчастокрилих рекомендується мати при собі необхідний набір для надання невідкладної допомоги (шприц, вату, спирт, по дві ампули адреналіну, хлоропіраміну, преднізолону, солу-медролу або дексаметазону), а також пам’ятку з викладом порядку надання невідкладної допомоги.

Самолікування при ужаленні комахою у разі алергії до неї в анамнезі. У разі ужалення необхідно негайно накласти джгут вище місця ужалення (по можливості на протязі до 1 год.), обколоти місце ужалення 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл, ввести в/м 4-8 мг дексаметазону (30-60 мг преднізолону), 2 мл тавегілу (хлоропіраміну), викликати лікаря.

Алергічний дерматит

Алергічний дерматит - гостре алергічне запалення шкіри, що виникає під впливом екзогенних або ендогенних чинників. На відміну від екземи, хронічного рецидивуючого захворювання з поліморфізмом висипу і полиетіологічністю чинників, дерматит має коротший перебіг (зникає після усунення чинників) і менш поліморфний прояв.

Етіологія і патогенез. Розвитку алергічного дерматиту сприяють спадкова схильність, ендокринопатії та інші внутрішньоорганні зміни. Серед сенсибілізаторів у розвитку алергічного дерматиту найбільше значення мають різні гаптени у вигляді медикаментозних речовин. У виробничих умовах причиною виникнення алергічного дерматиту можуть бути динітрохлорбензол, фенолформальдегид, епіхлоргідрин, скипидар, солі хрому, нікелю, титану, ртуті, компоненти акрілнітратів, урсол та ін.

Клінічна картина. При алергічному контактному дерматиті відмічається моновалентна сенсибілізація, алергічна реакція сповільненого типу, що розвивається при безпосередньому контакті шкіри з алергеном і має зворотний розвиток при його усуненні.

Алергічні реакції сповільненого типу розвиваються лише на речовини з молекулярною масою більше 5000, а непошкоджений роговий шар епідермісу проникний тільки для речовин, молекулярна маса яких не перевищує 500. Щоби викликати алергічну реакцію сповільненого типу, низькомолекулярні речовини повинні зв’язатися з тканинними білками і утворити повний антиген. Його захоплюють і переробляють клітини Лангерганса, а потім представляють Т-лімфоцитам. Активовані Т-лімфоцити і клітини Лангерганса виробляють інтерферони, інтерлейкіни-1 і -2, що підсилюють імунну відповідь і запальну реакцію. Активовані Т-лімфоцити мігрують по лімфатичних судинах в паракортикальну зону регіонарних лімфовузлів. У лімфовузлах вони проходять антигензалежну проліферацію і диференціювання. Частина Т-лімфоцитів бере участь в імунній відповіді, інші перетворюються на клітини пам’яті. Після першого контакту з алергеном відбувається накопичення Т-лімфоцитів, що розпізнають його, воно триває зазвичай 10-14 діб. Після цього Т-лімфоцити виходять з регіонарних лімфовузлів у кров і заселяють всі периферичні органи імунної системи. При повторному контакті з алергеном відбувається активація клітин пам’яті і швидке накопичення клітин-ефекторів алергічної реакції сповільненого типу - макрофагів і лімфоцитів CD4 і CD8. На ранніх стадіях алергічного контактного дерматиту в уражених ділянках навколо венул поверхневого судинного сплетення шкіри визначаються лімфоцитарні інфільтрати. Лімфоцити проникають крізь сосочковий шар дерми в епідерміс, що призводить до спонгіозу. Якщо спонгіоз розвивається швидко, міжклітинні контакти руйнуються, і в шипуватому шарі епідермісу утворюються везикули. Лімфоцитарна інфільтрація дерми посилюється, в інфільтраті з’являються еозинофіли.

У місцях контакту з алергеном спостерігаються ділянки гіперемії з наявністю окремих елементів - папул або пухирів. Ураження часто розповсюджується і на ті ділянки шкіри, які не контактували з алергеном, що обумовлено: 1) розповсюдженням алергену із зони безпосереднього контакту у віддалені ділянки шкіри; 2) міграцією сенсибілізованих лімфоцитів, перехресно реагуючих з ендогенними білками. Причину алергічного контактного дерматиту дозволяє встановити форма ураженої ділянки та його локалізація (наприклад, алергічний контактний дерматит, викликаний тінями для вік). При виникненні алергічного контактного дерматиту має значення концентрація алергену, при повторному контакті дерматит виявляється при мінімальних його концентраціях.

При контакті з хімічними речовинами та ліками в умовах виробництва може розвинутися простий контактний дерматит, на фоні якого часто виникає алергічний контактний з подальшим можливим розвитком токсико-алергічного дерматиту з полісистемними проявами.

Фотоалергічні реакції. За патогенезом фотоалергічні реакції схожі з алергічним контактним дерматитом. Проте для розвитку фотоалергічних реакцій необхідна дія ультрафіолетового випромінювання. Речовини, що викликають фотоалергічну реакцію, зв’язуються з ендогенними білками-носіями. Фотоалергічні реакції проявляються такими ж гістологічними змінами, як алергічний контактний дерматит. Речовини, що найчастіше викликають фотоалергічні реакції: рослини (хризантема, амброзія, первоцвіт, лілеї, тюльпани (цибулини), мохи, дерева), метали (нікель, хром, кобальт, золото, ртуть), хімічні речовини, що входять до складу гуми, синтетичні смоли (епоксидні, поліакрилові, фенолформальдегідні), ствердники смол, речовини, використовувані для вулканізації гуми, консерванти (формальдегід, ефіри параоксибензойної кислоти), органічні і текстильні фарбники, проявники, медикаментозні засоби для місцевого застосування, ароматизатори, каніфоль, етилендіаміну дигідрохлорид. При фотоалергічних реакціях уражаються відкриті ділянки шкіри - обличчя, шия, верхня частина грудей, плечі, тильна поверхня кистей. Ділянки шкіри, постійно захищені від сонця, - волосиста частина голови, верхні повіки, глибокі шкірні складки, - при фотоалергічних реакціях зазвичай не уражаються.

Нікелева алергія - найбільш поширена контактна алергія в Північній Америці і Євросоюзі. Алергія до нікелю виникає при використанні нікельованих оправ окулярів, корпусів наручних годинників і блискавок на одязі. Нікелева алергія є проблемою і для людей, які удаються до пірсингу.

Проявами нікелевої алергії є червонуваті, виступаючі над поверхнею шкіри, запальні висипання. Від алергії до нікелю страждає до 15% людей, але не знає про неї. У зв’язку з цим рекомендується використовувати для пірсинга неіржавіючу сталь, срібло або золото. Слід пам’ятати, що кожний метал, який має тенденцію з часом зеленіти, ймовірно містить добавки нікелю.

Клінічні прояви токсикодермії відрізняються поліморфізмом, дисемінованими висипаннями у вигляді суцільної гіперемії, набряком дерми, діфузним розповсюдженням різних елементів - папул або розеольозно-еритематозних висипань, що супроводжуються інтенсивним свербіжем, загальними реакціями (підвищенням температури тіла, перерозподільним лейкоцитозом).

Атопічний дерматит характеризується рецидивуючим хронічним перебігом, поліморфністю висипань, симетричним розташуванням елементів на фоні атонічних респіраторних змін або харчової, інсектної алергії (див. тему 9).

Фіксована еритема з’являється на шкірних покривах або слизових оболонках у вигляді одного або двох плям з різко обкресленими краями розміром до 2-8 см. Периферична зона плям може бути дещо виступаючою.

Діагностика. Перш за все, визначають речовини, з якими хворий контактує вдома і на роботі. Потім уточнюють, з якими ділянками шкіри контактувала речовина, що викликала дерматит, - з ураженими або неураженими. Необхідно враховувати, який контакт з речовинами, що викликають алергічний контактний дерматит, може залишитися непоміченим.

Так, алергічну реакцію викликає не тільки прямий контакт з рослиною, але і одяг, інструменти, шерсть тварин, забруднені соком цієї рослини, а також дим від спалюваних рослин. При алергічному контактному дерматиті в анамнезі слід визначити, який алерген був причиною дерматиту у минулому і які речовини можуть викликати перехресну реакцію. Так, при алергії до парафенілендіаміну, який міститься у фарбах для волосся, можлива перехресна реакція на бензокаїн. Алергічний контактний дерматит виникає при застосуванні амінофілліна у хворих, сенсибілізованих до етилендіаміну. Частий контакт із слабкими подразнюючими речовинами навіть протягом тривалого часу далеко не завжди призводить до контактного дерматиту. У деяких хворих захворювання виникає лише у тому випадку, коли збільшується частота або загальний час контакту з подразнюючою речовиною.

За наявності сенсибілізації до якої-небудь речовини алергічний контактний дерматит виникає через 24-48 год. після контакту з нею. Сенсибілізація ж може розвинутися через місяці і навіть роки після початку контакту з алергеном і зазвичай зберігається протягом тривалого часу. Це пояснює те, що при підозрі на алергічний контактний дерматит слід встановити всі речовини, контакт з якими за часом співпадає з появою симптомів захворювання. Фотоалергічні реакції зазвичай розвиваються через 24-48 год. після перебування на сонці.

Алергічний контактний дерматит зазвичай проходить або стає менш вираженим після усунення контакту з подразнюючою речовиною або алергеном. Поліпшення стану у вихідні дні і під час відпустки свідчить про професійний характер захворювання.

Аплікаційні проби і фотопроби дозволяють виявити причину алергічного контактного дерматиту і фотоалергічних реакцій. Для постановки проби на обмежену ділянку шкіри наносять діагностичні алергени, при сенсибілізації до одного з яких у цій ділянці розвивається описана вище реакція. Аплікаційні проби зазвичай проводять на шкірі верхньої або середньої третини спини, іноді на зовнішній поверхні плеча. Нанесений на шкіру алерген закривають водонепроникною плівкою, по периметру якої накладають пластир.

При проведенні аплікаційних фотоалергічних проб алерген наносять на дві ділянки, одну з яких опромінюють ультрафіолетовим світлом, а іншу - контрольну - захищають від опромінювання. Ділянку шкіри опромінюють через 24 год. після нанесення алергену і закривають світлонепроникною плівкою. При відсутності штучного джерела ультрафіолетового випромінювання ділянку шкіри, на яку нанесений алерген, залишають відкритою на сонці протягом 30-45 хв. У цьому випадку дослідження проводять в 12 -13 .

Результат аплікаційної проби оцінюють через 48 год. після нанесення алергену на шкіру. Результати аплікаційних фотопроб оцінюють через 24 і 72 год. після опромінювання, тобто через 48 і 96 год. після нанесення алергену.

Реакція у вигляді еритеми без набряку вважається сумнівною і позначається знаком «?», у вигляді еритеми і набряку - «+», папул і везикул - «++», великого пухиря - «+++». Виражені реакції («++» або «+++») майже завжди свідчать про алергію. Слабка реакція («+») указує на алергію тільки в тому випадку, якщо при повторній пробі виходить той же результат. Якщо через 48 год. реакція слабка, а при повторній оцінці через 72-96 год. стає сумнівною або негативною, результати проби вважаються недостовірними. Про сенсибілізацію до фотоалергену свідчить позитивна реакція на опроміненій ділянці шкіри у відсутність реакції на неопроміненій.

Класифікація алергічного дерматиту. Підрозділяється на: 1) алергічний контактний (від дії екзоалергенів - пилкових, побутових, епідермальних, харчових, компонентів комах, ліків); 2) токсико-алергічний (токсидермії, що виникають частіше при парентеральному введенні гаптену, супроводжуються вираженими дисметаболічними змінами внаслідок системних уражень шкірних покривів); 3) атопічний (поєднання атопічних респіраторних захворювань з хронічним рецидивуючим ураженням шкіри - екземою); 4) фіксована еритема.

Класифікація алергічного контактного дерматиту (МКХ 10-го перегляду):

1. Алергічний контактний дерматит - L23.

Включено: алергічна контактна екзема.

2. Алергічний контактний дерматит, викликаний металами - L23.0.

3. Алергічний контактний дерматит, викликаний клейкими речовинами - L23.1.

4. Алергічний контактний дерматит, викликаний косметичними засобами - L23.2.

5. Алергічний контактний дерматит, викликаний медикаментозними засобами при їх контакті зі шкірою - L23.3.

6. Алергічний контактний дерматит, викликаний фарбниками - L23.4.

7. Алергічний контактний дерматит, викликаний іншими хімічними речовинами - L23.5.

8. Алергічний контактний дерматит, викликаний харчовими продуктами при їх контакті зі шкірою - L23.6.

9. Алергічний контактний дерматит, викликаний рослинами (окрім харчових) - L23.7.

10. Алергічний контактний дерматит, викликаний іншими речовинами - L23.8.

11. Алергічний контактний дерматит з неуточненою причиною - L23.9.

Диференціальна діагностика. Відрізнити алергічний контактний дерматит

від простого на підставі клінічної і гістологічної картини зазвичай неможливо. Для диференціальної діагностики застосовують аплікаційні проби. До інших захворювань, з якими доводиться диференціювати контактний дерматит, відносяться дифузний нейродерміт, монетовидна і дисгідротична екзема, себорейний дерматит, медикаментозна токсикодермія, рожевий лишай. Контактний дерматит можна сплутати з грибковими і бактеріальними інфекціями шкіри, а також з інфекцією, викликаною вірусом простого герпесу. Фотоалергічні реакції диференціюють з системним червоним вовчаком і поліморфним фотодерматозом.

Лікування

Гостра стадія

Усунення від контакту з алергеном.

Вологі пов’язки з розчином ацетату або сульфату алюмінію показані при везикулах, ексудації і кірках. Пов’язку міняють кожні 5-15 хв. Процедури проводять протягом 0,5-2 год. 3-4 рази на добу.

Протисвербіжні засоби. Лосьйони (що містять каламін, ментол, фенол, камфору) полегшують свербіж, проте при вираженій ексудації і кірках вони не рекомендуються. Як протисвербіжний засіб можна використовувати Н₁-блокатори для місцевого застосування, наприклад, феністил-гель 2-4 рази на добу, і місцеві анестетики, наприклад лідокаїн. Слід пам’ятати, що деякі місцеві анестетики, можуть викликати алергічні реакції.

Для зменшення свербіжу призначають Н₁-блокатори ІІ покоління (лоратадин 10 мг, цетиризин 10 мг по 1 табл. на добу) або ІІІ покоління (фексофенадин телфаст, тигофаст 180 мг, дислоратадин еріус, фрібріс, левоцетирізин (алерон) 5 мг 1 раз на добу).

Кортикостероїди - основа лікування контактного дерматиту.

Кортикостероїди для місцевого застосування випускаються в різних концентраціях і на різній основі. При контактному дерматиті майже завжди потрібне лікування сильнодіючими препаратами. Найчастіше призначають глюкокортикостероїдні мазі: елоком, дермовейт, целестодерм, фторокорт, кремген, мезодерм, гідрокортизонову мазь. При везикулах особливо ефективні гелі, наприклад флуоцинолоновий, які підсушують шкіру. Фторовані кортикостероїди не можна наносити на обличчя, промежину і пахову ділянку, оскільки швидке всмоктування препаратів підвищує ризик системних побічних ефектів.

Системні кортикостероїди показані при тяжкому дерматиті і ураженні більше 20% поверхні тіла. Ці препарати особливо ефективні при ураженні обличчя, промежини і пахової ділянки, де всі симптоми зазвичай найбільш виражені і заподіюють значну незручність. Початкова доза преднізону - 70 мг/добу або 1 мг/кг/добу всередину, зазвичай 60 мг преднізону вводять в/в крапельним методом 1 раз на добу, а 10-20 мг призначають всередину у першу половину дня, потім її знижують на 5 мг кожні 3-5 днів протягом 14-21 доби. Після коротшого курсу лікування преднізоном контактний дерматит часто загострюється.

При наявності супутнього грибкового ураження призначають інтраконазол (інтрунгар, ізол) чи флуконазол по 100 мг 1 раз на добу на протязі 3 тижнів. У випадках супутньої піодермії призначають доксіциклін по 100 мг 1-2 рази на день на протязі 7-10 днів у комбінації з місцевими засобами (мазь тридерм).

Антигістамінні препарати: тавегіл (по 1 мл 0,1% розчину в/м 2 рази на добу); хлоропірамін (у пігулках - 25 мг 2-3 рази на добу, у вигляді 2% розчину - 1 мл в/м), антигістамінні препарати ІІ покоління (лоратадин, цетирізин 10 мг/добу, фексофенадин 180 мг/добу, дислоратадин, левоцетирізин 5 мг/добу).

При токсикодермії показане повне усунення від харчових алергенів - голод протягом 3 днів з дотриманням питного режиму; дезінтоксикаційна терапія (реосорбілакт 200 мл в/в крапельно, фізіологічний розчин до 1 л на добу (2-3 дні); очисні клізми; прийом ентеросорбентів - ентеросгель, антигістамінні препарати, глюкокортикостероїди парентерально.

При харчовій алергії з проявами дерматиту доцільно приймати кромони - кромолін-натрій (налкром, 2 капсули 3-4 рази на день за 20 хв до їди).

Специфічна імунотерапія здійснюється при алергії до пилкових, побутових і деяких виробничих алергенів в період ремісії дерматиту.

Харчова алергія

Харчова алергія характеризується підвищеною чутливістю організму до харчових продуктів і розвитком клінічних симптомів непереносимості їжі, опосередкованих участю реакцій імунної системи. Харчова алергія (ХА) відноситься частіше до алергічних реакцій негайного (гуморального) і рідше сповільненого (клітинного) типу.

Епідеміологія. Частота харчової алергії складає 10% у дітей і 2% у дорослих. Алергія до коров’ячого молока спостерігається у 0,5% грудних дітей. У 30-40% дітей з атопічним дерматитом і 20% дорослих загострення захворювання мають зв’язок з харчовою алергією.

Етіологія. Для харчової алергії характерні імунологічно опосередковані реакції непереносимості їжі, в той час як для харчової непереносимості - реакції, імунологічно не опосередковані.

Патогенез. При нормальному функціонуванні ШКТ і гепатобіліарної системи сенсибілізація до харчових продуктів, що надходять ентеральним шляхом, не розвивається. Важливу роль у формуванні сенсибілізації до харчових продуктів грає генетично детермінована схильність до алергії. Як показали дослідження, приблизно у половини хворих, страждаючих харчовою алергією, або є яке-небудь алергічне захворювання (поліноз, атопічна бронхіальна астма), або на ці захворювання хворіють їх найближчі родичі (батьки, брати, бабусі тощо).

Формуванню харчової алергії сприяють:

- порушення харчування матері під час вагітності і годування (зловживання певними продуктами, що мають виражену сенсибілізуючу активність: риба, яйця, горіхи, молоко та ін.);

- ранній перевод дитини на штучне вигодовування;

- порушення харчування (невідповідність об’єму і співвідношення харчових інгредієнтів масі та віку дитини);

- супутні захворювання ШКТ, захворювання печінки і жовчовивідних шляхів та ін.);

- підвищення проникності слизової оболонки кишечника, яке відзначається при запальних захворюваннях ШКТ;

- порушення (зниження або прискорення) всмоктування високомолекулярних сполук, обумовлене порушенням етапів перетворення харчового субстрату в травному тракті, при недостатній функції підшлункової залози, ензимопатії, дискінезії жовчовивідних шляхів і кишечника та ін.;

- безладне харчування, недостатньо часта або надлишково часта їда, що призводить до порушення секреції шлунку, розвитку гастриту, гіперсекреції слизу і інших розладів, сприяючих формуванню харчової алергії або псевдоалергії.

На формування гіперчутливості до харчових продуктів білкової природи впливає також кислотність шлункового соку. Встановлено, що зі збільшенням кислотності шлункового соку всмоктування нерозщеплених білків зменшується. Показано, що брак у їжі солей кальцію сприяє підвищенню всмоктування нерозщеплених білків.

Імунні механізми розвитку харчової алергії. У основі алергічних реакцій на харчові продукти лежать сенсибілізація та імунна відповідь на повторне введення харчового алергену. Харчова алергія може розвиватися при генетично детермінованій схильності до формування алергії на харчові антигени за участю антитіл класу IgE.

Харчова алергія може перебігати за механізмами гіперчутливості негайного і сповільненого типу. Найбільш вивчена харчова алергія, що розвивається за механізмом 1-го типу (IgE-опосередкованного). Для формування харчової алергії харчовий алерген повинен мати здатність індукувати функцію Т-хелперів і пригнічувати активність Т-супресорів, що призводить до посилення продукції IgE. Крім того, алерген повинен мати не менше 2 ідентичних детермінант, що віддалені одна від одної та зв’язують рецептори на клітинах-мішенях з подальшим вивільненням медіаторів алергії. Разом з IgE-антитілами істотне місце в механізмі розвитку харчової алергії займають антитіла класу IgG4, особливо при алергії до молока, яєць, риби.

Іноді розвивається харчова алергія на деякі харчові добавки, особливо на азо-фарбники (зокрема, на тартразин); у цьому випадку останні виконують роль гаптену і, утворюючи комплекси з протеїном, наприклад з сироватковим альбуміном, стають повноцінними антигенами, до яких в організмі виробляються специфічні антитіла.

При вживанні харчових продуктів, що містять азо-фарбники, бензилгідроокситолуен, бутилгідроксианісол, хінін та ін., можливий також розвиток гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ), що виявляється екземою. Зокрема, встановлено, що харчові добавки можуть індукувати вироблення МІФ- чинника, медіатора ГСТ, і розвиток сповільнених алергічних реакцій на харчові продукти, що містять ці добавки.

Проте непереносимість харчових продуктів частіше протікає за механізмами псевдоалергічних реакцій і відрізняється від інших реакцій непереносимості харчових продуктів тим, що в її реалізації беруть участь ті ж медіатори, що і при дійсній харчовій алергії (гістамін, лейкотрієни, простагландини та інші цитокіни), але й ті, що вивільняються з клітин-мішеней алергії неспецифічним шляхом.

Розвитку псевдоалергії на харчові продукти сприяють надмірне надходження в організм гістаміну при зловживанні багатими їм харчовими продуктами, а також тираміном, гістамінолібераторами; надмірне утворення гістаміну з харчового субстрату; підвищене всмоктування гістаміну при функціональній недостатності слизової оболонки ШКТ; підвищене вивільнення гістаміну з клітин-мішеней; порушення синтезу простагландинів, лейкотрієнів. До харчових продуктів, що найчастіше викликають псевдоалергічні реакції, відносяться ферментовані сири («Дерблю», «Камамбер»), кисла капуста, в’ялена шинка і яловичі сосиски, ферментовані вина, свиняча печінка, консервований тунець, філе оселедця, консервована копчена оселедцева ікра, шпинат, томати, пивні дріжджі, маринований оселедець та ін.

За останні роки зросла частота псевдоалергічних реакцій на домішки, що мають високу фізичну і біологічну активність (пестициди, фторвміщуючі, хлорорганічні сполуки, сірчисті сполуки, аерозолі кислот, продукти мікробіологічної промисловості тощо) і забруднюють харчові продукти.

Нерідко причиною розвитку псевдоалергічних реакцій на харчові продукти є не сам продукт, а різні хімічні добавки, що вносяться до нього для поліпшення смаку, запаху, кольору, забезпечують тривалість зберігання: фарбники, ароматизатори, антиоксиданти, емульгатори, ферменти, загусники, бактеріостатичні речовини, консерванти та ін.

Клінічна картина. Виділяють системні алергічні реакції на харчовий алерген і локальні.

Системні алергічні реакції на їжу можуть розвиватися і перебігати з переважним ураженням різних органів і систем. Найбільш раннім і типовим проявом дійсної харчової алергії є розвиток орального алергічного синдрому (ОАС), який характеризується періоральним дерматитом, свербіжом у порожнині рота, онімінням і/або відчуттям «розпирання» язика, твердого і/або м’якого неба, набряклістю слизової оболонки порожнини рота після вживання харчового алергену.

Найважчим проявом харчової алергії є анафілактичний шок, що розвивається після вживання (проковтування) таких харчових продуктів, як риба, яйце, молоко, земляний горіх (арахіс) та ін. Анафілактичний шок відрізняється швидкістю розвитку (від декількох секунд до 4 год.), тяжкістю перебігу, серйозним прогнозом. При псевдоалергії на харчові продукти системні реакції також можуть виявлятися анафілактоїдним шоком, що розвивається за механізмами псевдоалергії; за клінічними симптомами він нагадує анафілактичний шок.

До найбільш частих шлунково-кишкових клінічних проявів харчової алергії відносяться блювота, коліки, анорексія, закрепи, діарея, алергічний ентероколіт.

Шкірні прояви харчової алергії — найпоширеніший симптом харчової алергії як у дорослих, так і у дітей. У дітей до 1 року до перших ознак харчової алергії належать стійкі попрілості при ретельному догляді за шкірою, періанальний дерматит і періанальний свербіж, що виникають після годування. Локалізація шкірних змін різна, але частіше вони з’являються спочатку в ділянці обличчя, періорально, а потім розповсюджуються на весь шкірний покрив. На початку захворювання визначається чіткий зв’язок шкірних проявів з прийомом причинно- значущого харчового алергену, але з часом алергічні зміни шкіри набувають стійкого характеру і постійно рецидивуючого перебігу, що утрудняє визначення етіологічного чинника. Найбільш характерні для харчової алергії кропив’янка, ангіоневротичний набряк Квінке і атопічний дерматит. При харчовій алергії можуть спостерігатися алергічний риніт, бронхіальна астма, алергічна гранулоцитопенія, алергічна тромбоцитопенія.

Методи діагностики

Алергологічний анамнез. Визначають характер (ураження ШКТ, шкіри, органів дихання та ін.) і тяжкість харчової алергії. З’ясовують, у якому віці ці реакції виникли вперше. Виявляють провокуючі чинники, зв’язок між вживанням окремих продуктів і появою симптомів алергії.

Фіброгастродуоденоскопія з біопсією дозволяють виключити інші причини ураження ШКТ і оцінити ступінь пошкодження слизової оболонки. При харчовій алергії виявляються зміна ворсинок (від помірного набряку до вираженої атрофії), лімфоцитарна і еозинофільна інфільтрація слизової оболонки, численні плазматичні клітини, що секретують IgM, IgA і IgE.

У дітей з кровотечею з прямої кишки проводять ректороманоскопію і біопсію прямої кишки.

Лабораторні дослідження. Аналіз крові клінічний - еозинофілія. Біопсія слизової оболонки ШКТ - еозинофільна інфільтрація. Підвищення загального рівня IgE в сироватці за відсутності гельмінтозу свідчить про атопічне захворювання.

При діагностиці харчової алергії використовують шкірні тести з харчовими алергенами (скарифікаційні проби і прік-тести). Визначення специфічних IgE в сироватці менш чутливе, ніж скарифікаційні проби, і застосовується лише тоді, коли останні протипоказані.

До найбільш інформативних тестів, що дозволяють виявляти харчову алергію, відноситься радіоалергосорбентний тест, імуноферментний аналіз, а також дослідження з використанням Сар-system, MAST-CLA-system та ін.

Аллерготест МАСТ з використанням харчових панелей IgE, IgG, IgG4. До найбільш достовірних методів діагностики алергії відносять провокаційні тести. Враховуючи, що вони можуть призвести до розвитку тяжкої системної реакції, це дослідження повинен проводити тільки лікар в умовах стаціонару або амбулаторно, в алергологічному кабінеті, розташованому на базі багатопрофільного стаціонару з відділенням інтенсивної терапії.

Схема проведення провокаційних харчових проб (Boch і співавт. J. Clin. Allergy Immunol. 62:327,1978).

За 2 тижні до провокаційної проби призначають елімінаційну дієту, виключаючи з раціону передбачувані алергени.

Для проведення проб використовують сухі продукти, наприклад, порошкове молоко, яєчний порошок, пшеничну муку, арахіс. При необхідності ліофілізують і подрібнюють сирі продукти.

Досліджувані продукти поміщають у непрозорі безбарвні розчинні капсули. Про те, які продукти містяться в капсулах, не повинні знати хворі. Початкова доза досліджуваного продукту - 20-2000 мг, залежно від тяжкості харчової алергії. Капсули дають хворому перед їдою. Грудним дітям і дітям молодшого віку, які не можуть проковтнути капсулу, досліджувані продукти підмішують до їжі.

При алергічних реакціях негайного типу симптоми зазвичай з’являються протягом 2 год. Якщо протягом 24 год. реакція відсутня, дозу продукту щодня підвищують у 2 рази і доводять до 8000 мг. Така кількість сухої речовини відповідає 100 г початкового продукту.

При розвитку алергічної реакції провокаційну пробу вважають позитивною. У відсутність реакції при прийомі 8000 мг сухого продукту проба вважається негативною.

Диференціальний діагноз. Харчову алергію необхідно диференціювати із захворюваннями ШКТ, психічними, метаболічними порушеннями, інтоксикаціями, інфекційними захворюваннями, аномаліями розвитку ШКТ, недостатністю ендокринної функції підшлункової залози, целіакією, імунодефіцитними станами, передозуванням медикаментозних засобів, дисахаридазною недостатністю, ендокринною патологією, синдромом подразненої кишки та ін.

Класифікація харчової алергії (МКХ 10-го перегляду):

1. Анафілактичний шок, обумовлений патологічною реакцією на вживання їжі T78.0.

2. Дерматит, викликаний прийомом всередину харчових продуктів (L27.2).

3. Алергічні гастроентерити і коліт (К52.2).

Лікування

Основними принципами лікування харчової алергії є комплексний підхід і етапність, що передбачають усунення симптомів алергії і профілактику загострень. Найважливішу роль грає призначення адекватного раціонального харчування, відповідного за об’ємом і співвідношенням харчових інгредієнтів віку хворого, його масі, супутнім соматичним захворюваннями та ін.

Гіпоалергенна дієта вимагає виключення гістамінолібераторів, харчових фарбників (тартразину та ін.) у складі тістечок, тортів, морозива, пудингів; сирів, покритих оболонкою жовтого кольору. Рекомендується обмежити вживання вуглеводів, що швидко всмоктуються з шлунково-кишкового тракту, екстрактних речовин, різних прянощів, напоїв, що містять алкоголь. У складних випадках необхідна консультація дієтолога.

При харчовій алергії застосовуються специфічні і неспецифічні методи лікування. Неспецифічні методи, або фармакотерапія, спрямовані на усунення симптомів розвинутого захворювання і профілактику загострень. Оскільки в розвитку харчової алергії визначальну роль грає гістамін, у лікуванні захворювання особливе значення надається антигістамінним препаратам.

При гострих системних тяжких клінічних проявах харчової алергії парентерально вводять глюкокортикостероїди (зокрема, дексаметазон, преднізолон та ін.), антигістамінні препарати І покоління (тавегіл, хлоропірамін). При клінічних симптомах легкого і середнього ступеня тяжкості частіше застосовують антигістамінні препарати II і III покоління: цетирізин, фексофенадин, лоратадин, дезлоратадин і левоцетирізин. Принципи призначення, схеми і способи введення антигістамінних препаратів при харчовій алергії ті ж, що і при інших формах алергопатології.

Неспецифічна гіпосенсибілізуюча терапія включає кетотифен (задитен) 1 мг 2 рази на день протягом 1,5-3 міс. За наявності гіперацидного гастриту лікування кетотифеном може поєднуватися з фамотидином (блокатор Н₂-рецепторів гістаміну) протягом 4-6 тижнів.

Високоефективний при харчовій алергії кромоглікат натрію (налкром) у капсулах по 100 мг. Призначається по 2 капсули 4 рази на день перед їдою.

Адреналін застосовують при системних алергічних реакціях на харчові продукти. Хворі з тяжкими алергічними реакціями в анамнезі повинні завжди мати при собі набори для надання невідкладної допомоги.

Кортикостероїди призначають тільки при тяжких алергічних реакціях і еозинофільному гастроентериті, викликаному харчовими продуктами. Ці препарати призначають короткими курсами.

Хворим з харчовою алергією проводиться лікування основного захворювання ШКТ, при глистній інвазії - дегельмінтизація.

До специфічних методів лікування харчової алергії відносяться елімінація харчового алергену і алергеноспецифічна імунотерапія (СІТ). Елімінація причинно- значущого харчового алергену відноситься до основних методів терапії харчової алергії, а у випадках харчової алергії до харчових продуктів (полуниця, шоколад, краби), що рідко вживаються, вона є єдиним ефективним методом.

При алергії до грудного і коров’ячого молока слід приділяти особливу увагу складу живильних сумішей. Як правило, буває досить змінити джерело білка, наприклад, молочну основу замінити на соєву. Якщо немовля не переносить живильні суміші як на основі молока, так і на основі сої, застосовують елементні суміші.

Навчання і підтримка. Хворому (або якщо хворий - дитина, його батькам), у якого у минулому відзначалися системні алергічні реакції на харчові продукти, пояснюють, що вживання цих харчових продуктів дуже небезпечно і може призвести до смерті. Йому розповідають, що при харчуванні вдома він повинен завжди з’ясовувати, які продукти входять до складу запропонованої їжі. У кожній школі повинні бути медикаментозні засоби, необхідні для лікування тяжких анафілактичних реакцій. Дітей старше 7 років слід навчити самостійним ін’єкціям адреналіну. Вчителі повинні бути обізнані про захворювання дитини. Бажано не тримати вдома алергенні продукти. Якщо це неможливо, на них слід поміщати застережливі наклейки.

Латексна алергія

Латексна алергія - це алергічне захворювання, обумовлене сенсибілізацією до латексу. Латекс є молочним соком тропічної рослини Hevea brasiliensis сімейства Euphorbiaceae. Відомо 11 алергенів натурального латексу. Сенсибілізація до нього виникає аерогенним, контактним або парентеральним шляхами. Алергічні реакції на латекс можуть бути негайного, сповільненого або змішаного типів. Латексною алергією страждає не менше 1,0% населення земної кулі. Поширеність латексної алергії в групі медичних працівників коливається від 3% до 10%.

Клінічні прояви латексної алергії можуть розвиватися від декількох секунд до доби після контакту з латексом і характеризуються різноманітними симптомами від місцевих до тяжких системних реакцій.

Класифікація латексної алергії

Місцеві реакції: 1) контактна кропив’янка; 2) ангіоневротичний набряк; 3) ірітантний дерматит; 4) атопічний дерматит; 5) алергічний контактний дерматит; 6) еритема.

Найбільш поширені типи реакції на латекс:

1) ірітантний дерматит (до 40% випадків) виявляється свербіжем, гіперемією, подразненням, сухістю шкіри, відчуттям печіння в місцях безпосереднього контакту рукавичок з шкірою. Місцеві реакції латексної алергії можуть швидко зникати після припинення контакту з латексом і використання живильних кремів;

2) алергічний контактний дерматит (до 30% випадків) розвивається за сповільненим (IV) типом через 24-48 год. після припинення контакту з латексом і характеризується (окрім наведених симптомів) розвитком локального набряку, екземи, кропив’янки, дрібного висипу; місце ураження мокне.

3) контактна кропив’янка (до 20% випадків) виникає за негайним (IgE-обумовленим) типом. Окрім вираженого шкірного свербіжу і локалізованої або генералізованої кропив’янки, можливий також розвиток ринокон’юнктивіта і бронхообструктивного синдрому.

Системні реакції: 1) алергічний риніт і/або кон’юнктивіт; 2) бронхіальна астма; 3) анафілактичний шок (до 0,3% випадків захворювання).

При застосуванні латексних рукавичок частіше виникають місцеві прояви латексної алергії у вигляді шкірних уражень, рідше - системні прояви. Системні алергічні реакції на латекс частіше пов’язані з тим, що латекс-алерген потрапляє в організм аерогенним шляхом - з пудрою для обробки медичних рукавичок: її частинки здатні абсорбувати антигени латексу.

Діагностика

• Збір анамнезу (зв’язок між початком захворювання і його маніфестацією з використанням предметів з латексу, робота в галузі медицини або гумової промисловості, часті діагностичні й оперативні втручання, спадковість, час виникнення реакцій, поєднання з іншими алергічними захворюваннями, розвиток алергічних реакцій на вживання продуктів, які викликають перехресні алергічні реакції з латексом).

• Огляд алерголога.

• Шкірне тестування: прік-тест з латексними алергенами і/або патч-тест з фрагментом латексної рукавичкі.

• Тест специфічного вивільнення гістаміну з базофілів крові.

• Назальний провокаційний тест з пудрою з латексних рукавичок.

• Визначення рівня загального ІgЕ.

• Визначення рівня латекс-специфічних ІgЕ-антитіл.

• Спірометрія.

Для постановки діагнозу потрібно не менше двох критеріїв (наприклад, обтяжений анамнез і позитивні результати шкірного, провокаційного або лабораторного тестування з латексними алергенами). Маніфестацію клінічних проявів латексної алергії можуть викликати харчові продукти, які мають загальні антигенні детермінанти з латексом (банани, авокадо, дині, ківі тощо).

Зразки формулювання діагнозу

1. Латексна алергія, локалізована контактна кропив’янка, легкий ступінь тяжкості.

2. Латексна алергія, локалізований ірітантний дерматит, легкий ступінь тяжкості.

3. Латексна алергія, алергічний контактний дерматит, середній ступінь тяжкості.

4. Латексна алергія, анафілактичний шок, легкий ступінь тяжкості.

5. Латексна алергія, бронхіальна астма 2-го ступеня, персистуюча, легкий ступінь тяжкості, загострення.

Лікування

Залежно від особливостей латексної алергії, хворим призначають антигістамінні препарати системної і/або місцевої дії, препарати кромогліцинової кислоти, глюкокортикостероїди системної і/або місцевої дії, бронхолітики, назальні деконгестанти. Ефективним методом лікування і профілактики латексної алергії є припинення контакту з алергеном (використання медичних виробів, які не містять латекс, відповідний професійний відбір або зміну професійної діяльності, застосування кондиціонерів, використання елімінаційної дієти).

СІТ латексним алергеном достатньо ефективна для ІgE-обумовлених форм ЛА. Основний курс СІТ проводить виключно лікар-алерголог, підтримуючу терапію - підготовлені з цих питань сімейні лікарі, терапевти, педіатри під дистанційним контролем алергологів.

Медикаментозна алергія

Медикаментозна алергія (МА) - патологічна реакція на медикаментозні засоби, в основі якої лежать імунологічні механізми.

В основі медикаментозної алергії лежить алергічне запалення шкіри, слизових оболонок та інших тканин і органів, обумовлене синтезом в організмі чинників імунної системи, здатних взаємодіяти з лікарськими речовинами або їх метаболітами. Такими чинниками можуть бути антитіла, що є імуноглобулінами різних класів (А, М, G, але частіше імуноглобуліни класу Е) або Т-лімфоцитами. Наявність в організмі цих чинників називається сенсибілізацією. Як правило, для формування сенсибілізації потрібне попадання лікарської речовини в організм на протязі не менш як 4-5 днів.

Причини зростання медикаментозної алергії

Широке розповсюдження самолікування в результаті доступності ліків (можливості придбання їх без рецептів); зростання вживання медикаментозних препаратів населенням; недостатність або запізнювання медичної інформації про побічні дії медикаментозних засобів; поліпрагмазія і політерапія; забруднення навколишнього середовища промисловими відходами; захворювання інфекційного, паразитарного, вірусного або іншого характеру; застосування у лікуванні і відгодівлі худоби антибіотиків, вітамінів та інших препаратів, які створюють можливість сенсибілізації.

Частота клінічних форм медикаментозної алергії: шкірні прояви - 72%, гематологічні - 11%, вісцелярні - 4%, респіраторні - 3%, лихоманка - 7%, медикаментозний анафілактичний шок - 3%.

Частота розвитку алергічних реакцій на медикаменти залежить від чинників, пов’язаних з особливостями самого пацієнта:

вік: у дітей медикаментозні реакції розвиваються рідше, ніж у дорослих (цей факт не залежить від попередньої сенсибілізації, оскільки характерний і для дітей, які багато разів отримували медикаменти). У осіб похилого віку ризик розвитку дійсних алергічних реакцій на медикаменти теж зменшується;

стать: у жінок медикаментозна алергія трапляється частіше; генетичні чинники: гіперпродукція IgE, гипопродукция IgА, слабкість супресорних механізмів;

загальний стан здоров’я: у пацієнтів з хронічними захворюваннями ризик сенсибілізації зростає (порушення обміну речовин, сенсибілізація до змінених власних тканин, інфекційних агентів та ін.);

інфекції, викликані вірусами герпесу, Епштейн-Барр, цитомегаловірусом, ВІЛ, можуть підвищити вірогідність виникнення медикаментозної алергії;

наявність конкретних захворювань: у хворих на акне, піодермії, кандидоз частіше виявляються реакції на йодиди, броміди, андрогени; рецидивний герпес - на саліцилати; гематологічні захворюваннями - на барбітурати, препарати миш’яку і золота, саліцилати і сульфаніламіди; себорею і екзему - на сполуки миш’ яку і золота, беталакти і сульфаніламіди; епідермофітію - на пеніциліни; інфекційний мононуклеоз, лімфолейкоз і гіперурикемію - на амоксіцилін. Наявність системного червоного вовчаку різко збільшує частоту розвитку медикаментозної полісенсибілізації;

повторне вживання антибіотиків хворими на муковісцидоз пов’язане з частішим розвитком медикаментозної алергії.

На частоту розвитку медикаментозної алергії впливають особливості, пов’язані з самим препаратом:

індекс сенсибілізації (алергенність) засобу: залежить як від групи і типу самого препарату, так і від ступеня його очищення. Не слід також забувати і про якість наповнювачів, формоутворювачів.

доза медикаменту при алергічних реакціях грає меншу роль, ніж при псевдоалергічних. Проте гемолітична анемія частіше розвивається після введення високих доз пеніциліну (масивне навантаження ним еритроцитів). Виявлена дозозалежність і для інших цитопеній, інтерстиціального нефриту і сироваткової хвороби;

концентрація засобу при місцевому застосуванні має важливіше значення для сенсибілізації, ніж його доза;

спосіб введення: найбільш небезпечним є інгаляційне застосування медикаменту; менша частота сенсибілізації виявляється при місцевому його застосуванні, проте вона значно зростає, якщо шкіра або слизові оболонки пошкоджені або уражені запальним процесом. Безпечнішими є підшкірні і внутрішньом’язові ін’єкції, більшою мірою - внутрішньовенні інфузії. Достатньо рідко сенсибілізацію провокує пероральний прийом медикаментів. Збільшує ризик алергії застосування депо-форми та інтермітуючий спосіб введення препаратів.

Достатньо часто після прийому ліків розвивається не алергічна, а псевдоалергічна реакція. Чинниками, сприяючими розвитку псевдоалергічних реакцій на медикаментозні засоби, є: 1) поліпрагмазія; 2) наявність супутніх захворювань шлунка і кишечника, печінки, нейро-ендокринної системи, порушення обміну речовин; 3) пероральне введення хіміотерапевтичних препаратів хворим з виразковими, ерозивними, геморагічними ураженнями шлунка і кишечника; 4) доза препаратів, яка не відповідає масі тіла і зросту хворого. Тому негативний результат шкіряних тестів з розчинами ліків, таких, як скарифікаційний, прік-тест, низький рівень специфічних IgE у сироватці, що відображають IgE-опосередковані реакції, та патч-тест, відтермінована реакція на внутришкірний тест, що відображають Т-клітинні реакції гіперчутливості, не виключають роль лікарського засоба в якості причини реакції на ліки і потребують подальшого розслідування.

Чимало медикаментів можуть викликати розвиток групових і перехресних алергічних реакцій. Про такі реакції говорять у тих випадках, коли алергени при сенсибілізуючому (первинному) і розрішуючому (вторинному) введенні не ідентичні, але мають загальні хімічні групи. Останні можуть бути в структурі лікувальних засобів первинними (наявність аміно-, парагрупи у сульфаніламідів, засобів для місцевої анестезії, деяких аналгетиків), так само, як і виникати внаслідок метаболізму медикаментів in vivo.

Більшість ліків в організмі метаболічно трансформуються, що призводить до утворення сполук, які виділяються з організму або вже далі не розпадаються. Якщо в результаті біотрансформації препарату утворюється речовина, здатна з’єднуватися з білком організму, то виникають умови для розвитку сенсибілізації. Значення такої біотрансформації полягає, наприклад, у тому, що деякі форми алергії до певних ліків розвиваються в більшості випадків у осіб зі зниженою активністю трансфераз печінки. Особливостями метаболізму пояснюється також той факт, що тільки у певного відсотка хворих виникають алергічні реакції, а після одужання від основного захворювання у багатьох випадках препарат може зовсім не викликати алергію. Зустрічаються і такі випадки, коли препарат упродовж багатьох років добре переносився пацієнтом, а потім все ж таки викликав алергічну реакцію.

Найбільш часто алергічні реакції викликають: пеніциліни та інші бета-лактами, небета-лактамні антибіотики, засоби для наркозу, латекс, місцеві анестетики, ацетілсаліцилова кислота (НПЗП), інгібітори АПФ, плазмозамінники (декстрани), інсулін, гепарин, опіати, вакцини, рентгенконтрастні засоби (верографін), хлоргексидін, повідон, йод, кортикостероїди.

Алкоголь і напої, що містять етанол, підсилюють прояв медикаментозної алергії декількома шляхами: 1) етанол підсилює всмоктування багатьох ліків як розчинник за рахунок підвищення проникності слизової оболонки шлунково- кишкового тракту; 2) до домішок речовин, що містяться в напоях (наприклад, у винах), може виникати дійсна сенсибілізація; 3) на продукти біотрансформації етанолу - альдегіди - іноді розвиваються псевдоалергічні реакції.

Групові і перехресні реакції слід відрізняти від полівалентної сенсибілізації, коли при першому ж контакті з лікувальним засобом може розвинутися небезпечна для життя алергічна реакція. Особлива «підступність» таких реакцій обумовлена можливістю розвитку сенсибілізації під впливом побутових або хімічних речовин, інфекційних процесів, особливо хронічних. Наведені варіанти дають можливість в якійсь мірі пояснити явище ідіосинкразії.

Тривалість сенсибілізації до алергену залежить від багатьох чинників: індивідуальної реактивності, тривалості контакту з алергеном (зокрема, прихованого), виду медикаменту і способу введення. Якщо впродовж 1 місяця після алергічних проявів шкірна проба на алерген позитивна в 90% випадків, а радіоалергосорбентний тест - у 95%, то через 5 років ці цифри зменшуються відповідно до 11 і 25%. Проте наявність сенсибілізації у кожного четвертого пацієнта навіть через 5 років і виявлення реагинів (IgE) з тривалим періодом напіврозпаду (більше 1000 діб) примушують використовувати в клінічній практиці правило: при медикаментозній алергії необхідно допускати наявність довічної сенсибілізації.

Клінічна картина

Алергічні реакції, що викликаються різними ліками, за швидкістю їх розвитку підрозділяють на три групи: гострі (через 30-60 хв), підгострі (через 1-24 год.) і відстрочені (від 1 доби - до декількох тижнів) типи реакцій.

До 1-ої групи відносяться реакції, що виникають миттєво або протягом першої години після попадання ліків в організм. Гостро найчастіше протікають медикаментозний анафілактичний шок, кропив’янка, набряк Квінке, медикаментозна бронхіальна астма (І тип алергічних реакцій), бронхоспазм, гостра гемолітична анемія.

До 2-ої групи відносяться алергічні реакції підгострого типу, що розвиваються протягом першої доби після введення ліків. Підгостро розвиваються макуло-папульозний висип, геморагічний висип, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, медикаментозна лихоманка (найчастіше - II або III типи, або їх поєднання).

До 3-ої групи відносяться реакції уповільненого типу, що розвиваються протягом декількох діб, тижня після введення ліків. Уповільнений розвиток частіше властивий для сироваткової хвороби, алергічного дерматиту, алергічного васкуліту, артралгії і поліартриту, лімфоаденопатії, уражень внутрішніх органів - алергічні гепатит, нефрит, міокардит та ін. (III і IV типи).

Шкірні висипання є найчастішими клінічними проявами медикаментозної алергії. Вони з’являються зазвичай на 6-8-й день після початку прийому препарату, часто супроводжуються шкірним свербінням (іноді свербіння є єдиним проявом алергії) і зникають через декілька днів після відміни препарату. До шкірних алергічних реакцій відносяться найчастіше кропив’янка, ангіоневротичний набряк, токсикодермія, мультиформна ексудативна еритема, ексфоліативний дерматит, екзема та ін. Часто шкірні висипання розвиваються при застосуванні сульфаніламідів (зокрема в комбінації з триметопрімом), беталактамів, еритроміцину, барбітуратів, бензодіазепінів, йодидів, солей золота. Іноді при повторному призначенні препарату-винуватця ділянки дерматиту виникають на одних і тих же місцях (фіксовані дерматити).

При місцевому призначенні ліків або при професійному контакті (у працівників фармацевтичної промисловості і у медичних працівників) іноді розвивається медикаментозний алергічний контактний дерматит. Алергічна реакція при застосуванні лікувальних мазей і кремів, що містять медикаментозні засоби, може бути викликана не самою діючою речовиною, а наповнювачами, стабілізаторами, речовинами, що емульгують, і ароматичними. Деякі ліки (фенотіазіни, сульфаніламіди) можуть викликати фотоалергічні дерматити на відкритих для сонячного опромінювання ділянках шкіри.

Класифікація медикаментозної алергії (МКХ 10-го перегляду)

1. Анафілактичний шок у результаті несприятливої реакції на правильно введену і відповідно призначену медичну речовину (Т88.6).

2. Анафілактичний шок на введення сироватки (Т80.5).

3. Кропив’янка (Т50), обумовлена введенням сироватки (Т80.6).

4. Алергічна реакція на правильно введену і відповідно призначену медичну речовину (Т88.7).

Типи алергічної реакції:

- алергічні гастроентерити і коліт (К52.2);

- дерматити (L23-L25, L27);

- сінна лихоманка (поліноз) (J30.1).

5. Алергія, обумовлена медикаментозними препаратами (Т88.7).

6. Дерматит, викликаний прийомом медикаментозних препаратів (L27.0-L27.1).

7. Алергічний контактний дерматит, викликаний медикаментозними засобами при їх контакті зі шкірою (L23.3).

8. Несприятлива дія медикаментозних засобів (Т88.7), харчова реакція, окрім дерматиту (Т78.0-т78.1).

9. Алергія (Т78.4) медикаментозна.

10. Контактний дерматит (L23-L25) медикаментозний.

11. Медикаментозна фотоалергічна реакція (L56.1), фототоксична реакція (L56.0), кропив’янка (L50.).

12. Генералізований висип на шкірі, викликаний медикаментозними засобами і медикаментами (L27.0).

13. Локалізований висип на шкірі, викликаний медикаментозними засобами і медикаментами (L27.1).

14. Дерматит, викликаний відмінними від їжі речовинами, прийнятими всередину (L27.8).

15. Дерматит, викликаний неуточненою речовиною, прийнятою всередину (L27.9).

16. Кропив’янка і еритема медикаментозна (L50-L54).

17. Алергічна кропив’янка (L50.0).

18. Хвороба Лайєла (А69.2).

19. Еритема багатоформова (L51).

20. Небульозна еритема багатоформова (L51.0).

21. Бульозна еритема багатоформова (L51.1).

22. Токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєла) (L51.2).

23. Інша еритема багатоформова (L51.8).

23. Еритема багатоформова неуточнена (L51.9).

Клінічна класифікація алергічних реакцій на медикаментозні засоби

I. Системні реакції

1. Анафілактичний шок.

2. Геморагічний васкуліт (лейкокластичний варіант).

3. Сироваткова хвороба.

4. Медикаментозна лихоманка.

5. Автоімунні захворювання, що індукуються медикаментозним препаратом.

ІІ. Органні реакції

1. Шкірні реакції:

а) кропив’янка і набряк Квінке;

б) васкуліти;

в) фіксований медикаментозний висип;

г) токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєла);

д) багатоформова ексудативна еритема (синдром Стівенса-Джонсона);

е) ексфоліативний дерматит;

ж) токсикодермія;

з) алергічний дерматит

і) контактний дерматит;

к) фотоалергичні реакції.

2. Гематологічні реакції (тромбоцитопенія, нейтропенія, гемолітична анемія).

3. Ураження легень, нирок, печінки, серця.

Характеристика деяких клінічних форм медикаментозної алергії

Алергічні васкуліти. Спостерігаються шкірні висипання еритематозного, макулопапульозного та геморагічного характеру, рідше висипання мають характер уртикарних. З’являються лихоманка, слабкість, міалгії, припухлість і болі в суглобах, задишка, головний біль. Іноді з’являються симптоми ураження нирок (гематурія, протеїнурія) і кишечника (болі в животі, кров’яне випорожнення). Відмічається еозинофілія. Алергічний васкуліт викликають беталактами, сульфаніламіди, тетрациклін, алопурінол, димедрол, бутадіон, індометацин, йодиди, ізоніазид, мепробамат, дифенін, фенотіазини, пропранолол, гіпотіазид.

Алергічна лихоманка може супроводжувати сироваткову хворобу, васкуліти, а у 3-5% хворих є єдиним проявом медикаментозної алергії. Підвищення температури відмічається зазвичай на 7-10-й день терапії, іноді в період в/в інфузії препарату. Про медикаментозне походження лихоманки слід подумати при порівняно хорошому загальному стані пацієнта, вказівках на медикаментозну алергію в анамнезі, наявності висипу і еозинофілії, використанні препарату з алергенними властивостями (частіше при застосуванні беталактамів, цефалоспоринів, рідше - сульфаніламідів, барбітуратів). За відсутності у хворих висипу після відміни препарату, що викликав лихоманку, температура нормалізується менш ніж за 48 год., але у пацієнтів з шкірними висипаннями зниження температури затягується до декількох днів або тижнів.

Гематологічні ускладнення складають близько 4% випадків медикаментозної алергії, виявляючись зазвичай цитопеніями різного ступеня вираженості - від визначуваних тільки при лабораторному дослідженні до тяжких форм у вигляді агранулоцитозу, апластичної або гемолітичної анемії, тромбоцитопенічної пурпури.

Еозинофілія рідко є єдиним проявом медикаментозної алергії. При підозрі на медикаментозне походження еозинофілії слід провести пробну відміну передбачуваного препарату-винуватця, спостерігаючи за динамікою числа еозинофілів.

Клініка вісцеральних проявів може бути різноманітною і починатися через декілька днів або навіть тижнів, а тому часто не діагностується або не зв’язується з прийомом медикаментів. Критерії ступеня тяжкості медикаментозної алергії представлені в табл. 3.

Таблиця 3

Критерії ступеня тяжкості медикаментозної алергії

Ураження нирок спостерігаються більш ніж у 20% хворих медикаментозною алергією, розвиваючись найчастіше при застосуванні антибіотиків, сульфаніламідів, піразолонових похідних, фенотіазинів, препаратів золота. Алергічні пошкодження нирок виявляються зазвичай після двох тижнів терапії і проявляються патологічним осадом у сечі (мікрогематурія, лейкоцитурія, альбумінурія). Описані випадки інтерстиціального алергічного нефриту (перші симптоми - лихоманка, шкірні висипання, еозинофілія) і тубулопатії з розвитком гострої ниркової недостатності. Алергічний генез ураження нирок безперечний при сироватковій хворобі і сироватково-подібних реакціях, синдромі медикаментозного червоного вовчаку і васкуліті.

Ураження печінки зустрічаються в 10% випадків медикаментозної алергії. За характером ураження виділяють цитолітичні (підвищення трансаміназ), холестатичні (підвищення температури, жовтяниця, шкірний свербіж) і змішані.

При медикаментозному холестазі найбільш вірогідний алергічний генез, оскільки розвитку жовтяниці передують кропив’янка, артралгії, еозинофілія, що з’являються через декілька днів після початку лікування. Найчастіше медикаментозний холестаз відмічається при лікуванні аміназином, еритроміцином, сульфаніламідами, нітрофуранами, антикоагулянтами.

Ураження органів дихання. Одним з проявів медикаментозної алергії є бронхоспазм, що виникає як при інгаляціях ферментних препаратів (трипсин), так і при професійному контакті з трипсином, панкреатином, пітуїтрином. Крім того, бронхоспазм може бути одним з проявів анафілактичного шоку. Розвиток еозинофільних інфільтратів у легенях можуть викликати аміносаліцилова кислота, інтал, хлорпропамід, беталактами, сульфаніламіди, гіпотіазид, метотрексат, нітрофурани. Можливий розвиток нітрофуранового плевриту.

Ураження серцево-судинної системи зустрічаються більш ніж у 30% хворих медикаментозною алергією (алергічні міокардит, перикардит, коронарит як прояв васкуліту). Ураження серця при медикаментозній алергії діагностують тільки у 5% хворих.

Ураження органів травлення відмічаються у 20% хворих медикаментозною алергією у вигляді алергічного стоматиту, гінгівіту, глоситу, гастриту, ентериту, коліту (алергічні ураження травного тракту нерідко бувають генералізованими).

Ураження суглобового апарату. Найчастіше спостерігається алергічний артрит, який супроводжує сироваткову хворобу, рідше - анафілактичний шок, набряк Квінке та інші стани. Алергічні артрити виникають частіше при застосуванні антибіотиків ряду беталактамів, сульфаніламідів, піразолонових похідних. Відомі окремі випадки виникнення артриту при прийомі ізоніазиду, норфлоксацину, хінідину, левамізолу. Зазвичай алергічний артрит супроводжується еритематозними висипаннями або кропив’янкою, збільшенням лімфовузлів. Симетрично вражаються колінні, гомілковостопні і променеза-п’ясткові суглоби, а також дрібні суглоби кистей і стоп. Характерний швидкий зворотний розвиток процесу після відміни препарату, що викликав медикаментозний артрит.

При медикаментозній алергії в клінічній практиці виділяють синдроми червоного вовчаку, Лайєла, Стівенса-Джонсона.

Синдром червоного вовчаку можуть викликати гідралазін, новокаїнамид, дифенін, аміназин, ізониазид. У результаті взаємодії нуклеїнових кислот клітинних ядер з вказаними препаратами вони набувають імуногенних властивостей з подальшим утворенням антинуклеарних антитіл. Характерні слабкість, лихоманка, артрити, полісерозити (шкірні прояви, лімфоаденопатії, гепато- і спленомегалія менш постійні, ураження нирок нехарактерне). При лабораторних дослідженнях відмічаються збільшення ШОЕ, поява LE-клітин і антинуклеарних антитіл (частота їх виявлення залежить від тривалості лікування препаратом, що викликав розвиток вказаного синдрому). Лікарський червоний вовчак проходить через 1-2 тижні після припинення прийому препарату.

Синдром Лайела (токсичний епідермальний некроліз). Найчастіше викликають антибіотики, сульфаніламіди пролонгованої дії, піразолонові похідні, барбітурати. Розвивається гостро, через декілька годин, а іноді через 2-3 тижні з моменту введення препарату. З’являються нездужання, озноб, головний біль, підвищується температура, висипання еритематозного характеру, що швидко перетворюються у в’ ялі пухирі неправильної форми із стерильним вмістом, зливаються між собою і охоплюють місцями значні ділянки епідермісу. Спостерігається позитивний симптом Никольського (відшарування епідермісу при натисканні пальцем на шкіру). Ділянки, позбавлені епідермісу, нагадують опіки II ступеня.

Синдром Стівенса-Джонсона (злоякісна ексудативна еритема) викликають пеніцилін, тетрациклін, сульфаніламіди.Провокуючим чинником є переохолодження. Спостерігається ураження шкіри (пухирі різної величини з напруженим покривом, характерним груповим розташуванням на кистях, стопах, в міжпальцевих проміжках) і слизових оболонок (стоматит, уретрит, вульвовагініт, риніт, кон’юнктивіт, можлива виразка рогової оболонки).

Феномен Артюса-Сахарова. Гіперергічна реакція імунокомплексного типу при повторному введенні (підшкірно або внутрішньом’язово) медикаментозних речовин, яка проявляється місцево на 7-9-й день або навіть через 1-2 місяці від моменту введення. Феномен Артюса-Сахарова може проявлятися гіперемією шкірних покривів на місці введення ліків або утворенням болісних інфільтратів, локальних некрозів (абсцесів), свербіжем, печінням. Феномен Артюса-Сахарова на фоні вживаних ліків може трансформуватися у системне алергічне захворювання, анафілактичний шок. Подібний феномен може спостерігатися з боку шлунково-кишкового тракту при прийомі вакцин (проти поліомієліту та ін.).

Лікування. Слід відмінити медикаментозний препарат, призначити антигістамінні препарати, глюкокортикостероїди парентерально і всередину коротким курсом (5-7 днів).

Діагностика медикаментозної алергії

Збір алергологічного анамнезу дає можливість не тільки відокремити медикаментозну алергію від інших видів побічної дії медикаментозних препаратів (токсичних, псевдоалергічних тощо), а і визначити круг препаратів, які могли викликати алергію.

Критеріями алергії на ліки є: зв’язок клінічних проявів з прийомом ліків; полегшення або зникнення симптомів після відміни медикаменту; відсутність схожості симптомів захворювання з проявами інших видів побічної дії ліків (токсичного, фармакологічного й ін.); прояви алергії на попередні введення цих ліків або хімічно схожих з ним з’єднань (перехресно-реагуючих речовин); наявність латентного періоду сенсибілізації при первинному призначенні медикаменту; схожість клінічних проявів з симптомами алергічних захворювань.

Якщо на підставі анамнезу не вдалося визначити причину алергії, вдаються послідовно до лабораторного тестування і потім, за необхідності, до провокаційних проб на самому пацієнтові. Тестування проводять відносно тих медикаментів, алергія на які, виходячи з анамнезу, представляється вірогідною.

Для діагностики медикаментозної алергії застосовують лабораторні методи, шкірне тестування і провокаційні проби. Починати діагностику слід з лабораторних методів, як найбезпечніших.

Лабораторні методи діагностики медикаментозної алергії можуть застосовуватися у разі наявності протипоказань до шкірного і провокаційного тестування з медикаментозними препаратами і насущною необхідністю в цьому; у спірних, сумнівних або складних випадках.

Обов’язкові показання для попереднього лабораторного обстеження хворих на переносимість ліків: 1) шок, тяжкі токсикодермії в анамнезі на невідомий препарат і необхідність медикаментозної терапії; 2) обстеження дітей раннього віку і дорослих з непереносимістю ліків, коли шкірні проби недемонстративні або негативні на гістамін; 3) обширні ураження шкіри (тяжкі токсикодермії) і необхідність підбору переносимих препаратів (антибіотики та ін.); 4) прийом антимедіаторних засобів, необхідність введення потенційно небезпечних ліків і медикаментів.

Сучасні діагностичні тести на наявність медикаментозної алергії in vitro:

• імуноферментний метод визначення специфічних до ліків ІgЕ, G і G4 в сироватці крові пацієнтів;

• визначення триптази сироватки (проводиться негайно, через 2 год., 24 год. та пізніше);

• базофільний тест Шеллі;

• реакція гальмування міграції лейкоцитів;

• реакція бласттрансформації лейкоцитів;

• метод множинної хемілюмінесценції (МАСТ-CLA - system);

• тест вивільнення сульфідолейкотриєнів (CAST ELISA);

• тест вивільнення іонів калію;

• флюоресцентний метод алергічної альтерації лейкоцитів;

• тест активації базофілів (FLOW-CAST);

• тест трансформації лімфоцитів (LTT).

Методи визначення ліків-алергенів залежно від клінічних форм лікарської алергії представлені в табл. 4.

Таблиця 4

Класифікація медикаментозної алергії/реакції гіперчутливості за імунологічними механізмами (за Джеллом і Кумбсом, Піхлером та Посадасом, 2007)

Шкірні проби з медикаментозним препаратом. Метод був заснований 100 років тому Рафаелем Ерліхом. Найчастіше для цього використовуються скарифікаційні проби або прік-тести, наказ МОЗ і АМН України за №127/18 від 02.04.2002 р. Тестування з медикаментозними препаратами методом прік-тесту повинно проводитися під контролем лікаря-алерголога, або лікарів, які пройшли спеціальну підготовку, включаючи заходи за надання невідкладної допомоги особам з анафілаксією. Нагляд за особою, якій проведено тестування, повинен проводитися не менш як 30 хв. При виникненні небажаних реакцій організму на шкірне тестування екстрена медична допомога повинна надаватися згідно загальним принципам лікування при анафілактичних станах.

Правила виконання провокаційних тестів

1. Проби не ставлять з ліками, на які були анафілактичні реакції. При необхідності уточнення і підтвердження непереносимості препаратів ставлять лабораторні тести, які повинні передувати провокаційному тесту.

2. У процедурних кабінетах повинен бути протишоковий набір.

3. Необхідно дотримувати послідовності постановки проб від менш чутливих, але і менш небезпечних (нашкірні, скарифікаційні, прік-тест) до чутливіших, але і небезпечніших (внутрішньошкірні).

4. Завжди обов’язкова паралельна постановка контрольних проб з розчинником препарату (фізіологічний розчин) або плацебо, з якими порівнюють реакцію.

5. Концентрація випробовуваного препарату повинна бути оптимальною (табл. 5). При високій сенсибілізації у хворого (в анамнезі шок на невідомий препарат) тестування необхідно починати з мінімальних концентрацій, у 1001000 разів менше терапевтичної (або 1% від терапевтичної дози), і потім повторювати проби з 10-кратно збільшеними концентраціями до випробування терапевтичної. Препарат можна вводити, якщо негативна внутрішньошкірна проба на терапевтичну концентрацію.

Таблиця 5

Провокаційні тести з ліками (за Patterson R. et al., 1997)

6. Препарат не повинен мати подразнюючу і токсичну дію на шкіру, слизові оболонки у випробовуваній концентрації, не повинен змінювати рН розчинника в кислу або лужну сторону.

7. Необхідно строго дотримувати техніки виконання проб.

8. Діагностичні проби, що виконуються з профілактичною метою, ставлять не раніше ніж за 48 год. до пропонованого лікувального застосування препарату, оскільки чутливість до препарату може змінюватися.

Відносні протипоказання для проведення шкірних проб: 1) у гострий період алергічного і будь-якого іншого середньої тяжкості або тяжкого захворювання, при легкому перебігу захворювання питання вирішується індивідуально, з урахуванням можливих ускладнень; 2) під час вагітності, годування дитини і в перших 2-3 дні менструального циклу; 3) за відсутності переконливого анамнезу і попереднього обстеження, що свідчать про алергічний характер захворювання.

Краплинна проба застосовується при підозрі на високу сенсибілізацію, особливо до ліків або хімічних речовин, з можливістю анафілактичного шоку.

На знежирену поверхню шкіри наносять краплю випробовуваної речовини-алергену (наприклад, аугментин у концентрації 3-6 мг в 1 мл фізіологічного розчину хлориду натрію). На відстані 2,5-3 см від неї наносять краплю його розчинника.

При високій чутливості реакція може розвинутися через декілька хвилин у вигляді свербіжу, гіперемії, набряку.

Враховують проби через 20 хв, 4-6 і 24-48 год. після нанесення алергену. Їх оцінюють як і попередні.

Нашкірні (епікутанні) аплікаційні і компресні тести (пач-тест) застосовуються для виявлення професійної алергії до ліків і хімічних речовин, за наявності алергічного дерматиту.

Спосіб постановки: змочують розчином препарату-алергену шматочок марлі (4 шари) розміром 1 см і накладають її на знежирену 70° спиртом поверхню шкіри передпліччя, живота або спини. Потім її покривають целофаном і фіксують лейкопластирем. Паралельно ставлять контрольну пробу з розчинником алергену (фізіологічний розчин або вода). Підписи роблять на шкірі відповідно кожному алергену. Проби враховують через 30 хв і 24-48 год.

Реакцію оцінюють у плюсах: негативна реакція (як в контролі) - ; сумнівна з невеликою гіперемією + -; слабо позитивна з еритемою і свербіжем +; помірно позитивна з еритемою і набряком + +; різко позитивна з еритемою і набряком, везикуляцією за межами контакту з алергеном + + +; дуже різко позитивна з тими ж явищами, некрозом і загальною реакцією + + + +.

Пач-тест може бути інформативним при Т-клітинних реакціях, таких як синдроми Стівенса-Джонсона, Лайєла та наявність висипу на ліки у поєднанні з еозинофілією та системними проявами (drug rush with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS-синдром).

Варіантом нашкірних проб є тест на фоточутливість і фотосенсибілізацію після ультрафіолетового опромінювання ділянки шкіри 2x3 см.

Скарифікаційна проба. Скарифікаційну пробу ставлять при середньому ступені сенсибілізації. Шкіру внутрішньої поверхні передпліччя знежирюють 70° спиртом і після його висихання на відстані 2,5-4 см наносять краплі різних алергенів за допомогою різних шприців, а також їх розчинник і 0,01% розчин гістаміну. Через нанесені краплі стерильними скарифікаторами або ін’єкційними голками роблять поверхневі подряпини завдовжки 5-10 мм так, щоб не пошкодити судини шкіри і не викликати кровотечі. Через 5-10 хв краплі алергенів промокають окремими стерильними ватяними тампонами.

Реакції враховують через 20 хв у порівнянні з контролем.

Проба з розчинником повинна бути негативною, а з гістаміном і алергенами - позитивною різного ступеню: негативна проба - реакція, як з розчинником -, сумнівна (помірна гіперемія) слабо позитивна (пухир і набряк розміром 2-3 мм, що видні при натягуванні шкіри) +; помірно позитивна (чіткий пухир до 5 мм з гіперемією) + +; різко позитивна (пухир до 10 мм з псевдоподіями і гіперемією) + + +; дуже різко позитивна (пухир діаметром більше 10 мм з великими псевдоподіями, нерідкі загальні реакції) + + + +.

Проба уколом (прік-тест). Принцип методу полягає в уколі шкіри на глибину близько 1 мм (щоб не було кровотечі) через краплю алергену (контроль - розчинник і 0,1% розчин гістаміну). Зазвичай для шкірних проб (прік-тест) у пацієнтів з анафілаксією в анамнезі тестування починають із розведення препарату 1:10, а за відсутності в минулому тяжких анафілактичних реакцій можливе використання нерозведеного місцевого анестетика, як правило, в 1-2% концентрації, яка й використовується надалі для анестезії. Відстань між різними краплями не менше 2-4 см. Для уколу використовують ін’єкційні голки, укорочені до 1 мм, із загостреним кінцем. Канюлю надягають на шприц і потім за допомогою шприца наносять краплю алергену і роблять укол. Краще застосовувати спеціальні ланцети (довжина 3 см, ширина 5 мм) з довжиною гострого мису 1 мм, загостреного під кутом 25°. Прокол ланцетом роблять перпендикулярно до шкіри через краплю, яку видаляють через 20 сек. Об’єм, що вводиться, рівний приблизно 10^-6 мл, тому концентрація алергенів повинна бути дещо (100-1000 разів) вища, ніж при внутрішньошкірній пробі. Проби уколом приблизно в 100 разів менш чутливі, ніж внутрішньошкірні, але в 5 разів чутливіші за скарифікаційні.

У контролі рекомендується (хоча для ліків це не обов’язково) застосовувати 0,1% розчин гістаміну (у 75% випадків пухир площею 15 мм). Гістамін і алергени розводять у 50% гліцерині. Реакція на гістамін досягає максимуму через 10 хв, а на інші алергени через 15 хв. Діаметри пухирів можна вимірювати або обводити і переносити на папір, визначаючи площу в квадратних міліметрах. Оцінку результатів проводять так само, як і при скарифікаційних пробах.

Шкіряні проби для виявлення гіперчутливості негайного типу не показані при гіперчутливості III типу (сироваткова хвороба) чи Т-клітинних реакціях, таких як синдроми Стівенса-Джонсона, Лайєла, при наявності висипу на ліки у поєднанні з еозинофілією та системними проявами (drug rush with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS-синдром).

Внутрішньошкірні проби показані, коли аплікаційні або скарифікаційні реакції негативні. Вони застосовуються першими при передбачуваній слабкій сенсибілізації. Для проведення внутрішньошкірної проби застосовується розведення препарату 1:100 у дозі 0,02 мл. Після обробки шкіри внутрішньої поверхні передпліччя (спини, живота) 70° спиртом вводять різними шприцами внутрішньошкірно 0,02 мл алергену (папула 2 мм), його розчинника (розчинної рідині) або 0,01% розчин гістаміну. Використовують туберкулінові шприци і голки для внутрішньошкірних ін’єкцій.

Негайні реакції реєструють через 20-30 хв, проміжні - через 6-12 год., а уповільнені - через 24-48 год.

Оцінка внутрішньошкірних проб: негативна (-) реакція, як з розчинником; сумнівна - діаметр еритеми менше 10 мм, пухир діаметром менше 5 мм в її центрі (+-); слабо позитивна - діаметр еритеми більше 10 мм, пухир у центрі її більше 5-9 мм (+); помірно позитивна - діаметр еритеми більше 10 мм, пухир у центрі 10-14 мм (++); різко позитивна - виражена еритема з псевдоподіями з пухирем діаметром 15-19 мм (+++); дуже сильно позитивна - пухир з діаметром більше 20 мм з псевдоподіями, лімфангоїтом, периферичними пухирями, розлитою еритемою, загальними реакціями (++++).

Сповільнені реакції, через 24-48-72 год., оцінюють аналогічно. При цьому враховують наявність еритеми, інфільтрату, папули та їх розміри (+- до 7 мм; + 8-19 мм; ++ 20-29 мм; +++ не менше 30 мм в діаметрі).

Провокаційні проби. Провокаційний тест з препаратом слід проводити тільки у випадку, якщо інші методи пошуку вичерпані, а діагноз залишається під сумнівом. Не рекомендують проводити провокаційні проби, якщо реакція у минулому привела до небезпечних для життя наслідків, наприклад до анафілактичного шоку. Досить давно застосовується під’язикове введення відповідних медикаментозних засобів, але у такому вигляді тест не є безпечним. Нині використовують плівки (діаметром до 5 мм), у складі яких міститься розчин відповідного медикаментозного препарату. Плівки можуть наноситися на слизову оболонку носа, ясен (особливо в стоматологічній практиці).

Кон’юнктивальний тест полягає в тому, що випробовуваний алерген у вигляді розчину наносять на кон’юнктиву ока. Для контролю використовується стандартна тест-контрольна рідина. Одну краплю розчину тест-контрольної рідини закапують у нижній кон’юнктивальний мішок. За відсутності реакції з боку кон’юнктиви через 20 хв закапують алерген у концентрації, що викликала слабку внутрішньошкірну реакцію. Якщо через 15-20 хв реакції немає, то закапують більш концентрований розчин алергену.

Проба вважається позитивною, якщо через 15-20 хв виникає алергічне запалення, що супроводжується печінням, свербіжем, сльозотечею. У такому разі необхідно промити кон’юнктиву ока і закапати 1-2 краплі 0,1% розчину адреналіну. Тест на кон’юнктиві зазвичай у 10-100 разів менш чутливий, ніж внутрішньошкірна проба, але чутливіший, ніж скарифікаційна.

Назальний провокаційний тест використовується для оцінки реакції слизової оболонки на препарат і для діагностики алергічних риносинусопатій, бронхітів і бронхіальної астми у стадії ремісії. Принцип методу:

1. Контрольну рідину закапують в один носовий хід, а розчин алергену - в іншій. Через 20 хв шляхом періодичного форсованого дихання через кожний носовий хід порівнюють прохідність ходів.

2. У обидва носові ходи капають контрольну рідину. Через 20 хв оцінюють прохідність ходів. Потім капають розчин алергену і через 20 хв оцінюють прохідність ходів шляхом порівняння її з такою при закапуванні контрольної рідини. Концентрацію випробовуваного алергену збільшують поступово, останнім тестують нерозведений алерген.

Тести вважаються позитивними, якщо утруднюється дихання через ту половину носа, в яку вносили алерген, або коли з’ являються чхання, свербіж, печіння і ринорея.

Прохідність носових ходів оцінюють також за допомогою передньої рино- манометрії.

Оральні тести

Полоскальний тест за А.Д. Ago (тест гальмування міграції лейкоцитів in vivo). При сенсибілізації до алергену обполіскування рота розчином цього алергену викликає гальмування міграції нейтрофілів на поверхню слизової оболонки рота. Натщесерце або не раніше ніж через 1 год. після їди проводиться протягом 1-2 хв полоскання переднього відділу порожнини рота кип’яченою водою кімнатної температури. Через 30 хв прополіскують рот протягом 2 хв 10 мл фізрозчину і промивну рідину збирають у сухий стакан. Пробу №1 поміщають у холодильник. Через 15 хв прополіскують рот протягом 2 хв розчином передбачуваного алергену. Через 15 і 30 хв знов прополіскують рот протягом 2 хв фізрозчином і після кожного полоскання збирають промивну рідину в окремі стакани (проби №2 і 3). Проби підфарбовують розчином генціанового фіолетового в оцтовій кислоті. Підраховують кількість лейкоцитів у пробах №1, 2 і 3 у камері Горяєва, в 50 великих квадратах. Коефіцієнт гальмування міграції лейкоцитів (КГМ у%) у порожнину рота розраховується по формулі: КГМ =(H1 - Н2): H1, де H1 - число нейтрофілів у порції №1; Н2 - середнє їх число в пробах №2 і 3.

Реакція позитивна при зниженні числа нейтрофілів у порціях №2, 3 на 30% і більше. Концентрації алергенів складають близько 1000 ОД у 10 мл фізрозчину, норсульфазолу - 100 мкг/10 мл.

Під’язиковий тест використовується для діагностики медикаментозної алергії у випадках, коли неможливо поставити шкірні проби.

Під язик хворий кладе 1/4 або 1/8 пігулок медикаментозного препарату або 1/4 частину терапевтичної дози розчиненого препарату, нанесеного на шматочок цукру.

При позитивній пробі через 5-25 хв можуть виникнути набряк губ, язика, свербіж шкіри, печіння, салівація та інші симптоми алергії.

Необхідно видалити залишки алергену, промити порожнину рота водою, прийняти антигістамінні препарати або симпатоміметики.

Підшкірне введення лікарських препаратів (місцевих анестетиків) використовується зазвичай як провокаційна проба і лише після отримання негативних результатів прік-тесту і внутрішньошкірної проби. Проводиться підшкірне введення 0,1 мл анестетика в розведеннях 1:100 і 1:10, що обов’язково необхідно для осіб з тяжкими анафілактичними реакціями в анамнезі. Надалі для таких пацієнтів, а також для хворих без тяжких проявів анафілаксії в анамнезі, поетапно проводиться підшкірне введення 0,1; 0,5 і 1,0 мл нерозведеного препарату. Необхідно підкреслити, що кожний подальший етап тестування проводиться також через 20-30 хв після отримання негативних результатів попереднього етапу. Слід також пам’ятати, що коли в пацієнта в минулому спостерігалися пізні алергічні реакції, то слід переконатися в тому, що шкірні проби негативні і через 24-48 год., і лише після цього братися до проведення провокаційного тестування, результати якого також остаточно слід оцінити через 24-48 год. Якщо провокаційна проба з лікарським засобом виявляється негативною, то вважається, що ризик розвитку побічних ефектів препарату мінімальний.

Пацієнту має бути надана письмова інформація про препарати, вживання яких слід уникати, вказати їх в документації хворого та сповістити сімейного лікаря.

Лікування

Профілактика медикаментозної алергії ділиться на заходи загального порядку та індивідуальні. Заходи загального порядку включають боротьбу з поліпрагмазією, зміну порядку роботи аптечних установ, підвищення якості медикаментозних препаратів, що випускаються або продаються, відпрацювання в установах охорони здоров’я методів раннього виявлення і профілактики медикаментозної алергії, ретельний облік медикаментозних засобів, заборона їх використання як консервантів, проведення роз’яснювальної роботи серед населення.

Індивідуальні заходи профілактики медикаментозної алергії повинні здійснюватися безпосередньо особами, які приймають препарати. Хворі повинні уявляти собі всю небезпеку ліків і дотримувати певних правил попередження ускладнень фармакотерапії. У цьому їм повинні допомагати медпрацівники.

Загальні принципи терапії медикаментозної алергії

Легкі випадки медикаментозної алергії лікують амбулаторно. Лікування, перш за все, базується на швидкій елімінації алергену. У сумнівних випадках необхідно відмінити всі лікувальні засоби. Проте навіть після припинення контакту з алергеном клінічні прояви можуть зберігатися ще від декількох днів до декількох тижнів.

Для посилення зв’язування ліків і швидшої елімінації їх з організму застосовують комплексоутворюючі сполуки (унітіол для солей тяжких металів), ентеросорбенти (ентеросгель, поліфіпан).

При життєвій необхідності застосовують саме цей препарат (інсулін, сироватки та ін.), його вводять за методом Безредка під прикриттям глюкокортикоїдів і антигістамінних засобів. Якщо алергічні прояви зберігаються після переведення хворого на людський генноінженерний інсулін, а також за наявності реакцій на сироватки, проводиться прискорена специфічна гіпосенсибілізація. У цьому випадку кожну наступну ін’єкцію більшої дози препарату роблять через короткі проміжки часу (90-120 хв) аж до досягнення терапевтичної дози.

Принципи терапії медикаментозної алергії TTT-TV ступеня тяжкості

Хворим рекомендується неспецифічна гіпоалергенна дієта - стіл протертий (1а) або парентеральне харчування.

Препарати глюкокортикостероїдів: парентеральне введення, доза індивідуальна від 4 до 32 мг дексаметазону або 30-150 мг преднізолону, 100-200 мг медролу на добу, виходячи з мінімально необхідної, особливо при III-IV ступені тяжкості, з поступовим зниженням при стабілізації стану до повної відміни.

Усім хворим з медикаментозною алергією показана інтенсивна трансфузійна терапія, спрямована на дезінтоксикацію і виведення причинно-значущого алергену- медикаменту. Добовий об’єм трансфузійної терапії у хворих з медикаментозною алергією III-IV ступеню тяжкості може досягати 6000-8000 мл на добу під контролем центральної гемодинаміки, діурезу.

При цьому використовують розчини електролітів, плазмозамінні розчини, сольові розчини.

Замісна терапія - переливання свіжої донорської крові у хворих з III-IV ступенем тяжкості при розвитку лейкопенії і агранулоцитозу.

Симптоматична терапія: антигістамінні препарати; антикоагулянти; дезагреганти; діуретичні препарати; вазопресорні аміни (при порушенні гемодинаміки); анальгетичні препарати (строго за показаннями); інгібітори протеаз; серцеві глікозиди; седативні препарати.

Додаткові методи детоксикації можуть бути використані при стабільній гемодинаміці і адекватній замісній терапії: лікувальний плазмаферез; гемосорбція; гемодіаліз.

Антибактеріальна терапія - антибіотики широкого спектру дії з урахуванням фармакологічного анамнезу і результатів бактеріологічного дослідження. Категорично заборонено використання антибіотиків ряду пеніциліну та їх похідних. При необхідності призначають інші антимікробні та протигрибкові препарати. Корекція дисбактеріозу (еубіотики у поєднанні з ферментними препаратами).

Як приклад медикаментозної алергії (приклад 20), наводимо історію хвороби хворого Р., 18 років, що знаходився на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: медикаментозна алергія - гостра кропив’янка, набряк Квінке в ділянці обличчя з набряком гортані, що починається.

Приклад 20. Студент Р., 18 років, у зв’язку з головним болем вранці прийняв 1 пігулку парацетамола. Ввечорі у нього з’явилися висипання на шкірі тулуба і кінцівок уртикарного характеру, локальний набряк вік, набряк верхньої губи, охриплість голосу і виражене затруднене дихання. АТ 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд/хв.

Реакція імунолейкоцитолізу: парацетамол - 25%; анальгін - 5%; аспірин - 8%.

Реакція вважається позитивною при лейкоцитолізі більше 10%.

Нефелометрія мікропреципітації сироватки за Уан’є: парацетамол - підвищення оптичної щільності; анальгін та аспірин - без змін.

Прямий тест дегрануляції базофілів: парацетамол - 15%; анальгін - 10%; аспірин - 12% зменшення забарвлених базофілів.

Реакція вважається позитивною, якщо число забарвлених клітин у досліді зменшувалося на 30% і більше.

Заключення реакції імунолейкоцитоліза: позитивна по відношенню до парацетамолу, що свідчить про пошкодження лейкоцитів під впливом алергену (парацетамол).

Заключення нефелометрії мікропреципітації сироватки за Уан’є: позитивна по відношенню до парацетамолу. Підвищення оптичної щільності сироватки в присутності парацетамолу свідчить про наявність IgG-антитіл до гаптену (парацетамолу) в сироватці крові.

Заключення прямого тесту дегрануляції базофілів: у присутності парацетамолу, анальгіну та аспірину не виявив зменшення забарвлених базофілів, що свідчить про відсутність специфічних IgE до цих ліків у сироватці. Тест негативний.

Діагноз: медикаментозна алергія - гостра кропив’янка, набряк Квінке в ділянці обличчя з набряком гортані, що починається.

Лікування: дексаметазон 8 мг в/в, фуросемід 60 мг в/в, реосорбілакт 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно через день, преднізолон 20 мг/дб., тавегіл 1% 2 мл в/м, дезлоратадин 5 мг всередину.

Профілактика медикаментозної алергії

Необхідно враховувати наступні положення при призначенні препаратів:

Неприпустима поліпрагмазія.

У хворих з алергічними реакціями на ліки в анамнезі слід уникати парентерального і особливо внутрішньовенного введення медикаментозних засобів.

Обережне застосування пролонгованих препаратів типу біциліну.

Важливо з’ясувати, чи страждає хворий або його родичі яким-небудь алергічним захворюванням. Наявність у хворого бронхіальної астми, полінозу, алергічного риніту, кропив’янки та інших алергічних захворювань є протипоказанням для призначення препаратів з вираженими алергенними властивостями, наприклад пеніциліну.

Якщо хворий страждає на яке-небудь грибкове захворювання шкіри (епідермофітія, трихофітія), не слід призначати йому пеніцилін, оскільки у 7-8% хворих при цьому розвиваються гострі алергічні реакції при першому введенні пеніциліну.

Відмова від прийому антибіотиків з профілактичною метою.

Уникати призначення полікомпонентних препаратів.

Анафілактичний шок

Анафілактичний шок - гостра генералізована алергічна реакція негайного (анафілактичного) типу, яка виникає при повторному введенні в організм алергену, внаслідок чого виділяються медіатори, що викликають порушення діяльності життєво важливих органів і систем.

Етіологія. Основні етіологічні чинники анафілактичного шоку - інсектна, медикаментозна, харчова алергія, помилки при проведенні специфічної імунотерапії. Основна причина анафілактичного шоку - контакт високосенсибілі- зованого організму зі специфічними антигенами і алергенами.

Патогенез шоку. Основою анафілактичного шоку є алергічна реакція негайного типу, що розвивається у високосенсибілізованому організмі. Тому здатність до розвитку шокової реакції формується в період сенсибілізації, коли під впливом контакту з алергеном утворюються реагінові антитіла класу IgE. Зв’язуючись своїми Fce-фрагментами з опасистими клітинами і базофілами, вони роблять їх сенсибілізованими до алергену. Під впливом повторного контакту алергену з антитілами IgE, зв’язаними базофілами і опасистими клітинами, останні дегранулюють. З гранулами виділяються медіатори: гістамін, лейкотрієни, калікреїн та інші. У типових випадках анафілактичний шок протікає як негайна реакція I (анафілактичного) типу. Медіатори змінюють функції систем і органів: серцево-судинної, дихальної, нервової, ендокринної, шкіри, що створює генералізовану клінічну картину. Це обумовлено залученням до алергічної реакції більшості опасистих клітин різної локалізації і базофілів крові.

Слід зазначити, що в генезі анафілактичного шоку можуть брати участь і антитіла класу IgG, одні субкласи яких (IgG4), подібно IgE, «озброюють» базофіли і опасисті клітини для взаємодії з алергеном, а інші утворюють з ним імунні комплекси, що активують комплемент, тобто запускають негайну реакцію III типу. Ця реакція, вірогідно, зустрічається при варіантах анафілактичного шоку, що відносно поволі розвиваються (20 хв - 1 год.).

Медіатори, що утворюються в результаті активації комплементу, перш за все, С3а, С5а-анафілатоксини, істотно кількісно і якісно доповнюють ті, які виділяються в процесі дегрануляції опасистих клітин і базофілів. Зокрема, анафілатоксини стимулюють звільнення гістаміну з опасистих клітин. При активації імунними комплексами комплементу може активуватися і чинник Хагемана (XII чинник скипальної системи крові), який переводить плазміноген у плазмін. Останній викликає фібриноліз і розщеплює активний чинник Хагемана, фрагменти якого переводять калікреїноген у калікреїн (кініногенін), що служить джерелом утворення кінінів, зокрема брадикініну. Виділенням і утворенням різних медіаторів закінчується патохімічна стадія анафілактичної реакції. Ефекти, що індукуються цими медіаторами, багатогранні і обумовлені їх властивістю підсилювати судинну проникність, викликати скорочення гладкої мускулатури бронхів і судин, інтенсивну секрецію слизу та інші ефекти.

Найважливішою ланкою патогенезу шоку є гемодинамічні порушення. Вони виникають під впливом медіаторів алергії, що викликають підвищення проникності і втрату тонусу судинного русла. У результаті порушення проникності спостерігається втрата рідини з кров’яного русла, зменшується об’єм циркулюючої крові. У зв’язку з втратою тонусу знижується периферичний опір судин, а місткість крові у венозному руслі збільшується. Наявний об’єм крові стає малим по відношенню до ємності судинного русла. Скупчення крові в капілярах і венах, з одного боку, і втрата плазми через підвищення проникності судин - з іншого, створюють гострий відносний дефіцит об’єму циркулюючої крові. Внаслідок цього знижується ударний об’єм серця і різко падає фракція викиду, розвивається судинний колапс. Спочатку організм реагує на це збудженням симпатичної нервової системи і викидом катехоламінів (адреналіну і норадреналіну), що збільшує частоту серцевих скорочень (через ß1-адренорецептори) і периферичний опір (через a1-адренорецептори) при легких формах шоку. Тому можлива часткова місцева вазоконстрикція артеріол і венул, що залежить від ступеня експресії а1,2-адренорецепторів. Проте навіть при середнєтяжких формах шоку цієї компенсаторної реакції буває недостатньо.

Порушення мікроциркуляції при шоці - важливий елемент його патогенезу. Унаслідок зменшення капілярного кровотоку знижуються доставка кисню і енергетичних субстратів, а також виведення кінцевих продуктів обміну. Розвивається порушення обміну речовин в тканинах, основна ознака якого - поява метаболічного ацидозу, що виникає на фоні гіпоксії і анаеробного окислення. Виражений ацидоз веде до порушення рівноваги судинного тонусу артеріол і вен, і, зрештою, до підвищення скипальності крові, що протікає через них (гіперкоагуляції). Проте на початковому етапі шоку завдяки виділенню гепаріну опасистими клітинами скипання крові сповільнюється.

Клінічна картина

Для легкого перебігу анафілактичного шоку характерний короткий продромальний період (від декількох хвилин до години), коли з являються його передвісники: шкірний свербіж, висипання на шкірі у вигляді кропив’янки (уртикарні висипання), еритематозних, петехіальних і папульозних елементів, гіперемія шкіри, відчуття жару і печіння, закладеність носа, спастичний кашель тощо. Хворі пред’являють скарги на слабкість, запаморочення, нудоту, тяжкість і болі у голові, серці, животі, за грудиною, у попереку, утруднене дихання. Відмічаються блідість або гіперемія шкіри обличчя, ціаноз губ, збудження, а потім млявість, депресія, загальмованість. Спостерігаються бронхоспазм, задишка, сухі свистячі хрипи, переймоподібні болі у животі, блювота; рідко мимовільна дефекація і сечовипускання. Тони серця глухі, тахікардія до 100-120 уд./хв. Систолічний АТ не нижче 100 мм рт. ст. Проте частіше клінічна картина включає не всі, а лише деякі з перерахованих вище симптомів.

У разі средньотяжкого перебігу анафілактичного шоку продромальний період коротшає до 30 хв, можуть відмічатися такі передвісники, як загальна слабкість, відчуття страху, гіперемія обличчя, відчуття жару у всьому тілі, брак повітря, погіршення зору, шум у голові і вухах, оніміння пальців, язика, губ. З’являється біль різної локалізації у серці, животі, м’язах, суглобах, попереку; відчуття стискання і розпирання грудної клітки, кашель, задуха; можуть бути нудота, блювота, пронос (у тому числі і кривавий), іноді кров’яні виділення з піхви внаслідок скорочення м’ язів матки, мимовільні сечовипускання і дефекація за рахунок спастичного скорочення гладких м’язів сечового міхура і кишечника, іноді картина кишкової непрохідності. Серцевий викид зменшується, про що свідчить пульс малого наповнення; тахікардія - 120-150 уд./хв, зрідка буває брадикардія; тони серця приглушені або глухі, може бути аритмія. У легенях прослуховуються сухі свистячі хрипи. Відмічається олігурія як наслідок зниження ниркового кровотоку. З розвитком шоку сечовиділення припиняється. У хворого з’являються нудота, блювота, пітливість, здуття живота і діарея.

При тяжких і блискавичних випадках анафілактичного шоку хворий встигає, і то не завжди, вигукнути: «Мені погано!» або застогнати і тут же непритомніє. Шкірні покриви стають блідими, місцями ціаноз (особливо на грудях, руках, губах), піна біля рота. Лоб вкривається холодним липким потом. Зіниці розширені, шийні вени набряклі. Дихання шумне, аритмічне, у разі набряку гортані - свистяче, стридорозне. Якщо бронхоспазм різкий, дихальні шуми відсутні і при аускультації спостерігається картина «німої» легені. Відмічаються тонічні і клонічні судоми, дефекація і сечовипускання. Розвиваються судинний колапс, коматозний стан.

Наявність провідного клінічного синдрому в картині анафілактичного шоку дозволяє виділити чотири його варіанти.

Гемодинамічний варіант анафілактичного шоку характеризується переважанням симптомів порушення серцево-судинної діяльності: сильні болі у ділянці серця, значне зниження АТ, глухість тонів серця, слабкість пульсу або його зникнення, порушення ритму серця. Спостерігається спазм периферичних судин (блідість) або їх розширення (генералізована «палаюча гіперемія»), дисфункція мікроциркуляції (мармуровість шкірних покривів, ціаноз). Ознаки порушень функції зовнішнього дихання і ЦНС виражені відносно слабкіше, головний синдром - це серцево-судинна недостатність, що служить підставою для розвитку інших ускладнень.

При абдомінальному варіанті анафілактичного шоку розвивається картина «гострого живота» з болями в епігастральній ділянці і симптомами подразнення очеревини, що симулює перфорацію виразки або кишкову непрохідність. Нерідко виникають здуття живота, блювота, мимовільна дефекація і сечовипускання, кишкові кровотечі, різкі болі у ділянці придатків матки і кров’яні виділення з піхви. Артеріальний тиск знижується трохи, бронхоспазм відсутній, може бути неглибоке порушення свідомості.

Церебральному варіанту анафілактичного шоку властиві зміни з боку ЦНС: головний біль, нудота, гіперестезії, психомоторне збудження, непритомність, судоми. Іноді шок нагадує епілептичний статус з подальшою зупинкою дихання і серця. Можуть розвиватися порушення мозкового кровообігу, що супроводжуються різкою втратою свідомості, ригідністю потиличних м’язів.

Асфіктичний варіант анафілактичного шоку виявляється гострою дихальною недостатністю. Тяжкість стану обумовлена набряком слизової оболонки гортані і частковою або повною обтурацією її просвіту, різким бронхоспазмом аж до повної непрохідності бронхіол, інтерстиціальним або альвеолярним набряком легень. У ранній період шоку при сприятливому розвитку цього варіанту порушень гемодинаміки і функцій ЦНС не спостерігається, але вони приєднуються при більш затяжному і тяжкому його перебігу. У ряді випадків асфіктичний варіант доводиться диференціювати з астматичним нападом і статусом. Викликає асфіктичний варіант АШ, як правило, алерген, що надійшов інгаляційно.

Класифікація анафілактичного шоку (МКХ-10)

1. Анафілактичний шок в результаті несприятливої реакції на правильно введену і відповідно призначену медичну речовину - Т88.6.

2. Анафілактичний шок на введення сироватки - Т80.5.

3. Анафілактичний шок неуточнений - Т78.2.

4. Анафілактичний шок, обумовлений патологічною реакцією на вживання їжі - T78.0.

Класифікація медикаментозного анафілактичного шоку (А. С.Лопатін, 1993 р.)

Виділяються клінічна форма і тип перебігу медикаментозного анафілактичного шоку.

I. Клінічні форми: 1) типова форма; 2) атипові форми: асфіктичний; гемодинамічний, або колаптоїдний; абдомінальний; церебральний.

II. Тип перебігу: 1) гострий доброякісний; 2) гострий злоякісний; 3) затяжний; 4) рецидивуючий; 5) абортивний.

Лікування анафілактичного шоку

При анафілактичному шоку потрібна термінова допомога, оскільки хвилини і навіть секунди зволікання і розгубленості лікаря можуть призвести до смерті хворого.

Лікувальні заходи до надходження хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії

Хворого необхідно покласти, повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик.

Якщо анафілактичний шок виник у результаті введення медикаменту або іншого алергену в кінцівку, накласти джгут проксимально від місця введення на 20-30 хв або обколоти місце введення препарату 0,18% розчином адреналіну або норадреналіну в дозі 0,3-0,5 мл з 4-5 мл фізіологічного розчину.

Якщо анафілактичний шок виник внаслідок ужалення комахою, необхідно вийняти жало і негайно ввести 0,5-1 мл 0,18% розчину адреналіну гідрохлорида. Краще вводити його внутрішньовенно (якщо вену знайти складно, то можна вводити внутрішньом’язово або підшкірно, після чого необхідно повторювати ці ін’єкції в дозах 0,25-0,5 мл кожні 10-15 хв, під контролем АТ).

Підшкірно вводиться 0,18% розчин адреналіну в дозі 0,1-0,5 мл (при необхідності повторити введення через 20-40 хв під контролем рівня АТ). При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя можливо внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,18% розчину адреналіну розчиняється у 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв (1 мл у хв). При необхідності швидкість введення може бути збільшена до 2-10 мкг/хв Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем АТ.

Введення глюкокортикостероїдів внутрішньовенно - преднізолон (1-2 мг/кг), дексметазон (0,2-0,4 мг/кг) кожні 6 год.

Окрім цього доцільно «наповнювати» хворого полійонними розчинами. Використовують 0,9% розчин натрію хлориду (500 - 1000 мл), 5% розчин глюкози (1000 - 4000 мл), 5% розчин альбуміну (500 - 1000 мл).

Лікувальні заходи у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Провести венепункцію/венесекцію і почати в/в введення препаратів:

- дофамін 5 мл 0,5% розчину (25 мг) на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно, швидкість та тривалість введення визначається гемодинамічними показниками. Можливе введення пресорних амінів підшкірно (адреналін по 0,2-0,4 мл 0,1% розчину) з інтервалами 5-10 хв 2-4 рази.

- глюкокортикостероїди (гідрокортизон 125-250 мг в/в крапельно, преднізолон 90-120, дексаметазон 8-32 мг в/в струменево), розділивши вказані дози на 2-3 введення, або крапельно;

- плазмозамінні препарати: фізіологічний розчин (0,5-1 л), 5% розчин глюкози (1-4 л), 5% розчин альбуміну (0,5-1 л), 5% розчин натрію бікарбонату (0,1-0,2 л), реополіглюкін (0,5 л) вводять в/в крапельно із швидкістю 1 л на годину;

- при систолічному артеріальному тиску вище 90 мм рт. ст., якщо хворий в свідомості, можуть бути в/в введені антигістамінні препарати: хлоропірамін (супрастин) 2 мл 2% розчину або клемастин (тавегіл) по 2 мл 0,1% р-н, потім їх вводять підшкірно, у тяжких випадках кожні 3-4 год.;

- при виникненні бронхообструктивного синдрому - амінофілін (еуфілін) 10 мл 2,4% розчину в/в на фізіологічному розчині;

- при розвитку гострої серцевої недостатності вводять строфантин 1 мл 0,05% розчину в/в або корглікон 1 мл 0,06% в/в.

Реанімація при край тяжких станах або клінічній смерті. За допомогою електровідсмоктування видаляють з дихальних шляхів зайвий секрет, налагоджують подачу через маску 100% кисню із швидкістю 6-8 л за хвилину.

Проводять корекцію кислотно-лужного стану. Для ліквідації метаболічного ацидозу вводиться крапельно внутрішньовенно 4% розчин натрію бікарбонату (150-200 мл).

Здійснюють терапію гострої дихальної недостатності; при необхідності переводять хворого на штучну вентиляцію легень.

У разі тяжкого стану рекомендується внутрішньосерцеве введення 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, можливо також парентеральне введення 2 мл кордіаміну або 10% розчину кофеїну бензоату.

Слід завжди пам’ятати, що ліквідація гострих проявів анафілактичного шоку ще не означає сприятливого завершення цього патологічного процесу. Лише через 5-7 днів після гострої реакції прогноз для хворого може вважатися сприятливим. Тому антигістамінні препарати II і III поколінь надалі призначають всередину на 10-21 день. Глюкокортикостероїди парентерально і всередину абсолютно показані у всіх випадках AШ упродовж 4-6 днів. У разі набряку легень дози глюкокортикостероїдів слід підвищити. Діуретики показані після нормалізації артеріального тиску.

З метою нейтралізації й інгібування в крові медіаторів алергічної реакції корисним може бути проведення плазмаферезу, ентеросорбції.

Один з варіантів лікування анафілаксії представлений у табл. 6.

Тривалість стаціонарного лікування складає 3-5 діб. Вимоги до результатів лікування - повне одужання або відновлення працездатності.

Таблиця 6

Схема лікування анафілаксії (Paul L., Matino, 1998)

Як приклад медикаментозної алергії (приклад 21) наводимо історію хвороби хворого В., 21 рік, що знаходився на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: медикаментозна алергія. Анафілактичний шок, перебіг середньої тяжкості.

Приклад 21. При видаленні зуба в стоматологічному кабінеті після введення лідокаїну у хворого В., 21 років, з’явилися такі симптоми: різка блідість шкіри, ціаноз, холодний липкий піт, утруднене дихання з сухими свистячими хрипами, запаморочення, АТ 60/20 мм рт. ст.

Діагноз: медикаментозна алергія. Анафілактичний шок, перебіг середньої тяжкості.

Лікування: адреналін 0,18% 0,5 мл п/ш, преднізолон 90 мг в/м, реополіглюкін 400 мл в/в крапельно. Якщо рівень АТ не нормалізувався, адреналін 0,18% 1 мл на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно або дофамін 5 мл 0,5% розчину (25 мг) на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно, швидкість та тривалість введення визначається гемодинамічними показниками; преднізолон 120-180 мг на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно, 400-800 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно.

З метою попередження виникнення алергічної реакції при проведенні місцевої анестезії у майбутньому показане проведення діагностики медикаментозної алергії:

I етап - діагностика in vitro, при якій за допомогою реакцій імунолейкоцитолізу, нефелометрії мікропреципітації сироватки за Уан’є, прямого тесту дегрануляції базофілів у присутності декількох анестетиків визначають наявність сенсибілізації хворого до них. Анестетик, до якого сенсибілізація не знайдена, відбирається для наступного етапу.

II етап - діагностика in vivo, при якій проводять шкірні проби з медикаментозним препаратом: краплинна, скарифікаційна (чи прік-тест) та внутрішньошкірна. У разі негативного результату тестів анестетик вважається безпечним для хворого.

Сироваткова хвороба

Сироваткова хвороба - алергічне захворювання, яке викликається введенням сироваток або препаратів з них, вакцин, плазми і характеризується переважно запальними пошкодженнями судин і сполучної тканини.

Причиною виникнення сироваткової хвороби є введення в організм людини гетерологічних або гомологічних білкових препаратів.

Гетерологічними препаратами є антитоксичні сироватки (проти правця, сказу, дифтерії, ботулізму, газової гангрени, стафілококової інфекції, отрути змій), антилімфоцитарні сироватки, приготовані з крові гіперімунізованих тварин (у більшості випадків - коней). Білки цих сироваток і є антигенами, що викликають розвиток сироваткової хвороби.

Гомологічними білковими препаратами є цілісна плазма крові або її фракції - сироватковий альбумін, нормальний або специфічний (антистафілококовий, протидифтерійний) гамма-глобулін, що приготовані з крові гіперімунізованих людей. Алергенність гомологічних препаратів набагато нижча, ніж гетерологічних, але і вони здатні викликати розвиток сироваткової хвороби та інших алергічних реакцій.

Симптоми сироваткової хвороби можуть розвиватися і при введенні деяких медикаментозних препаратів, що містять білок тваринного походження (бичачий або свинячий інсулін, АКТГ, печінкові екстракти, органопрепарати).

Має значення спосіб введення сироватки: при внутрішньовенному введенні сироваткова хвороба розвивається частіше, ніж при внутрішньом’язовому.

Сироваткова хвороба часто розвивається в період застосування нативних антитоксичних сироваток. Так, при лікуванні дифтерії сироваткова хвороба відмічалася у 20-85% випадків, зростаючи при повторних введеннях сироватки до 96%. Смертність при сироватковій хворобі низька - 1 випадок на 50 000-100 000 введень сироватки. Безпосередньою причиною її, як правило, є анафілактичний шок. Вважають, що близько 10-12% людей мають підвищену чутливість до білків кінської сироватки.

Патогенез

У розвитку сироваткової хвороби бере участь кілька імунних механізмів, з яких ведучим є імунокомплексний тип алергічної реакції, - ушкоджуюча дія циркулюючих імунних комплексів на стінку судин та інші види сполучної тканини. Участь кількох імунних механізмів пов’язана з тим, що на введення сироватки йде утворення антитіл, які відносяться до різних класів імуноглобулінів. Антитіла, що преципітують, беруть участь в утворенні імунних комплексів, реагіни призводять до включення алергічної реакції негайного типу, що сприяє підвищенню проникності судин. Через 3-7 діб після появи антитіл імунні комплекси видаляються нирками, антиген елімінується з організму і хворий видужує. У крові продовжують циркулювати вільні антитіла, титри яких поступово знижуються.

Зазвичай після першого введення сироватки, і тим більше алогенного гамма-глобуліну, не завжди складаються умови, необхідні для розвитку сироваткової хвороби. Проте при повторних введеннях ці умови створюються.

Патологічні зміни характеризуються ураженням дрібних судин шкіри і внутрішніх органів (серця, нирок, підшлункової залози тощо), порушенням мікроциркуляції в них (стаз, тромбози, геморагії). Частим проявом сироваткової хвороби буває міокардит, артрит, нефрит.

Клінічна картина

При первинному введенні сироватки несенсибілізованій особі розвитку гострої реакції передує інкубаційний період тривалістю 7-14 діб від моменту ін’єкції. У продромальному періоді можна спостерігати «малу симптоматику»: гіперемію і гіперестезію шкірних покривів, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, невеликі висипання навколо місця ін’єкції.

Гострий період захворювання починається з підвищення температури тіла від субфебрільних цифр (що спостерігається частіше) до 39-40 °С. Хворі відзначають болі в суглобах, скутість у них. Надалі з’являється висип, найчастіше рясний уртикарний, що сильно зудить. Висип може носити еритематозний характер (кіро- або скарлатиноподібний), папульозний, папуловезикулярний, в окремих випадках геморагічного характеру (прояв алергічного васкуліту). При появі висипу температура знижується. Набряк шкіри і висипання спочатку найчастіше виникають у місці введення сироватки, потім висип розповсюджується по всьому тілу. Одночасно з виникненням висипу посилюються суглобові прояви (артралгії і артрити): болісність в суглобах, скутість рухів, припухлість суглобів. Найчастіше вражаються колінні, ліктьові, гомілковостопні і променезап’ясткові суглоби.

Поява висипу супроводжується розладом гемодинаміки, нерідко появою набряків, локалізованих на обличчі. Лімфоаденопатія є одним з характерних проявів сироваткової хвороби - услід за регіонарним лімфоаденітом розвивається поліаденіт; лімфатичні вузли збільшуються у розмірі незначно, не спаяні зі шкірою і між собою, м’якої консистенції, слабоболісні при пальпації. Може відмічатися також збільшення селезінки. При сироватковій хворобі у процес, як правило, залучається серцево-судинна система, розвивається гострий міокардит. Хворі скаржаться на слабкість, задишку, серцебиття, болі у ділянці серця. Відмічається зниження АТ, тахікардія, аускультативно - приглушення серцевих тонів, зміни ЕКГ.

При тяжкому перебігу захворювання до патологічного процесу можуть залучатися травний тракт (з’являються нудота, блювота, діарея), нирки (осередковий або дифузний гломерулонефрит), легені (емфізема легень, летючий еозинофільний інфільтрат, набряк легень), печінка (гострий реактивний гепатит). Ураження з боку нервової системи виявляються, перш за все, у вигляді невриту і поліневриту, полірадикулонейропатії та дуже рідко у вигляді менінго-енцефаліту.

З боку крові у продромальному періоді спостерігаються невеликий лейкоцитоз, ШОЕ не змінена, на висоті захворювання - лейкопенія з відносним лімфоцитозом, незначне підвищення ШОЕ, тромбоцитопенія, у деяких випадках відмічена гіпоглікемія.

Гострий період сироваткової хвороби при легкій і середній тяжкості перебігу триває зазвичай 5-7 діб; розвинуті зміни носять оборотний характер. При тяжкому перебігу захворювання процес зазвичай припиняється через 2-3 тижні, проте сироваткова хвороба може набувати рецидивуючого характеру із загальною тривалістю до декількох місяців.

Картина сироваткової хвороби при повторних введеннях сироватки залежить від терміну, що пройшов після першого введення, - це пов’язано з виглядом і титрами антитіл, що утворилися на перше введення сироватки. При інтервалі 2-4 тижні реакції, як місцева, у вигляді набряку, запалення за типом феномена Артюса, так і загальна (лихоманка, висип, артралгія, іноді анафілактичний шок), розвиваються майже негайно після введення сироватки і перебігають досить бурхливо. Із збільшенням тривалості інтервалу між введеннями сироватки інтенсивність безпосередньої реакції (реагіновий компонент) знижується або зникає.

Анафілактична форма сироваткової хвороби частіше виникає при повторному внутрішньовенному введенні сироватки, причому під час ін’єкції або відразу після неї. Клінічно вона виявляється раптовою непритомністю, падінням кров’яного тиску і підвищенням температури тіла, прогресуючим погіршенням стану хворого.

Ускладнення при сироватковій хворобі: поліневрити, синовіти, дифузне ураження сполучної тканини, некроз шкіри і підшкірної клітковини у місці ін’єкції сироватки, міокардит, гепатит, гломерулонефрит, енцефаліт, анафілактичний шок.

Класифікація сироваткової хвороби (МКХ 10-го перегляду)

• Анафілактичний шок на введення сироватки - Т80.5.

• Кропив’янка (Т50), обумовлена сироваткою - Т80.6.

Диференційний діагноз

Диференційну діагностику сироваткової хвороби, що перебігає з рясними шкірними висипаннями, необхідно проводити з інфекційними захворюваннями (кір, краснуха, скарлатина, інфекційний мононуклеоз), сепсисом, ревматичною пурпурою, дерматитом. Висипи у вторинному періоді сифілісу можуть супроводжуватися поліаденітом, але висип при сифілісі не зудить. Вирішальними при постановці діагнозу сифілісу є специфічні серологічні реакції.

Лікування

Лікування сироваткової хвороби залежить від форми її прояву. При розвитку тяжкої загальної реакції негайного типу - анафілактичного шоку - лікування проводиться як при анафілактичному шоку будь-якої іншої етіології.

При легкій формі сироваткової хвороби призначають невеликі дози глюкортикоїдів парентерально і всередину коротким курсом (7-10 днів), антигістамінні препарати. Для зменшення шкірного свербіжу рекомендуються теплі ванни і обтирання 5% ментоловим спиртом або розведеним столовим оцтом.

При середній тяжкості і тяжкій формах сироваткової хвороби рекомендується проводити патогенетичне лікування середніми дозами глюкокортикостероїдів, в/в і всередину курсом 14-21 днень, антигістамінними препаратами (клемастин - парентерально, лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин або фексофенадин - всередину), антикоагулянтами (гепарин) у стаціонарних умовах під контролем скипання крові (збільшення часу скипання крові не більш, ніж у 2 рази), проводять дезінтоксикаційну терапію (фізіологічний розчин, 5% розчин глюкози, реосорбілакт, неогемодез, реамбірін в/в крапельно, 1-2 л на добу).

При виражених артралгіях призначають нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак, мелоксикам, целикоксиб).

При ураженні внутрішніх органів (міокардит, гломерулонефрит, гепатит) призначають глюкокортикоїди за убуваючою схемою (преднізолон: 30-40 мг на добу - 7 днів, потім дозу знижують кожні 5 дні на 5 мг, відміняючи кожного разу вечірній прийом препарату; полькортолон 24-32 мг на добу - 7 днів, потім дозу знижують кожні 5 днів на 4 мг на добу аналогічним чином).

Виражені набряки вимагають прийому сечогінних засобів: лазикс 60-80120 мг на добу внутрішньовенно через день до припинення набряків.

Препарати калію з метою нормалізації іонного складу організму на тлі терапії діуретиками і кортикостероїдами: аспаркам по 5-10 мл внутрішньовенно або по 1,5-3 г на добу всередину після їди. Іншу симптоматичну терапію проводять за показаннями.

Прогноз при сироватковій хворобі, як правило, сприятливий. Небезпеку для життя представляє анафілактичний шок. Госпіталізації також вимагають хворі сироватковою хворобою середнього і тяжкого ступеня, з розвинутими ускладненнями.

Як приклад сироваткової хвороби (приклад 22) наводимо історію хвороби хворого 3., 26 років, що знаходився на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: сироваткова хвороба, перебіг середньої тяжкості.

Приклад 22. Хворому З., 26 років, після глибокої подряпини передпліччя брудною металевою лозиною було введено 3 мл протиправцевої сироватки. Через 8 діб у нього підвищилася температура тіла до 37,9 °С, виник уртикарний висип на шкірі тулуба і кінцівок, свербіж шкіри, збільшилися лімфатичні вузли, з’явилися болі в суглобах. АТ 100/60 мм рт. ст.

Діагноз: сироваткова хвороба.

Лікування: адреналін 0,1% 1 мл на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно однократно, преднізолон 90 мг на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно, преднізолон 20 мг/дб., s-амінокапронова кислота 5% 200 мл в/в крапельно, тавегіл 1% 2 мл в/м, дезлоратадин 5 мг всередину. В подальшому хворому протипоказане введення протиправцевої сироватки та будь-яких інших сироваток.

Профілактика сироваткової хвороби

1. Введення лікувальних сироваток за строгими показаннями; переважна заміна їх, де це можливо, гамма-глобуліном людини.

2. Для виявлення підвищеної чутливості до сироватки провести попереднє тестування і подальше поетапне введення препарату за методом Безредка. Проводять внутрішньошкірну пробу з 0,02 мл сироватки у розведенні 1:100 (ампула маркована червоним кольором); пробу враховують через 30 хв. Особам з позитивною шкірною пробою (діаметр набряку і гіперемії у місці введення 1 см і більше) введення сироватки протипоказане. Особам з негативною шкірною пробою вводять підшкірно 0,1 мл нерозведеної сироватки і за відсутності реакції через 30 хв решту дози. Завжди напоготові слід мати шприц з адреналіном.

Синдром Стівенса-Джонсона

Синдром Стівенса-Джонсона є тяжкою системною алергічною реакцією уповільненого типу, що супроводжується інтоксикацією, ураженням шкіри і слизових оболонок. Синдром Стівенса-Джонсона є проміжною формою між многоморфною ексудативною еритемою і синдромом Лайєла. Синдром Стівенса- Джонсона був описаний у 1922 р. Hebra і соавт. Захворюваність синдромом Стівенса-Джонсона складає 0,1-0,3 на 100 тис. населення.

Етіологія і патогенез

Існують дві етіологічні форми синдрому Стівенса-Джонсона: «мала» форма синдрому Стівенса-Джонсона, обумовлена вірусною (герпес, грип, гепатит і ін.), мікоплазменною інфекцією, в-гемолітичним стрептококом групи А, мікобактеріями, і «велика» форма, що виникає унаслідок застосування лікарських засобів (беталактами, тетрациклін, сульфаніламіди, НПЗЗ, вітаміни, місцеві анестетики, вакцини). У 25-50% випадків причину виникнення синдрому Стівенса-Джонсона встановити не вдається - ідіопатична форма.

Гістологічно, залежно від глибини патологічного процесу в шкірі, виділяють дермальный, дермоепідермальний та епідермальний варіанти поразки.

Клінічна картина

Синдром Стівенса-Джонсона частіше зустрічається в дітей і осіб молодого віку. Захворювання починається гостро, з симптомів поразки верхніх дихальних шляхів, що часто симулює гостру респіраторну інфекцію.

Продромальний грипоподібний період триває від 1 до 7 днів і характеризується лихоманкою, загальною слабкістю, кашлем, болем у горлі, головним болем, артралгіями на тлі вираженої інтоксикації.

Ураження шкіри і слизових оболонок розвивається стрімко, зазвичай на 4-6-й день захворювання. Найбільш характерними є симетричні висипання на розгинальних поверхнях кінцівок, на тильній поверхні кистей і стоп, на обличчі, статевих органах, слизових оболонках ротової порожнини і очей.

З’являються набряклі папули рожево-червоного кольору, округлої форми, діаметром від декількох міліметрів до 2-5 см, що мають внутрішню зону (сірувато-синюшного кольору, іноді з міхуром у центрі, наповненим серозним або геморагічним вмістом) і зовнішню (червоного кольору, «мишеподібний висип», що супроводжується відчуттям печіння). На губах, щоках, небі виникають розлита еритема, міхури, ерозійні ділянки, укриті жовтувато-сірим нальотом. Характерним для даного захворювання є негативний симптом Никольського. Після розтину крупних міхурів на шкірі і слизових оболонках утворюються суцільні вогнища, що кровоточать, при цьому губи і ясна стають опухлими, різко хворобливими. Період розтину міхурів і утворення ерозій триває близько тижня. Надалі зазвичай відбувається вторинне інфікування ерозій і утворення гнійно-геморагічних кірок з їх подальшим відпаданням.

Наступною стадією, яку проходять елементи висипу залежно від глибини поразки, є фаза гіперемії і/або гіпопігментації, яка триває від 2 до 3 тижнів. При сприятливому перебігу захворювання елементи висипу повністю зникають протягом 3-4 тижнів.

При поразці слизової оболонки ротової порожнини, статевих органів і прямої кишки через виражений больовий синдром утруднене вживання їжі, а також акти сечовипускання і дефекації. При поразці очей спостерігаються блефарокон’юнк-тивит, іридоцикліт, які можуть призвести до втрати зору.

Період висипань супроводжується високою температурою. Після припинення висипань і переходу висипу у фазу ерозій зберігається субфебрилітет. Повторне стійке підвищення температури фебрильного характеру може свідчити про масивне вторинне бактерійне інфікування і розглядається як одне з показань до профілактичного призначення антибіотиків.

До несприятливих прогностичних чинників при синдромі Стівенса-Джонсона відносяться: вік пацієнта до 1-го року, швидко прогресуюча течія, початкова площа епідермального бульозного ураження понад 10% поверхні тіла, гіперглікемія більше 14 ммоль/л, нейтропенія, вторинне інфікування госпітальною мікрофлорою.

При ураженні слизових оболонок внутрішніх органів можуть формуватися рубцевий стеноз стравоходу, стриктури уретри у чоловіків, кератит з розвитком сліпоти.

Діагностика

Аналіз крові клінічний характеризуєтся наявністю лейкоцитозу із зрушенням лейкоцитарної формули вліво і підвищеною ШОЕ.

Посіви зі шкіри і слизових оболонок, бактеріологічне дослідження мокроти, сечі проводять неодноразово з метою контролю ступеня обсіменіння мікробною флорою.

Диференційний діагноз проводять між синдром Стівенса-Джонсона, многоморфною ексудативною еритемою і синдромом Лайєла.

Для многоморфної ексудативної еритеми не характерні поразки слизових оболонок і виражений синдром інтоксикації. При синдромі Лайєла спостерігається більший об’єм ураження шкірних покривів (понад 50%), позитивний симптом Никольського і більш виражена інтоксикація. Дане захворювання необхідно диференціювати також із стрептококовим шоком, бульозними дерматитами.

Лікування

Необхідно відмінити всі лікарські засоби, які пацієнт отримував за 3-4 тижні до захворювання, і забезпечити госпіталізацію хворого в ізольовану палату, створити стерильні умови для зниження риску госпітальних інфекцій і профілактики бактерійних ускладнень.

У гострому періоді синдрому Стівенса-Джонсона при дуже утрудненому проковтуванні їжі хворі повинні отримувати парентеральне живлення сумішами клінутрен-юніор і клінутрен-оптімум залежно від віку. Решті пацієнтів рекомендується гіпоалергенна дієта.

Інфузійну терапію проводять з метою регідратації і дезінтоксикації.

Глюкокортикостероїди (преднізолон) призначають в/в з розрахунку 1-2 мг/кг/сут 2 рази на день протягом 3-7 днів з подальшим переходом на пероральний прийом і зниженням дози до повної відміни протягом двох тижнів. Призначають антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл) в/в з подальшим переходом на пероральний прийом антигістамінних препаратів ІІІ покоління (фексофенадин, дислоратадин, левоцетиризин).

Обробку шкіри проводять 2 рази на день. За наявності ексудативного компоненту шкіру підсушують і дезінфікують сольовими розчинами, 3% розчином перекису водню, розчинами анілінових фарбників. У міру епітелізації розчини поступово можна замінювати кремами і мазями. Найчастіше з цією метою використовують мазі, що містять топічні глюкокортикостероїди: елоком, локоїд, адвантан, дермовейт. При вторинному інфікуванні застосовуються комбіновані засоби місцевої терапії: тридерм, пемафукорт. Одяг хворих повинен бути з м’якої бавовняної тканини, вільного крою. У період залишкової десквамації епідермісу рекомендується використовувати індиферентні засоби, що зволожують шкіру (гелі, креми).

При поразці слизових оболонок очей обробку необхідно проводити 5-6 разів на добу із застосуванням очних крапель з глюкоротикостероїдами, під спостереженням офтальмолога. Обробку слизової оболонки порожнини рота проводять після кожної їди дезінфікуючими розчинами, фізіологічним розчином, сечостатевої системи - дезінфікуючими розчинами 3-4 рази на день і після кожного сечовипускання.

Профілактична антибактеріальна терапія призначається для запобігання бактеріємії за наявності значного об’єму ураження шкіри і слизових оболонок, фебрильної лихоманки і ознак вторинного інфікування елементів висипу. Антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження вмісту пустул, мазків із зіву і посівів сечі. Перевагу віддають цефалоспоринам III і IV покоління і аміноглікозидам. Не рекомендується застосування антибіотиків і беталактамів.

Протягом року після перенесеного синдрому Стівенса-Джонсона протипоказана вакцинація. З профілактичною метою після виписки із стаціонару необхідне призначення антигістамінних препаратів строком на 3-4 тижні (фексофенадин, дислоратадин).

Синдром Лайєла (токсичний епідермальний некроліз)

Синдром Лайєла (гострий токсичний епідермальний некроліз) - важке токсико-аллергічне, медикаментозно індуковане захворювання, яке загрожує життю хворого, характеризується інтенсивним епідермальним відшаруванням, некрозом епідермісу з утворенням обширних міхурів і ерозій на шкірі і слизових оболонках. Захворювання вперше описав Лайєл у 1956 р. Частота - 0,3% всіх випадків медикаментозної алергії.

Етіологія і патогенез

Основна роль у розвитку синдрому Лайєла належить лікарським препаратам. Найчастіше захворювання виникає після використання сульфаніламідів, беталактамів, тетрацикліну, еритроміцину, протисудомних, протизапальних, знеболюючих, протитуберкульозних засобів. Описані випадки розвитку тяжкої реакції і на застосування вітамінів і біологічно активних домішок, засобів для рентгеноконтрастування, протиправцевої сироватки ін. У випадках, пов’язаних з прийомом медикаментів, припускають участь алергічних механізмів (III і IV типи алергічних реакцій), де препарат ймовірно грає роль гаптену, що фіксується до білів клітин шкіри.

У дітей медикаментозний генез має місце лише в небагатьох випадках, зате таку форму шкірної реакції викликають стафілококи типу 71 фагогрупи II. Крім того, у кожного п’ятого пацієнта відповідальними за цей стан можуть бути вірусні інфекції, променева терапія і щеплення.

Таким чином, синдрому Лайєла є поліетіологічним захворюванням, у розвитку якого, залежно від провідної причини, можна виділити чотири етіологічні групи:

- алергічна реакція на медикаментозне лікування (зустрічається найчастіше);

- алергічна реакція на інфекційний, переважно стафілококовий процес (частіше зустрічається в дитячому віці);

- ідіопатична реакція з нез’ясованою причиною розвитку;

- реакція, що розвивається в результаті комбінації інфекційного процесу з медикаментозною терапією на тлі зміненої імунологічної реактивності при безпосередній участі алергічних механізмів.

Ознаки захворювання розвиваються достатньо швидко - як правило, від прийому провокуючого препарату до розвитку характерної поразки проходить від декількох годин до 1 тижня. У деяких випадках захворювання може розвиватися в дещо пізніші терміни. Дуже важлива роль у розвитку синдрому Лайєла належить індивідуальним властивостям організму, його підвищеній алергічній чутливості. Це є генетично зумовленою ознакою. Виявлена також часта асоціація синдрому Лайєла з антигенами HLA - А2, А29, В12, DR7. В організмі таких суб’єктів мають місце порушення процесу знешкодження шкідливих продуктів обміну речовин, внаслідок чого ліки, які потрапили в організм, приєднують до себе білок, що входить до складу поверхневого шару шкіри. На дану нову речовину і розвивається імунна відповідь. Шкіра хворого стає немов одним великим алергеном. Реакції в організмі, що відбуваються при цьому, в деякій мірі можна прирівняти до реакцій, що розвиваються в результаті імунної відповіді на впроваджений в організм чужорідний трансплантат. Таким «трансплантатом» у даному випадку є власна шкіра. У всіх хворих епідермальним некролізом є вказівки на алергічні реакції, що розвивалися раніше після прийому різних лікарських препаратів.

Тяжкість стану хворого з синдромом Лайєла пояснюється такими чинниками, як зневоднення організму, порушення рівноваги води, солей і мінеральних речовин, токсична поразка продуктами розпаду тканин власних органів, порушення перетворення в організмі білків, неконтрольовані процеси їх розпаду (феномен Шварцмана-Санареллі). В органах і тканинах організму накопичується велика кількість пептидів дрібних розмірів, що утворюються в процесі розпаду білкових речовин.

Клінічна картина

Синдром Лайєла найчастіше вражає дітей і молодих людей. Усі ознаки розвиваються протягом дуже короткого проміжку часу. Вже через 1-3 дні від початку захворювання стан хворого стає вкрай важким, у ці терміни може наступити навіть загибель. Раптово, без видимої причини, температура тіла підвищується до 39-40 °С, іноді вище. Висипання, що розвиваються потім, укривають шкіру тулуба, рук і ніг. Вони дуже рясні, множинні, з плямами почервоніння, з ділянками набряку невеликих розмірів (еритематозна стадія). Поступово вони збільшуються, немов розтікаючись по шкірі, зливаються між собою. У результаті на тілі утворюються крупні осередки ураження. Приблизно через 2 доби на ураженій шкірі в області вогнищ починають з’являтися міхури, що мають різні розміри (бульозна стадія). Величина їх у ряді випадків може досягати долоні хворого. Шкіра, що покриває їх, в’яла, стончена, дуже легко рветься при механічній травмі. Через короткий час вся шкіра хворого приймає такий вигляд, наче вона була обшпарена кип’ятком. Така ж картина характерна для опіку II ступеня. Вся шкіра має червоний колір, при доторканні до неї визначається різка хворобливість (десквамаційна стадія). Під час дотику шкіру дуже легко зрушити, вона зморщується, тобто проявляється так званий симптом «змоченої білизни». На пальцях ступнів і кистей поверхневий шар шкіри дуже легко відшаровується і відпадає, повністю зберігаючи форму пальців - симптоми «рукавички», «шкарпеток». Симптом Никольського (відшарування епідермісу) і Асбо-Ганзена (при натисканні на міхур збільшується його розмір внаслідок відшарування епідермісу по периферії міхура під дією підвищеного тиску його вмісту) різко позитивні. Можливий також петехінальний висип.

На слизових оболонках порожнини рота, губах виникають обширні множинні ерозійні ділянки, хворобливі, кровоточиві, губи вкриті геморагічними кірками і тріщинами, що утруднює процес їди. До процесу ураження можуть залучатися слизові оболонки глотки, гортані, трахеї, бронхів, травного тракту, уретри, сечового міхура. Часто вражається слизова оболонка геніталій, а також око з розвитком ерозивного блефарокон’юнктивиту, іридоцикліту.

Перебіг захворювання. Загальне самопочуття хворого в процесі захворювання швидко погіршується, стає вкрай важким. Температура тіла стає дуже високою, з’являються сильні головні болі, порушується орієнтація у просторі та часі. Хворий стає сонливим, з’являються ознаки зневоднення організму: постійна болісна спрага, зменшення кількості слини і поту, згущування крові, яке веде до порушення нормального кровотоку в органах і тканинах, роботи серця і нирок. Токсична поразка організму хворого також виявляється у вигляді випадання волосся і нігтів. У хворого спостерігається одночасна поразка багатьох органів - печінки, легень, нирок.

Якщо хворий вчасно не отримує належної медичної допомоги, то його стан продовжує погіршуватися. При цьому можливий розвиток тяжких ускладнень, таких, як набряк легень, гострий канальцевий некроз нирок, гострий пієлонефрит, пневмонія, приєднання інших інфекційних ускладнень. У результаті мікроорга нізми здатні проникнути в кровотік (септицемія) і розповсюдитися у всі органи і системи (септикопіємія), розвивається септичний шок з летальним результатом.

Найбільш критичним періодом, під час якого розвиваються вищеописані ускладнення, є 2-3-й тиждень від моменту розвитку захворювання. У цей період хворий потребує особливо уважного спостереження і інтенсивних терапевтичних заходів.

У даний час, коли методики лікування синдрому Лайєла найбільш досконалі, смертність таких хворих залишається досить високою і складає приблизно 1/4-3/4 частину всіх хворих.

Діагностика

Аналіз крові клінічний. Виявляється наростаючий нейтрофільний лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво, поява незрілих молодих форм, відсутність еозинофілів, зі зниженням відносної кількості лімфоцитів (цитотоксичний ефект на Т-лімфоцити), підвищення ШОЕ.

Аналіз сечі клінічний. У сечі виявляється протеїнурія і гематурія, що свідчить про підвищення проникності ниркового фільтру.

Показники коагулограми свідчать про підвищення скипання крові.

У біохімічному аналізі крові виявляється зниження вмісту білка, головним чином за рахунок альбуміну при вираженому накопиченні середнємолекулярних олігопептидів. Їх складають так звані уремічні фракції білків з молекулярною масою 500-5000 Д та 10 000-30 000 Д. Виявляють підвищені білірубін, сечовину, креатинін, підвищення активності аланінамінотрансферази.

Мікроскопія біоптату шкіри. Гістологічно процес на шкірі і слизових оболонках характеризується некрозом епідермісу з утворенням субепідермальних і внутрішньоепідермальних міхурів і повною втратою структури всіх шарів епідермісу. Вміст міхурів стерильний. Дерма набрякла, інфільтрат навколо судин і залоз невеликий і складається з лімфоцитів з домішками нейтрофілів і плазматичних клітин. Стінка шкірних судин значно набрякла.

Реакція бласттрансформації. При наданні допомоги доводиться використовувати різні медикаментозні препарати. Проте, випадково застосовуючи препарат, що викликав у даного хворого алергію, можна призвести до значного погіршення його стану. Тому для більш безпечного використання ліків проводять реакцію бласттрансформації з призначеними хворому препаратами. При цьому, якщо препарат є алергеном для хворого, виявляють посилення мітотичної активності сенсибілізованих лімфоцитів хворого з утворенням бластних форм (лімфобластів) у присутності алергену (підозрюваного медикаменту).

Диференціальний діагноз

Синдром Лайєла диференціюють з акантолітичною пухирчаткою, бульозною формою багатоформової ексудативної еритеми (включаючи синдром Стівенса- Джонсона), у дітей грудного віку - з ексфоліативним дерматитом Ріттера фон Рітерсхайна, із стафілококовим синдромом обпаленої шкіри. У таблиці 7 приведені найбільш важливі відмінності при синдромі Лайєла медикаментозного і стафілококового походження.

Таблиця 7

Диференціальні критерії медикаментозного і стафілококового

синдрому Лайєла

У деяких випадках синдром Стивенса-Джонсона може трансформуватися в синдром Лайєла.

Лікування

При появі перших ознак синдрому Лайєла необхідні припинення введення хворому алергогенного лікарського препарату і його негайна доставка в стаціонар, бажано відразу у відділення інтенсивної терапії. Тут надалі проводиться активна боротьба з ураженням організму токсичними продуктами розпаду тканин і білкових речовин, порушенням скипання крові, проводиться підтримка балансу води, солей та інших мінеральних речовин, білкового балансу, а також нормального функціонального стану життєво важливих органів.

1. Екстракорпоральна гемосорбція є одним з найефективніших засобів, вживаних з метою терапії синдрому Лайєла. Ця методика повинна по можливості проводитися вже в перші 2 доби від початку захворювання, оскільки саме в ці терміни є найбільш дієвою. Якщо лікування почате вчасно, то вже після 2-3 вказаних процедур відбувається покращення стану хворого. Після 3-5 днів від початку хвороби стан хворого стає набагато тяжчим, посилюються ознаки токсичної поразки організму. У цих випадках вже необхідне проведення 5-6 сеансів процедури.

2. Плазмаферез. Дана процедура діє на організм хворого в двох напрямах. По-перше, вона сприяє виведенню з організму токсичних продуктів, якими є власні і бактерійні токсини, алергени, циркулюючі в крові імунні комплекси, активні імунні клітини. По-друге, під час процедури проводиться нормалізація порушеного імунного захисту організму. У ранні терміни захворювання процедура також проводиться 2-3 рази.

3. Терапія, спрямована на нормалізацію і підтримку балансу води, солей і білкових речовин. До організму постійно повинна вводитися рідина, як правило, в об’ємах 2 л на добу (іноді 3-3,5 л), у середньому 60-80 мл/кг на добу на основі декстрану (поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман, реосорбілакт, реамбірин); полівінілпіролідону (неогемодез); сольових розчинів (ізотонічний розчин №С1, розчин Рінгера-Локка з 5% глюкозою і ін.); плазми (нативної або свіжозамороженої), 20% альбуміну й ін. Слід пам’ятати про те, що при введенні в організм великих кількостей рідини завжди необхідно стежити за регулярністю і об’ємами сечовипускання.

4. Боротьба з розпадом шкіри і власних тканин організму. З цією метою вводяться медикаментозні препарати, що містять речовини, які пригнічують роботу ферментів, відповідальних за руйнування тканин, застосовують інгібітори протеаз - контрикал 10 000 ОД (до 200 000 ОД) на добу.

5. Кортикостероїди призначають парентерально з розрахунку 2-3 мг/кг маси, в середньому 120-150 мг у перерахунку на преднізолон, проте у деяких випадках доза гормонів може бути збільшена до 300 мг і більше. Висока доза утримується до стабілізації процесу і зняття синдрому ендогенної інтоксикації (7-10 днів), потім знижують дозу, переводячи хворого на таблетовані форми.

6. Гепато- і нефропротектори (кокарбоксилаза, есенціале, рібоксин, аденозинтрифосфорна кислота (АТФ), вітаміни С, групи В, Е).

7. Антибіотики, бажано цефалоспорини, краще ІІІ покоління: клафоран (цефотаксим), кефзол (цефазолін) або аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин і ін.) - протягом 7-14 днів. Виключити використання беталактамів.

8. Мікроелементи: СаС12, панангін при гіпокаліємії, КCl, лазікс - при гіперкаліємії.

9. Речовини, що знижують скипання крові.

10. Гепарин (100 000 ОД на 1 кг/доб.), серцеві засоби, анаболічні гормони.

Всі хворі потребують постійного спостереження за роботою життєво важливих органів, особливо серцево-судинної системи. Це проводиться у відділенні інтенсивної терапії за допомогою спеціального устаткування.

Головна роль належить догляду за такими хворими. У палаті, де вони знаходяться, обов’язково повинне бути тепло, вона повинна бути неодмінно обладнана бактерицидними ультрафіолетовими лампами. Бажано помістити тут також спеціальний зігріваючий каркас, який застосовується у хворих з опіками. Хворому постійно подаються рясне пиття, рідка їжа. Пов’язки і білизна хворого повинні бути стерильними.

Зовнішньо, на області враження шкіри застосовуються аерозолі з кортикостероїдами і епителізуючими, бактерицидними засобами, водні розчини анілінових фарбників метиленового синього, генціанвіолету; мазі 5-10% дерматолова, ксероформна, солкосерилова, дипрогент, елоком, тридерм, целестодерм на ерозивно-виразкові ділянки. Розтин міхурів не рекомендується. Необхідно 2-3 рази на добу міняти натільну білизну на стерильну.

Ретельний туалет порожнини рота: полоскання перекисом водню, 10% розчином соди. Для слизової оболонки порожнини рота призначаються полоскання відварами трав ромашки, шавлії. Для прискорення процесів загоєння проводиться змазування дефектів яєчним білком.

Обробка вражених слизових оболонок статевих органів 3-4 рази на добу дезінфікуючими розчинами, солкосериловою і глюкокортикостероїдною мазями.

Догляд за слизовою оболонкою очей: закладання очної мазі гідрокортизону 3-4 р/доб.

Профілактика

При різних захворюваннях медикаментозні препарати повинні призначатися хворому за строгими показаннями і лише лікарем-фахівцем з урахуванням випадків алергії на лікарські засоби, що були раніше.

Алергічний васкуліт (алергічна пурпура)

Алергічний васкуліт (МКБ-10 - D69.0) виявляється пальпуємною пурпурою, яка може бути обмеженою, локалізуючись на ногах або інших ділянках тіла, або поширеною. Крім того, висипання можуть бути представлені виразками, пухирями та пухирями с геморагічним вмістом. Можливе ураження печінки, нирок, головного мозку та суглобів.

Етіологія

Основними чинниками у розвитку алергічних васкулітів є мляво перебігаючі інфекційні захворювання, а також інтоксикації різного походження. Найважливіше значення при цьому мають такі осередки інфекції, як тонзиліти, отити, аднексити та ін. Серед інфекційних агентів значну роль грають стафілококи і стрептококи, менш значну - віруси, деякі види патогенних грибків (трихофітони, дріжджоподібні грибки). У розвитку алергічних васкулітів шкіри велике значення має підвищена чутливість і непереносимість медикаментозних препаратів, зокрема антибіотиків, сульфаніламідів, неспецифічних протизапальних препаратів. Вони можуть бути також проявом харчової алергії і алергії на укуси комах. Вирішальний чинник патологічного процесу не завжди ідентичний сенсибілізуючому і не завжди специфічний. Одна з умов розвитку васкулітів - стан загальної реактивності організму і його компенсаторних можливостей.

Патогенез

Розвиток алергічного васкуліту пов’язують з імунокомплексними алергічними реакціями. Провідну роль у патогенезі алергічних васкулітів шкіри грає відкладення імунних комплексів у стінках судин, що виявляються при імуно- флюоресцентній мікроскопії біоптатів шкіри.

Імунокомплексні алергічні реакції виникають через 1-2 тижні після контакту хворого з антигеном, наприклад, з чужорідною сироваткою, мікроорганізмом або медикаментозним засобом. Відкладення комплексів антиген-антитіло у стінці венул призводить до активації комплементу і залучення у вогнище пошкодження нейтрофілів. Коллагеназа і еластаза, що вивільняються нейтрофілами, руйнують судинну стінку.

Вазоактивні аміни, що вивільняються з тромбоцитів, базофілів і опасистих клітин, змінюють проникність венул, що сприяє відкладенню імунних комплексів. Імунні комплекси активують комплемент або безпосередньо зв’язуються з рецепторами до Fc-фрагменту імуноглобулінів. Анафілатоксини, що утворюються при активації комплементу (фрагменти Сза і С5а), викликають дегрануляцію опасистих клітин. Крім того, С5а залучає нейтрофіли, які, в свою чергу, виділяють лізосомальні ферменти, що ушкоджують судинну стінку.

Морфологічно відмічається набряклість і дегенерація ендотелію, фибріноїдний некроз стінки судин і навколишньої тканини, порошкоподібний розпад ядер лейкоцитів, утворення тромбів, звуження судинного просвіту внаслідок проліферації ендотелію, лімфоїдні інфільтрати, відкладення гемосидеріну. Морфологічною основою захворювання є фібриноїдний некроз стінок судин та їх тромбоз.

Підвищена судинна проникність є найважливішим патогенетичним чинником у розвитку алергічних васкулітів шкіри. Ступінь підвищення судинної проникності залежить від гостроти перебігу і тяжкості захворювання.

Клінічна картина

Алергічний васкуліт зазвичай виявляється висипаннями на шкірі нижніх кінцівок у вигляді еритематозних плям, плямисто-папульозних утворень геморагічного характеру, пурпури, що супроводжуються шкірним свербіжем, відчуттям печіння, болем. Можлива поява елементів кропив’янки, бульозних висипань і некротичної форми пурпури.

При алергічних васкулітах виникають запальні інфільтрати, тому петехіями є папули, що відчуваються при пальпації. При діаскопії елементи висипу не бліднуть. Пальпована пурпура - патогномонічний симптом алергічних васкулітів. На відміну від алергічного васкуліту, при порушеннях скипання крові і при тромбоцитопенії (хвороба Верльгофа) петехії є плямами і не пальпуються.

Улюблена локалізація висипань - гомілки (особливо нижня третина), кісточки, сідниці, руки, навколо суглобів, особливо гомілковостопних і колінних; на їх місці надалі можуть розвинутися локальні некрози і виразки. Колір висипу спочатку червоний. У міру зникання висипання набувають зеленувато-жовтого відтінку. Форма висипань кругла, овальна, кільцеподібна, дугоподібна. При пальпації пухирі на дотик щільні, при діаскопії бліднуть (у перші дні захворювання). Розташування висипань безладне, у вигляді відокремлених елементів, груп тісно розташованих елементів та елементів, що зливаються між собою. Появі і посиленню висипань сприяє венозний застій. Зникання висипу відбувається протягом 10-15 днів, але протягом цього періоду можливі рецидиви, що обумовлює еволюційний поліморфізм висипу.

У разі уражень внутрішніх органів васкуліт набуває системного характеру, відмічаються підвищення температури тіла, м’язові болі. Найбільш частою формою алергічного васкуліту в дітей є геморагічний васкуліт з переважанням гострого початку хвороби, появою геморагічних висипань, болю у суглобах і припухлості їх, болю у животі. У ряду хворих відмічаються носові кровотечі, домішка крові у калі; до патологічного процесу можуть залучатися нирки з розвитком гематуричної форми гломерулонефриту.

Класифікація

1. Васкуліти, що викликані екзогенними чинниками (антигенами), роль яких доведена або передбачається:

а) геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха): стрептококи групи А;

б) сироваткова хвороба та інші імуно-комплексні алергічні реакції: пеніциліни; препарати, містять сульфонамідну групу; сироватки;

в) інші васкуліти, що викликані медикаментозними засобами;

г) васкуліти при інфекційних захворюваннях: вірус гепатиту В, вірус гепатиту С, стрептококи групи A, Staphylococcus aureus, Mycobacterium leprae.

2. Васкуліти, викликані ендогенними чинниками (антигенами), роль яких доведена або передбачається:

а) паранеопластичні васкуліти: лімфо-проліферативні захворювання, рак нирки;

б) васкуліти при захворюваннях сполучної тканини: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена;

в) васкуліти при інших захворюваннях: кріоглобулінемія, парапротеїнемії, гіпер-гаммаглобулінемія;

г) уроджений дефіцит компонентів комплементу.

Критерії діагностики алергічного васкуліту (Hypersensitivity Vasculitis) Американського коледжу ревматології (1990)

1. Вік початку захворювання старше 16 років.

2. Прийом медикаментів під час перших симптомів.

3. Пальпована пурпура: помірно піднесена пурпура над одним або декількома ділянками шкіри, що не змінює колір при натисканні і не супроводжується тромбоцитопенією.

4. Плямисто-папульозний висип: поверхневі індуковані зміни з непостійною появою над одним або декількома ділянками шкіри.

5. Виявлення в біоптаті лейкоцитокластичного васкуліту дрібних судин шкіри (артеріоли, капіляри, венули).

Наявність, принаймні, 3 з 5 критеріїв свідчить про вірогідний васкуліт гіперчутливості. Чутливість складає 71%, специфічність 84%.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Загальний аналіз крові дозволяє виключити тромбоцитопенічну пурпуру. ШОЕ підвищена.

Серологічні реакції виявляють зниження рівня комплементу в багатьох хворих.

Аналіз сечі: еритроцитарні циліндри, альбумінурія.

Патоморфологія шкіри. У верхніх шарах дерми - відкладення у стінках посткапілярних венул фібриноїду, що інтенсивно забарвлюється еозином. Перівену- лярні та інтрамуральні запальні інфільтрати, що складаються переважно з нейтрофілів. Діапедез еритроцитів. Некроз судинної стінки і лейкоклазія (розпад нейтрофілів з утворенням «ядерного пилу»). Такий варіант васкуліту називають лейкокластичним.

За допомогою імуно-флюоресцентного фарбування виявляють інтрамуральні відкладення С3 та імуноглобулінів, в основному IgA.

Диференційний діагноз. Пальповану при алергічному васкуліті пурпуру необхідно диференціювати з тромбоцитопенічною пурпурою (не виступаючою над поверхнею шкіри); медикаментозною токсидермією на фоні тромбоцитопенії; ДВС-синдромом, що супроводжується блискавичною пурпурою; кліщовими плямистими лихоманками (септичним васкулітом); інфекційним ендокардитом (септичною емболією шкіри), диссемінованою гонококовою інфекцією, менінгококовим сепсисом і хронічною менінгококемією; іншими неінфекційними васкулітами.

Клінічні форми алергічних васкулітів

1. Поверхневі алергічні васкуліти:

Гострий геморагічний васкуліт (лейкокластичний варіант) характеризується ураженням мікроциркуляторного русла (посткапілярних венул). Клінічно спостерігається пурпура і ангіоневротичні набряки, лихоманка. При цій формі, крім ураження шкіри, можливі ураження суглобів («мігруючий» поліартрит), а також системні ураження внутрішніх органів.

На шкірі зазвичай утворюються невеликі (0,2-0,3 см у діаметрі) набряклі еритематозні плями, що швидко приймають геморагічний характер, - purpura simplex. Окрім простої пурпури, що характеризується в основному симптомами ураження шкіри, при геморагічному васкуліті, як варіанти захворювання, виділяють: ревматоїдну пурпуру (purpura rheumatica), що відрізняється, крім шкірних висипань, болісністю і зміною суглобів; абдомінальну пурпуру (purpura abdominalis) з ураженням внутрішніх органів, частіше травного тракту, нирок (гломерулонефрит з різним ступенем ниркової недостатності); гостроблискавичну пурпуру (purpura fulminans).

Хронічний геморагічний васкуліт типу Гужеро-Рюїтера (алергічний артеріоліт) - інфекційно-алергічний васкуліт шкіри, що виникає при деяких інфекційних хворобах і характеризується ураженням дрібних судин дерми; виявляється висипаннями у вигляді пухирів, пустул, вузликів (іноді з некрозом) і геморагічними плямами з виразками (поліморфно-вузликовий тип висипань). Пурпура відмічається майже завжди, має поширений характер, розташовується симетрично, найчастіше локалізується на кінцівках; тулуб уражається рідко, іноді геморагічні плями з’являються на місцях тертя або стискання шкіри за типом ізоморфної реакції. Висип існує протягом декількох тижнів або місяців, іноді довше. Після його загоєння можуть залишатися пігментовані рубчики. Системні ураження, як правило, відсутні. Іноді відмічаються болі і припухлість суглобів, болі в животі. Перебіг процесу хронічний, з частими періодами загострень.

Уртикарний васкуліт, для якого характерна поява пухирів, що, на відміну від кропив’янки, зберігаються 24 год. і довше (зазвичай 3-4 доби), міняють свої контури поволі. Можлива поява набряку Квінке. У міру зникання пухирів на їх місці часто з’ являється геморагічний висип, гіперпігментація. Характерні артралгії та гіпокомплементемія.

Некротичний вузликовий васкуліт — захворювання проявляється застійними, синюшно-коричневими, щільними дермальними і гіподермальними вузликами розміром з сочевицю або горошину; велика частина їх некротизується з переходом у дрібні поверхневі атрофічні рубчики.

2. Глибокі алергічні васкуліти

Гостра вузлувата еритема.

Хронічна вузлувата еритема (зокрема, мігруюча вузлувата еритема).

Перебіг і прогноз

За перебігом виділяють гострий васкуліт, що триває декілька діб (наприклад, медикаментозний або ідіопатичний), підгострий - декілька тижнів (наприклад уртикарний), хронічний - триває роками і носить рецидивуючий характер. Алергічні васкуліти зазвичай проходять самостійно.

Найнебезпечніше ускладнення алергічного васкуліту - необоротне пошкодження судин нирок. Ураження нирок спостерігається тільки при дефіциті компонентів комплементу в сироватці крові.

Лікування

При гострому алергічному васкуліті - постільний режим, безалергенна дієта. При ураженні кишечника - голод.

Усунення причини алергічного васкуліту: санація фокальної інфекції, усунення екзогенних білків, прийому медикаментів, хімічних речовин.

Глюкокортикостероїдні препарати - початкова доза преднізолону 40-80 мг/добу.

Н_гблокатори ІІ і ІІІ покоління - лоратадин 10 мг/добу, цетиризин 10 мг/добу, фексофенадин 180 мг/добу, дислоратадин 5 мг/добу, левоцетиризин 5 мг/добу та ін.

Н₂-блокатори - фамотидин 20 мг 2 рази на добу всередину.

Вітаміни, що нормалізують судинну проникність (вітаміни С, Р).

Доксепін - трициклічний антидепресант з антигістамінною активністю, всередину, від 10 мг 2 рази на добу до 25 мг 3 рази на добу.

Нестероїдні протизапальні засоби - диклофенак 75 мг 2 рази на день, мелоксикам 7,5-15 мг/добу всередину, або целекоксиб 200 мг/добу всередину.

Колхіцин 1 мг всередину 1-2 рази на добу, або дапсон 50-100 мг/добу всередину.

Імунодепресанти - циклофосфамід або азатіоприн застосовують у комбінації з преднізолоном.

Інфузійна терапія, плазмаферез. При ураженні нирок показане поєднане застосування глюкокортикостероїдних гормонів, імунодепресантів і гепарину або низькомолекулярних гепаринів. Гепарин вводиться внутрішньовенно або підшкірно 5000 ОД 3 рази на день під контролем показників системи скипання крові.

Зовнішнє лікування рекомендується головним чином при ерозивно-виразкових висипаннях. Призначають епителізуючі мазі (5% борно-нафталанова) або мазі, що містять кортикостероїдні гормони, «Іруксол», 10%-ву метилурацилову мазь.

Антибіотики показані в тих випадках, коли васкуліт обумовлений бактерійною інфекцією. Терапія антибіотиками повинна проводитися з обережністю, оскільки в ряді випадків вони можуть викликати погіршення перебігу основного процесу. У гострому періоді і при системних ураженнях застосування антибіотиків недоцільне.

Профілактика

Профілактика алергічних васкулітів зводиться до санації осередків хронічної інфекції, перш за все, у порожнині рота і носоглотки.

Синдром Чарга-Строса

Алергічний васкуліт - еозинофільне, гранулематозне запалення з ураженням дрібних і середніх судин, що поєднується з астмою і еозинофілією. Хворіють люди у віці 30-40 років, частіше чоловіки.

У продромальному періоді, який може тривати до 10 років, у хворих відмічаються різні алергічні прояви, що включають риніт, поліноз і астму. Друга фаза характеризується периферичною і тканинною еозинофілією у поєднанні з розвитком синдрому Леффлера, еозинофільної пневмонії або еозинофільного гастроентериту. У третій фазі хвороби в клінічній картині превалюють ознаки системного васкуліту.

Бронхіальна астма служить основним проявом синдрому і не характерна для інших системних васкулітів. Нерідко приєднується легенева інфекція з розвитком бронхоектатичної хвороби. На ранніх стадіях хвороби спостерігається еозинофільна інфільтрація, в пізній стадії - некротизуючий васкуліт і гранулеми, плеврит з еозинофілією у плевральній рідині.

На шкірі можуть з’явитися вузлики, пурпура, еритема і кропив’янка. У частини хворих до патологічного процесу залучається центральна нервова система (судоми, коматозний стан, геморагічний та ішемічний інсульт і психотичні розлади).

Критерії для постановки діагнозу синдрому Чарга-Строса: астма, еозинофілія, алергія в анамнезі (сезонна, харчова, контактна), полінейропатія (за типом рукавичок, панчохи), легеневі інфільтрати (мігруючі або транзиторні, такі, що виявляються при рентгенографії), позасудинні еозинофіли (за даними біопсії). При лабораторному дослідженні визначається еозинофілія. Вона відноситься до основних проявів, може спостерігатися в будь-якій стадії захворювання. Крім того, виявляються нормохромна анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, рівня СРБ, IgE.

Лікування полягає у призначенні глюкокортикостероїдів у початковій дозі 40-60 мг на добу з поступовим зниженням дози. У важчих випадках до них додають циклофосфан.

Екзогенний алергічний альвеоліт

Екзогенний алергічний альвеоліт, або гіперчутливий пневмоніт - це група інтерстиціальних захворювань легень, які характеризуються переважно дифузними запальними змінами легеневої паренхіми і дрібних дихальних шляхів, котрі розвиваються у відповідь на повторну інгаляцію різних антигенів, що є продуктами бактерій та грибків, тваринних білків, деяких низькомолекулярних хімічних сполук.

Етіологія

Причиною екзогенного алергічного альвеоліту є алерген, що потрапляє в організм інгаляційним шляхом з вдихуваним повітрям. Алергеном можуть бути різні речовини, найчастіше спори грибків, які знаходяться у прілому сіні, кленовій корі, цукровому очереті та ін. Певну роль грають рослинний пил, білкові антигени, антигени домашнього пилу, медикаментозні засоби (антибіотики, похідні нітрофурану). Найбільш важливими з цих агентів є термофільні актиноміцети і антигени птахів. Найбільш частими видами термофільних актиноміцет, асоційованими з екзогенним алергічним альвеолітом, є Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Ці мікроорганізми розмножуються при температурі 50-60 °С, тобто в тих умовах, які досягаються в опалювальних системах або при гнитті органічного матеріалу. Серед грибкових антигенів при екзогенному алергічному альвеоліті найбільше значення має Aspergillus spp. Різні види Aspergillus пов’язані з розвитком таких захворювань, як «легеня тих, що варять солод», «легеня сироварів», субероз (хвороба, що розвивається у тих, хто працює з корою коркового дерева), а також «легеня фермера», «легеня осіб, що користуються кондиціонерами». Aspergillus fumigatus може стати причиною розвитку альвеоліту у міських жителів, оскільки є частим мешканцем вологих, непровітрюваних теплих приміщень.

Важливе значення мають розмір вдихуваних частинок та їх кількість. Вважають, що частинки до 5 мкм можуть легко досягати альвеол і викликати сенсибілізацію. У зв’язку з тим, що постійне вдихання тих або інших речовин пов’язане переважно з певною професією, окремі види екзогенного алергічного альвеоліту отримали назву за професією або за родом занять хворих (табл. 8).

Таблиця 8

Причинні чинники екзогенного алергічного альвеоліту

Патогенез

Необхідною умовою розвитку екзогенного алергічного альвеоліту є інгаляція антигенного матеріалу певних розмірів у достатній дозі та протягом певного часового періоду. Проте більшість людей, що піддалися експозиції антигенного матеріалу, не захворюють екзогенним алергічним альвеолітом, що припускає, окрім зовнішніх чинників, участь у розвитку захворювання і ендогенних чинників (особливості імунної відповіді). Тому екзогенний алергічний альвеоліт вважається імунопатологичним захворюванням, у розвитку якого провідна роль належить алергічним реакціям 3-го і 4-го типів (за класифікацією Gell, Coombs), має значення і неімунне запалення.

Імунокомплексні реакції (3-й тип) мають основне значення на ранніх етапах розвитку екзогенного алергічного альвеоліту. Утворення імунних комплексів відбувається in situ в інтерстиції легень при взаємодії антигену, що вдихається, і попередньо створеного IgG, що викликає гостре пошкодження інтерстицію і альвеол, нейтрофільний альвеоліт. Імунні комплекси ведуть до активації комплементу і альвеолярних макрофагів. Активовані нейтрофіли і макрофаги виробляють і вивільняють прозапальні цитокіни і токсичні продукти, такі як IL-1, чинник TNF-a. Ці медіатори призводять до подальшого пошкодження і некрозу клітин і матричних компонентів інтерстицію.

Гістологічна картина. Головною ознакою екзогенного алергічного альвеоліту є гранулеми. Гранулеми зазвичай зникають протягом 6 міс. За відсутності повторного контакту з антигеном. Іншою характерною ознакою захворювання є альвеоліт, основні запальні елементи якого - лімфоцити, плазматичні клітини, моноцити і макрофаги. Морфологічні зміни включають облітеруючий бронхіоліт і перібронхіальні запальні інфільтрати. Гранулематоз, альвеоліт і бронхіоліт складають так звану тріаду морфологічних ознак при екзогенному алергічному альвеоліті. При хронічному перебігу захворювання виявляють фібротичні зміни.

Клінічна картина. Захворювання розвивається після тривалих контактів з алергеном, протягом яких відбувається сенсибілізація організму. Виділяють три типи перебігу захворювання: гострий, підгострий і хронічний.

Гострий екзогенний алергічний альвеоліт розвивається після масивної експозиції відомого антигену в домашніх, виробничих або оточуючих умовах, наприклад «легеня фермера» після контакту з цвілим сіном. Симптоми з’являються через 4-12 год. і включають лихоманку, остуду, слабкість, тяжкість у грудній клітці, кашель, задишку, болі в м’язах і суглобах. Харкотиння у пацієнтів буває рідко, а якщо присутнє, то слизисте. При огляді пацієнта виявляють ціаноз, при аускультації легень - крепітацію, більш виражену в базальних відділах; іноді можуть бути присутніми і свистячі хрипи.

Підгострий екзогенний алергічний альвеоліт розвивається при менш інтенсивній хронічній експозиції «винних» антигенів, що частіше відбувається у домашніх умовах, наприклад «легеня любителів птахів», пов’язана з контактом зі свійськими птицями. Основними симптомами є задишка при фізичному навантаженні, швидка стомлюваність, кашель із слизистим харкотинням, іноді лихоманка у дебюті захворювання. У легенях, зазвичай у базальних відділах, вислуховується м’яка крепітація. Диференційний діагноз зазвичай проводиться з саркоїдозом та іншими інтерстиціальними захворюваннями легень.

Хронічний екзогенний альвеоліт розвивається, якщо інгаляція пилу відбувається тривалий час і доза антигена невисока. Характерним симптомом захворювання є прогресуюча задишка при фізичному навантаженні, що іноді супроводжується зниженням маси тіла. Згодом у пацієнтів розвиваються інтерстиціальний фіброз, легеневе серце, дихальна і серцева недостатність.

Діагностика

Рентгенологічна картина. Зміни на рентгенограмах легень можуть варіювати від нормальної картини у разі гострих і підгострих клінічних форм до картини вираженого пневмосклерозу і «стільникової легені». При гострих і підгострих формах спостерігаються зміни у вигляді зниження прозорості легеневих полів за типом «матового скла», поширених вузликово-сітчастих затемнень. Розміри вузликів зазвичай не перевищують 3 мм, вузлики можуть знаходитись у всіх зонах легень. Рентгенологічні зміни при гострому перебігу екзогенного алергічного альвеоліту зазвичай зникають протягом 4-6 тижнів за відсутності повторного контакту з «винним» алергеном. При хронічному альвеоліті частіше виявляють добре обкреслені лінійні тіні, виражені інтерстиціальні зміни, вузликові затемнення, зменшення розмірів легеневих полів, при стадіях, що далеко зайшли, - картину «стільникової легені».

Комп’ютерна томографія при екзогенному алергічному альвеоліті дозволяє виявляти невидимі при звичайній рентгенографії вузликові затемнення, зони «матового скла», «стільникові зміни».

Клінічний аналіз крові. Під час гострих атак екзогенного алергічного альвеоліту в аналізах крові виявляється помірний, іноді високий лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, помірне прискоренні ШОЕ. Еозинофілія виявляється рідко.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Дослідження функції зовнішнього дихання виявляє тяжкі рестриктивні і більш менш виражені обструктивні порушення.

Імунологічні дослідження. Характерна ознака екзогенного алергічного альвеоліту - поява в сироватці преципітуючих антитіл (IgG) до «винного» антигену.

Шкірні проби при екзогенному алергічному альвеоліті не мають достатної чутливості і специфічності.

Бронхоальвеолярний лаваж. У рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі у хворих екзогенним алергічним альвеолітом, містяться T-лімфоцити, які під дією певних антигенів органічного пилу in vitro починають розмножуватися і виробляти цитокіни. Це активовані Т-супресори і цитотоксичні T-лімфоцити.

Гістологічне дослідження. На ранніх стадіях спостерігаються ознаки васкуліту дрібних судин легень з випаданням фібріну та інфільтрацією стінок альвеол нейтрофілами, еозинофілами, лімфоцитами і моноцитами, гострий бронхіоліт. На пізніх стадіях захворювання формуються гранулеми без казеозного некрозу (як при саркоїдозі) і розвивається картина інтерстиціальної пневмонії. Далі на перший план виходять пневмосклероз і облітеруючий бронхіоліт, емфізема.

Диференційна діагностика проводиться з пневмонією, особливо грибковою, алергічним бронхолегеневим аспергільозом, пневмомікотоксикозом, саркоїдозом і колагенозами.

Лікування

Усунення контакту з органічним пилом - основний профілактичний і лікувальний захід при екзогенному алергічному альвеоліті, особливо гострому (носіння маски при передбачуваному контакті з антигеном, кондиціонування повітря, зміна професії).

Бронходілататори кромолін і недокроміл запобігають ранній реакції на антиген.

Кортикостероїди показані при тяжких і тривалих загостреннях у тих випадках, коли уникнути контакту з алергеном неможливо. У 1-й тиждень преднізолон призначають у дозі 60 мг/добу всередину (дітям 2 мг/кг/добу), протягом подальших 2 тижнів дозу знижують до 20 мг/добу, далі добову дозу зменшують на 5 мг кожного тижня. Під час лікування регулярно проводять рентгенографію грудної клітини і спірометрію.

Хронічна форма захворювання гірше піддається лікуванню. При ній також показані кортикостероїди, оскільки вони можуть викликати зворотний розвиток змін легень. Інгаляційні кортикостероїди при екзогенному алергічному альвеоліті у даний час не застосовуються.

СІТ з «винним» алергеном неефективна і небажана, оскільки підшкірне введення антигену може призвести до підвищення рівня антитіл і розвитку тяжчої реакції при наступному контакті з органічним пилом.

Прогноз

Якщо контакт з алергеном усунений і лікування кортикостероїдами почате до появи необоротних змін, прогноз сприятливий. При хронічному екзогенному алергічному альвеоліті на момент звернення до лікаря у більшості випадків вже є пневмосклероз і дихальна недостатність, тому лікування зазвичай є малоефективним.

Алергічний бронхолегеневий аспергілез

Алергічний бронхолегеневий аспергілез - захворювання, обумовлене алергічними реакціями негайного типу та імунокомплексними алергічними реакціями (I та III типи). Збудник з роду Aspergillus, зазвичай Aspergillus fumigatus. Ризик захворювання вище у хворих атопічними захворюваннями в анамнезі. Алергічний бронхолегеневий аспергілез проявляється бронхіальною астмою і бронхоектазами у ділянці крупних бронхів.

Клінічна картина. Спостерігаються загострення, які зазвичай виникають взимку, і ремісії. Загострення виявляються лихоманкою, продуктивним кашлем, кровохарканням, свистячим диханням, задишкою, лейкоцитозом, еозинофілією, підвищенням числа еозинофілів у харкотинні. Харкотиння більш ніж у половини хворих містить коричневі щільні або рихлі згустки, у деяких хворих у харкотинні виявляються зліпки бронхів.

Лабораторні дослідження. Число еозинофілів у крові перевищує 1000 мкл^-1, рівень IgE в сироватці більше 1000 мОд/мл. У сироватці виявляються антитіла, що преципітують до Aspergillus spp. При мікроскопії мазків і в посівах харкотиння більш ніж у 60% хворих виявляється збудник захворювання. Оскільки Aspergillus spp. поширені повсюдно і можуть випадково потрапити у культуру, їх виявлення при одноразовому посіві не може служити достовірною ознакою аспергілезу. Виявлення збудника при повторних посівах харкотиння підвищує їх інформативність.

Рентгенографія і комп’ютерна томографія грудної порожнини. У легенях визначаються обмежені затемнення, що локалізуються у ділянці бронхоектазів. Затемнення швидко зникають або зберігаються тривало. Для виявлення бронхоектазів використовують комп’ютерну томографію з високим розрішенням. При тривалому перебігу захворювання розвивається склероз верхніх доль легень.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Закупорка бронхів слизовими пробками супроводжується оборотними обструктивними порушеннями дихання. У міру розвитку пневмосклерозу виникають рестриктивні порушення дихання, знижується дифузійна здатність легень.

Імунологічні дослідження. Шкірні проби виявляють сенсибілізацію до антигенів Aspergillus spp. Реакція може перебігати двофазно: рання фаза обумовлена алергічною реакцією негайного типу і проявляється у вигляді пухиря і гіперемії майже відразу після введення антигену, пізня алергічна реакція негайного типу та імунокомплексна алергічна реакція виявляється набряком і еритемою через декілька годин після ін’єкції. У рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі, виявляють IgG, IgA і IgE, що спрямовані проти антигенів Aspergillus spp.

Діагноз алергічного бронхолегеневого аспергілезу ставлять, якщо при обстеженні виявляють напади бронхіальної астми; число еозинофілів у крові більше 1000 на 1 мкл; обмежені затемнення на рентгенограмах грудної клітки, швидко зникаючі або такі, що тривало зберігаються.

Гістологічне дослідження. Збудник виявляється тільки у просвіті бронхів, він не проникає в паренхіму легені. Можлива масивна інфільтрація стінки бронхів еозинофілами, лімфоцитами і моноцитами з утворенням гранулем. У цьому випадку бронхи зазвичай сильно пошкоджені. Бронхоектази у ділянці крупних бронхів при відсутності змін у дрібніших.

Позитивні шкірні проби з антигенами Aspergillus spp. Шкірні проби з антигенами Aspergillus spp. проводять усім хворим бронхіальною астмою з рецидивуючими обмеженими затемненнями, що виявляються при рентгенографії грудної клітки.Якщо шкірні проби негативні, діагноз алергічного бронхолегеневого аспергілезу маловірогідний.

Імунологічне дослідження. Підвищення рівня загального і специфічного IgE, виявлення преципітуючих антитіл до Aspergillus spp. у сироватці.

Диференційна діагностика. Алергічний бронхолегеневий аспергілез диференціюють з бронхіальною астмою, бронхоектазами іншої етіології, хронічним бронхітом, туберкульозом легень.

Лікування. Під час загострень ефективні бронходилататори, а при приєднанні бактерійної інфекції антимікробні засоби. Десенсибілізація не рекомендується, оскільки вона може викликати напад бронхіальної астми. Показано, що при алергічному бронхолегеневому аспергілезі ефективні сучасні протигрибкові засоби, зокрема інтраконазол.

Кортикостероїди. Призначають преднізолон 20-40 мг/добу або 0,5 мг/кг/добу всередину. Призначення преднізолону через день або застосування інгаляційних кортикостероїдів менш ефективно, оскільки не запобігає появі нових обмежених затемнень у легенях. Преднізолон призначають протягом 2-3 міс., потім його дозу поступово знижують під контролем клінічних і рентгенологічних показників і рівня IgE у сироватці. Якщо при зниженні дози виникає загострення, преднізолон призначають знов у дозі 10 мг/добу. Лікування проводять тривало.

Прогноз. У відсутність лікування в легенях розвиваються необоротні зміни: бронхоектази і пневмосклероз. Кортикостероїди значно знижують ризик загострень і зменшують пошкодження бронхів.

Легенева еозинофілія

Легенева еозинофілія - це група захворювань, для яких характерні еозинофілія і обмежені затемнення на рентгенограмах грудної клітини. Клінічні форми: еозинофільна пневмонія, хронічний бронхіт з еозинофілією і тропічна легенева еозинофілія. У цю групу захворювань входить також алергічний бронхолегеневий аспергілез.

Еозинофільна пневмонія Захворювання перебігає безсимптомно або супроводжується легким кашлем, задишкою, незначною лихоманкою, міалгією. Причини еозинофільної пневмонії невідомі, можливо, вона обумовлена алергічними реакціями, викликаними медикаментозними засобами, сполуками нікелю або гельмінтами. Ретельно зібраний анамнез дозволяє з’ясувати причину захворювання і підтвердити діагноз. У деяких випадках, проте, це не вдається.

Еозинофіли зазвичай складають 10-30% загального числа лейкоцитів. На рентгенограмах грудної клітки виявляються швидко зникаючі обмежені затемнення (летючі інфільтрати). Зазвичай вони розташовані субплеврально. У калі можуть виявлятися яйця гельмінтів Ascaris spp. або Strongyloides spp. Іноді для підтвердження діагнозу потрібна біопсія легені. При цьому виявляється інтерстиціальне запалення, інфільтрація еозинофілами без ознак некрозу або васкуліту.

Захворювання проходить самостійно протягом місяця і, як правило, не вимагає лікування. Досить усунути причину захворювання - відмінити препарат, який його викликав, або призначити антигельмінтні засоби. У тяжких випадках призначають короткий курс лікування преднізолоном. Прогноз сприятливий, зазвичай наступає повне одужання.

Хронічний бронхіт з еозинофілією До типових проявів відносяться лихоманка, пітливість, схуднення, кашель, задишка, свистяче дихання. Усі симптоми зазвичай достатньо виражені і зберігаються не менше місяця. В анамнезі у третини хворих є вказівки на атопічні захворювання. Іноді їм помилково ставлять діагноз бронхіальної астми і безуспішно лікують бронходилататорами. Хронічний бронхіт з еозинофілією може бути викликаний тими ж причинами, що і пневмонія.

У клінічному аналізі крові виявляють еозинофілію до 20-40% від загального числа лейкоцитів. На рентгенограмах грудної клітини визначаються двосторонні обмежені затемнення у вигляді крил метелика. Вони розташовані по периферії легеневих полів, субплеврально; визначити частку або сегмент, у яких вони локалізуються, зазвичай неможливо. З часом затемнення стають більш вираженими. Іноді затемнення зникають, але потім знов з’являються на тому ж місці. При дослідженні функції зовнішнього дихання визначаються рестриктивні порушення і зниження дифузійної здатності легень. При біопсії в альвеолах та інтерстиціальній тканині виявляються еозинофіли, лімфоцити і макрофаги.

Лікування починають якомога раніше. Призначають преднізолон 60 мг/добу всередину (дітям 1-2 мг/кг/добу). Дозу потім поступово знижують до підтримуючої, яку підбирають індивідуально. Поліпшення клінічної і рентгенологічної картини спостерігається вже через декілька діб лікування преднізолоном. При бронхоспазмі призначають інгаляційні кортикостероїди. Прогноз сприятливий.

Тропічна легенева еозинофілія. Тропічна легенева еозинофілія виникає при зараженні філяріями Wuchereria bancrofti і Brugia malayi. Поступово з’являються сухий кашель, задишка і свистяче дихання, особливо виражені вночі, а також нездужання, втрата апетиту і схуднення. При загостренні у легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи. У дітей, на відміну від дорослих, часто збільшуються лімфовузли і печінка.

У клінічному аналізі крові протягом декількох тижнів зберігається виражена еозинофілія. Рівень IgE в сироватці перевищує 1000 МОд/мл. У сироватці і рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі, виявляються антитіла до філярій. На рентгенограмах грудної клітки видно посилення легеневого малюнка і множинні осередкові тіні 1-3 мм у діаметрі. При дослідженні функції зовнішнього дихання виявляються рестриктивні і обструктивні порушення дихання. При біопсії легені виявляється картина бронхопневмонії з еозинофільними інфільтратами, в інтерстиціальній тканині виявляються гранулеми з некрозом у центрі, в деяких з них виявляються загиблі мікрофілярії.

Призначають діетилкарбамазин 6 мг/кг/добу всередину в 3 прийоми протягом 3 тижнів. Ефект наступає швидко і виявляється значним поліпшенням функції зовнішнього дихання. При рецидивах захворювання діетилкарбамазин призначають повторно. Прогноз сприятливий.

Загальні підходи до терапії алергічних хвороб

Основні фармакотерапевтичні засоби для лікування алергічних захворювань підрозділяються на наступні групи:

• Засоби, що пригнічують алергічне запалення: глюкокортикостероїди; кромони.

• Антимедіаторні засоби: антигістамінні; антилейкотрієнові.

• Засоби, що перешкоджають патофізіологічним ефектам: деконгестанти; бронхолітики; відхаркувальні.

Реагиновий (Е-залежний, негайний) тип реакції. Частіше розвивається при сенсибілізації до неінфекційних алергенів (пилку рослин, побутових, епідермальних, харчових алергенів, гаптенів - хімічних речовин, що кон’юговані з білком власного організму). Лікувальні напрями:

1. Усунення хворого від контакту з алергеном, оскільки за відсутності виражених клітинних проліферацій у «шоковому» органі алергічна реакція повністю регресує.

2. Специфічна імунотерапія (СІТ) - найбільш ефективна при лікуванні реагинового типу реакції, призначають при полінозі та алергічному риніті з сенсибілізацією до домашнього пилу, також при бронхіальній астмі.

3. Неспецифічна терапія. Хворим можуть призначатися ліки, що захищають від алергії (алергопротектори), протизапальні засоби, що стабілізують мембрани опасистих клітин і, сприяючи різкому зниженню викиду біологічно активних речовин при алергії з опасистих клітин, зменшують гіперреактивність слизової оболонки бронхіального дерева:

1) кромолін-натрій (інтал) - при необхідності 4, 6, 8 разів на добу у вигляді аерозолю сухих мікрокристалів (20 мг в одній капсулі), ефективний при бронхіальній астмі;

2) дінатрій кромоглікат (5 мг в одній дозі аерозолю) - замість інталу за наявності неспецифічної реакції на нього;

3) оптикром - 2% розчин, 1-2 краплі 3-6 разів на день при алергічному кон’ юнктивіті, полінозі;

4) недокроміл натрію (тайлед, натрієва сіль піранохіноліндікарбоксилової кислоти) - 1% розчин, 2 мг (добова доза 10,4 мг) - має більш виражену протиалергічну і протизапальну дію, ніж інтал.

Біологічний ефект від дії гістаміну і гістаміноподібних речовин при алергічних ринітах, атопічних дерматитах, кропив’янці може зменшуватися при лікуванні гістаглобуліном, голкорефлексотерапії, які дозволяють підвищити активність гістамінази та інших чинників, що зв’язують гістаміноподібні речовини, а також під впливом антигістамінних препаратів, блокуючих H1-рецептори.

Застосовують антигістамінні засоби ІІ і ІІІ поколінь: лоратадін (1 табл. - 10 мг), цетиризин (1 табл. - 10 мг), фексофенадин (1 табл. - 120 і 180 мг), дислоратадин (1 табл. - 5 мг), левоцетиризин (1 табл. - 5 мг), курс лікування 3-4 тижні.

При алергічній реакції негайного типу як протизапальна терапія разом з тайледом використовуються глюкокортикоїди у вигляді протиалергічної, антипроліферативної терапії при бронхіальній астмі, алергічних ринітах. Це аерозолі беклометазону, флунізоліду, будесоніду, мометазону. При анафілактичному шоку глюкокортикоїди у вигляді преднізолону або медролу використовуються як протишокова терапія.

При симптоматичній терапії частіше використовуються адреноміметики у вигляді деконгестантів при алергічних ринітах (псевдоефедрин або нафтизин - а-адреноміметик), неселективних адреноміметиків при анафілактичному шоку (адреналін), селективних ß₁-адреноміметиків короткої (сальбутамол) і тривалої (сальметерол, формотерол) дії при бронхіальній астмі.

Цитотоксичний тип реакції. Цей тип реакції обумовлений зміною окремих фрагментів клітини (її оболонки або внутріклітинної органели), під впливом вірусів, бактерій, гаптенів, дисметаболічних змін та інших чинників, в результаті чого вони стають чужорідними і набувають властивостей автоантигенів.

Визначальне значення при даному типі реакції мають імуносупресивні препарати. Використовуються глюкокортикоїди у вигляді пульс-терапії в адекватних дозах (при синдромах Лайєла, Стівенса-Джонсона); при підгострих, хронічних захворюваннях глюкокортикоїди призначаються у вигляді інтерміттуючої пульс-терапії або курсової терапії на термін один і більше місяця залежно від характеру перебігу захворювання.

Дезінтоксикаційна терапія включає кровозамінники (реополіглюкін, реосорбілакт), сольові розчини (розчин Рінгера-Локка, дисоль, трисоль, лактасол), препарати на основі полівінілпіролідону (неогемодез).

Антиоксидантна терапія проводиться вітамінами С, Е, А.

Імунокоригуюча терапія призначається при поліпшенні стану хворих. Вибір імунокоригуючих препаратів залежить від змін імунограми.

Імунокомплексний тип реакції. Лікувальні заходи полягають в усуненні від контакту з алергеном (елімінація), проведенні дезінтоксикаційної терапії, гемосорбції або плазмаферезу (з моноклональними антитілами, що захоплюють надлишок антигена з кровотоку).

Антиоксидантна терапія є ефективною. У випадках наростаючого порушення мікроциркуляції застосувують імуносупресивну терапію глюкокортикоїдами.

Залежно від показників гемограми проводиться корекція властивостей реології крові, можливе застосування антиагрегантів.

Клітинний, тканинний (сповільнений) тип реакції. Алергени: інфекційні, тканинні антигени, гаптени та ін.

При клітинному типі реакції у ряді випадків проводяться етіотропна (включаючи антибіотики при необхідності) і симптоматична терапія. У випадках поєднання клітинного й імуноцитотоксичного типу (прогресуюча неатопічна астма, астматичний статус та ін.) у складі комплексної терапії важливе місце займають глюкокортикоїди, що мають протизапальну, антипроліферативну дією. Залежно від ситуації глюкокортикоїди можуть призначатися при гострих алергічних реакціях у вигляді пульс-терапії (до 0,5-1 г солумедролу) протягом 2-3 днів (токсидермія, астматичний статус, синдром Лайєла та ін.).

При розвитку еозинофільних інфільтратів призначається медрол у пігулках (0,4 мг) до 32-44 мг на добу (до 7-10 днів) з переходом на довготривалу протизапальну терапію у тій же дозі строком до 2 тижнів. У подальшому медрол призначається в альтернативному режимі (до 3,5-4 тижнів), тобто препарат дається через день, потім лікування проводиться у режимі відміни - знижується доза медрола на 4 мг за 1 або 2 тижні. Подібний режим лікування рекомендується при сироватковій хворобі з тяжким перебігом (імунокомплексний тип реакції).

Глюкокортикоїди у дозованих аерозолях (беклометазон 250 мкг, флутіказон 250 мкг), будесонид 100 мкг застосовують при лікуванні бронхіальної астми і алергічних ринітів у поєднанні з препаратами інтала і при необхідності - з ß₂-агоністами при бронхіальній астмі.

Імунокоригуюча терапія: дослідження імунологічного гомеостазу у даній ситуації може зорієнтувати лікаря на те, які імунокоригуючі препарати призначати переважно, вони різноманітні за походженням.

1. Імуностимулятори бактерійного походження показані таким, що тривало хворіють, із зниженням IgA і активності макрофагів:

• рібомуніл - курс лікування: 3 табл. вранці натще 4 дні кожного тижня на протязі перших 3 тижнів, в подальші 5 місяців - 4 дні кожного місяця при неатопічній бронхіальній астмі, ринітах;

• респіброн - протягом 10 днів по 1 капсулі щодня у гострий період при риніті, бронхіті, потім по 1 капсулі 1 раз в 10 днів (до 3 міс.).

2. Біологічні препарати:

• лізоцим у пігулках, для інгаляцій - при гострих захворюваннях дихальних шляхів;

• інтерферон (інтерферон лейкоцитарний, інтрон - рекомбінантний інтерферон альфа-2Ь) - при вірусних захворюваннях, при ОРВІ на фоні бронхіальної астми;

• препарати вилочкової залози: вилозен, краплі у ніс - при зниженні Т-супресорів і високих IgE; тималін, 10-20 мг внутрішньом’язово щодня протягом 10 днів, повторний курс - через 1-6 міс. при зниженні Т-хелперів;

• мієлопід п/ш, в/в - при синдромі недостатності антитіл, по 2 мг на 1 м2 поверхні тіла. Курс 3-5 ін’єкцій через день при тяжких формах пневмоній;

• плазма (протистафілококова, протикорова, протигрипозна).

3. Синтетичні медикаментозні речовини:

• імунофан - по 5-10 мг щодня протягом 10 днів при зниженні Т-хелперів;

• нуклеїнат натрію - при помірному зниженні Т- і В-клітин, при зниженні лейкоцитів у периферичній крові, 2% або 5% розчини внутрішньом’язово 1 раз на день або всередину по 0,25 - 0,5 г 3 - 4 рази на день.

4. Вітаміни С, Е, А, антиоксидантна терапія, корекція супутніх Т-клітинних імунодефіцитів.

5. Препарати рослинного походження: настоянка кореня женьшеню, екстракт елеутерококу рідкий, препарати солодки.

Для імунної корекції у комплексній терапії важливі санаторно-курортне лікування, збалансоване харчування з адекватним вмістом білків, мікроелементів, нуклеїнових кислот та ін., а також лікування супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту з відновленням фізіологічного вмісту мікробів у товстому кишечнику і усуненням можливої суперінфекції.

Завдання для заключного контролю знань

11. Відзначте найважливіші з наведених умов успішної терапії харчової алергії:

A. Елімінація харчових алергенів і санація шлунково-кишкового тракту.

B. Санація сечовивідної системи.

C. Санація гепатобіліарної системи.

D. Застосування специфічної гіпосенсибілізації.

E. Використання стабілізаторів базофілів.

F. Дотримання дієти без солі.

12. Який тип алергічної реакції може розвинутися у разі повторного надходження гаптену в організм?

A. Реагиновий тип.

B. Гіперчутливість сповільненого типу.

C. Гаптен не викликає розвитку алергічної реакції.

D. Формування псевдоалергічних реакцій.

13. При якому з перелічених інфекційних захворювань алергічні реакції можуть мати значення у патогенезі захворювання?

A. Туберкульоз.

B. Скарлатина.

C. Кандидоз.

D. Холера.

E. При всіх перелічених захворюваннях.

F. При жодному з перелічених захворювань.

14. Які умови сприяють формуванню гіперчутливості сповільненого типу при інфекційних захворюваннях?

A. Тривалий інкубаційний період.

B. Затяжний перебіг захворювання.

C. Латентні форми захворювання.

D. Тривалий інкубаційний період, затяжний перебіг захворювання, латентні форми захворювання.

E. Короткий інкубаційний період.

F. Усі перелічені чинники.

15. Які види терапії застосовуються при лікуванні алергії до грибків?

A. Протигрибкова антибіотикотерапія.

B. Гіпосенсибілізуюча терапія.

C. Імуномодулююча терапія.

D. Жоден з зазначених методів.

16. Алергія, що індукується збудниками інфекційного захворювання, клінічно може бути:

A. Самостійним захворюванням.

B. Симптомом інфекційно-алергічного захворювання.

C. Клінічно ніколи не виявляється.

17. Лікування хворих з алергічними захворюваннями повинно бути:

A. Етіотропним.

B. Патогенетичним.

C. Симптоматичним.

D. Комплексним.

E. Поетапним.

F. Індивідуалізованим.

G. Не повинно включати вказані принципи терапії.

18. Препарати, які найчастіше викликають алергічний контактний дерматит:

A. Амоксицилін.

B. Левоміцетин.

C. Декаметоксин.

D. Хлоргексидин.

E. Місцеві анестетики.

F. Сульфаніламіди.

G. Йодвмісні засоби.

19. Відзначте ліки, які часто викликають фіксовані дерматити:

A. Ацетилсаліцилова кислота.

B. Барбітурати.

C. Солі золота.

D. Йодиди.

E. Кетотифен.

F. Беталактами.

G. Фенацетин.

H. Фенолфталеїн.

20. Чи характерні для медикаментозного алергічного васкуліту еозинофілія і прискорена ШОЕ?

A. Так.

B. Ні.

Вірні відповіді на питання: 11 - ABC; 12 - AB; 13 - ABC; 14 - ABCD; 15 - ABC; 16 - AB; 17 - ABCDEF; 18 - ABFG; 19 - ABCDFGH; 20 - A.