Клінічна імунологія та алергологія - О.М. Біловол 2011

Загальні запитання алергологічної діагностики, алерготерапії та алергологічної профілактики

Актуальність теми. Клінічна алергологія посідає значне місце у сучасній медичній науці та у практичній охороні здоров’я. Актуальність її вивчення обумовлена такими факторами:

виявленням захворювань, що пов’язані з ураженням імунної системи у вигляді її надмірної, патологічно зміненої активності та порушень регуляторних механізмів, з якими зустрічаються фахівці з різних галузей медицини, зокрема лікарі загальної практики;

значним ростом розповсюдженості алергічних хвороб серед населення й, перш за все, серед осіб молодого віку;

неухильним підвищенням кількості хворих молодого віку на бронхіальну астму, захворювання, що потребує проведення специфічної імунодіагностики для виявлення причинних алергенів та призначення специфічної імунотерапії, а також постійних терапевтичних зусиль для контролю його перебігу з метою попередження виникнення та полегшення загострень та ускладнень, зменшення випадків інвалідизації хворих;

розширенням методичних можливостей клінічної алергології щодо ранньої діагностики, лікування та профілактики алергопатології умолодомувіці з метою покращення якості життя;

впровадження алергологічних тестів і методів імунологічного дослідження, які сприяють якісній та ранній діагностиці захворювань, контролю ефективності їх лікування.

У зв’язку з викладеним стає очевидним, що роль клінічної алергології як науки на сучасному етапі дуже важлива, а необхідність у фахівцях з клінічної алергології постійно зростає.

Загальна мета: оволодіння принципами клінічних методів обстеження (збір алергологічного анамнезу, виявлення симптомів і синдромів алергопатології), лабораторними методами дослідження алергічного процесу, уміння виявляти основні чинники формування алергії, знання основ алерготерапії та алергопрофілактики.

Завдання для перевірки початкового рівня знань

Які речовини можуть бути гаптенами?

A. Деякі препарати.

B. Прості хімічні речовини.

C. Білки.

Що утвориться після з’єднання гаптену з білками крові та клітин?

A. Антиген.

B. Антитіло.

Які з перерахованих реакцій відносяться до реакцій реагінового типу?

A. Алергічні реакції імунокомплексного типу.

B. Алергічні реакції уповільненого типу.

C. Реакції типу Артюса-Сахарова.

D.Реакції цитотоксичного типу.

E. Алергічні реакції негайного (анафілактичного) типу.

На протязі якого часу розвивається реакція негайного типу?

A. 1-2 хв.

B. 5-30 хв.

C. 50-90 хв.

D.До 10-12год.

E. До 24-72год.

На протязі якого часу звичайно розвивається реакція гіперчутливості уповільненого типу?

A. 1-2 хв.

B. 5-20 хв.

C. 10-12год.

D.24-72год.

Яким клітинам належить основне значення у розвитку патохімічної стадії алергії реагінового типу?

A. Базофілам.

B. Опасистим клітинам.

C. Т-лімфоцитам.

Щорічно, у період цвітіння амброзії, у хворого 18 років з’являється нежить, сльозотеча, світлобоязнь, слабкість, головний біль. Напади чхання рідким носовим секретом чергуються з нападами майже повного закладення носу. Одночасно спостерігається сильне свербіння у ділянці носа і носоглотки, порушення нюху. Найбільш вірогідний діагноз?

Хронічний риносинусит.

B. Поліноз.

C. Вазомоторний риніт.

D.Гострий гайморит.

Гостре респіраторне захворювання.

Зазначте алергени, спроможні викликати розвиток цілорічного алергічного риніту:

A. Домашній і виробничий пил.

B. Епідерміс і хутро тварин.

C. Спори грибків.

D.Пилок рослин.

Які зміни спостерігаються у аналізі крові при алергічному риніті?

A. Лейкоцитоз.

B. Нейтропенія.

C. Еозинофілія.

D.Тромбоцитопенія.

Які з перерахованих мікрочастинок, що знаходяться в повітряному середовищі, викликають поліноз?

A. Мікроби.

B. Облігатні паразити.

C. Віруси.

D.Пилок рослин.

Правильні відповіді: 1 - AB; 2 - A; 3 - E; 4 - AB; 5 - D; 6 - ABC; 7 - B; 8 - ABC; 9 - C; 10 - D.

Джерела учбової інформації

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / [Г.М. Дранік, О. С. Прилуцький, Ю. І. Бажора та ін.]; за ред. проф. Г.М. Драніка.- К.: Здоров’я, 2006. - 888 с.

Казмірчук В. Є. Клінічна імунологія і алергологія / В. Є. Казмірчук, Л.В. Ковальчук. - Вінниця: Нова книга, 2006. - 504 с.

Андрєйчин М. А. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / Андрєйчин М. А., Чоп’як В. В., Господарський І. Я. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. - 372 с.

Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / под ред. А.В. Караулова.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 651 с.

Алергологія: підручник[Вороненко Ю. В., Кузнецова Л.В., Пухлик В. М. та ін.]; за ред. Вороненка Ю. В., Кузнецової Л.В. - К., 2008. - 366 с.

Пухлик Б.М.Елементарна алергологія / Пухлик Б. М. - Вінниця: Велес, 2002. - 148 с.

Клинические рекомендации: Аллергология / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной.- М.: ГЭОТАР - Медицина, 2006. - 240 с.

Наглядная аллергология / М. Рёкен, Г. Греверс, В. Бургдорф; пер с англ. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2008. - 238 с.

Лікувальнатактика при невідкладних станах в алергології [Кузнєцова Л.В., Альошина Р.М., Фролов В.М. та ін.]; за ред. Кузнецової Л. В. - К., 2009. - 56 с.

Механізми алергічних реакцій

Алергія - це стан, імунна відповідь при якому різко посилена і супроводжується пошкодженням власних клітин і тканин. Алергічна реакція - це імунна реакція, при якій контакт з антигеном призводить до надмірної продукції антитіл або проліферації T-лімфоцитів.

За класифікацією П. Джелла і Р. Кумбса виділяють чотири типи алергічних реакцій. На даний час використовують модифіковану класифікацію алергічних реакцій з виділенням, принаймні, 5 типів реакцій (табл. 1).

Класифікація алергічних реакцій (за П. Джеллом і Р. Кумбсом з доповненнями)

Таблиця 1

*/** На думку багатьох фахівців, ці реакції не укладаються у стандартні типи алергічних реакцій, оскільки мають свої істотні особливості (Ліберман, Кроуфорд, 1986; Л.Йегер, 1990).

Алергічні реакції негайного типу, типу анафілаксії, реагінові реакції, IgE-залежні реакції, атопічні реакції (тип І)

Імунопатологічний механізм, обумовлений підвищенням продукції специфічних антитіл класу IgE у відповідь на контакт з певним алергеном.

Алергічна реакція негайного типу має ряд фаз:

1) імунологічна фаза: а) контакт з антигеном на поверхні шкіри, слизової оболонки носу, бронхів, ШКТ чи безпосередньо з макрофагом; макрофаг поглинає алерген і представляє його T-хелперам 2-го типу, котрі починають продукувати цитокіни, які стимулюють проліферацію В-лімфоцитів, їх трансформацію у плазматичні клітини з подальшою продукцією IgE антитіл; б) синтез IgE; в) фіксація IgE на поверхні опасистих клітин і базофілів крові; г) повторний контакт з тим же антигеном; д) зв’язування антигену з IgE на поверхні опасистих клітин чи базофілів;

2) патохімична фаза, яка полягає у вивільненні раніше синтезованих медіаторів з опасистих клітин після утворення на їх поверхні імунних комплексів і викид з опасистих клітин медіаторів;

3) патофізіологічна фаза, яка полягає у дії цих медіаторів на відповідні рецептори органів і тканин.

Стимулювати вироблення IgE антитіл здатні білкові речовини або комплекс білка з вуглеводом чи з іншою сполукою. Для алергічної реакції анафілактичного типу не має значення кількість антигена. За молекулярною масою і імуногенністю антигени діляться на дві групи: повні антигени і гаптени. До повних антигенів відносяться антигени пилку, епідермісу і сироватки тварин. Ці антигени самі здатні викликати синтез IgE антитіл. Основу повного антигена складає поліпептидний ланцюг. До гаптенів належать полісахариди, органічні та неорганічні сполуки, метали. Гаптени не здатні самі викликати утворення IgE.

Т-хелпер 2-го типу розпізнає антиген у вигляді пептиду, що представляється антиген-презентуючою клітиною (АПК) на молекулі головного комплексу гістосумісності ІІ класу (МНС ІІ класу). Антигенні детермінанти розпізнаються В-лімфоцитами, які починають диференціюватися і виробляти IgE під дією активованих T-хелперів 2-го типу.

Синтезовані в організмі IgE антитіла зв’язуються переважно з опасистими клітинами або базофілами крові. Опасисті клітини присутні у слизових оболонках, органах і тканинах, в тому числі у рихлій сполучній тканині, що оточує судини.

IgE зв’язуються з рецепторами до Fc-фрагменту, що експресовані на поверхні опасистих клітин. На поверхні опасистої клітини одночасно присутні IgE, направлені проти різних антигенів. Кількість молекул IgE, пов’язаних з опасистими клітинами, залежить від рівня IgE у крові. Опасисті клітини хворих на алергію несуть на 30% більше молекул IgE, ніж опасисті клітини здорових.

При ІgE-залежній активації антиген повинен з’єднатися принаймні з двома молекулами IgE на поверхні опасистої клітини, тому антигени, що несуть одну ділянку зв’язування з антитілом, не активують опасисті клітини. Зв’язування двох сусідніх молекул IgE алергеном стягує Fc-рецептори на мембрані, що призводить до її конформації, активації клітини і її дегрануляції з вивільненням медіаторів, перш за все гістаміну. Здатність опасистих клітин вивільняти гістамін під дією антигенів у різних людей виражена неоднаково, причини цієї відмінності невідомі. Вивільнення медіаторів з опасистих клітин не призводить до руйнування самої клітини (табл. 2.). У алергічних реакціях негайного типу беруть участь і цитокіни.

Таблиця 2

Медіатори алергічних реакцій негайного типу

Механізми вивільнення медіаторів Звільнення біологічно-активних речовин з опасистих клітин підрозділяють на імунне (IgE-залежне) і неімунне (незалежне). До незалежних активаторів опасистих клітин відносяться рентгеноконтрастні речовини, деякі фракції комплементу (анафілатоксини C3a, C4a, C5a), нейропептиди (субстанція P), АТФ, інтерлейкіни-1, 3. Неімунне вивільнення біологічно активних речовин з опасистих клітин відбувається під дією фізичних чинників: холоду (холодова кропив’янка), механічного подразнення (уртикарний дермографізм, контактна кропив’янка), сонячного світла (сонячна кропив’янка), тепла і фізичного навантаження (холінергічна кропив’янка).

До речовин, пригнічуючих дегрануляцію опасистих клітин, відносяться цАМФ, ЕДТА, кромолін.

Медіатори гранул опасистих клітин

Гістамін, перший встановлений медіатор алергії, синтезується з амінокислоти гістидину шляхом декарбоксилювання. Гістамін депонується у гранулах опасистих клітин і базофілів у вигляді комплексу з протеогліканами. Концентрація гістаміну в опасистих клітинах слизових оболонок висока, а у тромбоцитах і базофілах істотно менше. Вміст гістаміну в крові коливається протягом доби і в середньому складає 300 пг/мл. Пік дії гістаміну спостерігається через 1-2 хв після його вивільнення, тривалість дії - до 10 хв. Основний шлях інактивації гістаміну - дезамінування гістаміназою і метилуванняN-метилтрансферазою.Частина гістаміну зв’язується з білками сироватки крові, що дозволяє вирахувати гістамінопектичний індекс. Вивільнений з депо гістамін діє через H₁-, H₂- і H₃- рецептори. Н₁-рецептори переважають у шкірі і гладких м’язах, Н₂-рецептори - у слизовій оболонці шлунку, а Н₃-рецептори - у головному мозку. Стимуляція Н₁-рецепторів викликає скорочення гладких м’язів бронхів і ШКТ, підвищення проникності судин, посилення секреції слизу залозами слизової оболонки носа, набряк слизових оболонок, шкіри та підшкірної клітковини, парез периферичних прекапілярів шкіри, подразнення нервових закінчень і свербіж. Стимуляція Н₂-рецепторів призводить до підвищення секреції шлункового соку і підвищення його кислотності, скорочення гладких м’язів стравоходу, підвищення проникності і розширення судин, утворення слизу в дихальних шляхах і свербіння. Через Н₂-рецептори відбувається і пригнічення вивільнення медіаторів з базофілів і опасистих клітин шкіри (але не легень) - це так званий механізм саморегуляції дегрануляції опасистих клітин. Через Н₃-рецептори відбувається пригнічення синтезу гістаміну в ЦНС. Гістамін грає важливу роль у регуляції імунної відповіді, оскільки Н₂-рецептори присутні на цитотоксичних T-лімфоцитах і базофілах, а стимуляція цього рецептора гістаміном призводить до активації Т-супресорів.

Медіатори з ферментативними властивостями. У гранулах опасистихклітин шкіри і власної пластинки слизової оболонки кишечнику міститься хімаза (хімотриптична протеаза), а у гранулах опасистих клітин легень - триптаза. Хімаза перетворює ангіотензиноген на ангіотензин і активуєIL-1. Триптаза розщеплює кініноген до кініну ІІ і знижує активність скипання крові, розщеплює С3а компонент комплементу. Вивільнення протеаз з гранул опасистих клітин викликає: 1) пошкодження базальної мембрани судин і вихід клітин крові у тканини; 2) підвищення проникності судин; 3) руйнування уламків клітин; 4) активацію чинників зростання, що беруть участь в загоєнні ран. Триптаза досить довго зберігається у крові, у зв’язку з чим у клінічній практиці може використовуватися для діагностики хворих системним мастоцитозом. При дегрануляції опасистих клітин вивільняються й інші ферменти - арилсульфатаза, калікреїн, супероксиддисмутаза і екзоглюкозидази.

Структурні протеоглікани. Гранули опасистих клітин містять: гепарин -протеоглікан,антикоагулянт, що пригнічує активність комплементу, і хондроїтинсульфати - протеоглікани із сильним негативним зарядом, що не мають антикоагулянтної активності. Вони зв’язують позитивно заряджені молекули гістаміну і нейтральних протеаз та інактивують їх.

Хемотаксичні медіатори. Дегрануляція опасистих клітин призводить до вивільнення чинників хемотаксису із залученням у місце алергічного запалення еозинофілів, нейтрофілів, макрофагів і лімфоцитів. Міграцію еозинофілів викликають анафілактичний чинник хемотаксису еозинофілів (ЕХФ-А) та чинник активації тромбоцитів (ЧАТ). При алергічних реакціях негайного типу з опасистих клітин вивільняються й інші медіатори, що викликають направлену міграцію нейтрофілів, наприклад високомолекулярний чинник хемотаксису нейтрофілів і лейкотрієнB4.Привернуті у вогнище запалення нейтрофіли виробляють вільні радикали кисню, які викликають пошкодження тканин.

Медіатори, що синтезуються при активації опасистих клітин

Метаболіти арахідонової кислоти. Циклоксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти призводить до утворення простагландинів і тромбоксануA2, ліпоксигеназний - до утворення лейкотрієнів. Під впливом циклооксигенази утворюється простагландин І2 (простациклін), простагландин F2a, простагландин Е2, простагландин D2, тромбоксан А2. В опасистих клітинах легень синтезуються як простагландини, так і лейкотрієни, у базофілах - тільки лейкотрієни. Поява простагландину D2 у сироватці свідчить про дегрануляцію і розвиток ранньої фази алергічної реакції негайного типу. По ліпооксигеназному шляху спочатку утворюється лейкотрієн А4, подальший метаболізм якого призводить до утворення лейкотрієну В4 і лейкотрієну С4. З останнього утворюється лейкотрієн D4 і лейкотрієн Е4. Лейкотрієн B4 - це основний чинник активації і хемотаксису лейкоцитів у алергічних реакціях негайного типу. Суміш лейкотрієнів С4, лейкотрієну D4, лейкотрієну E4 раніше була відома як поволі реагуюча субстанція анафілаксії (ПРСА), яка викликає тривалий і могутній спазм гладенької мускулатури у бронхах і ШКТ. При цьому лейкотрієни, на відміну від гістаміну, який діє переважно на дрібні бронхи, діють і на крупні бронхи. Лейкотрієни C4, D4 і E4 стимулюють скорочення гладких м’язів бронхів, секрецію слизу і підвищують проникність судин.

Біологічні ефекти лейкотрієнів опосередковані дією на специфічні рецептори, антагоністи яких застосовуються при лікуванні бронхіальної астми (зафірлукаст, монтелукаст, пранлукаст).

Чинник активації тромбоцитів (ЧАТ) синтезується в опасистих клітинах, нейтрофілах, моноцитах,макрофагах, еозинофілах і тромбоцитах. Руйнує ЧАТ ацетилгідролаза. Внутрішньошкірне введення ЧАТ призводить до появи еритеми і пухиря, а інгаляція ЧАТ викликає сильний бронхоспазм, еозинофільну інфільтрацію слизової оболонки дихальних шляхів і підвищення реактивності бронхів. ЧАТ стимулює агрегацію тромбоцитів з подальшою активацією чинника Хагемана і калікреїн-кінінової системи з утворенням брадикініну.

Брадикінін розширює судини і підвищує їх проникність, викликає тривалий бронхоспазм, подразнює больові рецептори, стимулює утворення слизу в дихальних шляхах і ШКТ.

Аденозін утворюється з АТФ при ІgЕ-опосередкованій дегрануляції опасистих клітин. У хворих на екзогенну бронхіальну астму після контакту з алергеном рівень аденозіну в сироватці підвищується. Інгаляція аденозіну в хворих на бронхіальну астму призводить до появи бронхоспазма. Зв’язування аденозіну зрецепторами призводить до зниження рівня цАМФ у клітині та посилення її дегрануляції. Ці рецептори можна блокувати за допомогою похідних метилксантину, що і пояснює один з можливих терапевтичних ефектів еуфіліну при астмі.

Серотонін вивільняється з тромбоцитів при їх агрегації і викликає нетривалий бронхоспазм.

Комплемент. Активація комплементу можлива як за альтернативним (комплексамиIgE з антигеном), так і за класичним шляхом - плазміном (він, у свою чергу, активується чинником Хагемана). У обох випадках у результаті утворюються анафілатоксини - C3a, C4a і C5a.

Цитокіни. Опасисті клітини продукують велику кількість цитокінів, зокрема, чинник некрозу пухлин - альфа(TNF-a), інтерлейкіни-3, 4, 5, 6 і GM-CSF, регулюючі основні взаємодії між T-хелпером 2-го типу, В-лімфоцитом, еозинофілом і опасистою клітиною (табл. 3).

Таблиця 3

Цитокіни

Цитокін	Основні джерела	Основні функції
Інтерлейкін-1	Макрофаги	Бере участь в імунних і запальних реакціях. Стимулює продукцію білків гострої фази запалення. Активує T-лімфоцити, що покояться
Інтерлейкін-2	T-лімфоцити	Чинник зростання T-лімфоцитів
Інтерлейкін-3	T-лімфоцити	Поліпотентний колонієстимулюючий чинник - стимулює всі паростки кровотворення
Інтерлейкін-4	T-лімфоцити	Поліпотентний колонієстимулюючий чинник - стимулює всі паростки кровотворення
Інтерлейкін-5	T-лімфоцити	Чинник зростання і диференціювання В-лімфоцитів. Стимулює синтез IgA. Чинник зростання і диференціювання еозинофілів
Інтерлейкін-6	Макрофаги і T-лімфоцити	Чинник диференціювання В-лімфоцитів. Бере участь у запальних реакціях. Стимулює продукцію білків гострої фази запалення

Роль еозинофілів у алергічних реакціях 1-го типу. Залучені у місце алергічного запалення і активовані еозинофіли вивільняють накопичені і знов синтезовані медіатори. При загостренні багатьох алергічних захворювань, що перебігають за участю реагінових антитіл (бронхіальної астми, атопічного дерматиту), у хворих виявляють підвищення еозинофільного катіонного протеїну. Завдяки медіаторам еозинофілів відбувається пошкодження епітеліальних клітин, набряк слизової оболонки бронхів, скорочення гладкої мускулатури бронхів і з’являються інші ознаки алергічного запалення дихальних шляхів. Еозинофіли - одні з основних продуцентів ЧАТ, що має бронхозвужуючий ефект. Крім того, ЧАТ виступає як хемоатрактант для еозинофілів і нейтрофілів; вивільняючись з цих клітин за принципом позитивного зворотного зв’язку, ЧАТ залучає до запального процесу нові клітини. Крім того, еозинофіли можуть активувати опасисті клітини і, можливо, фібробласти. IL-5, що виділяється еозинофілами, впливає на лімфоцити і призводить до самопідтримки підвищеної активності еозинофілів. Еозинофіли хворих на бронхіальну астму продукують значні кількості лейкотрієну С4. Рівень еозинофільного катіонного білка в біологічних середовищах організму є одним з маркерів алергічного запалення.

Таким чином, взаємодія антигену з фіксованими антитілами IgE призводить до вивільнення медіаторів запалення - гістаміну, лейкотрієнів, цитокінів і ферментів. Алергічні реакції цього типу лежать в основі анафілактичного шоку, атопічної форми бронхіальної астми, атопічного дерматиту, полінозу, алергічного риніту, більшості набряків Квінке і кропив’янок, деяких форм медикаментозної алергії (табл. 4).

Таблиця 4

Хвороби, що супроводжуються зміною рівня IgE в сироватці

Хвороби, що супроводжуються підвищенням рівня IgE в сироватці

Часті

Атопічні захворювання

Гельмінтози

Алкогольний цироз печінки

Інфекційний мононуклеоз

Менш часті

Ізольований дефіцит IgA

Бронхолегеневий аспергільоз

Дія деяких ліків (особливо таких, що містять золото)

Медикаментозний інтерстиціальний нефрит

Бульозний пемфігус

Гранулематоз Вегенера

Вузликовий періартеріїт

Ранній період після трансплантації кісткового мозку

Синдром Віскота-Олдріджа

Тимусна аплазія (синдром Ді-Джорджі)

Рідкісні

Синдром гіперпродукції IgE (синдром Джоба)

Хвороби, що супроводжуються зниженням рівня IgE у сироватці

Атаксія-телеангіоектазія (синдром Луї-Бар)

Генетичні основи IgE-залежних алергічних захворювань. Алергічні хвороби можна віднести до захворювань з адитивно-полігенним типом успадкування, з пороговим ефектом, при якому клінічна картина хвороби виявляється тоді, коли сумарна дія генетичних і оточуючих чинників досягає або перевищує порогове значення. При високому ступені генетичної обтяженості поріг досягається у звичайних для більшості людей умовах. З іншого боку, тривала і масивна дія агресивних зовнішніх чинників може реалізувати і мінімально виражені генетичні дефекти. Такий підхід припускає наявність у популяції значного числа фенотипічно здорових осіб з підпороговим рівнем дефектів, які можуть бути реалізовані надалі.

Клініко-генеалогічний аналіз дозволяє оцінити ступінь ризику виникнення бронхіальної астми. Відомо, що коли хворий один з батьків, вірогідність захворювання на бронхіальну астму дитини складає 20-30%, а якщо хворі обидва батьки, то вона досягає 75%. Близькі дані наводяться і відносно інших алергічних захворювань.

Атопія визначається як здатність організму до продукції підвищеної кількості IgE у відповідь на дію алергенів навколишнього середовища і виявляється за збільшенням рівня загального або специфічного IgE у сироватці, позитивними результатами шкірного прік-тесту із стандартизованими алергенами, найбільш поширеними у відповідній географічній зоні. Атопія є найбільш важливим внутрішнім чинником, що призводить до розвитку атопічних захворювань. У епідеміологічних дослідженнях популяцій було показано, що 50% випадків бронхіальної астми має відношення до атопії.

Виділяється декілька основних класів генів, що контролюють вироблення IgE антитіл. Їх можна розділити на 2 групи: 1-а - гени, що визначають продукцію загального IgE, базальний його рівень; 2-а - гени, що асоціюються з виробленням специфічних антитіл IgE до різних алергенів. Вироблення специфічних антитіл IgE не пов’язане із загальним рівнем IgE і може істотно позначатися на його концентрації лише у хворих з низьким базальним рівнем IgE.

Цитотоксичні алергічні реакції (тип ІІ)

Цитотоксичні реакції обумовлені взаємодією IgG або IgM з антигенами, фіксованими на мембранах власних клітин. Це можуть бути змінені ділянки власної мембрани клітини або комплекс мембрани з повним або частіше неповним антигеном (гаптеном). Для того щоб включився цей механізм, клітини тканин повинні набути автоімунних властивостей. Багато причин призводять до зміни властивостей мембрани клітини. Хімічні речовини (в основному ліки), потрапляючи в організм, міняють антигенні властивості за рахунок як конформаційних змін, так і за рахунок прямого пошкодження ділянки мембрани. Ензими і віруси бактерій можуть ушкоджувати клітинну мембрану, тому багато паразитарних, бактеріальних і вірусних захворювань супроводжуються утворенням автоантитіл до власних клітин і тканин організму. Наприклад, при вірусному гепатиті виявлені антитіла до поверхневих детермінант гепатоцитів, що є антигенами вірусу В.

Взаємодія циркулюючого антитіла і фіксованого антигена призводить до наступних подій:

- активація комплементу за класичним шляхом з подальшим лізисом клітини-мішені;

- фагоцитоз клітин-мішеней, пов’язаних або не пов’язаних з активацією системи комплементу. Елімінація відбувається за рахунок клітин ретикуло- ендотеліальної системи, переважно у селезінці;

- руйнування клітин за рахунок ефекторних клітин і антитілозалежної цитотоксичності.

Основними медіаторами цитотоксичних реакцій є комплемент, супероксидний аніон радикал і лізосомальні ферменти фагоцитів.

Такий патогенез імунних гемолітичних анемій і тромбоцитопеній, гемолітичної хвороби новонароджених. Багато проявів медикаментозної алергії перебігають за цим типом реакцій. Наприклад, реакції на пеніцилін, сульфаніламіди, хінідин, антигістамінні препарати.

Руйнування клітин за рахунок ефекторних клітин відбувається з активацією Т-клітинної ланки. Процес руйнування зміненої клітини цитотоксичними Т-клітинами (Т-кілери) здійснюється шляхом лізису при прямому контакті. Активною молекулою є цитолізин, який не ушкоджує власну мембрану Т-клітини, але розчиняє мембрану клітини-мішені. Для того щоб розвернулася цитотоксична реакція з лізисом потенційної клітини-мішені, спочатку відбувається розпізнавання антигена. На Т-клітинах є спеціальні рецептори TCR, що розпізнають антиген. Рецептори CD8+-Т-клітин розпізнають і зв’язують антиген, тільки якщо він асоційований з молекулами МНС класу І, а СD4+-Т-клітини розпізнають і зв’язують антиген, що асоціюється з молекулами МНС класу ІІ (рис.1). Рецептори Т-лімфоцитів розпізнають антиген не в його натуральному вигляді, а взаємодіють з епітопом, що пройшов переробку і представлений на поверхні відповідних антигенів клітин. Ці фагоцитуючі клітини поглинають антиген, піддають його ферментативній переробці з фрагментацією і повертають фрагменти на поверхню клітини у комплексі з молекулами МНС класів І і ІІ. Антиген-представляючими клітинами (АПК) є моноцити, макрофаги, клітини Лангерганса в шкірі, купферовські клітини печінки та інші. Здатність до переробки антигена мають і В-лімфоцити, які у нормі експресують антигени МНС ІІ класу.

Рисунок 1. Схема клітинної цитотоксичності (за Р. Патерсоном з співавт., 2000)

Імунокомплексні алергічні реакції (тип ІІІ)

Синонімом цього типу реакції є феномен Артюса. Потрапляючи до кровотоку, антигени зв’язуються з антитілами з утворенням імунних комплексів, які в нормі поглинаються фагоцитами. Це звичайна захисна реакція організму на проникнення в організм чужорідних антигенів. Ця реакція необхідна для підтримки гомеостазу і не закінчується пошкодженням тканин. Проте за певних умов комплекс антиген-антитіло може викликати пошкодження тканин і розвиток захворювання, яке і називатиметься імунокомплексним.

Основні причини відкладення імунних комплексів у тканинах - це збільшення концентрації імунних комплексів у крові і підвищення проникності судин. Фіксовані у тканинах імунні комплекси можуть активувати комплемент і викликати утворення анафілатоксинів, стимулюють хемотаксис нейтрофілів і фагоцитоз.

Властивості комплексу визначаються співвідношенням числа молекул антигена і антитіла, якісним складом антигена і класом (підкласом) антитіла. Крупні і дуже дрібні комплекси, утворені при надлишку антитіла, дуже швидко видаляються з кровотоку і в цілому з організму через ретикуло-ендотеліальну систему. Нерозчинні преципітуючі комплекси, утворені при еквівалентному співвідношенні антингена і антитіла, віддаляються за допомогою фагоцитозу і не викликають пошкодження, за невеликим винятком (наприклад, при великій кількості при проходженні через фільтруючі мембрани у гломерулах). Невеликі комплекси, утворені при великому надлишку антигена, циркулюють тривалий час, але мають слабку ушкоджуючу здатність. Патологічні комплекси, що утворюються при деякому надлишку антигена над антитілом, будучи розчинними, уникають елімінації за допомогою фагоцитозу. Вони мають здатність проникати через ендотелій судин і відкладатися на базальній мембрані судин.

Патологічні імунні комплекси можуть активувати систему комплементу за класичним шляхом. Ці активовані фрагменти системи комплементу володіють хемотаксичними властивостями і привертають в місце відкладення комплексу інші клітини(нейтрофіли, тромбоцити, еозинофіли, макрофаги). Секретуючі лізосомальні ферменти руйнують мембрану судин. Причинними антигенами можуть стати бактеріальні, грибкові і вірусні антигени, чужорідні білки і автоантигени. Необхідно відзначити, що IgG4 і IgЕ комплемент не активують.

Таким чином, для формування патологічного імунного комплексу потрібний ряд умов: 1) утворення комплексу в деякому надлишку антигена над антитілом; 2) комплекс повинен складатися з антигена і антитіла класу G або M; 3) комплекс повинен бути розчинним, що дозволяє уникнути елімінації за допомогою фагоцитозу; 4) обов’язкова активація імунним комплексом системи комплементу; 5) тривала циркуляція імунного комплексу на фоні підвищеної судинної проникності.

Алергічні реакції цього типу лежать в основі сироваткової хвороби, професійних алергічних альвеолітів, інфекційного ендокардиту і деяких форм гломерулонефриту. Імунокомплексні реакції ускладнюють перебіг стрептококових інфекцій, вірусного гепатиту В, інфекційного мононуклеозу. Імунокомплексні реакції лежать в основі і більшості автоімунних захворювань (більшість колагенозів).

Алергічні реакції сповільненого типу (тип IV)

Алергічні реакції сповільненого типу є не гуморальними, а клітинними реакціями. Ці реакції обумовлені взаємодією сенсибілізованих T-лімфоцитів з причинними антигенами. Гіперчутливість сповільненого типу (ГЧСТ) позначає групу алергічних реакцій, що розвиваються у сенсибілізованому організмі через 24-48 год. після контакту з алергеном.

Взаємодія сенсибілізованих Т-лімфоцитів із специфічним антигеном призводить до секреції ефекторних молекул - лімфокінів, які опосередкують пряму цитотоксичну дію, мобілізацію і активацію макрофагів.

Імунна відповідь при алергічних реакціях сповільненого типу опосередкована СD4+-Т-хелперами 1-го типу, раніше сенсибілізованими до комбінації антигену з МНС класу ІІ (головний комплекс гістосумісності - HLA-DR). При повторній дії того ж антигена в комплексі з молекулами МНС класу ІІ T-хелпери 1-го типу відповідають секрецією цитокінів, що привертають і активують макрофаги. Активовані макрофаги поглинають антигени, але, в зв’язку з відсутністю антигенної специфічності, можуть так само ушкоджувати і нормальні клітини. Цитотоксичні Т-кілери розпізнають чужорідний антиген у поєднанні з MHC І класу (HLA-A, HLA-B, HLA-C). Т-хелпери 1-го типу сприяють проліферації і активації інших Т-клітин за рахунок продукції IL-2.

Класичні приклади алергічних реакцій сповільненого типу - це туберкулінові проби і алергічний контактний дерматит. Гіперчутливість сповільненого типу грає певну роль у протипухлинному імунітеті, у реакціях відторгнення трансплантату й автоімунних захворюваннях.

Шкірна базофільна гіперчутливість. Шкірною базофільною гіперчутливістю називають опосередковану лімфоцитами, сповільнену алергічну реакцію з великою кількістю базофільних клітин (алергічна реакція Джонса-Мота). Індукувати цю реакцію можуть білок, контактні алергени, вірусні вакцини, пухлинні клітини, алотрансплантати і укус кліща. Головну роль при цьому типі імунологічного реагування грають Т-клітини. Цей тип реакції може переходити у реакцію клітинного типу.

При антигенній стимуляції, крім звичайних лімфокінів, виділяється особливий медіатор, що надає базофілам хемотаксичну дію - фактор хемотаксису базофілів (ФХБ). Часто це тільки перехідна стадія. Поки невідомо, чому виділення цього чинника припиняється з виробленням антитіл. У деяких випадках ця реактивність може зберігатися на протязі тижнів і навіть місяців, особливо якщо вона обумовлена антигенами, які не викликають утворення антитіл (наприклад, вірусна вакцина).

За тривалістю така реакція може бути віднесена до клітинно-опосередкованих. Маркером цього типу реакції є виявлення великої кількості базофілів, концентрація яких через 24-48 год. досягає максимуму. При хронічному перебігу захворювання у місці імунологічного конфлікту виявляють велику кількість опасистих клітин. На відміну від атопічних реакцій, у цьому випадку спостерігається лише незначна дегрануляція опасистих клітин

Цей тип імунологічного реагування бере участь у патогенезі контактного дерматиту і у відторгненні трансплантату.

Рецепторно-опосередкована автосенсибілізація, індукована дією антирецепторних або антиефекторних антитіл (тип V)

Для цього типу реакцій характерна наявність антитіл до фізіологічно важливих детермінант клітинної мембрани (рецептори). Антитіла до цих рецепторів можуть певним чином брати участь в імунній реакції: від блокади до патологічної стимуляції. Іншою особливістю цього типу реакції є відсутність участі системи комплементу в цьому процесі.

Важливу роль у реакціях 5-го типу грають речовини, що є медіаторами у центральній і периферичній нервовій системі, в ендокринній системі, антитіла до яких можуть блокувати ефекторну ланку. Виявляються головним чином антитіла класу IgG. Реакція антиген-антитіло може вести або до стимуляції, або до блокади фізіологічного ефекту. Найбільш відомий приклад першого ефекту - антитіла до рецепторів для тиреотропного гормону, сюди слід також віднести стимуляцію лімфоцитів антиідіопатичними антитілами. У разі прикріплення антитіл до інших рецепторів виникає блокуючий ефект, як це характерно для рецепторів до ацетілхоліну та інсуліну. Ці механізми грають особливу роль при автоімунних захворюваннях. Типовим прикладом участі V типу імунопатологічних реакцій є дифузний токсичний зоб та інсулінозалежний цукровий діабет.

Методи алергологічного обстеження

Завданням алергологічного обстеження є встановлення причинного чинника (алергена) з визначенням конкретного механізму реалізації алергічної реакції. Від цих даних залежить вибір раціональної терапії хворого.

Схема алергологічного обстеження складається з декількох етапів:

1- й етап. Збір алергологічного анамнезу.

2- й етап. Фізикальне обстеження хворого.

3- й етап. Діагностика алергічних захворювань з постановкою шкірних діагностичних проб (застосовується, коли є аналоги алергену, що викликав захворювання).

4- й етап. Проведення провокаційних проб (застосовується, коли відомі та є аналоги алергену, що викликав захворювання).

5- й етап. Лабораторні методи діагностики.

6- й етап. Використання необхідних функціональних, інструментальних, рентгенологічних, генетичних та інших методів дослідження.

1-й етап. Алергологічний анамнез

Збір докладного анамнезу - основне джерело відомостей, необхідних для діагностики і лікування атопічних захворювань. При обстеженні хворих з алергічними захворюваннями особливу увагу слід приділити прямим і непрямим ознакам, що вказують на сенсибілізацію до неінфекційних алергенів.

До найбільш важливих питань відносяться:

Час появи симптомів захворювання: час доби, день тижня (у будь-який день або тільки у буденні дні), пора року. Як довго вони зберігаються?

Місця появи симптомів: удома, на вулиці, в школі, на відпочинку.

Наявність прямих і непрямих ознак, що вказують на сенсибілізацію до неінфекційних алергенів.

Зв’язок появи симптомів захворювання з палінням, рівнем фізичної активності і родом занять (наприклад, робота з фарбами), дією фізичних чинників: холоду, тепла, зниженої або підвищеної вологості.

Ефект елімінації алергену.

Ефект медикаментозних засобів, що умовно відносяться до групи так званих «протиалергічних».

Наявність обтяженої спадковості по алергічним захворюванням серед родичів пацієнта.

Схема алергоанамнезу хворого з алергічним захворюванням

Скарги.

Яка за рахунком вагітність,результат попередніх вагітностей, перебіг вагітності (захворювання, прийом ліків, наявність токсикозу 1-ї або 2-ї половини вагітності, професійні шкідливості, характер харчування).

Як перебігали пологи, вага і ріст при народженні. Особливості періоду новонародження.

Вигодовування (тривалість годування грудьми, терміни введення і склад прикорму, соків, реакція дитини на введення прикорму, соків).

Стан шкіри на першому році життя, зв’язок шкірних змін з харчуванням.

Стан шкіри після першого року життя, зв’язок шкірних змін з харчуванням.

Стан шлунково-кишкового тракту на першому році життя, зв’язок патологічних симптомів з харчуванням.

Стан шлунково-кишкового тракту після року, зв’язок патологічних симптомів з харчуванням.

Реакції хворого на щеплення, реакціїМанту і гамма-глобулін.

На які ліки відмічена реакція? У чому вона виявляється?

Які харчові продукти викликають реакцію і в чому вона виявляється?

Відомості про перенесені захворювання:

а) дитячі інфекції;

б) респіраторно-вірусні інфекції (частота, наявність обструктивних змін);

в) бронхолегеневі (кількість, клінічна картина);

г) шлунково-кишкові (частота, клінічна картина).

Тубанемез (відомості про туберкулінові проби).

Основне захворювання (коли почалося, клінічні прояви, зв’язок загострень з часом року, часом доби, з фізичними або емоційними навантаженнями, з різкими запахами, з охолоджуванням, з інфекційними респіраторними захворюваннями, з перебуванням у певних побутових умовах).

Які ліки використовують для припинення загострення основного захворювання?

Де частіше виникають загострення - вдома, в дитячій установі, на вулиці, в селі, в місті, в полі, в лісі?

Житлово-побутові умови: будинок - кам’яний, дерев’яний, новий, старий;квартира (кімната) - суха, сира, тепла, холодна.

Чи є у квартирі (кімнаті) килими, старі м’які меблі, квіти, півчі птахи, акваріум, кішка, собака, інші домашні тварини (які?), книги на відкритих полицях?

Постільне приладдя дитини містить пух, перо, шерсть,синтепон?Метраж квартири (кімнати), кількість проживаючих членів сім’ї.

Спадковість, обтяжена по алергічних захворюваннях (отець, мати і найближчі родичі).

Анамнестичні ознаки побутової алергії:

Ефект елімінації, що полягає у зменшенні або зникненні симптомів хвороби, коли хворі знаходяться поза домашньою обстановкою (у лікарні, на дачі, у санаторії тощо).

Цілорічний перебіг захворювання із загостреннями у холодну пору року (восени, зимою, ранньою весною). Це пов’язано з тим, що у цей період підвищується насиченість пилом житла і збільшується чисельність у ньому кліщів.

Поява симптомів вночі, особливо у першу її половину.Причиною цього є тісний контакт хворих з алергенами з постільного приладдя.

Виникнення клінічних проявів захворювання під час прибирання квартири, під час гри з м’ якими іграшками

Особливості алергологічного анамнезу при епідермальній алергії:

Виникнення симптомів при контакті з тваринами, при відвідинах цирку або зоопарку. У зв’язку з високою активністю алергенів хворі або їх батьки нерідко самі указують лікареві на цю ознаку.

Клінічні прояви можуть виникати при носінні одягу з шерсті і хутра (дублянки, пуховики, хутряні шапки, вироби з шерсті).

Непереносимість препаратів, що містять білки тварин (гетерологічні сироватки, імуноглобуліни тощо).

Анамнестичні ознаки пилкової алергії:

Сезонність загострень (поява ознак хвороби у теплу пору року - навесні, влітку, восени у період пилкування рослин, при контакті з квітучими рослинами).

Поява загострення (або посилення ознак захворювання) при користуванні парфумерією з квітковим пилком, використанні фітотерапії.

Метеозалежність (погіршення самопочуття хворих у суху погоду з вітром, коли створюються умови для розповсюдження пилку, і поліпшення стану після дощу).

Перехресна харчова сенсибілізація при споживанні меду, горіхів, яблук, груш, сливи тощо і непереносимість фітопрепаратів. У цьому випадку захворювання може набувати цілорічного перебігу.

Особливості алергологічного анамнезу при харчовій алергії:

Поява або прогрес симптомів захворювання після прийому їжі (через декілька хвилин або годин). Іноді реакція може виникати на запахи їжі або при контакті з нею (наприклад риби).

Поєднання алергічних захворювань шкіри (атонічного дерматиту, хронічної рецидивуючої кропив’янки, набряків Квінке) і бронхіальної астми.

Наявність хронічних захворювань органів травлення (хронічного гастриту, холециститу,панкреатиту, коліту, дисбактеріозу кишечника та ін.).

Медикаментозна алергія

За наявності у хворого вказівок на непереносимість медикаментів слід пам’ятати про наступні закономірності:

Алергічні реакції виникають у невеликого числа хворих (приблизно у2-3%, що отримували препарат).

Медикаментозна алергія може розвиватися тільки в тому випадку, якщо хворий сенсибілізований даним препаратом або засобом, що має з ним загальні антигенні детермінанти. Її розвиток викликають ті медикаменти, які пацієнт отримував раніше. Виняток становлять випадки латентної сенсибілізації (вживання їжі, що містить антибіотики, спори плісняви, наявність грибкових захворювань шкіри та її придатків).

Як правило, сенсибілізація до ліків розвивається протягом тривалого часу (тижні і місяці). Проте у хворих алергічними захворюваннями вона може з’являтися через 4-9 днів після прийому препарату. Найчастіше гіперчутливість розвивається при парентеральному введенні ліків.

Медикаментозна алергія не нагадує фармакологічну дію препаратів.

Алергічна реакція не залежить від дози препарату і може виникати від його мінімальної кількості.

Медикаментозна алергія виявляється класичними симптомами алергічних захворювань (кропив’янка, набряк Квінке, бронхіальна астма, анафілактичний шок та ін.).

Особливості анамнезу при грибковій сенсибілізації:

Непереносимість продуктів, що містять дріжджі (пива, квасу, сухих вин, молочнокислих продуктів і антибіотиків ряду пеніциліну).

Погіршеннястану у вологу погоду, а так само при відвідинах сирих, погано провітрюваних приміщень.

Сезонний або цілорічний перебіг хвороби, що пов’язано з особливостями грибків, що викликають її розвиток. Відомо, що концентрація грибківAlternaria, Cladosporium, Candida збільшується навесні, влітку і на початку осені. Тому самопочуття хворих погіршується у теплу пору року, у дощовий період, при прибиранні пожухлого листя. Кількість грибків роду Penicillium і Aspergillus у повітрі залишається високою протягом всього року. У сенсибілізованих хворих відмічається цілорічний перебіг хвороби.

Наявність осередків грибкової інфекції (онихомікози, грибковий дисбактеріоз та ін.).

2- й етап. Фізикальне дослідження по системах згідно стандартної схеми обстеження. Особливо уважно досліджують ті системи, на ураження яких указують дані алергологічного анамнезу.

3- й етап. Шкірні проби - це достовірний метод виявлення сенсибілізації. Найчастіше цей метод використовується у діагностиці алергічних реакцій 1-го типу (реагінових реакцій). Проте можлива участь 3 і 4-го типу при постановці шкірних проб (діагностика грибкової сенсибілізації, туберкулінові проби). Виділяють аплікаційні проби, тест уколом, скарифікаційні та внутрішньошкірні проби.

Показання і вибір алергенів. Основне показання для проведення шкірних проб - виявлення алергенів, контакт з якими викликає захворювання. При виборі алергенів для проведення проб слід враховувати дані анамнезу. Існують діагностичні препарати алергенів для шкірних проб.

Загальні вимоги

Шкірне тестування проводять тільки у період ремісії захворювання.

Будь-яке шкірне тестування може дати системну реакцію у вигляді анафілактичного шоку або загострення з боку шокового органу.

Шкірні проби може проводити лише спеціально навчена медична сестра, але лікар обов’язково присутній під час проведення проб і оцінює результати.

Передпостановкою проб слід заздалегідь відмінити прийом антигістамінних препаратів, причому цей час багато в чому залежить від групи, до якої відноситься цей препарат. Прийом більшості Н₁-блокаторів припиняють за 48 год., лоратадину, цитирізину - за 96 год., астемізолу - за 4 тижні, глюкокортикоїдів - за 10 діб до дослідження. Теофілін, адреноміметики (інгаляційні і для прийому всередину), препарати з групи кромонів і недокромілу не впливають на шкірну чутливість. Єдиної думки про вплив інгаляційних кортикостероїдів на шкірну чутливість немає.

Техніка проведення шкірних проб

Скарифікаційні тести. Метод чутливіший, ніж прік-тест, але дає більше псевдопозитивних результатів. Вибір алергенівдляпостановки шкірних тестів диктується даними, отриманими при зборі алергологічного анамнезу.

При скарифікаційному тесті на шкіру передпліччя наносять у вигляді крапель різні алергени на відстані 2-2,5 см і через кожну краплю окремим для кожного алергену скарифікатором проводять пошкодження епідермісу так, щоб не пошкодити кровоносних судин.

Через 10 хв краплі видаляють, а ще через 10 хвилин (всього через 20 хв після початку скарифікацій) перевіряють, чи не з’явилися еритема і пухир. Вимірюють найбільший діаметр пухиря і віночок гіперемії у міліметрах. Паралельно з тестуванням алергенів ставиться контроль з розводящою рідиною (проба негативна) і з 0,01% розчином гістаміну (проба позитивна). Проби можна оцінювати, тільки якщо контроль оцінюється негативно, а реакція на гістамін - позитивна. Одномоментно дітям раннього віку допустима постановка не більше 5 проб з неінфекційними алергенами і не більше 10 у дітей старшого віку і дорослих. Для виявлення неінфекційної сенсибілізації використовуються набори пилкових, побутових, епідермальних, харчових алергенів, що є водними екстрактами з концентрацією білка 1000-10 000 од., білкового азоту (Рrotein-Nitrogen Unit - PNU) у 1 мл.

Скарифікаційні шкірні проби застосовують у випадках, коли припускають наявність реагінового типу алергічної реакції (при полінозах, атопічній формі бронхіальної астми або риніту, набряку Квінке, кропив’янці). Вони виявляють тільки реагіновий тип алергії. Їх оцінку проводять через 15-20 хв.

У табл. 5 представлені критерії оцінки інтенсивності скарифікаційних проб з неінфекційними алергенами.

Таблиця 5

Оцінка скарифікаційних проб

Позначення реакції	Позначення реакції Вираженість реакції	Оцінка Позначення реакції Вираженість реакції Оцінка реакції
Негативна	-	-
Сумнівна	Гіперемія	±
Слабо позитивна	Пухир 2-3 мм, гіперемія	+
Позитивна	Пухир 3-5 мм, гіперемія	++
Різко позитивна	Пухир 5 - 10 мм, псевдоподії, гіперемія	+++
Гіперергічна	Пухир більш 10 мм, псевдоподії, гіперемія	++++

Для висновку про достовірну діагностичну значущість шкірних проб з неінфекційними алергенами достатній збіг анамнестичних відомостей з шкірними реакціями від ++ і вище для дітей до 3 років, і від +++ і вище для дітей після 3 років і дорослих.

Нерідко крім місцевої реакції при постановці шкірних проб виникають і загальні реакції з боку шокового органу, як правило, через 10 хв-3 год. після тестування. Наявність загальних реакцій служить абсолютним підтвердженням діагностичної значущості тестових алергенів.

Отримання сумнівних результатів шкірного тестування, розбіжність даних анамнезу з даними, отриманими при шкірно-скарифікаційному тестуванні, вимагає поглиблення алергологічного обстеження.

Внутрішньошкірні проби проводяться при сумнівних результатах скарифікаційних проб. Для розвитку позитивної реакції при внутрішньошкірних пробах потрібна нижча доза алергену. Алерген, що викликав сумнівну скарифікаційнупробу,при внутрішньошкірному введенні може призвести до вираженої місцевої і навіть до системної реакції.

У зв’язку з підвищеним ризиком розвитку системної реакції внутрішньошкірну пробу проводять з використанням розведеного (у 100 разів і більше у порівнянні з використовуваним для скарифікаційного тесту) розчину алергену. Ці проби чутливіші, ніж скарифікаційні, але і менш специфічні. Застосовуються для виявлення сенсибілізації до алергенів грибкового походження, а також для визначення ступеня чутливості до алергенів неінфекційної природи.

Як позитивний контроль так само використовується 0,01% розчин гістаміну, реакція на який повинна бути позитивна, як негативний контроль - розводяща рідина. Відстань між ділянками введення алергенів і контрольними пробами повинна бути більша, ніж при проведенні скарифікаційних проб. Для проведення внутрішньошкірної проби використовують внутрішню поверхню передпліччя. У заздалегідь знежирену спиртом ділянку шкіри внутрішньошкірно вводяться алергени, відстань між якими повинна бути не менше 2,5 см. У туберкуліновій шприц набирають 0,1 мл екстракту алергену та розчинну рідину до 1 мл. Оскільки поява пухиря при внутрішньошкірному введенні повітря можна прийняти за позитивну реакцію, необхідно повністю видалити бульбашки повітря зі шприца. Шкіру розтягують і вводять голку під кутом 45° зрізом вниз. Зріз голки повинен повністю зануритися в шкіру. Після введення приблизно 0,02 мл розчину повинна утворитися папула діаметром 1-3 мм. Якщо розчин потрапляє під шкіру або витікає назовні, папула відсутня. У цьому випадку алерген вводять повторно в інше місце. Реакцію оцінюють через 20 хв. Щоб межі пухиря були видні виразно, шкіру навколо нього трохи розтягують двома пальцями. При оцінці результатів звертають увагу на форму пухиря. У разі нерівних меж пухиря це відзначають у результатах дослідження як псевдоподії.

У табл. 6 представлені результати оцінки внутрішньошкірних проб.

Таблиця 6

Результати оцінки внутрішньошкірних проб

Позначення реакції	Вираженість реакції негайного типу	Вираженість реакції сповільненого типу	Оцінка реакції
Негативна	-	-	-
Сумнівна	Гіперемія, або пухир розсмоктується повільніше ніж у контролі	Слабка гіперемія	±
Слабо позитивна	Пухир 4-8 мм, гіперемія	Інфільтрат до 5 мм, гіперемія	+
Позитивна	Пухир до 15 мм, гіперемія	Інфільтрат 5-10 мм, гіперемія	++
Різко позитивна	Пухир 15-20 мм, псевдоподії, гіперемія	Інфільтрат 10-20 мм, гіперемія	+++
Гіперергічна	Пухир більше 20 мм, псевдоподії, гіперемія, можливі реакції з боку шокового органу	Інфільтрат більше 20 мм, гіперемія, можлива везікуляція	++++

Для діагностики медикаментозної алергії шкірне тестування використовується рідко, оскільки зазвичай алергію викликає не сам препарат, а його метаболіти, визначити які неможливо. Шкірні проби проводяться тільки з білковими алергенами, наприклад з інсуліном, сироватками і пеніцилінами.

Тільки збіг позитивних результатів шкірного тестування з алергологічним анамнезом, підтверджуючим наявність сенсибілізації, дозволяє точно визначити причинно-значущий алерген. Негативні результат шкірних тестів і відсутність анамнестичних даних виключають участь даного алергену в розвитку патології. Причиною псевдонегативних результатів може бути знижена реактивність шкіри у дітей раннього віку (до 5 років).

Прік -тест. Техніка прік-тестів відрізняється тим, що алергени, гістамін і розводяща рідина вносяться до епідермісу шкіри уколом за допомогою спеціальних одноразових ланцетів. Місце постановки і дезинфекція шкіри такі ж, як і при скарифікаційних тестах (табл. 7).

Тестування зазвичай проводять на внутрішній поверхні передпліччя. Шкіру знежирюють спиртом. Далі наносять по 1 краплі алергенів на відстані 4-5 см одна від одної. Як негативний контроль використовують розводящу рідину, позитивний - гістамін. Можна використовувати різний інструмент, зазвичай застосовують скарифікатор або спеціальний шприц для прік-тесту, якими і проколюють шкіру через краплю розчину алергену. Прокол повинен бути достатнім по глибині, але не до крові. Оцінку реакції проводять через 15-20 хв; якщо до закінчення цього часу розвивається виражена реакція, то краплю алергену слід видалити, щоб уникнути загальних реакцій. У табл. 7 представлені результати оцінки прік-тестів.

Результати оцінки прік-тестів

Таблиця 7

Позначення реакції	Умовні позначення	Описання реакції
		Пухир (мм)	Еритема (мм)
Негативна		<3	0,5
Слабо позитивна	+	3-5	0-10
Позитивна	++	5-10	5-10
Різко позитивна	+++	10-15	>10
Дуже різко позитивна	++++	>15 (або з псевдоподіями)	>20

Аплікаційний тест. Аплікаційні шкірні тести(path-тести) використовуються для діагностики контактного алергічного дерматиту і фотоалергічних реакцій. Останніми роками обговорюється можливість їх використання у хворих атопічним дерматитом.

Застосовують при алергічних захворюваннях на ділянках шкіри, які не пошкодженні. Алергенами можуть слугувати різні хімічні речовини, у тому числі і ліки. Їх застосовують у чистому виді або у розчинах у концентраціях, що не викликають подразнення шкіри у здорових людей.

Механізм реакції полягає в тому, що нанесений на шкіру хворого алерген взаємодіє з Т-лімфоцитами і антиген-презентуючими клітинами (клітинами Лангерганса і макрофагами). За наявності сенсибілізації це призводить до розвитку запалення, вираженість якого оцінюється за спеціальною шкалою (табл. 8).

Для постановки і оцінки шкірних тестів потрібно 3-4 візити хворого до лікаря. У перший раз здійснюється нанесення алергену на шкіру за допомогою клаптів марлі. Через 48 год. клапті знімають і через 15-20 хв оцінюють місцеву реакцію. Остаточний висновок роблять при огляді через 72 год. Якщо у місці аплікації алергену виникає виражена печія і свербіж, то пацієнт повинен звернутися до лікаря. У цьому випадку клапоть знімають раніше 2-ї доби. Реакцію оцінюють, користуючись спеціальною шкалою.

Таблиця 8

Оцінка аплікаційних шкірних тестів з алергенами

Позначення реакції	Умовні позначення	Опис реакції
Негативна	-	Зміни шкіри відсутні
Сумнівна	±	Невелика еритема без набряку
Слабо позитивна	+	Еритема і набряк в місці аплікації
Позитивна	++	Еритема, набряк, папули
Різко позитивна	+++	Еритема, набряк, папули, ізольовані везикули
Дуже різко позитивна	++++	Еритема, набряк, папули, зливні везикули

Слід зазначити, що топічні і системні стероїди можуть істотно вплинути на результати тестування і не повинні застосовуватися протягом 2 тижнів перед його проведенням.

Техніка постановки шкірних проб варіює. Зазвичай розчином алергену змочують шматочок марлі розміром близько 1-2 см і накладають його на шкіру передпліччя, живота або спини. Потім прикривають целофаном і закріплюють лейкопластирем. Результати оцінюють через 20 хв, 5-6 год. і 1-2 доби. За кордоном використовують стандартизовані тест-системи. Вони виготовляються з поліефірної плівки з введеними у гідрофільний полімер алергенами. Коли смужки прикріпляються до шкіри, піт розм’якшує плівку і сприяє виділенню алергенів.

Причини помилково-негативних результатів: 1) неправильне зберігання алергенів; 2) неправильна техніка виконання проб; 3) зниження реактивності шкіри (літній вік, низька температура при охолоджуванні, індивідуальні особливості та ін.); 4) рефрактерний період після системної алергічної реакції, пов’язаний із споживанням IgE і зменшенням його концентрації на опасистих клітинах шкіри. Тому шкірне тестування доцільно виконувати не раніше, ніж через 3-4 тижні після системної алергічної реакції; 5) прийом препаратів, що гальмують розвиток реакцій негайного типу (табл. 9).

Таблиця 9

Лікарські препарати, що гальмують розвиток шкірних реакцій негайного типу (Slavrn R.G., 1999)

Назва препаратів	Терміни дії на шкірну реакцію
Антигістамінні препарати І покоління	2-4 дні
Антигістамінні препарати ІІ покоління	1 тиждень
Астемізол	6-8 тижнів
Кетотифен	1 тиждень
Фенотіазіни	48 год.
Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін, триміпрамін та ін.)	4 тижні
Топічні (шкірні) стероїди	2-3 міс.

Причини помилково-позитивних результатів: 1) порушення техніки постановки шкірних проб і зміна властивостей алергенів (низький рН, зміна осмолярності розчинів, ін’єкції великого об’єму та ін.); 2) прийом препаратів і харчових продуктів, що є лібераторами гістаміну; 3) виражений шкірний дермографізм.

Результати тестування повинні обов’язково співставлятися з клінічними даними. Можлива поява позитивних шкірних проб у пацієнтів, що не мають клінічних симптомів захворювання. Причинами цього є латентна сенсибілізація або сенсибілізація до алергенів у хворих, що мали раніше клінічні симптоми.

У випадках розбіжності даних шкірного тестування з даними анамнезу, клінічних даних і лабораторної діагностики проводять провокаційні проби.

4-й етап. Провокаційні проби - метод виявлення сенсибілізації, заснований на введенні алергену в орган-мішень або виявлення підвищеної реактивності бронхів при інгаляції медіаторів анафілаксії.

Провокаційні тести - найбільш достовірний метод алергологічної діагностики, проте і найбільш небезпечний, тому проводиться рідко. Передбачити реакцію хворого на провокацію неможливо, що вимагає наявності строгих показань для їх проведення.

Показаннями до проведення провокаційних проб з алергенами є: а) розбіжності між даними алергологічного анамнезу, результатами шкірного тестування і лабораторними тестами; б) сумнівні результати шкірних проб з неінфекційними алергенами при виразних анамнестичних даних.

Так само, як і шкірні проби з алергенами, провокаційні проби можуть проводитися тільки у період повної ремісії захворювання.

За способом введення алергену розрізняють назальні, кон’юнктивальні, інгаляційні провокаційні проби. У хворих з харчовою алергією підозрюваний харчовий продукт дається хворому через рот.

Основна перевага провокаційних проб перед шкірними полягає у більшій достовірності їх результатів.

Основні недоліки провокаційних проб полягають у наступному: в один день можна провести пробу тільки з одним алергеном; результати дослідження важко піддаються кількісній оцінці, особливо при алергічному риніті або кон’юнктивіті; погано піддаються стандартизації; пов’язані з високим ризиком важких алергічних реакцій, наприклад бронхоспазму, в зв’язку з цим їх повинен проводити тільки лікар.

Провокаційні проби протипоказані, якщо в анамнезі є вказівки на негайний розвиток кропив’янки, набряку Квінке, бронхоспазму або анафілактичного шоку при контакті з даним алергеном.

Назальний провокаційний тест проводиться при алергічному риніті у фазі ремісії. Перед проведенням провокаційного тесту для виключення неспецифічної реакції слизової оболонки носа в один носовий хід закапують розводящу рідину. Якщо через 10-20 хв не з’являється закладеність носа, виділення, чхання, у протилежну ніздрю послідовно, через кожні 15-20 хв, закапують декілька крапель алергену в зростаючих концентраціях (від 1:100 000 до 1:10). Тест вважається позитивним при появі через 10-20 хв після закапування чергового розведення випробовуваного алергену закладеності носа, ринореї, чхання. Після отримання позитивної назальної провокаційної проби необхідно відразу ж промити слизову оболонку носа фізіологічним розчином і закапати судинозвужувальні препарати. У разі генералізованої реакції, окрім вказаних заходів, показане парентеральне введення гормонів, антигістамінних препаратів і адреноміметиків.

Кон’юнктивальний тест проводиться при підозрі на наявність у хворого алергічного кон’юнктивіту. Для проведення проби використовуються двократні розведення підозрюваного алергену від 1:1200 до 1:2. Спочатку закапується розводяща рідина для виявлення неспецифічної реакції. За відсутності гіперемії кон’юнктиви, сльозотечі починають закапувати у протилежну очну щілину алерген у поступово зростаючій концентрації кожні 15-20 хв. Проба вважаєтьсяпозитивною, якщо після закапування чергового розведення з’ являється свербіж і набряк повіки, гіперемія кон’юнктиви, сльозотеча, світлобоязнь. У цьому випадку кон’юнктива промивається фізіологічним розчином, у кон’юнктивальний мішок закапують краплі з глюкокортикоїдами, адреналін, всередину даються антигістамінні препарати.

Інгаляційні провокаційні тести з гістаміном і дистильованою водою.

Ці тести використовують для виявлення неспецифічної гіперреактивності бронхів. Досліджувана речовина вводиться у дихальні шляхи за допомогою аерозольного інгалятора у трьох послідовних концентраціях: для гістаміну - 0,01; 0,05 і 0,1 мг/мл. Час кожної інгаляції - 3 хв. Перерва між інгаляціями (при негативному результаті найменшої концентрації) - 15 хв. Інгаляції з дистильованою водою дозують або часом (при цьому швидкість потоку залишається незміненою) або використовують один і той же час інгаляції, але міняють швидкість повітряного струменя. Позитивною інгаляційна провокаційна проба вважається при появі аускультативних ознак бронхіальної обструкції, падінні ОФВ1 більш ніж на 20%.

Тест з фізичним навантаженням на велоергометрі проводять для оцінки ступеня гіперреактивності бронхів. Фізичне навантаження дозується з розрахунку 1,5-2 Вт/кг (залежно від важкості захворювання). Час навантаження - 6 хв. Частота серцевих скорочень не повинна перевищувати 160 уд/хв. Позитивною провокаційна проба вважається при появі фізикальних ознак порушення бронхіальної прохідності, падінні ОФВ 1 не менше ніж на 20% від початкового рівня.

5-й етап. Лабораторні методи діагностики сенсибілізації. Коло обстеження повинно включати лише ті дослідження, які можуть допомогти виявити спектр сенсибілізації і виявити зміни з боку задіяних у патологічному процесі органів і систем.

Загальний аналіз крові. Найбільш інформативними є визначення числа лейкоцитів і еозинофілів. Число лейкоцитів при атопічних захворюваннях зазвичай нормальне. Виняток становлять ті випадки, коли атопічне захворювання супроводжується інфекцією або стресом. У нормі абсолютне число еозинофілів у новонароджених складає 20-850 мкл^-1, у дітей 1-3 років 50-700 мкл^-1, у дорослих 0-450 мкл^-1.

Незначне підвищення числа еозинофілів до 5-15% не патогномонічно для атопічних захворювань, але дозволяє припустити цей діагноз. Помірна еозинофілія (15-40% від загального числа лейкоцитів) зустрічається не тільки при атопічних захворюваннях, але і при злоякісних новоутвореннях, наприклад, при лімфогранулематозі, імунодефіцитах, уроджених вадах серця, цирозі печінки, вузликовому періартеріїті, герпетиформному дерматиті, а також під час застосування деяких препаратів.

Виражена еозинофілія (50-90% від загального числа лейкоцитів) зазвичай спостерігається при гельмінтозах. Особливе значення має визначення еозинофілів у мазках харкотиння і відокремлюваного з носа або очей. Вибір методів лабораторного підтвердження сенсибілізації обумовлений механізмом реалізації алергічної реакції у хворого.

Імунологічні лабораторні методи. Лабораторна діагностика алергологічних захворювань спрямована на визначення провідного механізму розвитку хвороби. Головним завданням діагностики є визначення винного алергену або декількох алергенів, а також відповідь на питання, до якого класу вони відносяться. Найпоширенішим лабораторним методом є імуноферментний аналіз (ІФА), що характеризується високою чутливістю (>90%), специфічністю і ефективністю. За допомогою ІФА робиться кількісне визначення алергенспецифічних імуноглобулінів класів IgE, IgG4 і IgG в крові обстежуваного.

Метод множинної хемілюмінесценції (МАСТ-CLA-system). Алерготест МАСТ розроблений на основі принципу множинного скринінгового дослідження, який втілений в МАСТ-панелях. Широкий спектр алергенів і композицій цих панелей дозволяють достовірно діагностувати не лише полівалентні форми алергії, латентні (приховані) форми алергії, але і перехресні реакції між різними групами алергенів. У МАСТ-панелях застосовуються стандартизовані антитіла до IgE, IgG та IgG4, що дозволяє визначити різні механізми алергії. МАСТ-тест є золотим стандартом алергодіагностики in vitro.

Діагностика алергічних реакцій реагінового типу, IgE залежних (І тип).

У лабораторній діагностиці алергічних реакцій І типу основними методами є визначення підвищеного рівня загального IgE у крові, хоча нормальний рівень IgE не виключає наявності цього типу реакцій.

Концентрація загального IgE виражається у кО/л (кО - кілоодиниця). У нормі загальний IgE складає менше 0,001% від всього імуноглобуліну сироватки крові. Його концентрація у сироватці крові дорослої людини (табл. 10) складає менше 0,05 г/л (близько 100 кО/л), що набагато нижче за концентрацію IgG у сироватці (близько 10 г/л).

Таблиця 10

Вміст загального IgE у сироватці крові здорових

Вікова група	Вміст IgE (кО/л)
Новонародженні	0-2
Діти: 3-6 місяців	3-10
1 рік	8-20
5 років	10-50
10 років	15-60
Дорослі	20-100

Для визначення специфічного IgE існують тест-системи для пилкових, побутових, харчових, медикаментозних і професійних алергенів, рівень яких також визначається кількісно (у кО/л) або напівкількісно.

У тому випадку, коли список алергенів налічує 15-20 і більше, доцільно проводити визначення специфічного IgE у два етапи. Етап 1 припускає використання скринінгових панелей - суміші з 4-6 алергенів. У разі наявності позитивного результату необхідно перейти до етапу 2, під час якого специфічний IgE визначається до самостійних алергенів, що входять у дану панель.

Особливості інтерпретації і діагностичні обмеження загального IgE:

Приблизно 30% хворих на атопічні захворювання мають рівень загальногоIgEу межах норми. 2. Деякі хворі на бронхіальну астму можуть мати підвищену чутливість тільки до одного алергену (антигена), внаслідок чого загальний IgE може бути у межах норми, тоді як шкірна проба і специфічний IgE будуть позитивними. 3. Концентрація загального IgE у крові також підвищується при неатопічних станах (особливо при глистній інвазії, деяких формах імунодефіцитів і бронхопульмональному аспергільозі) з подальшою нормалізацією після відповідного лікування. 4. Хронічна рецидивуюча кропив’янка і ангіоневротичний набряк не є обов’язковими показаннями для визначення загального IgE, оскільки зазвичай мають неімунну природу. 5. Межі норми, визначені для європейців, не можуть бути застосовані для представників зон, ендемічних по гельмінтозах.

При лабораторній імунологічній діагностиці цитоксичних алергічних реакцій (ІІ типу) найбільш інформативними можуть бути наступні імунологічні зрушення:

- виражене зниження кількості циркулюючих еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів;

- наявність у крові антитіл класів IgG і IgM проти еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів (реакції пасивного гемолізу і цитотоксичний тест);

- наявність антитіл IgG на поверхні еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів, що виявляється за допомогою антиглобулінового тесту (реакція Кумбса) або тесту споживання антиглобуліну (тест Штеффена);

- наявність формених елементів крові, вкритих антитілами або комплементом, що визначаються різними методами: імунофлюоресценції і радіоімунологічним.

При лабораторній діагностиці реакцій імунокомплексного типу найбільш інформативними можуть бути наступні імунологічні зрушення:

- підвищення рівня IgG і IgM у крові;

- зниження рівня комплементу в крові у поєднанні з реакцією споживання комплементу (реакція зв’язування комплементу);

- наявність циркулюючих імунних комплексів (реакція преципітації ЦІК з поліетиленгліколем);

- виявлення при біопсії відкладення імунних комплексів в органах-мішенях (імуноцитохімічні реакції).

При лабораторній діагностиці реакцій гіперчутливості сповільненого типу (IV типу) найбільш інформативними можуть бути наступні імунологічні зміни:

- позитивна шкірно-алергічна проба з причинним антигеном враховується через 24-48 год. після введення алергену за величиною мононуклеарного інфільтрату на місці введення;

- посилена проліферація лімфоцитів у відповідь на контакт з причинним антигеном - реакція бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) враховується за посиленим включенням міченого тимідину;

- позитивна реакція пригнічення міграції лейкоцитів (макрофагів) при інкубації мононуклеарів крові з причинним антигеном відображає активність продукції і секреції Т-лімфоцитами МІФ.

6-й етап. Функціональні, інструментальні і рентгенологічні методи дослідження.

Дослідження функції зовнішнього дихання застосовується для диференційної діагностики алергічних і неалергічних захворювань легень, оцінки реактивності бронхів, важкості цих захворювань і ефективності їх лікування.

На початку лікування проводять спірометрію і пікфлоуметрію.

Спірометрія. За допомогою спірометрії визначають тип вентиляційних порушень - обструктивний чи рестриктивний. Легеневі об’єми і показники повітряного потоку (ОФВ1) визначають до і після інгаляції бронходилататорів. Потім зазвичай визначають тільки пікову об’ємну швидкість і ОФВ1.

Пікфлоуметрія. Вимірювання пікової швидкості видиху за допомогою портативних приладів сьогодні стало основним методомконтролю за станом пацієнта у домашніх умовах. При проведенні дослідження хворий вдихає максимально можливий об’єм і проводить потім максимальний видих у прилад. Вимірювання слід провести три рази підряд і вибрати максимальне значення з трьох. Вимірювання можливе тільки у дітей старше 5 років. Хворий самостійно у домашніх умовах веде графік динаміки зміни показників ПШВ щоденно відзначаючи вранішні і вечірні виміри. Отримані дані порівнюються із середніми значеннями згідно номограми. За отриманими даними проводять розрахунок ряду вторинних показників.

Показник добових коливань пікової швидкості видоху (Д):

При значеннях ПШВ 80% і Д менше 15-20% астма вважається «під контролем» - зелена зона. При значеннях ПШВ до 60% і Д до 30% має місце загострення захворювання - «зона уваги», і при ПШВ нижче 60% і Д вище 30% - «зона тривоги».

Рентгенологічне дослідження. Рентгенографію грудної клітини при первинному обстеженні проводять усім хворим з алергічними захворюваннями легень. При бронхіальній астмі у період між нападами рентгенограма грудної клітки зазвичай нормальна, лишепритривалому перебігу захворювання виявляються посилення легеневого малюнка і підвищення прозорості легеневих полів. Рентгенографія грудної клітки дозволяє виключити пневмонію, ателектаз і пневмоторакс, які можуть ускладнювати важкий напад бронхіальної астми, об’ємні процеси у середостінні, чужорідні тіла тощо. При проведенні диференційного діагнозу з ХОЗЛ застосовують комп’ютерну томографію.

Методи специфічної імунотерапії алергічних захворювань

Специфічна гіпосенсибілізація була запропонована вперше Noon у 1911 році для лікування полінозу. Механізм специфічного лікування зв’язаний з утворенням блокуючих антитіл, які відносяться до імуноглобулінів G₄.

Принцип специфічної гіпосенсибілізації полягає у введенні в організм хворого наростаючих доз «винного» алергену або декількох алергенів, найчастіше підшкірно чи перорально. Методи специфічної гіпосенсибілізації неінфекційними алергенами можна розподілити на слідуючи варіанти:

Класичний метод передсезонної гіпосенсибілізації(Freeman,1911; Noon, 1911).

Цілорічна безперервна гіпосенсибілізація(Fernberg,1946).

Прискорена гіпосенсибілізація(Sheppegrell, 1964).

Метод сезонної гіпосенсибілізації «шкірних квадратів»(Blamoutoer, 1959).

Блискавичний метод(Freeman,1930; Broun, 1958).

Schock-метод(Bray, 1958).

Найбільш широке застосування знайшли методи класичної передсезонної профілактичної гіпосенсибілізації при полінозах та цілорічної безперервної гіпосенсибілізації при побутовій алергії. Частіше застосовують водні екстракти алергенів. Як правило, на курс лікування - 36-40 ін’єкцій. В останні роки запропонований метод лікування депонованими алергенами.

Найбільш ефективна специфічна гіпосенсибілізація при пилковій, побутовій та епідермальній алергії. При харчовій та медикаментозній метод специфічної імунотерапії не знайшов свого застосування.

Показання: сезонний алергічний риніт, атопічний дерматит, побутова, пилкова алергія.

Специфічна гіпосенсибілізація показана у тих випадках, коли клініка захворювання дозволяє передбачити, що алергічні механізми на даному етапі захворювання є провідними, коли існують чіткі результати специфічної діагностики і коли відсутні ускладнення - емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце та ін.

Протипоказання: системні захворювання, ускладнення (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце), тяжкі органічні ураження з боку других органів та систем.

Необхідні медикаменти, обладнання: розчин «винного» алергену, який був з’ясований за допомогою шкірних алергологічних проб, шприци по 1,0 мл, набір медикаментів для надання допомоги при анафілактичному шоку.

Техніка проведення. Для кожного хворого здійснюється підбір індивідуальної схеми лікування. Вибір першої дози проводиться за допомогою алерго-метричного титрування на шкірі хворого. Лікування починають з підшкірного введення 0,1 мл такого розведення, яке дало мінімальну позитивну реакцію.

Специфічна гіпосенсибілізація протипоказана при вагітності, хронічних інфекціях у стадії загострення, загостренні ревматизму, важких захворюваннях внутрішніх органів, нервової та ендокринної систем, при наявності ускладнень основного захворювання, при тривалому лікуванні кортикостероїдами.

Специфічна імунотерапія при сенсибілізації пилковими алергенами

Для лікування складають суміші алергенів, з’ясованих при специфічній діагностиці. Якщо у хворого полівалентна сенсибілізація, наприклад, алергія до пилку дерев, злаків та бур’янів, роблять суміш із окремих груп алергенів. Алергени у концентрації 10 000 РКи змішують у рівних кількостях та готують десятикратні розведення: 10^-1, 10^-2, 10^-3, 10^-4 10^-5,10^-6, 10^-7. Для визначення першої дози проводять алергометричне титрування. Для цього у ділянці передпліччя хворого внутрішньошкірно на відстані 2 см одне від одного вводять 0,02 мл тест-контрольної рідини і різноманітних розведень алергенів, починаючи з 10 (як правило, вводять 4-5 розведень).

Результат реакції враховують через 20 хв. Початкова доза для специфічної гіпосенсибілізації та, яка дала слабо позитивну реакцію. У подальшому ін’єкції роблять у нижню третину плеча. Доза та концентрації алергену поступово ростуть. Схема передсезонної специфічної гіпосенсибілізації представлена у табл. 11.

Таблица 11

Схема передсезонної специфічної гіпосенсибілізації

Розведення алергену	Кількість РNU в 1 мл алергену	Доза алергену	Примітки
1:10000000	0,001	0,1; 0,2; 0,4; 0,8	Специфічну гіпосенсибілізацію краще починати одразу після звернення хворого до лікаря і не пізніше, ніж за 1,5 міс. до початку цвітіння відповідних рослин. Перші ін’єкції (1:10 000 000, 1:1 000 000, 1:100 000, 1:10 000, 1:1000) роблять кожного дня або через день, розведення 1:100 - 2 рази на тиждень, розведення 1:10 - 1 раз на тиждень. Один шприц має містити не більше 0,3 мл розчину з алергенами. Об’єм, що перевищує 0,3 мл, вводиться іншим шприцем в іншу ділянку кінцівки. Ін’єкції алергену слід закінчити за 1-2 тижні до початку цвітіння рослин.
1:1000000	0,01	0,1; 0,2; 0,4; 0,8
1:100000	0,1	0,1; 0,2; 0,4; 0,8
1:10000	1,0	0,1; 0,2; 0,4; 0,8
1:1000	10	0,1; 0,2; 0,4; 0,8
1:100	100	0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0.
1:10	1 000	0,1; 0,2; 0,3, додаючи по 0,1 мл кожного тижня до 1,0 мл

Як правило, проводиться декілька курсів специфічної гіпосенсибілізації на протязі 5-6 років. У хворих з добрими та відмінними результатами лікування можна робити перерву на 1-2 роки, а потім знову проводити передсезонну гіпосенсибілізацію. Поступово поширюється пероральний метод специфічної гіпосенсибілізації.

Якщо хворому з яких-небудь причин не вдалося провести передсезонну гіпосенсибілізацію, то застосовують сезонну специфічну терапію. Найбільш ефективним методом є метод шкірних квадратів Бламуат’є. Алерген наносять на скарифіковану у вигляді квадратів шкіру передпліччя. Скарифікації у довжину дорівнюють 10 см, у ширину - 5 см, відстань між ними 0,5 см. На скарифікаціях не повинно бути крапель крові. На таку сітку наносять 0,2 мл того розведення алергену, яке при алергометричному титруванні дало позитивну реакцію, і шпателем розподіляють алерген на поверхні. Через 10-15 хв лінії скарифікації дають реакцію у вигляді пухирців. Зазвичай покращення стану відзначається у хворого через декілька годин. Тому сітку скарифікації повторюють через 3-4 дні, а потім через 5-7 днів, поступово підвищуючи концентрацію алергену.

Специфічна терапія при сенсибілізації побутовими та епідермальними алергенами

Основним показанням для проведення специфічної гіпосенсибілізації хворим на алергією з побутовою та епідермальною сенсибілізацією є характерна клініка захворювання, яка підтверджується специфічним алергологічним дослідженням при відсутності протипоказань для лікування. Лікування повинно бути індивідуальним.

Перш за все, необхідно прослідкувати за можливістю елімінації алергену з побуту хворого та припинити контакт з кішкою, собакою чи іншою твариною, сенсибілізація до епідермісу якої встановлена.

Специфічну гіпосенсибілізацію при побутовій алергії, як правило, проводять за схемою класичної специфічної гіпосенсибілізації.

Якщо у хворого є побутова та пилкова алергія, то суміші для лікування готують окремо з кожною групою алергенів.

Після закінчення основного курсу лікування хворому продовжують вводити останню дозу, яку він переносить, один раз на 10 днів, а потім 1 раз на 3 тижні, на протязі 3-4 років. Якщо хворий не може проводити курс специфічної терапії на протязі всього року, то йому в умовах стаціонару проводять курс специфічної терапії кожен рік, протягом 4-5 років.

Усі види побічних реакцій у процесі лікування неінфекційними алергенами можна розподілити на загальні та місцеві. Загальні, у свою чергу, ділять на системні та конституціональні. Місцеві реакції виявляються у вигляді утворення на місці ін’єкції алергену набряку, який іноді розповсюджується на всю ділянку плеча, як правило, без болю. Шкіра у ділянці набряку гіперемована, може бути незначний свербіж. Місцеві реакції з’являються одразу після ін’єкції або через декілька годин, та проходять самі або після прийому блокаторів Н1-гістамінових рецепторів. Якщо місцеві реакції не проходять протягом доби, то на другий день ін’єкцію робити не можна. Алерген вводять тільки після зникнення місцевої реакції, не підвищуючи дозу.

Системні реакції спостерігаються через 10-40 хв після введення алергену і можуть проявитися у вигляді гострої кропив’янки, набряку Квінке та синдромної реакції з боку шокових органів (кон’юнктивіт, риніт, напад бронхіальної астми). При цьому проводиться симптоматична терапія. Системні побічні реакції зустрічаються рідко, до 5% при проведенні специфічної гіпосенсибілізації полінозу та до 0,5% при лікуванні побутової алергії.

Поліноз (коди МКХ-10)

Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин -J30.1.

Інші сезонні алергічні риніти -J30.2.

Поліноз - це алергічне захворювання переважно слизових оболонок (у першу чергу носа, кон’юнктиви очей), обумовлене гіперчутливістю до пилку рослин, концентрація якого у повітрі періодично стає причинно значущою.

Риніт є основним проявом полінозу. Другим за частотою симптомом полінозу є кон’юнктивіт, менш частими проявами полінозу є алергічний фарингіт, отит (особливо у дітей), пилкова бронхіальна астма, дерматит, ентерит. Описані випадки пилкової інтоксикації, мозкові явища типу епілепсії, синдром Мен’єра, а також вісцеральні ураження печінки, серця, легень (еозинофільний інфільтрат), статевих органів (особливо у жінок), сечовивідних шляхів.

У залежності від строків полінації рослин виділяють:

- весняні полінози, обумовлені пилком дерев;

- весняно-літні полінози, обумовлені пилком лучних та злакових трав;

- літньо-осінні полінози, обумовлені пилком бур’янів (амброзія).

У різних регіонах України структура рослин, що може викликати поліноз, а також строки їх пилкування можуть дещо відрізнятися.

Полінози можуть бути обумовлені також сенсибілізуючим впливом спор грибів. У цьому випадку поліноз може мати інтермітуючий характер (строки викиду спор грибів в Україні є невизначеними).

Діагностика

Обов’язкові обстеження

Збирання скарг, анамнезу (сезонні виділення з носу, його закладення; свербіж очей, носу, що погіршується за межами приміщення, обтяжена спадковість щодо алергії).

Огляд алерголога (уточнення скарг і анамнезу з метою виключення неалергічних захворювань носу і очей).

Шкірне тестування (прік-тест) набором мікст-алергенів з наступним дообстеженням відповідною групою алергенів (уточнення етіологічного фактору).

Огляд отоларинголога (виключення неалергічних захворювань носа, ускладнень).

Огляд офтальмолога (виключення неалергічних захворювань очей, визначення ступеня їх ураження).

Додаткові обстеження

Цитологічне дослідження мазку-відбитку зі слизової оболонки носа (виявлення гіпереозинофілії).

В окремих випадках - провокаційні (назальні) проби з алергенами, при умові сумнівного прік-тесту з відповідними алергенами:

а) з суб’єктивною реєстрацією погіршення носового дихання;

б) з реєстрацією підвищення назального опору за допомогою риноманометрії.

При наявності (у період пилкування рослин) скарг з боку інших органів і систем (шкіри, сечовивідних шляхів, серця, нервової системи тощо) консультація відповідних фахівців і відповідне інструментальне і лабораторне дообстеження.

Профілактично-лікувальні заходи

Елімінаційні заходи включають максимальний захист дихальних шляхів, слизових оболонок і шкіри від дії аероалергенів.

Лікування

У сезон пилкування. При ураженні тільки носа - застосування топічних антигістамінних препаратів, кромонів, при недостатній ефективності антигістамінних препаратів ІІ та ІІІ поколінь та кромонів призначають топічні глюкокортикостероїди у вигляді назального спрея. При комбінованому ураженні (рино-кон’юнктивіт) додатково призначають очні краплі з антигістамінними препаратами або глюкокортикостероїдами.

У якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об’єктивного контролю за їх ефективністю.

Хірургічні засоби як самостійні методи лікування не застосовуються. Вони можуть бути показані хворим на алергічний риніт при деформації внутрішньо- назальних структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа тощо.

Поза сезоном пилкування. Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) парентеральним чи пероральним методами. Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав (включаючи підтримуючу терапію) 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Загальні вимоги до результатів терапії полінозу: ліквідація чи значне зменшення проявів алергічного риніту (закладення і виділень з носу, свербіжу, чхання); очних симптомів (кон’юнктивіту, блефариту); інших проявів полінозу (шкірних, урологічних, неврологічних тощо); поліпшення якості життя хворих; недопущення трансформування алергічного риніту в бронхіальну астму, порушення функцій органів зору; запобігання розвитку нових захворювань або ускладнень (медикаментозний риніт, медикаментозна алергія, грибкові ураження).

Як приклад алергічної реакції реагінового типу з пилковою сенсибілізацією (приклад 16), наводимо історію хвороби хворої 3., 19 років, що знаходилася на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: поліноз з клінічними проявами риніту, ремісія. Сенсибілізація до пилку амброзії, полину, соняшника.

Приклад 16. Хвора 3., 19 років, звернулась до алерголога в кінці осени. Скаржиться на появу закладеності носа, чхання, рясні слизисті виділення з носа, напади першіння в горлі, які з’являються щорічно впродовж останніх 4-х років наприкінці липня і тривають до початку вересня, частіше в суху, спекотну погоду, особливо коли хвора виїжджає за місто. В інші пори року, в наступний час почувається добре. Оглянута отоларингологом, встановлена наявність хронічного риніту в стадії ремісії.

Аналіз крові: еритроцити - 4,1х1012 /л, Нв - 120 г/л, лейкоцити - 4,4х109 /л, еозинофіли - 14%, сегментоядерні - 46%, палочкоядерні - 2%, лімфоцити - 30%, моноцити - 8%, ШОЕ - 10мм/год.

Шкірні скарифікаційні тести хворої 3, 19 років:

Заключення шкірних скарифікаційних тестів: сенсибілізація до пилкових алергенів (соняшник, полин, амброзія).

Діагноз: поліноз з клінічними проявами риніту, ремісія. Сенсибілізація до пилку амброзії, полину, соняшника.

Показане проведення специфічної імунотерапії з пилком амброзії, полину, соняшника у співвідношенні 2:1:1.

Алергічний риніт (коди МКХ-10)

Вазомоторний та алергічний риніт -J30.

Алергічний риніт, викликаний пилком рослин -J30.1.

Інші сезонні алергічні риніти -J30.2.

Інші алергічні риніти -J30.3.

Алергічний риніт неуточнений -J30.4.

Хронічний риніт -J31.0.

Алергічний риніт - інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене дією алергенів, що характеризується закладенням, виділеннями, свербіжем носа, чханням (можлива наявність тільки декількох симптомів). Поширеність серед населення коливається у межах 7-22%.

Виділяють дві основних форми алергічного риніту: сезонний (або інтермітуючий) (при полінозі) та цілорічний (або персистуючий).

У свою чергу, ці форми поділяються, в залежності від виду «причинного» алергену: сезонний алергічний риніт - на пилковий алергічний риніт та грибковий, цілорічний алергічний риніт - на побутовий, епідермальний, харчовий та професійний.

Алергічний риніт може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг, а також бути неускладненим і ускладненим (табл. 12).

Таблиця 12

Характеристика перебігу алергічного риніту

Перебіг	Характеристика
Легкий	Відсутність впливу захворювання на загальний стан, працездатність чи відпочинок хворих. Застосування медикаментозних препаратів - епізодичне.
Середньо-важкий	Симптоматика АР ліквідується чи мінімізується, якість життя нормалізується при застосуванні відповідних медикаментозних препаратів.
Важкий	Застосування препаратів не ліквідує клінічні прояви (або впливає у незначній мірі на клінічні прояви) і суттєво не поліпшує якість життя хворих.
Ускладнення	Полісенсибілізація (коли виникає гіперчутливість до алергенів різного походження), неспецифічна гіперреактивність, синусит, поліпоз носа, гострий та хронічний середній отит. Можлива трансформація АР у бронхіальну астму або одночасне існування обох захворювань.

Обов’язкові та додаткові обстеження такі ж, як при полінозі за виключенням огляду офтальмолога.

Алергодіагностика проводиться з використанням скарифікаційних чи прік-тестів з побутовими чи епідермальними алергенами. При неможливості постановки тестів іn vivo, - постановка тестів іп vitro (визначення специфічного ІgЕ).

Рентгенологічне (рентгенографія, звичайна чи комп’ютерна томографія) дослідження носа і навколоносових пазух.

Бактеріологічне дослідження виділень зі слизової оболонки носа (для виключення інфекційного риніту).

Профілактично-лікувальні заходи

Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами (побутовими, епідермальними, тощо). При ідентифікації професійного алергічного риніту слід рекомендувати зміну професійної діяльності.

Лікування

При легкому перебігу цілорічного АР у період загострення захворювання проводять лікування антигістамінними препаратами ІІ та ІІІ поколінь, кромонами, назальними спреями глюкокортикостероїдів. Після досягнення ремісії захворювання у разі виявлення обмеженого кола причинних алергенів призначають специфічну імунотерапію (СІТ) алергенами. Основні групи препаратів, які використовуються у лікуванні ринітів, представлені у табл. 13-18.

При середньо-важкому та важкому перебігу алергічного риніту призначають назальні спреї з глюкокортикостероїдами. При затиханні клінічних проявів АР на фоні поступової відміни кортикостероїдів - призначення СІТ різними методами. При неефективності СІТ (визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) - постійне чи періодичне лікування кромонами, назальними спреями глюкокортикостероїдів.

При ускладнених формах АР слід проводити комплексне лікування таким чином:

1) при ускладненні алергічного риніту інфекційними сінуситами - комплексне антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та імунологічним обстеженням (при імунній недостатності - імунокорекція бактеріальними лізатами), проведення спроби СІТ;

2) при ускладнені алергічного риніту поліпозом - хірургічне втручання; лікування ускладнень, протизапальне лікування назальними спреями глюкокортикостероїдів;

3) при одночасному лікуванні алергічного риніту і бронхіальної астми слід дотримуватися протоколів лікування цих захворювань (окремо), що прийняті в Україні. Зважаючи на спорідненість цих захворювань, перевагу слід надавати нешкідливому системному лікуванню (СІТ, антигістамінним, бажано ІІ покоління, антилейкотриєновим препаратам), при неефективності - топічним кортикостероїдам (назальним та ендобронхіальним), в окремих випадках - системними кортикостероїдам (курсами).

Вимоги до фармакотерапії. З антигістамінних засобів застосовують препарати ІІ та ІІІ поколінь та кромони. При неефективності цих засобів додатково призначають назальні спреї глюкокортикостероїдів на термін від 1 до 2-х місяців, з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем для попередження запобігання ускладнень (атрофії слизової оболонки носу).

У якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), місцева імунокорекція бактеріальними лізатами, фізіотерапія та інші методи лікування при умові об’єктивного контролю за їх ефективністю.

Лікування алергічного риніту повинно проводитися в амбулаторних умовах. Початковий курс СІТ (при проживанні хворого у сільській місцевості) може проводитися в умовах стаціонару.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування.

Загальні вимоги до результатів терапії алергічного риніту: ліквідація чи значне зменшення проявів алергічного риніту; поліпшення якості життя хворих; недопущення трансформування алергічного риніту у бронхіальну астму; недопущення розвитку нових захворювань або ускладнень (медикаментозний риніт, медикаментозна алергія, грибкові ураження тощо).

Таблиця 13

Основні групи антигістамінних препаратів, які використовуються у лікуванні ринітів

Фармакологічна назва	Комерційна назва	Форма випуску, добова і разова дози, кратність прийому, деякі особливості застосування
Антигістамінні препарати
І покоління: короткочасна терапевтична дія, виражений седативний ефект, розвиток толерантності при тривалому прийомі; призначаються 10-денними курсами по 1 пігулці 2-3 рази на добу.
Хлоропірамін	Супрастін	Пігулки по 0,025 г по 20 шт. По 1 пігулці 3-4 рази на добу під час їди. Максимальна добова доза - до 0,15 г. Ампули 2% розчину по 1,0 мл по 5 шт.
Клемастін	Тавегіл	Пігулки по 0,001 г по 30 шт. Ампули по 2,0 мл по 5-10 шт. По 1 пігулці 2 рази на добу або по 2 мл в/м 2 рази на добу. Максимальна добова доза - до 0,006 г.
Діфенгідрамін	Димедрол	Пігулки по 0,05 г по 10 шт. Ампули 1% розчину по 1,0 мл по 10 шт. По 1 пігулці 1-3 рази на добу, або по 1-5 мл 1% розчину в/м. Максимальна добова доза - 0,15 г.
Хіфенадін	Фенкарол	Пігулки по 0,025 г по 20 шт. По 1 пігулці 2-3 рази на день.
Прометазін	Дипразін Піпольфен	Драже по 0,025 г по 20 шт. Ампули по 2 і 5 мл 2,5% розчину по 10 шт. По 1 мл 2 рази на добу після їди в/м. Максимальна добова доза - 0,1 г.
Мебгідролін	Діазолін	Драже по 0,05 г і по 0,001 г. По 0,05-0,2 г 1-2 р. на день.
Кетотифен	Задитен Астафен	Пігулки (капсули) по 0,001 г. Сироп (1 мл - 0,2 мг активної речовини). По 0,001 г 2 рази на добу вранці і ввечері під час їди. Максимальна добова доза - 0,004 г. Призначають тривалим курсом, до 3 міс.
ІІ покоління: незначний або відсутній седативний ефект, швидка (впродовж 1 години) і тривала (до 24 годин) терапевтична дія, відсутність звикання, можливість кардіотоксичного ефекту, призначають курсом протягом 10-28 днів.
Цетирізін	Алертек, зиртек, цетрин	Пігулки по 0,01 г. Краплі для внутрішнього прийому по 1020 мл. По 0,01 г 1 раз на добу, ввечері.
Лоратадін	Лорано, Лоратадін	Пігулки по 0,01 г по 10 і 20 шт., по 1 пігулці в 1 раз на день.
Акрівастін	Семпрекс	Капсули по 0,008 г від 1 до 3 разів на добу. Найбільш швидкодіючий, придатний для невідкладної допомоги.
Азеластін	Алергоділ	Назальний спрей (1 доза - 0,0014). 1 вприскування 2 рази на добу або за показаннями частіше.
Левокабастін	Гистімет	Назальний спрей. По 1 вприскуванню 2 рази на добу в кожний носовий хід.
ІІІ покоління: відсутній седативний і кардіотоксичний ефекти, швидка (впродовж 1 години) та тривала терапевтична дія, відсутність звикання, призначають тривалими курсами.
Фексофенадін	Телфаст Тігофаст	Пігулки по 0,12 г і по 0,18 г, по 1 пігулці 1 раз на добу. Найбільш безпечний, придатний для дітей старше 12 років.
Діслоратадін	Еріус, фрібріс	Пігулки по 0,005 г по 10 шт., по 1 пігулці 1 раз на добу.
Левоцитирізін	Алерон	Пігулки по 0,5 мг по 10 шт., по 1 пігулці 1 раз на добу.

Таблиця 14

Препарати кромогліцевої кислоти (кромони)

Назва	Форма випуску	Дозування
Кромогексал	2% розчин у вигляді інтраназального дозованого спрея, 15 мл.	По 1 дозі в кожний носовий хід 4-6 разів на добу, призначають тривалими курсами, до 3-6 міс.
Іферал	Інтраназальний дозований спрей у флаконах по 15 мл.
Оптикром	2% розчин по 13,5 мл у флаконі у вигляді очних крапель.
Хайкром	2% розчин по 10 мл, очні краплі.	По 1-2 краплі у кожне око 4 рази на добу, призначають тривалими курсами, до 3-6 міс.

Таблиця 15

Судинозвужуючі препарати (похідні імідазоліну)

Фармакологічна назва	Комерційна назва	Форма випуску, добова і разова дози, кратність прийому
Оксиметазолін	Нокспрей Афрін Назол	0,05% розчин у вигляді назального спрею. 1-2 рази на добу.
Ксилометазолін	Галазолін Отривін	0,1% розчин по 2-3 краплі в обидва носові ходи 2-3 рази на добу.
Нафазолін	Нафтизін Санорин Фармазолін	0,1% і 0,05% розчин для дорослих і дітей по 2-3 краплі в обидва носові ходи через 4-6 годин.
Трамазоліну гідрохлорид	Лазолназал Плюс	Розчин, 1 мл якого містить 18 мг трамазоліну гідрохлорида у вигляді назального спрею, по 1-2 рази на добу.

Таблиця 16

Топічні антигістамінні препарати

Фармакологічна назва	Комерційна назва	Форма випуску, добова і разова дози, кратність прийому
Левокабастін	Гістимет	0,1% розчин у вигляді назального спрею. По 2 дози 2 рази на добу
Азеластін	Алергоділ

Таблиця 17

Комбіновані препарати (деконгестанти)

Назва	Склад	Дозування
Актифед Трайфед	Трипролідин 0,0025 г + псевдоефедрін 0,06 г. Сироп по 100 мл у половинчастій дозі відповідно.	По 1 пігулці 3 рази на добу або по 10 мл (1 чайна ложка) сиропу 3 рази на добу (для дітей V чайної ложки).

Таблиця 18

Інтраназальні спреї глюкокортикостероїдів

Оригінальна назва	Комерційна назва	Форма випуску, дозування
Беклометазон	Насобек Альдецин Беконазе	Інтраназальний спрей на 200 доз (по 50 мкг у дозі). По 2 вприскуванні у кожний носовий хід 2-3 рази на добу.
Будесонід	Рінокорт Тафен	Інтраназальний спрей по 20 мл на 200 доз (по 25 мкг у дозі). По 2 вприскуванні у кожний носовий хід 2 рази на добу (до 3 разів на добу).
Флунізолід	Синтаріс	Інтраназальний спрей по 20 мл на 200 доз (по 25 мкг у дозі). По 2 вприскуванні у кожний носовий хід 2 рази на добу (до 3 разів на добу).
Тріамцинолон	Назакорт	Інтраназальний спрей на 200 доз (по 55 мкг у дозі). По 2 вприскуванні у кожний носовий хід 1 раз на добу.
Флутіказон	Фліксоназе	Інтраназальний спрей на водній основі на 120 доз (по 50 мкг у дозі) по 1-2 вприскуванні у кожний носовий хід 1 раз на добу.
Мометазон	Назонекс	Інтраназальний спрей на водній основі на 120 доз (по 50 мкг) 1-2 рази на добу.
Дексаметазон	Дексаметазон	Очні краплі. По 1-2 краплі кожні 4-6 годин.

Бронхіальна астма

Бронхіальна астма - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди зазвичай пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.

В основі патогенезу бронхіальної астми лежить гіперреактивність бронхів, що є прямим наслідком запального процесу в бронхіальній стінці. Гіперреактивність бронхів - це властивість дихальних шляхів відповідати бронхоспастичною реакцією на різноманітні специфічні (алергічні) і неспецифічні (холодне вологе повітря, різкі запахи, фізичне навантаження, сміх, аерополютанти, виробничі шкідливості, нервово-психічні, ендокринні порушення, лікарські препарати, інфекції, шлунково-стравохідний рефлюкс) стимули, індиферентні для здорових людей.

Несвоєчасно взятий під контроль запальний процес в бронхах сприяє збільшенню чутливості бронхіального дерева до різноманітних стимулів з розвитком стану хронічної гіперреактивності бронхів і прогресуванням ознак бронхіальної обструкції. Неспецифічна гіперреактивність бронхів є універсальною ознакою астми, чим вище гіперреактивність - тим важче бронхіальна астма.

Бронхоспастічна відповідь на антигенну дію протікає в дві фази: ранню і пізню. У основі появи ранньої реакції, що розвивається через декілька хвилин після антигенної стимуляції, лежить бронхоспазм, обумовлений виходом з мастоцитів біологічно активних речовин (гістамін, лейкотрієни й ін.). Пізня реакція характеризується підвищенням неспецифічної реактивності бронхів і пов’язана з міграцією в стінку бронхів клітин запалення (еозинофіли, тромбоцити), виділенням ними прозапальних цитокінів і розвитком набряку слизової оболонки бронхів.

У значної частини хворих бронхіальною астмою зміна реактивності і чутливості бронхів відбувається в результаті алергічної реакції в бронхіальному дереві. При бронхіальній астмі розвиваються в основному алергічні реакції I, III і IV типів (за Cell і Coombs).

I тип імунологічного реагування (анафілактичний тип) пов’язаний з підвищеним виробленням IgE при пригніченні супресорної функції Т-лімфоцитів. Одночасно з цим відбувається підвищення чутливості тканин до антитіл IgE. Особливо високий рівень IgE при атопічній астмі. Пригнічення функції Т-супресорів відбувається під впливом вірусної інфекції, дії алергенів, метеорологічних та інших чинників.

Алергічні реакції III типу (імунокомплексний тип) формуються циркулюючими антитілами IgG, IgA, IgM і антигенами у присутності комплементу і при надлишку антигена. Цей тип імунного реагування частіше зустрічається при пиловій (домашній пил) сенсибілізації, а також при інфекційному (бактеріальному, грибковому) процесі.

Участь алергічних реакцій IV типу найчастіше пов’язана з мікробною алергізацією.

При бронхіальній астмі відбуваються зміни і місцевого імунітету - зменшення концентрації імуноглобуліну в секреті бронхів.

У патогенезі бронхіальної астми мають значення і порушення ендокринної системи - дисгормональні механізми. Найбільш вивченими гормональними порушеннями, що сприяють бронхіальній обструкції, є глюкокортикоїдна недостатність, гіперестрогенемія, гіпопрогестронемія, гіпертиреоз.

Основними клітинними елементами запалення є еозинофіли, опасисті клітини, Т-лімфоцити, макрофаги Бронхообструктивний синдром при бронхіальній астмі зумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової оболонки бронхів, дискринією.

Для бронхіальної астми характерний оборотний характер бронхіальної обструкції. Обструкція наступає внаслідок (1) спазму гіпертрофованих гладких м’язів, (2) еозинофільного запалення слизового і підслизового шарів, потовщення базальної мембрани, (3) дискринії, утворення слизових пробок, десквамації епітелію. При тривалому і важкому перебігу захворювання розвивається (4) склероз стінки бронхів і базальної мембрани, що може призводити до формування необоротної обструкції.

Для більшості хворих бронхіальною астмою (понад 50%) характерна наявність генетичної схильності до продукції імуноглобулінів класу Е-атопії.

Діагностика бронхіальної астми

Провідні фактори розвитку бронхіальної астми: генетична схильність, атопія, гіперреактивність бронхів.

Фактори оточуючого середовища, що сприяють розвитку бронхіальної астми у схильних до цього захворювання осіб:

Домашні алергени: алергени домашнього пилу, алергени свійських тварин, алергени тарганів, алергени грибків, плісняви, дріжджів.

Зовнішні алергени: пилок рослин, грибки, пліснява, дріжджі.

Професійна сенсибілізація.

Паління тютюну: активне та пасивне.

Повітряні полютанти: зовнішні та домашні.

Внутрішні фактори, що сприяють розвитку бронхіальної астми: респіраторні інфекції, вади дієти, деякі ліки (нестероїдні протизапальні, бета₁-адреноблокатори), ожиріння.

Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів бронхіальної астми: 1. Домашні та зовнішні алергени і повітряні полютанти. 2. Респіраторні інфекції. 3. Фізичні справи та гіпервентиляція. 4. Зміни погоди. 5. Двооксид сірки. 6. Окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів. 7. Надмірні емоції. 8. Паління тютюну (активне та пасивне). 9. Іританти у домашньому побуті.

Клінічні симптоми бронхіальної астми:

- епізодичне свистяче дихання з утрудненням при видиху;

- кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

- епізодичні свистячі хрипи у легенях;

- повторна скутість грудної клітки.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та у ранній ранковий час і пробуджують хворого. Прояви симптомів бронхіальної астми також виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні, вірусній інфекції, впливі алергенів (харчових, домашніх тварин, домашнього пилу, пилку рослин), палінні, перепадах зовнішньої температури, сильних емоціях (плач, сміх), дії хімічних аерозолів, прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, бета₁- блокатори).

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

- наявність ознак бронхіальної обструкції - значення пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) < 80% від належних;

- добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1 > 20%;

- виражена зворотність бронхіальної обструкції - підвищення рівню ПОШвид та ОФВ₁ > 15% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з бета2-агоністом короткої дії (сальбутамолом).

Алергологічне дослідження:

- алергологічний анамнез - наявність у хворого екземи, сінної лихоманки, або бронхіальної астми і атопічних захворювань у членів його родини;

- позитивні шкірні проби з алергенами;

- підвищений рівень загального та специфічного IgE.

Гіперреактивність бронхів констатують при позитивному результаті провокаційного тесту з гістаміном та при фізичному навантаженні.

Фармакотерапія хворих на бронхіальну астму

Медикаментозну терапію хворих на бронхіальну астму проводять з використанням різних шляхів введення препаратів - інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію ліків у легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Препарати для базисної терапії, які контролюють перебіг бронхіальної астми, застосовують щоденно, протягом тривалого часу, що допомагає досягти та підтримувати ремісію захворювання. До профілактичних, контролюючих перебіг бронхіальної астми, належать протизапальні препарати (найбільш ефективні інгаляційні глюкокортикостероїди) та бета₂-агоністи пролонгованої дії.

Препарати швидкої допомоги застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів бронхіальної астми. Найбільш ефективними і вживаними являються бета₂-агоністи короткої дії (сальбутамол).

Незважаючи на те, що бронхіальна астма є хронічним захворюванням, контроль за його перебігом може бути досягнутий у багатьох хворих.

Ознаки контрольованого перебігу бронхіальної астми:

- мінімально виражені (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні;

- мінімальні (нечасті) загострення;

- відсутність стану, який вимагає невідкладної допомоги;

- мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність у застосуванні бета₂-агоністів короткої дії;

- відсутність зниження активності, в тому числі фізичної;

- варіабельність ПОШвид впродовж доби менше 20%;

- близькі до нормальних значень (кращих для хворого) показники ПОШвид;

- мінімальні (або відсутні) побічні ефекти терапії.

Таблиця 19

Класифікація бронхіальної астми за ступенем контролю

Характеристики	Контрольована (усі ознаки)	Погано контрольована (будь-яка ознака)	Неконтрольована
Денні симптоми	Нема (два або менше на тиждень)	Більше двох разів на тиждень	Три і більше симптомів погано контрольованого перебігу в будь-який тиждень
Обмеження активності	Нема	Є
Нічні симптоми/пробудження	Нема	Є
Необхідність у скоропомічних інгаляторах	Нема (два або менше на тиждень)	Більше двох разів на тиждень
Функція легень (ОФВі, ПОШвид)	Нормальна	<80%
Загострення	Нема	Одне або більше на рік	Одне або більше на рік

Клінічна класифікація бронхіальної астми та ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих

У разі наявності у хворого однієї або більше клінічних ознак певного ступеню важкості перебігу захворювання призначають відповідну схему лікування. Слід дотримуватись ступінчастого підходу до призначення ліків — збільшувати кількість та частоту прийому ліків по мірі зростання важкості перебігу бронхіальної астми.

Ступінь 1. Бронхіальна астма інтермітуюча

Клінічні симптоми до початку лікування:

- короткотривалі симптоми виникають рідше одного разу на тиждень;

- короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів);

- нічні симптоми виникають не частіше двох разів на місяць;

- нормальні значення показників ФЗД між загостреннями;

- ОФВі або ПОШвид > 80% від належних;

- добові коливання ПОШвид або ОФВ₁ < 20%.

Лікування

Інгаляційні бета2-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів)

Сальбутамол (вентолін) дозований аерозоль, інгаляційна доза 100 мкг епізодично, але не більше 200 мкг 4-6 раз на добу.

Формотерола фумарат (зофірон) - турбухалер, порошок для інгаляцій, інгаляційна доза 4,5-9,0 мкг 1-2 рази на добу. Препарат швидко починає діяти, ефект має тривалий характер (до 12 год.).

Профілактичні інгаляції бета₂-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням або перед імовірним впливом алергену. Можна додатково використовувати кромони, модифікатори лейкотриєнів.

Препарати кромогліциєвої кислоти

Кромоглікат натрію (інтал) - порошок для інгаляцій, капсули по 20 мг кромогліциєвої кислоти дінатрієвої солі, по 4-8 капсул на добу, інгалюється через спінхалер у 4 прийоми.

Інтал плюс - комбінований дозований аерозоль, інгаляційна доза містить 1 мг кромоглікату натрію і 100 мкг сальбутамолу, по інгаляції 2-4 рази на добу.

Недокроміл натрію (тайлед) - дозований аерозоль, інгаляційна доза 2 мг, по 2 інгаляції 2-4 рази на добу).

Антигістамінні препарати із стабілізуючою дією на опасисті клітини

Кетотифен (задитен) - пігулки по 1 мг, по 1 пігулці 2 рази на добу.

Антагоністи лейкотриєнових рецепторів

Зафірлукаст (аколат) - пігулки по 20 мг, доза 20 мг 2 рази на добу.

Монтелукаст (сингуляр) - пігулки по 10 мг, доза 10 мг в 1 прийом на ніч.

Ступінь 2. Бронхіальна астма легка, персистуюча

Клінічні симптоми до початку лікування:

- симптоми виникають частіше одного разу на тиждень, але рідше одного разу на день;

- загострення можуть порушувати активність і сон;

- нічні симптоми виникають частіше двох разів на місяць;

- ОФВ₁ або ПОШвид > 80% від належних;

- добові коливання ПОШвид або ОФВ₁ - 20-30%.

Лікування

Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами бронхіальної астми.

Перевагу надають призначенню інгаляційних глюкокортикостероїдів (беклометазон або будесонід у дозі 200-500 мкг на добу, або флугіказон - 100250 мкг на добу). Кожен раз після інгаляції рекомендується полоскати порожнину рота содовим розчином.

У випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів додатково призначають бета₂-агоніст пролонгованої дії салметерол у дозі 50-100 мкг на добу. Перевагу матиме призначення фіксованої комбінації в одній формі бета₂-агоністу пролонгованої дії: салметеролу (25 мкг в 1 дозі) та інгаляційного глюкокортикостероїду флутіказону (50-125 мкг в 1 дозі) - препарат серетид 25/50, 25/125 - 1-2 дози 2 рази на добу; будесонід (100 мкг в 1 дозі) та формотерол (4,5 мкг в 1 дозі) - препарат сімбікорт 100/4,5 - 1-2 дози 2 рази на добу.

Менш ефективним є застосування теофілінів (потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромонів, модифікаторів лейкотриєнів.

Метілксантіни

Амінофілін (еуфілін) - пігулки по 0,15 г, по 1 пігулці 3 рази на добу.

Теофілін - пігулки по 0,2 г, по 1 пігулці 2 рази на добу.

У разі необхідності - бета₂-агоністи короткої дії, але не більше 3-4 разів на добу.

Ступінь 3. Бронхіальна астма середньої важкості, персистуюча

Клінічні симптоми до початку лікування:

- симптоми виникають щоденно;

- загострення призводять до порушення активності та сну;

- нічні симптоми астми виникають частіше одного разу на тиждень;

- необхідність у щоденному прийомі бета₂-агоністів короткої дії;

- ОФВі, або ПОШвид у межах 60-80% від належних;

- добові коливання ПОШвид або ОФВ₁ > 30%.

Лікування

Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами бронхіальної астми.

Перевагу має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів (беклометазон у дозі 500-1000 мкг на добу або будесонід у дозі 400-800 мкг на добу, або флутіказон - 500 мкг на добу) та інгаляційних бета₂-агоністів пролонгованої дії (салметерол у дозі 50-100 мкг на добу), або ж фіксованої комбінації сальметеролу (25-50 мкг у 1 дозі) та флутіказону (250-500 мкг у 1 дозі) - препарату серетид 25/250 мкг та 50/250 мкг - 1-2 дози 2 рази на добу; будесонід (100 мкг у 1 дозі) та формотерол (4,5 мкг у 1 дозі) - препарат сімбікорт 100/4,5 - 2 дози 2 рази на добу.

Препарати рекомендується призначати у 2 прийоми на добу.

Додатково призначають теофілін пролонгованої дії (з контролем концентрації препарату в сироватці крові). У разі необхідності призначають бета₂-агоністи короткої дії (сальбутамол), але не більше 3-4 разів на добу.

Ступінь 4. Бронхіальна астма тяжка, персистуюча.

Клінічні симптоми до початку лікування:

- постійна наявність денних симптомів;

- часті загострення;

- часті нічні симптоми;

- обмеження фізичної активності, зумовлене бронхіальною астмою;

- ОФВ₁ або ПОШвид < 60% від належних;

- добові коливання ПОШвид або ОФВ₁ > 30%.

Лікування

Щоденне тривале лікування значною кількістю препаратів для контролю за симптомами бронхіальної астми.

Призначають інгаляційні глюкокортикостероїди у високих дозах (беклометазон 1000-2000 мкг на добу або будесонід - 800-1600 мкг на добу, або флутіказон - 500-1000 мкг на добу) у поєднанні з інгаляційними бета₂-агоністами пролонгованої дії (салметерол), або ж фіксовану комбінацію салметеролу (25-50 мкг у 1 дозі) та флутіказону (500 мкг у 1 дозі) - препарат серетид 25/500- 50/500 мкг - 1-2 дози 2 рази на добу.

Можливе призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів 3 рази на добу, що інколи підвищує контроль за захворюванням

Додатково можуть призначатися теофілін, модифікатори лейкотриєнів.

У разі необхідності призначають пероральні глюкокортикостероїди у мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано 1 раз на добу, вранці. У такому випадку бронхіальну астму вважають гормонозалежною.

Системна протизапальна терапія глюкокортикостероїдами

Преднізолон по 0,005 г, добова доза 0,01-0,04 г.

Метилпреднізолон (метипред) - 0,004 г, добова доза 0,008-0,04 г.

Дексаметазон (дексазон) - по 0,0005 г, добова доза 0,001-0,006 г.

Тріамцинолон (полькортолон) - по 0,004 г, добова доза 0,008-0,016 г.

При необхідності застосовують бета ₂-агоністи короткої дії.

У разі наявності на протязі 3-х місяців контролю за перебігом захворювання, від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого класифікаційному ступеню бронхіальної астми, можливо обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеню (дещо ослабити терапію). У ситуації, коли в хворого призначене лікування не дало належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід посилити терапію - перейти до лікування за схемою більш високого класифікаційного ступеню.

У частини хворих утримання контролю за перебігом бронхіальної астми можливе лише за умови постійного прийому протизапальних препаратів у необхідних дозах. У таких пацієнтів важкість перебігу захворювання визначають за відповідністю вживаних ними доз протизапальних засобів та бронхолітиків.

Новим напрямком у лікуванні тяжкої бронхіальної астми, в патогенезі якої провідну роль грають алергічні IgE залежні механізми, стало призначення ксолару (омализумабу) - гуманізованого моноклонального антитіла проти IgE. Омалізумаб зв’язується з ділянкою молекули IgE, яка зазвичай взаємодіє з високоафінними рецепторами мастоцитів і базофілів, чим блокує скріплення IgE і перериває запальний каскад в стінці бронхів. Ксолар призводить до зменшення щільності рецепторів до IgE на эффекторних клітинах (мастоцити, базофіли, дендритні клітини і ін.); до апоптозу еозинофілів у бронхіальній стінці; зменшує рівні маркерів запалення (IL-2 -4, -5, -13, кількість Т-лімфоцити і В-лімфоцитів у слизовій оболонці і підслизовому шарі бронхів); пригнічує реакції ранньої і пізньої фази алергічної відповіді при провокації алергенами. Дозу і частоту введення ксолара визначають на підставі початкової концентрації IgE, зміряної до початку лікування, і маси тіла хворого. Доза препарату, що рекомендується, складає 75375 мг 1 раз у 2 або 4 тижні. Ксолар випускають у флаконах по 150 мг, вводять п/ш 1 раз на 2-4 тижні.

Розробка індивідуального плану терапії

Після досягнення контролю бронхіальної астми і його збереження протягом 3-х місяців слід поступово зменшити підтримуючу терапію для встановлення мінімального об’єму лікування, потрібного для підтримки контролю.

СІТ при бронхіальній астмі слід призначати тільки після того, як були зроблені заходи для усунення провокуючих чинників у навколишньому середовищі, а протизапальна терапія не дозволила досягти контролю бронхіальної астми.

СІТ може проводитися тільки фахівцем.

Як приклад побутової сенсибілізації на бронхіальну астму (приклад 17) наводимо історію хвороби хворої Ж., 18 років, що знаходилася на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: бронхіальна астма, II ступінь, легкий, персистуючий перебіг, контрольована. Сенсибілізація до побутових алергенів (домашній пил та перо подушки).

Приклад 17. Хвора Ж., 28 років, скаржиться на напади ядухи з затруднениям видоху, що виникають переважно у приміщенні (вдома). Напади ядухи спостерігаються на протязі 1 року, 1-2 рази на тиждень, провокуються при прибиранні квартири, припиняються після інгаляції сальбутамолу. При аускультації легень відмічаються поодинокі свистячі хрипи у нижніх ділянках.

Аналіз харкотиння хворої Ж., 28 років: кількість 5 мл, прозоре, скловидне, без сторонніх домішок, лейкоцити - 30-40 у п/з, еозинофіли - 8-10 у п/з, еритроцити - 1-2 у п/з, епітел. клітини - 1-2 у п/з, спіралі Куршмана - 2-3 у п/з, кристали Шарко-Лейдена - 4-6 у п/з.

БК не виявлено.

Спірометрія хворої Ж, 28 років. Проба з інгаляцією 100 мкг сальбутамолу.

Графік потік-час до інгаляції

Найменування	Фактично	Належно	%	Коментарій
ЖЄЛ(л)	5,10	5,46	93	Норма
ФЖЄЛ(л)	5,54	5,32	104	Норма
ОФВ1 (л)	2,34	4,59	51	Різке зниження
ОФВ1/ЖЄЛ	45,91	85,44	53	Значне зниження

Графік потік-час через 30 хвилин після інгаляції 100 мкг сальбутамолу

Найменування	Фактично	Належно	%	Коментарій
ЖЄЛ(л)	5,60	5,46	102	Норма.
ФЖЄЛ(л)	5,69	5,32	106	Норма.
ОФВ1 (л)	3,96	4,51	85	Умовна норма
ОФВ1/ЖЄЛ	67,15	85,44	70	Легке зниження

Шкіряні скарифікаційні тести хворої Ж, 28 років.

Результати клінічного аналізу крові: відносна еозинофілія, незначне підвищення ШОЕ.

Заключення спірометрії: різке порушення бронхіальної прохідності. Життєва ємність легень у межах норми. Після інгаляції спостерігається відновлення бронхіальної прохідності, підвищення ОФВ1 на 32%.

Заключення шкіряних скарифікаційних тестів: сенсибілізація до побутових алергенів (домашній пил та перо подушки).

Діагноз хворої Ж, 28 років: бронхіальна астма, II ступінь, легкий, персистуючий перебіг, контрольована. Сенсибілізація до побутових алергенів (домашній пил та перо подушки).

Лікування: рекомендується проведення специфічної імунотерапії з алергенами домашнього пилу та пера подушки.

Як приклад наводимо історію хвороби хворої Б., 49 років (приклад 18), що знаходилася на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: бронхіальна астма, III ступінь, персистуючий перебіг, неконтрольована, загострення середньої тяжкості. Хронічний бронхіт, загострення. ЛН II ст.

Приклад 18. Хвора Б., 49 років, страждає на напади ядухи, що виникають майже кожного дня на протязі 10 років. Для припинення нападів хвора користується інгаляціями сальбутамола. Відмічає погіршення стану на протязі останніх 2-х тижнів, пов’язує з цвітінням амброзії. При огляді відмічається помірний дифузний ціаноз. Перкуторно-коробчастий відтінок перкуторного звуку, аускультативно - над всією поверхнєю легень на фоні жорсткого дихання відмічаєтья велика кількість різнотональних, здебільшого свистячих, хрипів.

Аналіз харкотиння: кількість 5 мл, прозоре, скловидне, без сторонніх домішок, лейкоцити - 50-60 у п/з, еозинофіли - 20-35 у п/з, еритроцити - 1-2 у п/з, епітел. клітини - 1-2 у п/з, спіралі Куршмана - 4-6 у п/з, кристали Шарко-Лейдена - 4-6 у п/з. Бактерій не виявлено.

Спірометрія хворої Б., 49 років. Проба з інгаляцією 100 мкг сальбутамолу

Графік потік-час до інгаляції

ЖЄЛ(л)	0,81	3,18	26	Вкрай різке зниження
ФЖЄЛ(л)	0,93	2,92	32	Вкрай різке зниження
ОФВ1 (л)	0,32	2,39	13	Вкрай різке зниження
ОФВ1/ЖЄЛ	40,58	70,03	51	Різке зниження

Графік потік-час через 30 хвилин після інгаляції

Найменування	Фактично	Належно	%	Коментарій
ЖЄЛ(л)	1,31	3,10	42	Різке зниження
ФЖЄЛ(л)	1,56	2,92	54	Різке зниження
ОФВ1 (л)	0,59	2,39	24	Вкрай різке зниження
ОФВ1/ЖЄЛ	45,27	76,83	57	Значне зниження

Приклад 18

Імунограма хворої Б., 49 років. Діагноз: бронхіальна астма, III ступінь, персистуючий перебіг, неконтрольована, загострення середньої тяжкості. Хронічний бронхіт, загострення. ЛН II ст.

Показник		Результат		Норма
Гемоглобін		136		Ж - 115-145, Ч - 132-164 г/л
Еритроцити		4,8		Ж - 3,7-4 ,7, Ч - 4,0-5,1 ∙ 1012 /л
Тромбоцити		228		150-320 ∙ 109 /л
ШОЕ		27		2-15 мм /год
Лейкоцити		10,6		4-9 Г/л
Нейтр. 43-71% 2000-6500	П/я 1-4% 80-400	С/я	Еоз. 0,5-5% 80-370	Баз. 0-1% 20-80	Мон. 3-9% 90-720	Лімф. 25-37% 1600-3000	БГЛ 1-5% 80-500	Плаз. 0-1% 20-80
58	4	54	12	1	3	26	0	0
6150	420	5730	1270	100	320	2760

Імунологічні показники		Результат	Норма (ОД СІ)	Імунологічні показники		Результат	Норма (ОД СІ)
Т- лімф. CD-3	%	58	50-80	Ig G		17,5	8,0-18,0 г/л
	Абс. число	1600	1100-2200
Т- хелп. CD-4	%	49	33-46	Ig M		1,3	0,2-2,0 г/л
	Абс. число	1352	309-650
Т- цитотокс. CD-8	%	15	20-33	Ig A		3,5	0,3-3,0 г/л
	Абс. число	414	282-999
ІРІ	CD-4/CD-8	3,2	1,4-2,0	ЦІК		156	30-50 од. опт.щільн.
NK- клітини CD-16	%	18	16-22	Поглинальна активність	ФІ	64	60-80%
	Абс. число	497	72-543		ФЧ	3,3	1,5-3,5
В-лімф. CD-22	%	24	10-20	НСТ-тест	Сп	6	До 10%
	Абс. число	662	109-532		Інд	18	-
РБТЛ	Сп.	10	До 10%		рез	12	>16%
	Інд.	40	50-70%	Комплемент	СН-50	50	30-60 гем. од/мл

ІФА IgE=290 ОД (у нормі 70-120 ОД)

Заключення спірометрії: виражені порушення зовнішнього дихання переважно за обструктивним типом. Значне зниження життєвої ємності легень. Після інгаляції сальбутамолу бронхіальна прохідність покращилася на 22%.

Заключення імунограми: відносний лейкоцитоз еозинофільного типу з незначним прискоренням ШОЕ. Дисбаланс імунорегуляторних клітин за рахунок гіперактивації CD4-T- хелперної популяції. Зниження CD8-цитотоксичних T-лімфоцитів, тобто кілерно-супресорної активності. Підвищення рівня В-лімфоцитів. ІРІ 3,2. Підвищення титрів IgA, що свідчить про наявність запального процесу слизових оболонок. NK-клітини в нормі. Поглинальна здатність нейтрофілів (ФІ, ФЧ) не порушена, при зниженні функціонального резерву окислювально- відновлювального потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез. < 16), що свідчить про незавершеність фагоцитозу.

Результати ІФА IgE свідчать про наявність алергічного процесу реагінового типу в слизових оболонках.

В аналізі харкотіння присутні прямі морфологічні ознаки бронхіальної астми - наявність спіралей Куршмана та кристалів Шарко-Лейдена. Підвищений рівень еозинофілів.

Висновок: запально-алергічний процес слизових оболонок реагінового типу, що обумовлює тяжкий бронхо-обструктивний синдром.

Заключний діагноз: бронхіальна астма, III ступінь, персистуючий перебіг, неконтрольована, загострення середньої тяжкості. Хронічний бронхіт, загострення. ЛН II ст.

Для лікування бронхіальної астми III ступеня треба призначити наступну терапію:

1) преднізолон 60 мг на 200 мл фізіол. р-ну в/в крапельним методом;

2) еуфілін 2% 10 мл на на 200 мл фізіол. р-ну в/в крапельним методом;

3) сода 4% 100 мл в/в крапельним методом, ч/д;

4) лоратадин 10 мг 1 раз на день всередину;

5) небулайзерна терапія з фліксотидом 2000 мкг у небулі та з вентоліном 2,5 мг у небулі;

6) ксолар (омалізумаб) 225 мг п/ш 1 раз на 4 тижні (IgE 290 ОД, маса тіла 70 кг).

Імунореабілітація:

7) імунофан 1,0 мл в/м 1 раз на день протягом 5 днів;

8) галавіт 0,2 мл в/м через день 3 рази.

Лікування нападу бронхіальної астми

Бета2-агоністи короткої дії. Сальбутамол (вентолін) - дозований аерозоль, інгаляційна доза 100 мкг, по 200 мкг (не більше) 6 разів на добу.

Формотерола фумарат (зофірон) - турбухалер, порошок для інгаляцій, інгаляційна доза 4,5-9,0 мкг, доза 4,5-9,0 мкг 1-2 рази на добу.

Сімбікорт 100/4,5-3 дози 3-4 рази на добу.

Метілксантини. Еуфілін (амінофілін) - 2% 5-10 мл на 10 мл 0,9% фіз. розчину в/в, можливе повторне введення через 1-2 год., бажано в/в крапельно на 200 мл 0,9% фіз. розчину.

Глюкокортикоїди. За відсутності ефекту від еуфіліну протягом 1-2 год. від початку введення вищезгаданої дози або при середньо-важкому і важкому нападі бронхіальної астми призначають глюкокортикоїди.

Преднізолон 30-60 мг на 10 мл 0,9% фіз. розчину в/в, можливе повторне введення преднізолону через 2-3 год. у тій же дозі. При необхідності преднізолон у дозі 60-90 мг вводять в/в крапельно на 200 мл 0,9% фіз. розчину.

Дексаметазон 4-8 мг на 10 мл 0,9% фіз. розчину в/в, можливе повторне введення дексаметазону через 2-3 год. у тій же дозі. При необхідності дексаметазон у дозі 8-12 мг вводять в/в крапельно на 200 мл 0,9% фіз. розчину.

За відсутності ефекту після введення преднізолону можна знову вводити еуфілін, застосувати бета₂-адреностимулятори в інгаляціях. Ефективність цих засобів після застосування глюкокортикоїдів зростає.

Інгаляції кисню сприяють припиненню нападу бронхіальної астми. Зволожений кисень інгалюється через носові катетери із швидкістю 2-6 л/хв. Якщо через 15-30 хв не наступає полегшення, то повторюють інгаляції бета₂-агоністів.

Небулайзерна терапія. Вентолін 250 мг - інгаляція протягом 1 год.

Фліксотід 2000 мкг або пульмікорт 500 мкг - інгаляція протягом 1 год.

Фази перебігу бронхіальної астми

Фаза загострення - характеризується появою або почастішанням нападів задухи або інших проявів дихального дискомфорту (при безнападному перебігу захворювання). Напади виникають кілька разів на день, гірше піддаються звичним для хворого засобам. При вираженому загостренні захворювання можливий розвиток астматичного статусу.

Фаза нестабільної ремісії - перехідний стан від фази загострення до фази ремісії. Це свого роду проміжний етап перебігу захворювання, коли симптоми загострення значно зменшилися, але не зникли повністю.

Фаза ремісії - під час цієї фази симптоми хвороби зникають повністю.

Фаза стабільної ремісії - характеризується тривалою (понад 2 роки) відсутністю проявів хвороби.

Загострення бронхіальної астми

Ступінь важкості загострення бронхіальної астми визначають за наслідками аналізу анамнестичних даних, важкості проявів клінічних симптомів і функціональних порушень дихання і кровообігу.

Виділяють 4 ступеня важкості загострення: легкий, середньої важкості, важкий і загроза зупинки дихання. Така класифікація дозволяє диференціювати важкість загострення бронхіальної астми - від легкого ступеня до астматичного статусу, призначити необхідний об’єм лікування і об’єктивно його контролювати (табл. 20, 21).

Таблиця 20

Ознаки ступеня загострення бронхіальної астми

Ознака	Ступінь загострення
	Легкий	Середньої важкості	Важкий	Загроза зупинки дихання
			Астматичний статус
Задишка	При ходьбі. Можуть лежати	При розмові. Утруднення прийому їжі. Переважно сидять	У спокої. Вимушене положення - нахил вперед
Розмова	Реченнями	Фразами	Словами
Свідомість	Можлива Схвильованість	Зазвичай хворі збуджені	Зазвичай хворі збуджені	Сплутана
Частота дихання	Збільшена	Збільшена	Більш 30 за хв.
Участь у диханні допоміжної мускулатури	Зазвичай немає	Зазвичай є	Зазвичай є	Парадоксальне торакоабдомінальне дихання
Свистяче дихання	Помірно виражене, зазвичай в кінці видиху	Звучне	Зазвичай звучне	Відсутність свисту
Пульс/хв	< 100	100-120	> 120	Брадикардія
Парадоксальний пульс	Відсутній	Може визначатися	Часто визначається	Відсутній у результаті м’язової втоми
Тиск заклинювання	< 10 мм рт. ст.	10-25 мм рт. ст.	> 25 мм рт. ст.
ПОШвид після прийому бронхолітика % від належних величин або якнайкращих для хворого	Більше 80%	60-80%	<60% (<100 л/хв.) або відповідь зберігається < 2 годин
РаО2	Норма	> 60 мм рт. ст.	< 60 мм рт. ст.
РаСО2	< 45 мм рт. ст.	< 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.
SaO2	>95%	91-95%	<90%

Таблиця 21

Лікування хворих із загостренням бронхіальної астми

Амбулаторний етап лікування
Оцінка тяжкості загострення ПШВвид < 80% належного або персонально кращого для хворого протягом 2-х послідовних днів або > 70% за відсутності відповіді на прийом бронхолітика. Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, утруднення у грудній клітці, участь у диханні допоміжної мускулатури, супрастернальна ретракція.
Початкова терапія: приймати інгаляційні бета2-агоністи до 3 разів на годину
Добрий ефект терапії. Загострення легкого ступеня: - ПШВвид > 80% від належного або краще для хворого - відповідь на бета2-агоніст зберігається 4 год.	Неповний ефект терапії. Загострення середнього ступеня: - ПШВвид 60-80% від належного або кращого для хворого.			Поганий ефект терапії Загострення важкого ступеня: - ПШВвид < 60% від належного або кращого для хворого.
Продовжити інгаляції бета2-агоніста кожні 3-4 год. впродовж 24-48 год.	- Додати пероральні глюкокортикостероїди. - Продовжити прийом бета2-агонистів.			- Додати пероральні глюкокорти-костероїди. - Негайно повторити прийом бета2-агоністів. - Додати холінолітики. - Звернутися до лікаря. - Викликати «швидку допомогу».
Госпітальний етап лікування
Початкова оцінка важкості загострення. За наслідками обстеження - аускультація, участь у диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПШВвид, ОФВ1, Ра02, вимірювання газів артеріальної крові в украй важких випадках, інші дослідження за показаннями.
Початковий етап лікування: - інгаляційні бета2-агоністи короткої дії кожні 20 хв впродовж 1 год. - оксигенотерапія до досягнення рівня РаО2 > 90%; - системні глюкокортикостероїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування, або якщо хворий недавно приймав глюкокортикостероїди, або напад задухи важкий).
Повторна оцінка ПШВвид, ОФ			В1, РаО2, інші дослідження за показаннями.
Загострення середнього ступеня: - ПШВвид 60-80% від належного або кращого для хворого; - помірні прояви симптомів, участь у диханні допоміжної мускулатури; - рекомендуються глюкокортикостероїди; - інгаляційні бета2-агоністи, холінолітики кожну годину впродовж 3 год.; - продовжувати лікування впродовж 1-3 год. до поліпшення стану.			Загострення важкого ступеня: - ПШВвид < 60% від належного або кращого для хворого; - виражені прояви симптомів у стані спокою, ретракція грудної клітки; - пацієнти високого ступеня ризику; - немає клінічного покращення після початкового лікування; - інгаляційні бета2-агоністи кожну годину + холінолітики; - оксигенотерапія; - системні глюкокортикостероїди; - бета2-агоністи в/в, підшкірно, в/м; - рекомендуються метилксантини в/в; - рекомендується магнезія в/в.
Добрий ефект терапії - відповідь зберігається впродовж 60 хв після закінчення останньої маніпуляції; - немає проявів симптомів; - ПШВвид >70%; - немає дистрес-синдрому; - РаО2 > 90% (95% у дітей).		Неповний ефект терапії протягом 1- 2 год.; - пацієнти з високим ступенем ризику розвитку астматичного статусу; - легкі або помірні прояви симптомів; - ПШВвид < 70%; - РаО2 не покращене.			Поганий ефект терапії протягом 1 год. - пацієнти з високим ступенем ризику розвитку астматичного статусу; - виражені прояви симптомів; - сплутана свідомість; - ПШВвид < 30%; - РСО2 > 45 мм рт. ст.; - РО2 < 60 мм рт. ст.
Виписати додому - продовжити лікування інгаляційними бета2-агоністами; - рекомендуються, у більшості випадків, пероральні глюкокортикостероїди; - інформованість пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження).		Направити в стаціонар - інгаляційні бета2-агоністи + холінолітики; - системні глюкокортико-стероїди; - оксигенотерапія; - рекомендуються метилксантини в/в; - моніторинг ПШВвид; - РаO2, частоти пульсу, концентрації теофіліну в крові			Направити у відділення інтенсивної терапії - інгаляційні бета2-агоністи + холінолітики - глюкокортикостероїди в/в - рекомендуються бета2- агоністи підшкірно, в/м, в/в - киснетерапія - рекомендуються метилксантини в/в - можлива інтубація і ШВЛ (астматичний статус)
Поліпшення		Направити у відділення інтенсивної терапії
Виписати додому - ПШВвид > 60% від належного або кращого для хворого; - продовжити пероральний і інгаляційний прийом препаратів.		Направити у відділення інтенсивної терапії, якщо немає поліпшення протягом 6-12 год. (розвиток астматичного статусу).

Профілактика і лікування інфекційно-залежних загострень бронхіальної астми

Незважаючи на різні причини загострень бронхіальної астми, істотну роль грає інфекційний чинник, питома вага якого серед інших причин загострень складає 50-60%.

У хворих з незначними порушеннями бронхіальної прохідності (ОФВ1 понад 50% від належного) основними етіологічними чинниками у 50% випадків інфекційно залежних загострень є S. pneumoniae і S. aureus.

У хворих з помірним порушеннями бронхіальної прохідності (ОФВ1 від 35 до 50% від належного) питома вага S. pneumoniae і S. aureus складає близько 30%.

У хворих з важким порушеннями бронхіальної прохідності (ОФВ1 менше 35% від належного) питома вага S. pneumoniae і S. aureus зменшується до 20-25%.

Етіологічна роль грамнегативних мікроорганізмів (Enterobactericae, P. aeruginosa) зростає із збільшенням важкості обструктивних порушень при інфекційно залежному загостренні бронхіальної астми. Частота виділення з мокротою Н. Influenzae і M. catarrhalis у хворих з бронхіальною обструкцією також зростає у міру її посилення з 10 до 30%.

Близько 30% випадків інфекційно залежних загострень бронхіальної астми займає вірусна інфекція, основними збудниками є риновіруси, віруси грипу А і В.

Поняття терапевтичного вікна (період до призначення антибіотиків і парентеральних глюкокортикоїдів). Якщо загострення бронхіальної астми почалося з підвищення температури тіла, появи кашлю, з виділення більшої, ніж зазвичай, кількості слизистого харкотиння, розвитку симптомів інтоксикації, слід припустити вірусне, рідше вірусно-бактерійне інфікування. У цей період, як правило, збільшується кількість нападів задухи, що примушує хворих частіше застосовувати бета₂-агоністи. При аускультації визначаються жорстке дихання з подовженим видихом, збільшується кількість свистячих хрипів. У цей період нема необхідності призначати антибактеріальні препарати. Можливий прийом противірусних засобів. Хворим рекомендують збільшити дозу інгаляційних глюкокортикостероїдів, підібрати адекватні дози бронходилатуючих препаратів, забезпечити активну мукорегуляторну терапію (зменшення можливої колонізації бактерій), небулайзерну терапію з бета₂-агоністами і глюкокортикостероїдами. З метою профілактики активації патогенної флори респіраторного тракту доцільно призначати препарати, що мають місцеву протизапальну дію. У цей період можливо продовжити амбулаторне лікування хворих.

Якщо впродовж 3 діб температура тіла не нормалізується, харкотиння залишається слизово-гнійним, відкоректована базисна терапія не дає очікуваного ефекту, аускультативні ознаки бронхообструкції не регресують, з’являються сухі політональні хрипи, тож слід думати про приєднання до вірусного інфікування бактерійного.

В аналізі крові можуть бути лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Проте нерідко показники аналізу крові залишаються «спокійними» і клітини запалення не реагують на бактеріальні процеси, що пояснюється скомпрометованим імунним статусом пацієнта.

Мікроскопія мазків харкотиння, забарвлених за Грамом, і бактеріологічне дослідження нерідко дають помилкові результати у разі порушень правил збору харкотиння. Критеріями адекватності збору матеріалу і приналежності його до харкотиння з нижніх дихальних шляхів є наявність менше 10 епітеліальних клітин і більше 25 нейтрофільних гранулоцитів у полі зору. Наявність у мазках макрофагів, що містяться тільки у легеневій тканині, також підтверджує приналежність матеріалу до харкотиння з нижніх дихальних шляхів.

Фарбування за Грамом дозволяє ідентифікувати більшість основних мікроорганізмів, що грають етіологічну роль у разі загострень астми. Необхідно, проте, враховувати, що культуральне дослідження харкотиння має відносно низьку чутливість, і патогени виділяють лише у 30-40% хворих. Крім того, ці дослідження не можуть вважатися достатньо специфічними, оскільки багато мікроорганізмів, що виділяються, свідчать лише про колонізацію слизової оболонки і не завжди є етіологічними чинниками загострення.

Якщо факт інфекційно-залежного загострення бронхіальної астми підтверджений, актуальним стає питання призначення антибактеріальної терапії.

Оскільки пеніцилін (і ацетилсаліцилова кислота) займають друге місце після аерозольних симпатоміметиків серед причин розвитку астматичного статусу, що призводить до летального результату (Симпозіум з бронхіальної астми, 1971 р., Копенгаген), а також через високий ризик розвитку побічних ефектів і формування резистентності причинних збудників загострення до препарату, можна вважати, що призначення пеніциліну і напівсинтетичних пеніцилінів, а також захищених амінопеніцилінів хворим на бронхіальну астму не показане. Крім того, перераховані препарати не впливають на атипову мікрофлору, що нерідко обумовлює загострення інфекційного процесу. Менш виражений алергізуючий потенціал у хворих на бронхіальну астму мають цефалоспорини ІІ і ІІІ покоління.

Основні вимоги до призначення антибактеріальних препаратів полягають у наступному:

- активність по відношенню до всього передбачуваного спектру збудників (S. pneumoniae, H. influeniae, М. pneumoniae, С. pneumoniae), відсутність «алергенного потенціалу» в хворих з «алергенною готовністю»;

- здатність утворювати високі концентрації у слизовій оболонці бронхів, паренхімі легень, крові; повільний час виведення, постантибіотичний ефект, низька кумулятивність, можливість проведення ступінчастої терапії;

- встановлена фармакокінетика по відношенню до теофіліну, бета₂-агоністів і глюкокортикоїдів.

Лікування хворих у нетяжкому стані (багато в чому відповідає лікуванню хворих з позалікарняними пневмоніями 2-ї категорії).

Препарати вибору:

- фторхінолони ІІІ-ІV покоління, так звані респіраторні фторхінолони, левофлоксацин (500 мг 1 раз на добу перорально), моксифлоксацин. Можуть призначатися фторхінолони ІІ покоління, ципрофлоксацин (0,4 г 2 рази на добу в/в або в/м) або абактал (0,2 г 2 рази на добу в/в крапельно на 200 мл фізрозчину);

- тетрациклін, або доксициклін (всередину 0,2 г на добу 1-5 днів з подальшим переходом на прийом 0,1 г 1 раз на день).

Альтернативні препарати:

- макроліди - спріраміцин 3 000 000 МО 2-3 рази на день, азитроміцин всередину 0,5 г 1 раз на день (3 дні), кларитроміцин 0,5 г 2 рази на день, рокситроміцин 0,15 г 2 рази на день;

- лінкоміцин (всередину по 400 мг 2 рази на день).

Лікування хворих із станом середньої тяжкості (багато в чому відповідає лікуванню хворих з позалікарняними пневмоніями 3-ї категорії). Антибіотики вводяться парентерально (в/м, в/в), а потім всередину, відповідно до принципів «ступінчастої терапії» пневмоній.

Препарати вибору:

- фторхінолони ІІІ - ІV покоління;

- цефалоспорини ІІІ покоління (цефатоксим 1-2 г 2-3 рази на день, цефтріаксон в/в 1-2 г 1 раз на день). У разі неефективності препарату до нього додають макроліди.

Лікування хворих з тяжким станом (багато в чому відповідає лікуванню хворих з позалікарняними пневмоніями 4-ї категорії). Показана госпіталізація в ОРІТ. Для лікування пацієнтів цієї групи, що не мають чинників ризику по синьогнійній паличці, рекомендується в/в вводити цефалоспорини ІІІ-ІV покоління разом з макролідами.

Як альтернативний варіант хворим з високим ризиком інфікування синєгнійною паличкою використовуються фторхінолони ІІ покоління - ципрофлоксацин (цифран) в/в 0,4 г 2 рази на добу, або ІІІ покоління - левофлоксацин (локсоф) 500 мг в/в кожні 24 год. не менше 3 діб, з подальшим переходом на пероральну терапію по 500 мг на добу, у комбінації з бета-лактамами, активними відносно синьогнійної палички, а саме, цефалоспоринами ІІІ-ІV покоління (цефтазидим в/в, в/м 2 г 3 рази на добу, цефепім в/в 2 г 2 рази на день, цефпіром 2 г 2 рази на день), або карбапенемами (тієнам або меропенем в/в, в/м 1 г 3 рази на день), або аміноглікозидом - гентаміцином в/в по 0,08 г 3 рази на день, або метронідазолом (метрогілом) по 100-200 мг в/в крапельно на 200 мл фіз. розчину 2 рази на день.

Небулайзерна терапія бронхіальної астми

Використання небулайзерів показане у тих випадках, коли необхідне введення великої дози препарату - при важкому нападі задухи, при загостренні патологічного процесу та ін. Небулайзерна система є інгаляційним пристроєм, що складається з небулайзерної камери - резервуару для препарату в рідкому стані (власне небулайзер), загубника або маски, тонких пластикових трубочок і джерела «робочого» газу - електричного компресора (машини, що генерує потік повітря) або стаціонарного джерела кисню або повітря (застосовується у клініках). Небулайзери використовуються для розпилювання препаратів у вигляді мелкодисперсного аерозолю з оптимальним розміром частинок (як правило, від 2 до 5 мкм), які вільно досягають дрібних бронхів, а також бронхіол і альвеол. Саме тому небулайзерна терапія рекомендується для лікування хворих на бронхіальну астму.

Залежно від виду енергії, що перетворює рідину на аерозоль, розрізняють два основні типи небулайзерів: компресорні - такі, що використовують потік газу (повітря або кисень), і ультразвукові - такі, що використовують енергію коливань п’єзокристалу. У таблиці 22 представлені основні препарати для небулайзерної терапії.

Таблиця 22

Перелік препаратів бронхолітичної дії для небулайзерної терапії

Торгова назва	Фармакологічна назва	Форма випуску	Режим дозування для дорослих	Виробник
Адреноміметики короткої дії
Венголін	Сальбутамол (С)	Пластикові ампули по 2,5-5 мгС	По 2,5-5 мг 3-4 р /добу	GlaxoSmrthKline, Велика Британія
Холінолітик короткої дії
Атровент	Іпратропіума бромід (ІБ)	Флакони з розчином (у 1 мл 0,25 мг ІБ)	По 2 мл 4 р /добу	Boehringer Ingelhem, Німеччина
Комбінований бронходилататор
Беродуал	Іпратропіума бромід (ІБ) + фенотерола гідробромід (ФГ)	Флакони з розчином (у 1 мл 20 крапель - 0,25 мг ІБ + 10,5 мг ФГ)	При нападі задухи - 1 мл (максимум - до 4 мл); при постійному застосуванні - 1-2 мл 4 р /добу	Boehringer Ingelheim, Німеччина
Глюкокортикостероїди
Фліксотид Небулес	Флютиказона пропіонат	Пластикові контейнери по 2 мл (0,25 і 1 мг/мл)	По 0,5-2 мг 2 р /добу	GlaxoSmrthKline, Велика Британія
Пульмікорт суспензія	Будесонід	Пластикові контейнери по 2 мл (по 0,125; 0,25 і 0,5 мг/мл)	По 0,5-1,0 мг 2 р /добу	AstraZeneca, Швеція

Для проведення інгаляції через небулайзер необхідно його відкрити, накапати з флакона (небули) дозу препарату (10-20 крапель), додати фізіологічний розчин до об’єму 4 мл. Закрити небулайзер. Приєднати мундштук або маску для обличчя. Включити інгалятор. Виконати інгаляцію.

Використовувати дистильовану воду для розведення препарату не дозволяється, оскільки вона може викликати бронхоспазм.

Після використання небулайзера необхідно обов’язково провести його санітарну обробку, промивши теплою водою з детергентом, а потім просушити.

Атопічний дерматит

Атопічний дерматит (АД) - захворювання шкіри, що характеризується вираженим свербіжем, хронічним рецидивуючим перебігом, переважанням у клінічній картині уртикарних і папульозних елементів у поєднанні з ознаками атопії.

Епідеміологія. Атопічний дерматит зустрічається у всіх країнах, у осіб обох статей і у різних вікових групах. Точних даних про частоту в популяції немає. Захворюваність, за відомостей різних авторів, коливається від 6 до 15 на 1000 населення. Частіше хворіють жінки (65%), рідше - чоловіки (35%), а захворюваність атопічним дерматитом у містах вища, ніж у сільській місцевості.

Етіопатогенез і чинники ризику. Участь у розвитку патологічного процесу при атопічному дерматиті належить багатьом механізмам. Провідна роль в етіології та патогенезі атопічного дерматиту належить спадковій схильності. Атопічний дерматит розвивається у 80% дітей, якщо обидва з батьків страждають на це захворювання, і у 50% дітей, якщо хворий тільки батько, причому ризик збільшується, якщо на атопічний дерматит хвора мати. У хворих на атопічний дерматит 30% родичів страждають атопією дихальних шляхів.

Екзогенні чинники можуть провокувати виникнення атопічного дерматиту і загострення захворювання у генетично схильних осіб. Найбільш важливе значення мають харчові речовини, інгаляційні алергени, фізичні зовнішні подразники, контактні алергени тваринного і рослинного походження, стресові чинники.

Серед контактних подразників і алергенів слід зазначити шерсть, синтетичні волокна, детергенти, дезінфектанти, нікель, кобальт, ланолін, латекс, антибіотики, а також фізичні подразники - холод, вітер, високу температуру. Чутливість до цих чинників пов’язують з підвищеною реактивністю шкіри хворих на атопічний дерматит, яка відрізняється сухістю і гіперестезією.

Велике значення надається хронічній фокальній інфекції з розвитком бактеріальної алергії (Staphyloccus aureus, Pityrosporum ovale, Candida albicans).

Важкі стресові ситуації можуть провокувати початок захворювання і значно посилювати його перебіг. На психогенний чинник хворі на атопічний дерматит реагують посиленням свербіжу та імпульсним спонуканням до розчісування шкіри.

Певну роль грають статеві гормони, оскільки процес зазвичай міняє перебіг у період вагітності або лактації (можливі рецидиви або, навпаки, стійкі клінічні ремісії).

Метеорологічні чинники, інсоляція можуть викликати як загострення захворювання, так і стійку ремісію. Відомо, що однією з особливостей атопічного дерматиту є його сезонний перебіг із загостреннями навесні та восени, і з обов’язковим поліпшенням або повним зникненням висипань влітку.

Безперечна роль харчової алергії/непереносимості у виникненні і розвитку шкірного процесу при атопічному дерматиті. У дітей перших трьох років життя найчастіше буває непереносимість лактальбумінів цілісного коров’ячого молока. Другий за частотою алергенний продукт - курячі яйця. Риба і морепродукти також викликають реакцію гіперчутливості.

Майже завжди у хворого є гіперчутливість не до одного, а до декількох харчових алергенів - перехресна сенсибілізація. З роками реакція на харчові алергени слабшає і багато продуктів, які не переносилися у дитинстві, у більш старшому віці можна без побоювань вводити у раціон. Проте непереносимість окремих продуктів зберігається у деяких хворих протягом всього життя.

Таким чином, атопічний дерматит розвивається при поєднаній дії чинників ризику: спадкової схильності, харчової алергії, екзогенних і ендогенних подразників, які за певних умов запускають патологічний процес і впливають на його перебіг.

Клініка. У даний час прийнято ділити атопічнии дерматит на 3 вікових періоди.

Перший віковий період. Перші ознаки атопічного дерматиту виникають на першому році життя дитини. Початкові прояви локалізуються майже завжди на обличчі: вогнища яскравої еритеми і мокрості виникають на щоках, залишаючи неураженим носогубний трикутник, надалі процес розповсюджується на лоб, завушні ділянки, комірну зону, волосисту частину голови, тулуб, на зовнішню поверхню гомілок. У дитячому віці у клінічній картині переважають процеси ексудації: яскраво виражена гіперемія, набряклість, мокрість, нашарування серозних кірок, з’являється так званий молочний струп (молочні кірки). Поступово процеси ексудації стають менш вираженими, і на другому році життя переважають ділянки інфільтрації, лущення. Потім розвивається слабка ліхеніфікація.

У другий віковий період, від 2 років до статевого дозрівання, хвороба носить характер хронічного запалення. Висипання в основному локалізуються у ліктьових і підколінних складках, на задній поверхні шиї, на згинальних поверхнях гомілковостопних і променезап’ясткових суглобів, у завушній ділянці. Шкіра суха, тьмяна на вигляд, інфільтрована, є приховане або висівковоподібне лущення, виражені явища дисхромії, через сильний свербіж з’являється безліч екскоріацій. Обличчя хворого має сіруватий відтінок, часто з вираженою гіперпігментацією навколо очей, нижні повіки з підкресленими складками, що надає втомленого вигляду. У цьому періоді зменшується гіперчутливість до харчових алергенів, відмічається схильність до хвилеподібного перебігу, у наявності прояви вегетосудинної дистонії.

Для третього вікового періоду (діти старшого віку і дорослі) характерне переважання екскоріацій, ліхеноїдних папул, вогнищ ліхенізації та інфільтрації шкіри. Колір висипань застійно-синюшний, характерне дифузне ураження шкіри обличчя, шиї, верхньої частини тулуба, верхніх кінцівок. Усі висипання супроводжуються свербіжем. Екзематизація і мокрість виникають тільки при рецидивах.

Ускладнення. При тяжкому перебігу атопічного дерматиту та імунодефіциті приєднується вторинна інфекція. З’являються гнійничкові елементи, бульбашки і крупніші пухирі з серозним вмістом, який поступово каламутніє і набуває гнійного характеру, поступово пухирі зсихаються у гнійні кірки. Нерідко на фоні АД виникає хронічний рецидивуючий фурункульоз.

Другим грізним ускладненням є герпетиформна екзема Капоши. Це захворювання уражує дітей раннього дитячого віку, страждаючих на атопічний дерматит. Збудник хвороби - вірус простого герпесу, а джерело зараження - хворий простим герпесом. Захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла до 39-40 °С, загального важкого стану. Через 1-2 дні після продромального періоду з’являються дрібні згруповані бульбашки з пупковидним вдавленням у центрі, з серозним, гнійним або геморагічним вмістом. В основному бульбашки і пустули локалізуються на обличчі, волосистій частині голови, але можуть уражати слизові оболонки порожнини рота і геніталій, на місці бульбашок утворюються ерозії, що кровоточать. Поступово наростають явища інтоксикації.

Одним із супутніх атопічному дерматиту захворювань є атопічна катаракта, що спостерігається досить рідко.

Діагностика. Діагноз атопічний дерматит ґрунтується на характерній клінічній картині й анамнезі захворювання з урахуванням сукупності обов’язкових і додаткових критеріїв, даних імунологічних та інших лабораторних досліджень.

Для хворих на атопічний дерматит характерне підвищення в крові імуноглобулінів класу Е.

У хворих на атопічний дерматит є істотні дефекти клітинного імунітету. Відмічено зниження кількості Т-лімфоцитів за рахунок Т-супресорів, особливо при поширеному процесі. Розвиток імунодефіцитних станів у хворих на АД призводить до дуже тяжкого його перебігу з частими загостреннями і приєднанням вторинної інфекції.

Для більшості хворих АД характерна еозинофілія у периферичній крові, що корелює зазвичай з важкістю захворювання і пов’язана з активацією цих клітин.

Тяжкість загострення АД визначається за шкалою SCORAD (Scoring of Atоріc Dermatitis), яка була запропонована у 1993 р. Європейською робочою групою по АД. При оцінці SCORAD заповнюється оціночний лист шкали.

Шкала SCORAD передбачає:

А - оцінку площі ураження шкірних покривів. Площа ураження оцінюється за правилом «дев’яток». При цьому одна долоня дитини складає 1% всієї поверхні шкіри. На оціночному листі шкали SCORAD цифрами на тілі вказані відсотки площі поверхні; цифри у дужках відповідають площі поверхні у дитини до 2 років.

В - визначення та оцінка інтенсивності морфологічних елементів висипу.

Оцінюють: 1 - еритему (гіперемію), 2 - набряк /папули, 3 - мокрість /кірки, 4 - екскоріації, 5 - ліхеніфікацію, 6 - сухість (оцінюється на неушкодженій шкірі).

Кожний симптом оцінюється від 0 до 3 балів (0 - відсутність, 1 - легкий, 2 - середній, 3 - важкий).

Оцінка площі ураження та визначення інтенсивності морфологічних елементів висипу умовно вважаються об’єктивними критеріями шкали SCORAD.

С - оцінка суб’єктивних ознак, оцінюються свербіж і порушення сну за 10-бальною шкалою, кожна з ознак за останні 3 доби.

Розрахунок величини індексу SCORAD проводитися за формулою:

SCORAD = А/5 + 7хВ/2 + С, де А - площа ураження шкіри у відсотках; В - сума балів оцінки інтенсивності морфологічних елементів дерматиту; С - сума балів суб’єктивних ознак (свербіж + порушення сну).

Тяжкість загострення визначається в залежності від значення індексу SCORAD: легке - SCORAD<23; середньої важкості - 23< SCORAD<63; тяжке загострення - SCORAD>63.

Диференційний діагноз. Проводиться з себорейним дерматитом, екземою, червоним плоским лишаєм, іхтіозом.

У профілактиці атопічного дерматиту у дітей велике значення має правильний догляд за шкірою дитини і раціональне вигодовування. Одним з найважливіших завдань лікаря є попередження розвитку захворювання в осіб з групи ризику за генетичним чинником, а також зведення до мінімуму причин, що призводять до рецидивів.

Прогноз. Наявність у сім’ї родичів з атопічним дерматитом або іншою формою атопії прогнозує тяжкий перебіг захворювання. У більшості хворих процес хвороби стихає до 30 років життя, а до 50 - зникає зовсім. Проте при тяжкому перебігу прогноз інший: навіть через 20-30 років хвороби у багатьох хворих зберігалися характерні для атопічного дерматиту висипання.

Лікування. Терапія хворих АД направлена на усунення наявних порушень в органах і системах, подовження ремісій і попередження рецидивів захворювання. Необхідне строге дотримання дієти (обмеження гострих, копчених продуктів, прянощів, маринадів, шоколаду, цитрусових, міцних м’ясних бульйонів, какао, яєць, цілісного коров’ячого молока); санація осередків хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, отит, карієс, гастрит та ін.)

Велике значення має щадний режим: повноцінний сон, виключення стресових ситуацій, перевтоми. Благотворно впливають ванни з крохмалем, висівками, хвоєю.

Показані седативні та психотропні препарати: настоянка піону і валеріани, транквілізатори (оксазепам, медазепам, феназепам).

При порушеннях травлення застосовують ферментні препарати, при дисбактеріозі кишечника - еубіотики, при тяжких формах атопічного дерматиту - гепатопротектори, які сприяють нормалізації метаболізму в клітинах.

Найважливішими препаратами є антигістамінні засоби: хлоропірамін, клемастин, кетотифен, терфенадин. В останні роки перевага надається селективним блокаторам гістамінових Н1-рецепторів (лоратадин, дислоратадин, цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин), оскільки вони мають пролонговану дію і не викликають загальмованості, сонливості,порушення координації рухів, антихолінергічних і антисеротонінових ефектів. Дорослим і дітям старше 6 років лоратадин і цетиризин призначають по 10 мг/ добу (1 пігулка або 20 крапель). Хворим з нирковою недостатністю рекомендують половину добової дози. Немолодим пацієнтам з нормальною функцією нирок корекція дози не потрібна.

У гострій фазі захворювання з метою дезинтоксикації і десенсибілізації призначають внутрішньовенні ін’єкції 30% розчину тіосульфату натрію або внутрішньом’язові - 10% розчину глюконату кальцію (у дітей молодшого віку можливі інфільтрати і локальні некрози в місці введення препарату).

При ускладненні процесу приєднанням вторинної інфекції, фурункульозом необхідне застосування антибіотиків, які призначають зазвичай протягом 7-10 днів (еритроміцин по 0,3 г 4 рази на добу, доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу, азитроміцин - у 1-й день 0,5 г, потім по 0,25 г 1 раз на добу 4 дні).

При тяжкому перебігу атопічного дерматиту проводять екстракорпоральну детоксикацію (плазмаферез), який звільняє організм від циркулюючих імунних комплексів і підвищує чутливість до терапії.

Використовують імунотропні препарати: для стимуляції Т-клітин застосовують препарати тимусу (тималін), імунофан по 1 мл в/м через день № 10 або галавіт по 1-2 мл в/м через день № 10; для підтримки В-клітинного імунітету - мієлопід. З’явилися повідомлення про успішне лікування АД циклоспорином А.

Не втратили актуальності курси вітамінотерапії, переважно вітаміни групи В, а також А і Е.

Місцеве лікування

Зовнішньо застосовуються борні, танінові примочки, резорцини, пасти, що містять дьоготь, нафталан, іхтіол, рідину АСД.

На обмежені ділянки ураження при виражених запальних явищах накладають мазі, що містять кортикостероїди: флуметазон, бетаметазон, мометазон, гідрокортизону 17-бутират, метилпреднізолону ацепонат, будезонід і ряд комбінованих препаратів на їх основі.

Бетасалік - комбінований препарат для зовнішнього застосування; глюкокортикоїд бетаметазон дипропіонат, що входить до його складу, справляє протизапальну, протиалергічну і протисверблячу дію. Саліцилова кислота справляє кератолітичну, а також бактеріостатичну і фунгіцидну дію, сприяє проникненню бетаметазону в глибокі шари шкіри. Мазь наносять тонким шаром на уражену ділянку шкіри або в шкіру волосистої частини голови 2 рази на добу 1-2 рази на день. Препарат протипоказаний при туберкульозі, дерматомікозах, простому герпесі.

У даний час переважно застосовують негалогенізовані кортикостероїдні препарати пролонгованої дії, що не призводять до стоншування і атрофії шкіри. Враховуючи мінімум побічних явищ, зручність застосування (зазвичай 1 раз на добу) у вигляді кремів, мазей і лосьйонів, негалогенізовані кортикостероїди (будезонід, мометазону фуроат, метилпреднізолону ацепонат, преднізолону капронат, гідрокортизону 17-бутират) безпечні у лікуванні дітей молодшого віку.

При вираженій ліхеніфікації та інфільтраціях шкіри у хворих на атопічний дерматит негалогенізовані кортикостероїди необхідно застосовувати під оклюзійні пов’язки. Для мокнучих захворювань шкіри доцільно використовувати лосьйони і емульсії типу «масло у воді». Лосьйони також використовують для лікування уражень волосистої частини голови. Доза препарату, яку використовують протягом тижня, не повинна перевищувати 30-60 г.

При приєднанні до атопічного дерматиту вторинної бактеріальної інфекції можна використовувати комбінацію бетаметазона з гентаміцином.

Інгібітори кальціневріну (пімекролімус) є негормональними засобами другої лінії як для лікування, так і для тривалого профілактичного контролю атопічного дерматиту. Пімекролімус - речовина, взята з аскоміціну - природної сполуки, що виробляється грибками роду Streptomyces hygroscopicus var ascomyceticus.

Елідел (1% пімекролімус) специфічно зв’язується з цитозольним рецептором макрофіліном-12 і блокує кальцій-залежну фосфатазу - кальціневрін, необхідну для транслокації нуклеарного чинника Т-лімфоцитів у ядро. Нуклеарний чинник міститься у цитоплазмі клітин, він активується прозапальними сигналами (цитокінами, вірусами, оксидантами).

Основні положення щодо застосування крему «Елідел» (1% пімекролімус): застосовувати при появі перших симптомів АД - ефективно та швидко (починаючи з 3-го дня) ліквідує загострення легкого й середнього ступеню тяжкості;

при важкому загостренні АД показана східчаста зовнішня терапія - призначення топічних кортикостероїдів на короткий проміжок часу (як правило, до 5-7 днів), після зменшення запальних явищ у шкірі - перехід на використання крему «Елідел»;

у випадках персистуючого перебігу захворювання або при частих загостреннях використовується довгостроково як профілактичний засіб;

не має обмежень щодо площі нанесення, об’єму аплікації, тривалості застосування;

можливе використання на всіх ділянках шкірних покривів - на обличчі, шиї, природних складках і у місцях попрілостей;

при наявності вірусного чи бактеріального ураження шкіри спочатку треба ліквідувати інфекційний процес, а потім застосовувати «Елідел».

Тактика застосування крему «Елідел» полягає у нанесенні аплікацій тонким шаром на уражені ділянки шкіри 2 рази на день перед використанням зм’якшуючих засобів.

Немедикаментозні методи лікування. Важливим компонентом комплексної терапії є світлолікування (УФО кварцевою лампою, селективна фототерапія).

З немедикаментозних методів лікування останніми роками застосовують також внутрішньовенне лазерне опромінювання крові, ендоваскулярну лазерну терапію у поєднанні з гемосорбцією, магнітолазеротерапію, гіпербаричну оксигенацію. Зовнішнє застосування гелій-неонового лазеру (лазеротерапія) на вогнища вологості та імпетігінізації при загостренні сприяє якнайшвидшому одужанню і значно скорочує терміни перебування хворого в стаціонарі. Рефлексотерапія у вигляді акупунктури, лазеропунктури не тільки не втратила своєї актуальності, але деколи є для хворих єдиним методом лікування, який дозволяє підтримувати стан ремісії і уникати важких загострень.

Санаторно-курортне лікування на Чорноморському узбережжі, на Мертвому морі благотворно впливає на перебіг хвороби, на довгий час подовжує ремісію і є одним з етапів у комплексній терапії.

Завдання для заключного контролю знань

Які з алергічних діагностичних проб застосовують при специфічній діагностиці полінозу?

A. Шкірні проби.

B. Провокаційні проби.

C. Шкірні проби, провокаційні проби.

D. Визначення кількості Т- та В-лімфоцитів.

Характерні ознаки «аспіринової» бронхіальної астми:

A. Поліпоз носу.

B. Синусити.

C. Непереносимість нестероїдних протизапальних препаратів.

D. Наявність алергічних захворювань в анамнезі.

До основних засобів неспецифічної терапії хворих на бронхіальну астму, які застосовуються для впливу на патофізіологічну стадію алергічної реакції, відносяться:

A. Неселективні бета-адреностимулятори.

B. Селективні бета₂-адреностимулятори.

C. Препарати метилксантинів.

D. Муколітичні та відхаркувальні засоби.

E. Бета-адреноблокатори.

F. Альфа-адреноблокатори.

G. Топічні глюкокортикостероїди.

Який спосіб введення препарату більш доцільний при первинному плановому призначенні глюкокортикостероїдної терапії хворому із середнім ступенем важкості бронхіальної астми?

A. Парентеральний.

B. Пероральний.

C. Інгаляційний.

D. Немає принципової різниці.

Які із зазначених нижче антибіотиків не варто призначати при пневмонії, що розвилася у хворих із бронхіальною астмою:

A. Тетрацикліни.

B. Амоксицилін.

C. Аміноглікозиди.

D. Макроліди.

Астматичний статус - це:

A. Важкий затяжний напад ядухи.

B. Напад бронхіальної астми, який не вдається зняти на протязі 12год.

C. Напад бронхіальної астми, який не вдається зняти медикаментами на протязі доби.

При якій інфекції підвищується гіперреактивність бронхів?

A. Бактеріальній.

B. Вірусній.

C. Протозойній.

D.Реактивність бронхів при інфекції не змінюється.

Зазначте фармакологічну дію кромоглікату натрію:

A. Має бронхолітичний ефект.

B. Відноситься до муколітичних засобів.

C. Перешкоджає дегрануляції опасистих клітин.

D.Є імуномодулятором.

Які із зазначених показників використовують для моніторингу та оцінки ступеня важкості бронхіальної астми:

A. ОФВ₁- максимальний об’єм повітря, який видихається за першу секунду після повного вдиху.

B. МПВ - показник максимального потоку, який формується за час форсованого видиху.

C. ЖЄЛ - життєва ємність легень.

D.ФЖЄЛ - форсована життєва ємність легень.

Хвора скаржиться на інтен сивнийсвербіж шкіри обох рук, мономорфний висип, пухирці. З анамнезу захворювання відомо, що вона використала новий крем для рук. Ваш діагноз?

A. Контактний дерматит.

B. Короста.

C. Епідермофітія.

D.Атопічний дерматит.

Вірні відповіді на питання: 11 - ABC; 12 - ABC; 13 - ABCDG; 14 - C; 15 - B; 16 - BC; 17 - AB; 18 - C; 19 - AB; 20 - A.